Teoría y Técnica de la Terapia Cognitivo Conductual

Transcripción

1 Clase 5: Técnicas derivadas del condicionamiento clásico: Desensibilización Sistemática. La Desensibilización Sistemática fue la primera técnica de intervención psicológica cuya efectividad fue experimentalmente demostrada. La Desensibilización Sistemática fue desarrollada por Joseph Wolpe en la década de 1950 como una técnica derivada del condicionamiento clásico pavloviano. Wolpe tomó de Sherrington el concepto de inhibición recíproca y lo generalizó a todo el sistema nervioso central, en particular, a la actividad del sistema nervioso autónomo que, según Wolpe, mediatizaba las respuestas emocionales. La hipótesis de inhibición recíproca, tal como fue postulada por Wolpe, versa así: Si puede hacerse que la respuesta que inhibe a la respuesta de ansiedad ocurra en presencia de los estímulos que provocan la respuesta de ansiedad, dicha respuesta debilitará el vínculo existente entre estos estímulos y la respuesta de ansiedad. Aclaraciones sobre la definición: - La respuesta que inhibe a la respuesta de ansiedad es típicamente la relajación muscular profunda. - Los estímulos que provocan la respuesta de ansiedad son típicamente el objeto fóbico o disparador de miedo. La Desensibilización Sistemática tiene formalmente cuatro pasos: 1. Psicoeducación: Presentación de la técnica al paciente. 2. Entrenamiento en una respuesta incompatible con la ansiedad (típicamente la relajación muscular profunda). 3. Elaboración de una jerarquía de ítems. 4. Aplicación de la jerarquía de ítems. 1. Psicoeducación. La Psicoeducación es una técnica en sí misma, a la vez que es el primer paso no sólo de la Desensibilización Sistemática sino de la mayoría de los procedimientos que utilizamos. En Terapia Cognitivo Conductual sostenemos que en general, la información correcta y científicamente validada suele ayudar a los pacientes. La Psicoeducación consiste en trasmitir los conceptos psicológicos importantes y útiles en relación al problema del paciente, enfatizando la perspectiva práctica de la solución. Se efectúa con un lenguaje sencillo y adecuado al nivel de entendimiento que tiene el paciente.

2 Respecto de la Desensibilización Sistemática, la Psicoeducación consistirá en trasmitir como mínimo los conceptos de miedo, inhibición recíproca, construcción de una jerarquía de ítems que provocan miedo, exposición graduada imaginaria y en vivo. La transmisión de estas ideas, se realiza en un marco de empatía con el paciente, procurando utilizar ejemplos de su problema a fin de facilitar la comprensión. El terapeuta no debe realizar exposiciones magistrales de los temas, sino más bien conducir un diálogo en el cual va explicando de manera razonada y simple cómo los problemas del paciente son abordables con este procedimiento. También deberá dedicar tiempo a evacuar las dudas e inquietudes que el paciente presente. Un proceso de Psicoeducación bien llevado es motivador para la realización de la técnica aparte de ser terapéutico en sí mismo. 2. Entrenamiento en una respuesta incompatible con la ansiedad. Si bien la relajación muscular profunda es la respuesta antagónica a la ansiedad más utilizada, también pueden utilizarse otras. Por ejemplo, en niños se utiliza frecuentemente la alimentación, en los tratamientos por disfunciones sexuales suele utilizarse la misma excitación sexual. 3. Elaboración de una jerarquía de ítems. Una jerarquía es una lista de estímulos que producen ansiedad, temáticamente relacionados y ordenados de acuerdo con su capacidad de producir ansiedad. Los ítems deben ser realistas, concretos, relevantes para el problema en cuestión y aportados y evaluados por el paciente. Para ordenar jerárquicamente los ítems, se sugiere utilizar una escala subjetiva de ansiedad, con la cual el paciente estima el miedo que le producen las distintas situaciones a afrontar. Wolpe propuso la expresión SUD (Subjective Units of Distress), que en castellano se utiliza como USAS (Unidades Subjetivas de Ansiedad). Las variables de una jerarquía son las características de los estímulos en función de los cuales fluctúa la ansiedad del paciente. 4. Presentación de los ítems. Consiste en el apareamiento de los ítems de la jerarquía con la relajación. Es el paso esencial del procedimiento pues implica la exposición / afrontamiento a la situación temida. En la versión imaginal desarrollada por Wolpe, el terapeuta debe guiar verbalmente al paciente para que imagine los ítems previamente descriptos en la jerarquía mientras éste se encuentra en estado de relajación.

3 En el protocolo original, se siguen las siguientes directrices: - Primero debemos probar la imaginación del paciente con una escena neutral, luego de lo cual se inicia la presentación de los ítems de la jerarquía en el orden en el cual fueron pautados. - Cuando el paciente ha experimentado dos veces consecutivas cero USAS con la misma escena, entonces se pasa a la siguiente. - Si el paciente experimenta un monto elevado de ansiedad ante una escena, debemos cortar la imaginación de la misma e instruirlo para que se relaje, utilizando incluso para ello alguna imagen tranquilizadora que refuerce su estado de relajación. - Cada vez que se comienza con una escena, se lo hace imaginar al paciente durante 5 a 7 segundos, sólo luego de que el paciente la ha visualizado una vez sin experimentar ansiedad intensa, se incrementa el tiempo a 10, 12 o hasta 15 segundos. - Se instruye al paciente para que practique en su casa los ítems que ya se han desensibilizado en la consulta. Las versiones posteriores de la Desensibilización Sistemática no han respetado a rajatabla el protocolo propuesto inicialmente por Wolpe, sino que por el contrario, han introducido variadas modificación en consonancia con nuevas evidencias y desarrollos teóricos. Esto ha derivado en una amplia gama de variantes de la Desensibilización Sistemática. Variantes tradicionales de la Desensibilización Sistemática. En Desensibilización Sistemática Imaginaria el paciente imagina las situaciones temidas que se incluyeron en la jerarquía, típicamente mientras está relajado. En la Desensibilización Sistemática en vivo simbólica el paciente observa (mira) imágenes de los estímulos que teme, típicamente en estado de relajación. En la Desensibilización Sistemática en vivo propiamente dicha el paciente afronta de manera gradual las situaciones que teme, mientras ejercita la respiración abdominal y da una respuesta de relajación. Ámbito de aplicación. La Desensibilización Sistemática se aplica para eliminar y/o disminuir el miedo y la ansiedad cuando:

