Medi-Cal Manual del Miembro y Evidencia de Cobertura Last Updated 11/15/ 2016

Transcripción

1 Medi-Cal Manual del Miembro y Evidencia de Cobertura Last Updated 11/15/ 2016

2 Nuestra Unidad de Servicios al Miembro está disponible para ayudarlo Llámenos al (número telefónico gratuito) o al Miembros con dificultades auditivas: TTY o marque el De lunes a jueves Por teléfono: de 8:00 a.m. a 6:00 p.m. Horario de oficina: de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. Viernes Por teléfono: de 9:30 a.m. a 6:00 p.m. Horario de oficina: de 9:30 a.m. a 5:00 p.m. Solicitud de impresión en caracteres grandes Si desea una copia de este manual en letra grande, llame al Departamento de Servicios al Miembro. Declaración de privacidad El Health Plan of San Mateo garantiza la privacidad de su registro médico. Si tiene alguna pregunta o desea obtener más información, llame a Servicios al Miembro.

3 AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SU INFORMACIÓN MÉDICA PUEDE SER UTILIZADA Y DIVULGADA. ESTE AVISO TAMBIÉN DESCRIBE CÓMO PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. SÍRVASE LEERLA CUIDADOSAMENTE. Si tiene preguntas acerca de esta notificación, por favor comuníquese con un Representante de Servicios al Miembro del Health Plan of San Mateo (HPSM) al o al Por qué recibo este aviso? Comprendemos que su información de salud es personal. Estamos comprometidos con proteger su información de salud. En general, la información de salud se refiere a cualquier información sobre su salud física o mental o sobre el pago que usted hace de los servicios de salud en que se le puede identificar a usted individualmente. Esta información puede ser sobre su salud pasada, presente o futura. Algunos ejemplos de la información de salud son su nombre, fecha de nacimiento, diagnósticos, tratamientos médicos, y reclamos médicos pasados, aunque esto no es de manera alguna una lista completa. Este aviso contiene un resumen de las prácticas de privacidad del HPSM y sus derechos relacionados con la información de salud. Este aviso sólo cubre las prácticas de privacidad del HPSM. Su médico puede tener diferentes políticas o avisos en relación al uso y divulgación que haga de la información de salud que se genere en su consultorio. La ley nos exige lo siguiente: Asegurarnos de que la información de salud que le identifica se mantenga privada; Proporcionarle este aviso de nuestras obligaciones legales y prácticas de privacidad acerca de su información de salud; y Cumplir con los términos del aviso que está actualmente vigente. Cómo puede el HPSM utilizar o compartir mi información de salud? A continuación se presentan formas en las que podemos utilizar su información de salud. Las leyes federales y estatales permiten los tipos de usos y formas de divulgar la información enumerados a continuación. Uso se refiere a cómo utilizamos la información dentro de HPSM. Divulgación significa compartir información con alguien externo al HPSM. A continuación encontrará una descripción de cada tipo de uso o divulgación, y algunos ejemplos. La siguiente lista no incluye todos los posibles usos y divulgaciones permitidos, y no pretende limitar los usos y divulgaciones permitidos por la ley. Sin embargo, todas las formas en las que se nos permite usar y divulgar su información de salud se encontrarán incluidas en los siguientes propósitos: Para el pago. Utilizamos su información de salud para pagar las facturas de los servicios médicos que usted recibe como miembro del HPSM. Por ejemplo: Podríamos necesitar obtener información acerca de un tratamiento que su médico esté considerando para usted. Evaluaremos la información a fin de tomar la decisión de autorizar o no el pago del tratamiento. Las decisiones se basan en la necesidad médica. Podríamos necesitar informarle al médico si el tratamiento es un beneficio cubierto. Para operaciones del cuidado de la salud. Podemos usar y divulgar su información de salud para llevar a cabo las operaciones del HPSM. Esto se realiza de manera confidencial. Estos usos y divulgaciones son necesarios para el funcionamiento del plan de salud y para Prácticas de Privacidad 2017 Medi-Cal Evidencia de Cobertura i

4 brindar muchos de los servicios que usted recibe. Por ejemplo: Podemos usar su información de salud en nuestra evaluación de los médicos que le proporcionan atención. Verificamos el desempeño de ellos con el fin de asegurarnos de que usted reciba atención de calidad. También podemos usar su información de salud para comparar la calidad de nuestros servicios con la de otros planes de salud. Esto nos ayudará a identificar si existen formas en las que podamos mejorar la calidad de la atención que recibe. Para el tratamiento. Podemos usar su información de salud para la administración de su atención. Podemos compartir su información de salud con un proveedor para que la utilice en su tratamiento. Por ejemplo: Podemos evaluar su información de salud, incluyendo los medicamentos que está tomando, para asegurarnos de que ninguno de los tratamientos que recibe pueda presentar un conflicto al interactuar con otro. Para beneficios y servicios relacionados con la salud. Podemos usar y compartir su información de salud para informarle acerca de los beneficios o servicios de salud del HPSM que puedan ser de su interés por medio de los Programas de Educación. A contratistas. Podemos divulgar su información de salud a nuestros contratistas, quienes nos asisten en nuestras operaciones. Nuestros contratistas acuerdan por escrito mantener en forma confidencial y segura la información de salud proporcionada y no utilizarla excepto con el fin de asistirnos. Por ejemplo, nosotros contratamos a una compañía conocida como Administrador de beneficios de farmacia. Esta compañía procesa los reclamos de los servicios de farmacia. Nosotros suministramos la información que tenemos que es necesaria para pagar los reclamos de los servicios de farmacia de nuestros miembros. El Administrador de beneficios de farmacia acuerda mantener la confidencialidad de esta información. A patrocinadores de programas de seguros médicos. Empleadores y otras organizaciones que patrocinan programas de seguro médico. Estos empleadores o patrocinadores contratan al HPSM para proporcionarle servicios a usted y pagar los reclamos. Podemos notificar al patrocinador del plan si usted está inscrito(a) o si canceló su inscripción del plan. También podemos divulgar su información de salud para que el patrocinador del plan pueda auditar el desempeño del HPSM. El patrocinador acuerda mantener en forma confidencial y segura su información de salud. A miembros de su familia o personas involucradas en su atención o el pago de sus servicios de atención. Podemos divulgar su información de salud a la persona responsable de pagar su atención médica, según sea necesario, para permitirle a esa persona realizar el pago. También podemos divulgar la información de salud a miembros de su familia y a otras personas que estén involucradas en atenderlo. Sin embargo, sólo podemos divulgar esta información si usted está presente y está de acuerdo con que se realice la divulgación. Si usted no está presente, sólo podemos divulgar su información de salud a las personas involucradas en su atención si usted no puede responder debido a su condición médica y creemos que divulgar su información sería de beneficio para usted. Asimismo, podríamos divulgar su información de salud a personas involucradas en su atención o en el pago de su atención después de la muerte de usted, a menos que usted nos indique que no desea compartir su información con ellas. A escuelas en relación a las inmunizaciones. Podríamos proporcionar a una escuela el registro de inmunizaciones de un estudiante que esté inscrito o que se vaya a inscribir en dicha escuela si el estado o alguna otra ley le exige a la escuela que tenga ese comprobante de vacunación. ii 2017 Medi-Cal Evidencia de Cobertura Prácticas de Privacidad

5 En situaciones especiales De acuerdo con lo estipulado por la ley. Divulgaremos su información de salud cuando nos sea requerido por las leyes federales, estatales o locales. Para evitar una seria amenaza a la salud o a la seguridad. Podemos utilizar y divulgar su información de salud a fin de prevenir una seria amenaza a su salud y su seguridad, o la salud y la seguridad de otras personas. Únicamente divulgaríamos la información a alguien que pudiera ayudar a evitar dicha amenaza. Militares y veteranos. Si usted es miembro de las fuerzas armadas o es veterano, podríamos divulgar su información de salud si así lo exigen las autoridades militares o con objeto de ayudar a determinar su elegibilidad para obtener beneficios de veteranos. Instituciones correccionales. Si usted está bajo custodia, la divulgación de su información de salud también podrá proporcionarse a instituciones correccionales en el curso de la coordinación de su atención. Compensación al trabajador. Podemos divulgar su información de salud a programas de Compensación al trabajador o programas similares. Estos programas brindan beneficios por lesiones o enfermedades de naturaleza laboral. Riesgos a la salud pública. Podemos divulgar su información de salud para actividades de salud pública. Estas actividades generalmente incluyen lo siguiente: Prevenir o controlar una enfermedad, lesión o discapacidad; Notificar el abuso o abandono de menores; Reportar nacimientos o fallecimientos; Reportar reacciones a los medicamentos o problemas con productos; Notificar al público de productos retirados del mercado que la gente pueda estar utilizando; Notificar a las personas que podrían haber estado expuestas a una enfermedad o que pudieran estar en riesgo de contraer o propagar una enfermedad. Notificar a las autoridades gubernamentales correspondientes si consideramos que un miembro ha sido víctima de abuso, negligencia o violencia doméstica. Sólo llevaremos a cabo esta divulgación si usted está de acuerdo o cuando lo autorice la ley. Actividades de supervisión de la salud. Podemos divulgar información de salud a una agencia de supervisión de la salud para actividades autorizadas por la ley. Por ejemplo, podemos divulgar su información de salud a la agencia pública responsable de supervisar las operaciones del HPSM. Estas actividades son necesarias para que el gobierno controle el sistema de atención médica y los programas gubernamentales de beneficios de salud. Demandas legales y disputas. Podemos divulgar su información de salud si lo solicita un tribunal o juzgado. También podemos divulgar su información de salud en respuesta a un citatorio u otro procedimiento legal, pero sólo si se ha hecho lo posible por notificarle a usted acerca de la solicitud o por obtener una orden que proteja la información solicitada. Aplicación de la ley. Podemos divulgar información de salud si nos lo requiere un oficial de la seguridad pública o, en circunstancias limitadas, si el oficial solicita la información, o para reportar una conducta criminal. Generalmente, esto tendría que estar relacionado con una investigación criminal y/o ser en respuesta a una orden judicial, decreto o un proceso similar. También podemos divulgar su información de salud a funcionarios federales autorizados para actividades de seguridad nacional autorizadas por la ley. Prácticas de Privacidad 2017 Medi-Cal Evidencia de Cobertura iii

6 Funciones militares. Podríamos divulgar su información si se requiere para ayudar en una misión militar u otra actividad gubernamental relacionada con los servicios de inteligencia, seguridad nacional o de protección al Presidente. Forenses, médicos legistas y agentes funerarios. Podemos divulgar la información de salud de miembros que han fallecido a forenses, médicos legistas y agentes funerarios para permitirles llevar a cabo sus funciones. Organizaciones de trasplantes de órganos. Podríamos divulgar su información de salud a organizaciones que realicen trasplantes de órganos o tejidos con el fin de facilitar un trasplante de órganos. 50 años después de fallecido. Podríamos divulgar la información de salud de los miembros que han muerto a cualquier agencia si el miembro falleció al menos 50 años antes. Casos de emergencia. Podemos divulgar su información de salud en una situación donde se requiera prestar ayuda en caso de desastre o emergencia grave. Sin embargo, si prefiere que no se divulgue su información en este tipo de situaciones, tiene derecho a tomar esa decisión. Limitaciones Otras leyes pueden limitar o evitar las divulgaciones indicadas anteriormente. Por ejemplo, hay límites especiales en la divulgación de información de salud relacionada con la condición médica del VIH/SIDA, tratamiento de salud mental, discapacidades del desarrollo y tratamiento por abuso de drogas y alcohol. Cumplimos con estas restricciones en nuestro uso de su información de salud. No podemos vender su información. Autorización No permitiremos otros usos y divulgaciones de su información de salud diferentes a los descritos en las páginas previas sin su permiso o autorización por escrito. Debemos obtener su autorización antes de que usemos o divulguemos su información por cualquier otro motivo. Por ejemplo: Tras su autorización, podríamos utilizar y compartir su información de salud para propósitos de investigación. Su decisión de darnos su autorización no afecta su tratamiento médico, beneficios del plan de salud, pago del tratamiento o elegibilidad de inscripción. Usted tiene el derecho de cambiar de parecer incluso después de haber firmado una autorización para el uso o divulgación de su información de salud. Si usted así lo decide, no utilizaremos o divulgaremos más la información. Por supuesto, no podemos revertir cualquier divulgación que ya hubiéramos realizado durante el tiempo en que tuvimos su autorización para hacerlo. Sus derechos en relación con su información de salud Usted tiene los siguientes derechos relacionados con su información de salud que nosotros almacenamos: Derecho a obtener una copia de este aviso de privacidad: Tiene derecho a obtener una copia en papel de este aviso en cualquier momento. Este aviso también está disponible para su programa en nuestro sitio web: Derecho a asignar a una persona para que lo represente: Usted tiene el derecho de otorgar a una persona poder médico notarial que permita a dicha persona representarlo y tomar decisiones sobre su información de salud. Este derecho también se aplica si usted tiene un tutor legal. Nos aseguraremos de que quien lo represente tenga esta autoridad antes de que tomemos cualquier decisión. iv 2017 Medi-Cal Evidencia de Cobertura Prácticas de Privacidad