4 1. La ansiedad y/o el miedo son irracionales, excesivos y no están justificados en un peligro real y objetivo. 2. La ansiedad y/o el miedo son disparados por estímulos condicionados de ansiedad. 3. Las situaciones temidas provocan ansiedad de manera automática. 4. El miedo y/o la ansiedad no son causados por creencias equivocadas e ideas sobrevaloradas acerca del peligro del cual se trate. 5. La persona posee las habilidades necesarias para hacer frente a la situación o simplemente, no hay ningún problema que resolver más que afrontar. 6. No hay ansiedad generalizada ni miedos obsesivos. Particularmente, para el T.A.G. y el T.O.C., existen procedimientos terapéuticos específicos. A los fines de entender el ámbito de aplicabilidad de la Desensibilización Sistemática, conviene tener presente algunas investigaciones actuales acerca del procesamiento no consciente de la amenaza, como las conducidas por Arne Öhman o Josph Le Doux. Éste último llevó adelante un programa de investigación amplio en el cual demostró que: 1. La respuesta defensiva de miedo y/o ansiedad puede activarse por sistemas neurales evolutivamente arcaicos que no incluyen a la corteza. 2. Consecuentemente, el miedo y/o la ansiedad pueden dispararse sin mediación de la corteza cerebral, la región evolutivamente más nueva, capaz de producir los fenómenos cognitivos complejos y entre ellos, la consciencia. 3. Consecuentemente, al menos una parte de la varianza del miedo y/o la ansiedad se encuentra por fuera del campo de los fenómenos cognitivos, dependiendo más de la activación de sistemas neurales primitivos, incapaces de producir de suyo los fenómenos cognitivos complejos. 4. Al menos una parte de la respuesta de miedo y/o ansiedad dependerá no de sistemas cognitivos sino de procesos de condicionamiento que actúan de manera automática, rápida y rudimentaria. Investigación y directrices actuales de la Desensibilización Sistemática. Desde su creación por Joseph Wolpe en la década del 50, la Desensibilización Sistemática ha generado profusa investigación; lo cual también fue conduciendo a variaciones respecto del procedimiento inicial y con ello, a una ampliación de su campo de aplicación.

5 Una de las variantes de la Desensibilización Sistemática que más ha capturado la atención en los últimos años es denominada Desensibilización Sistemática por Autocontrol. La Desensibilización Sistemática por Autocontrol parte de la idea de que la efectividad del procedimiento se logra por un cambio en las expectativas y la autoeficacia, conceptos vinculados a los aportes de Albert Bandura. De este modo, la Desensibilización Sistemática operaría porque: 1. La persona que se somete a un protocolo de Desensibilización Sistemática observa sus propios progresos, lo cual conduce a una revalorización positiva de los propios recursos. 2. Esta revalorización positiva lleva a que la situación sea percibida como menos amenazante. 3. La disminución en la percepción de amenaza facilita el afrontamiento, lo cual, nuevamente, lleva a una revalorización positiva de los recursos (paso 1). Se establece de este modo, una espiral de retroalimentación positiva. Enfatizando los mecanismos de autocontrol postulados por el modelo de Bandura, se han sugerido modificaciones al protocolo original de la Desensibilización Sistemática a fin de potenciar su efectividad. Entre estas modificaciones, sobresalen: 1. Presentar a la técnica como una estrategia de manejo general de la ansiedad, como un medio general para relajar tensiones y no como un procedimiento puntual para el tratamiento de la fobia. 2. No se requiere la construcción de jerarquías rigurosamente ordenadas ni tampoco temáticamente seleccionadas; por el contrario, se propone más bien un ordenamiento grueso de los ítems a desensibilizar, pudiendo mezclar temas diferentes en una sola jerarquía. 3. No se debe pedir al paciente que elimine la imagen cuando siente ansiedad sino que la mantenga, procurando relajarse y controlar el disparo emocional. 4. Combinar la Desensibilización Sistemática con el Entrenamiento en Autoinstrucciones, a fin de favorecer la utilización del control cognitivo-verbal en pos del manejo de la ansiedad. 5. Instruir a los pacientes para que utilicen la relajación muscular profunda y la respiración abdominal en toda situación en que se sientan tensos, en vivo. Esto favorece la generalización de una respuesta contraria a la ansiedad. Fuertemente emparentada con la Desensibilización Sistemática, se hallan las Visualizaciones. Se trata de un conjunto de procedimientos con contornos borrosos,

6 difíciles de delimitar. Así, la expresión Visualización, como técnica terapéutica, suele utilizarse para designar: - El uso de imágenes emotivas positivas para disminuir el malestar emocional. - El imaginarse a uno mismo en situaciones que provocan ansiedad, sin elaborar jerarquías. - A la práctica cognitiva: esto es, imaginarse a uno mismo ejecutando conductas que incrementan la ansiedad; típicamente se combina con el Entrenamiento en Autoinstrucciones.