7 Derecho a solicitar restricciones. Tiene el derecho a solicitar una restricción o limitación para el uso o divulgación de su información de salud. En su solicitud, debe indicarnos: 1. Qué información desea limitar; 2. Si desea limitar nuestro uso o nuestra divulgación de la información, o ambos y 3. A quién desea que se apliquen dichos límites. Para solicitar restricciones, debe hacer su solicitud por escrito. Consulte la página vii para obtener instrucciones. Nota: No estamos obligados a aceptar su solicitud. Si aceptamos, respetaremos su solicitud a menos que la información sea necesaria para brindarle tratamiento de emergencia. Derecho a solicitar comunicaciones confidenciales. Tiene el derecho a solicitar que nos comuniquemos con usted en privado acerca de sus asuntos médicos y de manera especial. Por ejemplo, puede solicitar que sólo nos comuniquemos con usted en su trabajo o por correo. No le preguntaremos el motivo de su solicitud. Haremos todos los esfuerzos necesarios para ajustarnos a las peticiones razonables. Su solicitud debe especificar cómo o dónde desea que nos comuniquemos con usted. Para solicitar una gestión especial en la manera de ponernos en contacto con usted, debe hacer su solicitud por escrito. Consulte la página vii para obtener instrucciones. Derecho a un informe de divulgaciones. Usted tiene el derecho a solicitar un informe de divulgaciones. Este es una lista de divulgaciones no rutinarias que hemos realizado de su información de salud. Esta lista excluye divulgaciones que hemos realizado para su tratamiento o para nuestras operaciones del plan de salud, incluyendo el pago por su atención médica. Sin embargo, incluye la mayoría de las divulgaciones que se nos requiere o se nos permite realizar sin su autorización. Por ejemplo, incluye divulgaciones a agencias gubernamentales que evalúan nuestros programas. Para solicitar la lista o el informe de divulgaciones debe presentar su solicitud por escrito. Consulte la página vii para obtener instrucciones. Su solicitud debe ser para un periodo no mayor de tres (3) años, anterior a la fecha de su solicitud y no puede incluir fechas anteriores al 14 de abril de Derecho al acceso de su información de salud. Tiene el derecho a obtener una copia de cierta información de salud que el HPSM mantiene en sus registros. En general, esto incluye los registros de salud y facturación. Tendrá que comunicarse con su médico para obtener una copia de su expediente médico. Para obtener una copia de su información de salud que conservamos debe presentar su solicitud por escrito. Consulte la página vii para obtener instrucciones. En algunos casos podríamos negar su solicitud de obtener una copia. Si se le niega el acceso a la información de salud le comunicaremos el motivo por escrito. Si se le niega el acceso, puede solicitar que se evalúe dicha negativa. La persona que realiza la evaluación no será la persona que negó su solicitud. Nos apegaremos a los resultados de la evaluación. Derecho a recibir un aviso por incumplimiento. El incumplimiento ocurre cuando se obtiene, utiliza o revela información protegida de salud de una manera que infrinja las leyes de privacidad pertinentes. La información de salud no debe estar protegida, lo que significa que otros podrían tener acceso a ella. El HPSM está obligado a informarle de tal incidente dentro de un plazo de dos (2) meses a partir de que se descubra que se ha infringido la privacidad de su información. La Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos Prácticas de Privacidad 2017 Medi-Cal Evidencia de Cobertura v

8 de los Estados Unidos, y en ciertas circunstancias, los medios de comunicación, también podrían tener que ser notificados. El aviso de incumplimiento que usted reciba incluirá la siguiente información: una descripción de lo ocurrido, el tipo de información que estuvo involucrada en el incumplimiento y los pasos que usted debe seguir a fin de protegerse de que esta situación llegara a afectarle adversamente. El aviso también le indicará lo que está haciendo el HPSM para investigar la situación, minimizar el perjuicio que se le haya causado a usted y evitar que vuelvan a ocurrir incumplimientos. Derecho a modificar. Usted tiene el derecho a agregar un comentario por escrito que se conservará con su información de salud en HPSM. Si considera que la información de salud que tenemos acerca de usted es incorrecta o está incompleta puede solicitarnos que se modifique. Esto generalmente se realiza si no está de acuerdo con la información de salud que tenemos en nuestros archivos acerca de usted. Tiene el derecho a solicitar una modificación por el tiempo que conservemos la información. Para solicitar una modificación, su solicitud debe hacerse por escrito. Consulte la página vii para obtener instrucciones. No estamos obligados a modificar la información de salud que: no fue creada por el HPSM, a menos que la persona que creó la información ya no esté disponible para realizar la modificación; no es parte de la información que conservamos; no es parte de la información de la cual se le permitiría obtener una copia, o es correcta y está completa. Si el HPSM niega su solicitud de modificar su información de salud, se lo notificaremos por escrito. También recibirá una explicación por escrito de por qué su solicitud fue negada. Cambios a este aviso Este aviso entra en vigor a partir del 23 de septiembre de Nos reservamos el derecho de cambiar este aviso. Nos reservamos el derecho de que el aviso modificado sea válido para toda la información de salud que ya tenemos acerca de usted, así como para cualquier información que recibamos en el futuro. En la parte inferior de cada página puede encontrar la fecha de vigencia del aviso. Además, cada vez que existan cambios en el aviso, le informaremos por correo en un plazo de 60 días. También colocaremos una copia del aviso vigente en nuestro sitio Web en vi 2017 Medi-Cal Evidencia de Cobertura Prácticas de Privacidad

9 Ponga una queja o presente una reclamación Instrucciones: (1) (1) Cómo presentar una reclamación relacionada con sus derechos de privacidad: Si cree que sus derechos de privacidad han sido infringidos, puede presentar una reclamación ante el Health Plan of San Mateo. También puede comunicarse con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos para presentar una queja. Grievance Coordinator Health Plan of San Mateo 801 Gateway Blvd., Suite 100 South San Francisco, CA o Secretary of the U.S. Department of Health and Human Services Office of Civil Rights Attn: Regional Manager 50 United Nations Plaza, Room 322 San Francisco, CA Para obtener información adicional, comuníquese con la Oficina de Derechos Civiles (Office for Civil Rights) de los Estados Unidos al o TTY (OCR-PRIV) No se le sancionará por presentar una reclamación. (2) (2) Para solicitudes relacionadas con sus derechos, como los enumerados en este aviso, por favor envíe solicitudes por escrito a: Attention: Privacy Officer Health Plan of San Mateo 801 Gateway Blvd., Suite 100 South San Francisco, CA Si solicita una copia de su información de salud, podemos cobrar una tarifa por los costos de copiado, envío postal u otros costos asociados con su solicitud. Le notificaremos del costo correspondiente y usted puede decidir retirar o cambiar su solicitud en ese momento antes de que se procese. Si tiene preguntas acerca de este aviso, por favor comuníquese con Servicios al Miembro del Health Plan of San Mateo (HPSM) al o al Los miembros con deficiencias auditivas o del habla pueden llamar al TTY: o marcar para el Servicio de Transmisión de Mensajes de California (CRS, por sus siglas en inglés). Prácticas de Privacidad 2017 Medi-Cal Evidencia de Cobertura vii

10 Esta página ha sido dejada en blanco intencionalmente.

11 Notificación sobre la No Discriminación de Health Plan of San Mateo Health Plan of San Mateo (HPSM) cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo. HPSM no excluye a las personas ni las trata de manera diferente debido a su raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo. HPSM: Ofrece a las personas con discapacidades medios de ayuda y servicios para que ellas puedan comunicarse eficazmente, como los siguientes: Intérpretes calificados de lenguaje de señas Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos) Provee servicios de idioma gratuitos a personas cuyo idioma primario no es el inglés, como los siguientes: Intérpretes calificados Información escrita en otros idiomas Si necesita estos servicios, comuníquese con el Servicios al Miembro. Si considera que HPSM no ha provisto estos servicios o de otra manera ha discriminado según la raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una reclamación a: Servicios al Miembro 801 Gateway Blvd., Suite 100 South San Francisco, CA Número sin costo: Local: TTY: Fax: Puede presentar una reclamación personalmente o por correo, por fax o por teléfono. Si necesita ayuda para presentar una reclamación, el Servicios al Miembro está disponible para ayudarle. También puede presentar una queja por derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos. Puede hacerlo electrónicamente a través del portal para quejas de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en lobby.jsf, por correo o por teléfono al: U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C , (TDD) Los formularios de queja están disponibles en Notificación sobre la No Discriminación ix

12 English: ATTENTION: If you speak other languages other than English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY: ). Spanish: ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: ). Chinese: 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (T TY: ) Tagalog: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa (TTY: ). Russian: ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните (телетайп: ). Vietnamese: CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số (TTY: ). Korean: 주의 : 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다 (TTY: ) 번으로전화해주십시오. Arabic: Hindi: اذكر اللغة فا ن خدمات المساعدة اللغویة تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم ) مقر ھاتف الصم والبكم: ). ملحوظة: إذا كنت تتحدث ध य न द : यद आप ल ए ब लत ह त आपक म फ त म भ ष सह यत स व ए उपलब ध ह (TTY: ) पर क ल कर x 2017 Medi-Cal Evidencia de Cobertura

13 Japanese: 注意事項 : 日本語を話される場合 無料の言語支援をご利用いただけます (TTY: ) まで お電話にてご連絡ください Armenian: ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ Եթե խոսում եք հայերեն, ապա ձեզ անվճար կարող են տրամադրվել լեզվական աջակցության ծառայություններ: Զանգահարեք (TTY (հեռատիպ) ): Cambodian: ប រយ ត ន ប ស នជ អ នកន យ យ ភ ស ខ ម រ, ស វ ជ ន យផ ន កភ ស ដ យម នគ តឈ ន ល គ អ ចម នស រ ប ប រ អ នក ច រ ទ រស ព ទ (TTY: ) Farsi: امش یارب ناگیار تروصب ینابز تالیهست دینک یم وگتفگ یسراف نابز هب رگا :هجوت فراھم می باشد. با ( (TTY: تماس بگیرید. Hmong: LUS CEEV: Yog tias koj hais lus Hmoob, cov kev pab txog lus, muaj kev pab dawb rau koj. Hu rau (TTY: ). Punjabi ਧ ਆਨ ਦ ਓ: ਜ ਤ ਸ ਪ ਜ ਬ ਬ ਲਦ ਹ, ਤ ਭ ਸ਼ ਵ ਚ ਸਹ ਇਤ ਸ ਵ ਤ ਹ ਡ ਲਈ ਮ ਫਤ ਉਪਲਬਧ ਹ (TTY: ) ਤ ਕ ਲ ਕਰ Thai เร ยน: ถ าค ณพ ดภาษาไทยค ณสามารถใช บร การช วยเหล อทางภาษาได ฟร โทร (TTY: ) Medi-Cal Evidencia de Cobertura xi

14 Esta página ha sido dejada en blanco intencionalmente.

15 Aviso de Prácticas de Privacidad... i Por qué recibo este aviso?... i La ley nos exige lo siguiente:... i Cómo puede el HPSM utilizar o compartir mi información de salud?... i Situaciones especiales... ii Limitaciones...iv Autorización...iv Sus derechos en relación con su información de salud...iv Cambios a este aviso...vi Instrucciones:...vi El Health Plan of San Mateo Programa Medi-Cal...1 Manual del Miembro y Evidencia de Cobertura Bienvenido... 1 Acerca del Health Plan of San Mateo... 1 Servicios al Miembro... 1 Acceso físico... 2 Acceso para personas con dificultades auditivas... 2 Acceso para personas con dificultades visuales... 2 Ley para Estadounidenses con Discapacidades de Reclamaciones por acceso de personas con discapacidades... 2 Cómo utilizar este Manual del Miembro y Constancia de Cobertura... 2 Área de servicio del Health Plan of San Mateo... 3 Cómo comunicarse con la Línea de atención telefónica de enfermería... 3 Comuníquese con la Línea de atención telefónica de enfermería acerca de:... 3 Si tiene alguna pregunta... 3 Situaciones en las que debe comunicarse con el Servicios al Miembro... 3 Sección 1 Definiciones...5 Sección 2 Derechos y responsabilidades del Miembro...9 Como Miembro del Health Plan of San Mateo (HPSM) usted tiene derecho a:... 9 Como Miembro del Health Plan of San Mateo (HPSM) usted tiene la responsabilidad de: Sección 3 Elección de médicos e instalaciones...11 Por qué necesito a un Proveedor de atención primaria (PCP)? Cómo elegir a su Proveedor de atención primaria (PCP) Cómo cambiar su PCP Miembros especiales Continuidad de la atención para nuevos miembros Continuidad de la atención por finalización de contrato del proveedor Centros médicos federalmente calificados Servicios de atención médica para personas de origen indígena nativo americano Sección 4 Cómo recibir servicios de cuidado de la salud...17 Tarjeta de identificación del miembro Contenido 2017 Medi-Cal Evidencia de Cobertura xiii

16 Acceso oportuno a servicios de atención médica que no son de emergencia Cómo programar citas Cancelar citas Servicios para la mujer servicios de gineco-obstetricia Referencias a médicos especialistas Referencias médicas permanentes Solicitud de autorización de tratamiento (TAR, por sus siglas en inglés) Servicios que no necesitan autorización previa Atención de urgencia, atención nocturna y en fines de semana Atención de emergencia Atención de seguimiento Postestabilización y cuidado complementario después de una emergencia Servicios de emergencia que no califican Atención fuera del área Cómo obtener una segunda opinión Medicamentos Recetas médicas Resurtido de medicamentos Medicamentos de venta libre/que no requieren receta médica Formulario de Medicamentos del Health Plan of San Mateo Medicamentos genéricos equivalentes Medicamentos que no figuran en el Formulario Disponibilidad de medicamentos para uso diferente al indicado en la etiqueta Cambios en los medicamentos del Formulario Cómo presentar una solicitud de autorización previa Formularios de Solicitud de Medicamentos (MRF, por sus siglas en inglés) diferidos, modificados o denegados Cobertura de medicamentos con receta médica para miembros que posean tanto Medicare como Medi-Cal Sección 5 Pagos y copagos de los miembros e...31 información adicional acerca del seguro médico...31 Responsabilidades de pago de los miembros (facturación) Reembolso de reclamos Copagos de Medi-Cal Costo compartido de Medi-Cal Medi-Cal de transición (Medi-Cal para personas que trabajan) Medi-Cal con Medicare Medi-Cal y otro seguro médico (no Medicare) Pago de la prima del seguro médico (HIPP, por sus siglas en inglés) Transición del Programa Healthy Families a Medi-Cal Sección 6 Servicios y beneficios cubiertos...35 Descripción detallada de los beneficios, condiciones y exclusiones del Programa Medi-Cal...35 Introducción Servicios de salud preventiva para pacientes ambulatorios Programa recomendado para las visitas del niño sano xiv 2017 Medi-Cal Evidencia de Cobertura Contenido

17 Recomendaciones de detección preventiva y vacunación para individuos saludables* Pautas clínicas del Health Plan of San Mateo Servicios de transporte médico Enlaces a otros programas Children s Health and Disability Prevention Program (Programa de Salud Infantil y Prevención de Discapacidad) Programa de Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment (Detección, Diagnóstico y Tratamiento Temprano y Periódico, EPSDT) Servicios Infantiles De California (California Children s Services) (CCS) Servicios de pruebas y asesoría genética Tratamiento de enfermedades genéticas Genetically Handicapped Persons Program (Programa de Personas Genéticamente Minusválidas, GHPP) Otros beneficios y programas disponibles que no son cubiertos por HPSM Sección 7 Exclusiones y limitaciones sobre los beneficios...63 Exclusiones y Limitaciones Generales Exclusiones y limitaciones específicas Sección 8 Quejas y apelaciones del miembro...65 Reclamaciones y apelaciones Cómo presentar una queja o apelación Audiencia Estatal Audiencia Estatal Expedita Revisiones médicas independientes Se puede realizar una IMR en las siguientes situaciones: Revisión médica independiente por negación de terapias experimentales o de investigación Revisión por el Departamento de Administración de Atención a la salud Mediación Oficial mediador y protector de los derechos de las personas de atención administrada de Medi-Cal del Departamento de Servicios de Salud Sección 9 Coordinación de beneficios...71 Aplicabilidad de la Coordinación de los beneficios (Coordination of Benefits, COB) Coordinación de beneficios con otra cobertura Recuperación ante responsabilidad incurrida por terceros Programa de Medi-Cal para recuperar costos a través de herencias Sección 10 Cláusulas generales...73 Contrato completo Pago a proveedores Carta poder duradera para atención médica o Instrucción anticipada Relación entre las partes Prácticas de privacidad Autorización para la divulgación de información Compensación laboral no afectada No discriminación Comité de Asesoría del Consumidor Contenido 2017 Medi-Cal Evidencia de Cobertura xv

18 xvi 2017 Medi-Cal Evidencia de Cobertura Contenido

19 El Health Plan of San Mateo Programa Medi-Cal Manual del Miembro y Evidencia de Cobertura 2017 Bienvenido Nos complace darles la bienvenida al Health Plan of San Mateo (HPSM). El HPSM es su plan Medi-Cal de seguro de atención médica administrada. Cuando usted fue autorizado para recibir Medi-Cal por parte de la Agencia de Servicios Humanos del Condado de San Mateo o a través de Seguridad de Ingreso Suplementario (Supplemental Security Income, SSI) automáticamente se convirtió en miembro del HPSM. Sus beneficios básicos de Medi-Cal son los mismos que los de otros beneficiarios de Medi-Cal en California, pero también tiene acceso a servicios adicionales. Es importante que comprenda cómo funciona el Health Plan of San Mateo (HPSM) para que reciba la atención médica que usted necesita. Este manual, llamado Manual para los Miembros y Constancia de Cobertura, explica sus beneficios y cómo obtener atención. También responderá muchas de sus preguntas. Encontrará información sobre: y cómo escoger un médico o cómo cambiar de médico; y cómo obtener la atención o servicio; y cuáles son sus beneficios, y y qué hacer si tiene una pregunta o un problema. Si no comprende algo que aparezca en este Manual, llame y hable con un Representante de Servicios al Miembro del HPSM. Acerca del Health Plan of San Mateo El Health Plan of San Mateo es el plan de seguro médico para los beneficiarios de Medi-Cal en el Condado de San Mateo. Puesto que usted ahora tiene Medi-Cal, es miembro del HPSM. Esto quiere decir que verá a médicos y a otros proveedores de cuidado de la salud que son parte del HPSM. El HPSM pagará su atención médica, incluyendo sus medicamentos con receta médica. Servicios al Miembro El Departamento de Servicios al Miembro del HPSM está a sus órdenes para ayudarlo. El Health Plan of San Mateo está ubicado en 801 Gateway Blvd., Suite 100, South San Francisco, CA Si necesita ayuda o desea más información, por favor llame a Servicios al Miembro al o Si tiene deficiencias auditivas puede utilizar el California Relay Service llamando al (TTY) o marcar el Para obtener los servicios en español del California Relay Services llame al Los Representantes de Servicios al Miembro están disponibles para hablar con usted de lunes a jueves, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m. y los viernes de 9:30 a. m. a 6:00 p. m. Nuestro horario de atención es de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. Si no habla o lee bien el inglés, puede obtener ayuda de la siguiente forma: y El personal de HPSM habla varios idiomas, incluyendo: chino, español y tagalo. Ellos pueden responder preguntas, resolver problemas o ayudarle a elegir un médico. Si el personal no habla su idioma, podemos proporcionar intérpretes en su idioma. Introducción 2017 Medi-Cal Evidencia de Cobertura 1

20 y Los servicios de intérprete están disponibles por teléfono, sin costo, las 24 horas del día en las instalaciones de servicio. No tiene que usar a familiares, amigos o hijos como intérpretes. y Puede solicitar los servicios de un intérprete en persona en los lugares de servicio. No tiene que usar a familiares, amigos o hijos como intérpretes. y Puede acudir a médicos que hablen su idioma. La lista de proveedores del HPSM tiene información sobre los idiomas que se hablan en cada consultorio médico, sus ubicaciones y los horarios disponibles para citas, que incluyen horarios nocturnos y de fines de semana. Un Representante de Servicios al Miembro puede ayudarle a elegir un médico si necesita ayuda o tiene preguntas. y Los documentos de HPSM están disponibles en otros idiomas (como el chino, español y tagalo) o formatos (como audio, letra grande y Braille). Llame al Departamento de Servicios al Miembro si le gustaría recibir la información en otro idioma o formato. y También hay intérpretes de lenguaje de señas. No tiene que usar a familiares, amigos o hijos como intérpretes. Acceso físico El HPSM ha intentado asegurarse de que nuestras oficinas y las oficinas e instalaciones de los proveedores del HPSM sean accesibles para las personas discapacitadas. Si desea obtener ayuda para encontrar un proveedor accesible, por favor llame a Servicios al Miembro. Acceso para personas con dificultades auditivas Si tiene deficiencias auditivas puede utilizar el California Relay Service llamando al (TTY) o marcar el Para obtener los servicios en español del California Relay Services llame al El HPSM también ofrece intérpretes de lenguaje de señas, sin costo. Podemos hacer los arreglos para que un intérprete de lenguaje de señas lo acompañe a sus citas si nos lo hace saber con por lo menos dos (2) días de anticipación. No necesita usar a amigos, familiares o niños como intérpretes. Acceso para personas con dificultades visuales Este manual y otros materiales importantes del HPSM están disponibles en letra grande para personas con deficiencia de la vista. Para obtener otros formatos o si necesita ayuda para leer este manual y otros materiales, por favor llame a Servicios al Miembro. Ley para Estadounidenses con Discapacidades de 1990 El HPSM cumple con la Ley para Estadounidenses con Discapacidades de 1990 (ADA). Esta ley prohíbe la discriminación por discapacidades. La ley protege a los miembros con discapacidades de la discriminación concerniente a los servicios del programa. Además, la sección 504 de la Ley de Rehabilitación de 1973 establece que ninguna persona discapacitada calificada será excluida, por su discapacidad, de participar en algún programa o actividad que reciba o se beneficie de asistencia financiera federal, ni se le negarán los beneficios ni será sometida a discriminación de ningún otro tipo bajo dicho programa o actividad. Reclamaciones por acceso de personas con discapacidades Si considera que el HPSM o sus proveedores no han respondido a sus necesidades de acceso para discapacitados, puede presentar una queja al HPSM. Consulte la página 65 para obtener más información. Cómo utilizar este Manual del Miembro y Constancia de Cobertura Por favor, lea este manual en su totalidad. Muchas de las secciones se relacionan entre sí, por lo que si usted solo lee una o dos secciones puede que no obtenga la información completa sobre el Health Plan of San Mateo Medi-Cal Evidencia de Cobertura Introducción

21 Muchas de las palabras que se usan en este manual tienen significados especiales. Estas palabras se explican en la Sección 1, Definiciones y aparecen en este manual con la primera letra en mayúscula. Consulte las Definiciones para que le ayude a comprender sus beneficios, derechos y responsabilidades bajo el Health Plan of San Mateo. Área de servicio del Health Plan of San Mateo El área de servicio del HPSM incluye todo el condado de San Mateo. Cancelación de beneficios del HPSM Se le cancelarán los beneficios del HPSM si: y pierde su elegibilidad a Medi-Cal; o y su Medi-Cal cambia a una categoría no cubierta por el HPSM; o y se muda fuera del Condado de San Mateo. Cómo comunicarse con la Línea de atención telefónica de enfermería El HPSM proporciona acceso las 24 horas del día, los 7 días de la semana a la línea de atención telefónica de enfermería (Nurse Advice Line, NAL) a través de su proveedor. Los servicios de la línea de atención telefónica de enfermería proporcionan acceso a preguntas médicas de triage y facilitan el seguimiento apropiado con el proveedor del miembro. LLAME AL TTY La llamada es gratuita. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Contamos con servicios de intérprete gratuitos para las personas que no hablan inglés o marque La llamada es gratuita. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Comuníquese con la Línea de atención telefónica de enfermería acerca de: Preguntas sobre su atención médica Si tiene alguna pregunta La información en este manual y el Paquete para Nuevos Miembros deben contestar la mayoría de preguntas sobre sus beneficios de atención médica. Si tiene otras preguntas sobre el Health Plan of San Mateo, sus beneficios o derechos con HPSM, por favor llame a Servicios al Miembro al o al Situaciones en las que debe comunicarse con el Servicios al Miembro Elegir o cambiar de médico Buscar a un médico en su área Prefiere a un doctor o a una doctora Desea un médico que hable su idioma Recibe una factura para pagar un servicio y No comprende porqué una clínica o consultorio médico le ha enviado una factura y Tuvo que obtener atención médica urgente de un médico fuera de la red cuando usted se encontraba fuera del área de servicio del HPSM Introducción 2017 Medi-Cal Evidencia de Cobertura 3

22 Necesita una nueva tarjeta de identificación del HPSM y Perdió su tarjeta del HPSM y Tiene que cambiarse el nombre del PCP que aparece en su tarjeta La dirección de su casa o número de teléfono ha cambiado y Se ha mudado de domicilio o ha cambiado su número de teléfono Tiene una queja relacionada con el consultorio de su médico, su atención médica, o el HPSM y No le gusta la manera en que el personal del consultorio de su médico le responde por teléfono o en persona y No está satisfecho con las decisiones de su médico sobre su atención médica y No está satisfecho con la decisión que el HPSM ha tomado en relación a la cobertura de un servicio No puede obtener una cita médica y Tiene que esperar demasiado tiempo para ver a su médico porque no hay citas disponibles para hacerlo antes Tiene preguntas acerca de los servicios del HPSM y Desea saber si un procedimiento médico o receta estará cubierto y Su médico ordenó equipo médico para usted y desea saber si estará cubierto Problemas para que le surtan una receta médica y La farmacia le dijo que el medicamento indicado en su receta médica no está autorizado Si tiene preguntas relacionadas con su elegibilidad de Medi-Cal, llame a la Agencia de Servicios Humanos del Condado de San Mateo al El horario de oficina es de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. Si recibió su elegibilidad de Medi-Cal a través del Seguro social (Seguridad de Ingreso Suplementario), por favor llame al Medi-Cal Evidencia de Cobertura Introducción

23 Sección 1 Definiciones Parto activo se refiere al parto cuando no hay tiempo suficiente para trasladar con seguridad a el miembro a otro hospital antes del parto, o cuando el traslado de el miembro puede ser una amenaza para la salud y seguridad de el miembro o del bebé por nacer. Afección aguda es una dolencia médica que inicia súbitamente debido a una enfermedad, lesión u otro problema médico y que necesita atención médica inmediata. La afección aguda continúa por un periodo de tiempo limitado. Enmiendas son los cambios a los servicios cubiertos por el contrato de Medi-Cal. Recibirá por escrito una descripción de la enmienda cuando cause un cambio en el Manual de beneficios del miembro. Debe leer la enmienda y luego adjuntarla a su Manual de beneficios del miembro. Profesional de atención médica debidamente calificado: Es un proveedor de atención primaria o un especialista que actúa en su ámbito profesional y que posee antecedentes clínicos, incluyendo capacitación y experiencia, relacionada con una enfermedad, padecimiento, afección o problemas específicos. Autorización es la aprobación de su proveedor de atención primaria (Primary Care Physician, PCP) o del HPSM para un servicio. Asignación automática significa cuando se le asigna un PCP debido a que usted no hace una elección o el HPSM no recibe su elección de PCP a tiempo. Beneficios o cobertura o servicios cubiertos son los servicios de atención médica que el HPSM proporciona a sus miembros. Los beneficios se describen en este manual. Servicios de California para niños discapacitados (California Children s Services, CCS) es un programa para niños con afecciones médicas discapacitantes. Este programa proporciona seguro y administración de casos para ciertas afecciones médicas. Administración de casos es el proceso de coordinar la atención médica de un miembro. Es un esfuerzo conjunto que incluye al miembro, a sus médicos, al personal de los proveedores y el administrador de casos. Las clínicas son lugares donde médicos, enfermeras y otros proveedores tratan a los pacientes. Algunas veces se les llama clínicas atención ambulatoria, mientras que a la atención hospitalaria se le llama atención para pacientes internos. Decisión de cobertura es la aprobación o denegación de un servicio proporcionado por el HPSM o sus proveedores. La decisión de cobertura se basa en si el servicio es un beneficio cubierto médicamente necesario o no. DMHC es el Departamento de Administración de Atención a la Salud del Estado de California. Servicio de atención médica en disputa es un servicio médico cubierto que es denegado, modificado o retrasado a un miembro. La decisión para denegar, modificar o retrasar un servicio se Sección Medi-Cal Evidencia de Cobertura 5

24 basa en la determinación de si el servicio es médicamente necesario o no. Un miembro puede estar en desacuerdo con una decisión y presentar una reclamación. Atención de emergencia es la atención médica que se recibe de inmediato por una enfermedad o lesión que pone su salud en grave peligro o una afección médica que cause dolor agudo. Se define una emergencia como una enfermedad, lesión o afección médica que para una persona cuidadosa o prudente sin entrenamiento médico considera que podría: poner su salud o, en el caso de una mujer embarazada, la salud de la mujer o de su bebé no nacido, en serio peligro. Incluye parto activo cuando no hay suficiente tiempo para transferirla a otro hospital antes del parto o cuando trasladarla a otro hospital pueda significar un riesgo para su salud o la salud de su bebé no nacido; resultar en daño severo a las funciones del organismo; o resultar en daño severo a cualquier órgano o parte del cuerpo. La atención de emergencia incluye evaluación médica o psiquiátrica, examen, evaluación y tratamiento proporcionado por un médico u otro personal. La atención y el tratamiento de una afección médica o psiquiátrica de emergencia está cubierta hasta donde lo permite la ley. Dicha atención también puede estar limitada por los privilegios y las licencias del establecimiento. Únicamente para pacientes regulares (Established Patients Only, EPO) significa que algunos médicos solo atenderán a miembros que recibieron servicios de ellos en el pasado. Exclusión es cualquier tratamiento médico, quirúrgico, hospitalario u otro para el cual Medi-Cal no ofrece cobertura. Formulario es la lista de medicamentos que cubre el HPSM. Los medicamentos en el formulario han sido aprobados por el HPSM y pueden recetarse sin autorización previa. Reclamación es una expresión de insatisfacción oral o escrita relacionada con el Plan y/o con el Proveedor, incluyendo inquietudes de calidad de la atención, que incluye una queja, disputa, solicitud de reconsideración o apelación realizada por un miembro o su representante. Cuando el plan no pueda distinguir entre una reclamación y una consulta, se debe considerar una reclamación. Plan de Salud o HPSM es el Health Plan of San Mateo. Tarjeta de identificación (ID) es la tarjeta que HPSM entrega a cada miembro. Se deberá presenta esta tarjeta siempre que necesite atención. También se le llama tarjeta de ID Servicios para investigación son medicamentos, equipo y procedimientos que ahora se están probando en seres humanos. Los Servicios para investigación pueden estar cubiertos si se cumple con las siguientes condiciones: Tiene una enfermedad que amenaza su vida o una condición debilitante severa y Las terapias estándar no han sido efectivas o no son apropiadas o no existe una terapia estándar cubierta por el HPSM que sea más beneficiosa que la terapia que se propone. Amenaza a la vida significa que es muy probable que una enfermedad o afección cause la muerte a menos que la enfermedad o la afección se traten sin demora Medi-Cal Evidencia de Cobertura Sección 1

25 Emergencia médica [Ver Atención de emergencia]. Grupo médico es un grupo de médicos, clínicas, hospitales y otros proveedores de atención médica. Un grupo médico en HPSM tiene un contrato con HPSM para que haga los arreglos y proporcione servicios de atención médica a los miembros. Médicamente necesario o necesidad médica se refiere a todos los servicios cubiertos que son razonables y necesarios para proteger la vida, para prevenir una enfermedad o una discapacidad considerable o para aliviar un dolor intenso a través del diagnóstico o tratamiento de la enfermedad, afección o lesión. Servicios médicamente necesarios son los servicios de atención médica necesarios para responder a las necesidades básicas de salud de una persona. La decisión de si un servicio es o no médicamente necesario se basa en muchos factores, incluyendo, pero no limitado a, los estándares de la comunidad médica. El hecho de que un médico haya realizado, recetado o recomendado un procedimiento o un tratamiento no significa que sea médicamente necesario. Los servicios médicamente necesarios tienen que ser: consistentes con el diagnóstico y curso prescrito a seguir respecto a la condición médica, o que sean aceptados en forma general por la comunidad médica como un servicio de salud preventivo; requeridos por razones que no sean la conveniencia del paciente o de su médico; realizado en el contexto de mayor eficiencia para el costo y apropiado para la afección y proporcionado con una frecuencia aceptada por la comunidad médica como médicamente apropiado. Los servicios médicamente necesarios no se deben requerir solo por razones de custodia, comodidad o mantenimiento. Si no se proporcionan los servicios médicamente necesarios, la afección del miembro o la calidad de la atención médica proporcionada se verán afectadas adversamente. Miembro es una persona elegible para Medi-Cal e inscrita en HPSM. Atención fuera del área significa atención de emergencia o atención de urgencia proporcionada fuera del área de servicio de HPSM que no puede ser aplazada hasta que el miembro regrese al área de servicio. Hospital participante es un hospital que tiene un contrato con el HPSM para brindar servicios. Proveedor participante es un médico, clínica, hospital, hospicio u otro proveedor que tenga un contrato con HPSM para hacer los arreglos y para proporcionar atención médica a los miembros. Administrador de beneficios de farmacia (Pharmaceutical Benefits Manager, PBM) es una tercera parte que administra el programa de medicamentos con receta de un plan de salud cuya principal responsabilidad es la autorización y el pago de los reclamos de medicamentos con receta. Los PBM ayudan al plan de salud en el desarrollo y mantenimiento de los formularios de medicamentos, contratos con las farmacias y a negociar descuentos y reembolsos con fabricantes de medicamentos. Proveedor de atención primaria o PCP es el proveedor que le brinda su atención básica. Su PCP es su médico regular, enfermera profesional, o asistente médico y conoce su situación general de salud. Sección Medi-Cal Evidencia de Cobertura 7

26 Su PCP es siempre el primer proveedor que usted consulte y debe coordinar las referencias en caso de que necesite atención especializada. Usted selecciona o se le asigna a un PCP en el momento en que se inscribe en HPSM. Autorización previa es la aprobación de un servicio. Antes de que usted reciba un servicio, su PCP o HPSM generalmente deben aprobarlo. La lista de proveedores es una lista de médicos, clínicas, hospitales y otros proveedores especializados que tienen contrato con HPSM para proporcionar servicios a los miembros. Referencia significa que cuando usted necesita un tipo especial de atención, su PCP lo referirá o enviará a un especialista que es un proveedor participante. Afección crónica grave se debe a una enfermedad, dolencia u otro problema médico o trastorno que es serio y persiste, empeorará con el tiempo o requerirá tratamiento continuo para mantener la reducción o prevenir el deterioro. Área de servicio es el área geográfica que atiende HPSM. El condado de San Mateo es el área de servicio de HPSM. Miembro especial significa que usted no tiene un PCP asignado. Usted puede visitar a cualquier médico de HPSM para obtener servicios de salud. HPSM está impreso como su PCP en su tarjeta de identificación. Especialista o proveedor referido es un médico u otro proveedor que solo trata cierto tipo de problemas, como huesos rotos o problemas del corazón. Su médico regular le dirá si usted necesita atención especial y lo referirá a un especialista. Estado significa el Estado de California. Enfermedad terminal es una afección ya sea incurable o irreversible y que se espera que cause la muerte en un año o menos. Solicitud de autorización para tratamiento (Treatment Authorization Request, TAR) es una solicitud de su médico para un servicio/tratamiento que necesita la aprobación de HPSM. La TAR la revisa el personal médico de HPSM para su aprobación. Atención de urgencia son servicios que necesitan un diagnóstico y/o tratamiento rápido de una afección médica o mental. Se proporciona atención de urgencia si una afección se puede convertir en una emergencia si no se trata de manera oportuna Medi-Cal Evidencia de Cobertura Sección 1

27 Sección 2 Derechos y responsabilidades del Miembro Como Miembro del Health Plan of San Mateo (HPSM) usted tiene derecho a: y Recibir una atención digna, cortés y considerada sin importar la raza, religión, edad, sexo, nacionalidad, discapacidad, identidad u orientación sexual, composición o tamaño de la familia, condición médica o fase de la enfermedad. y Recibir información actualizada sobre HPSM, los servicios de HPSM y cómo utilizarlos. y Obtener atención del Proveedor de atención primaria (PCP) que usted elija de la red del HPSM o cambiar su PCP al médico de otra red del HPSM. y Obtener sus citas en un tiempo razonable. y Acceder a servicios de planificación familiar, centros de salud federalmente calificados, servicios de enfermera especializada certificada, instalaciones para personas de origen indígena Indian Health Service Facilities, servicios para enfermedades transmitidas sexualmente y servicios de emergencia fuera de la red del HPSM de acuerdo con las leyes federales. Tiene derecho a recibir información de HPSM sobre cómo obtener estos servicios. Si es menor de edad, tiene el derecho de obtener servicios con consentimiento de los menores. y Conocer y entender su problema médico. Recibir información sobre los tratamientos disponibles. Obtener una segunda opinión de un médico diferente. y Participar en las decisiones sobre su atención médica. También tiene el derecho de rechazar o interrumpir el tratamiento y preparar instrucciones anticipadas. y Tener protegida su información confidencial de salud. También tiene el derecho de tener acceso a su información de salud por razones permitidas por la ley y a recibir copias de su registro, o agregar una declaración. y Recibir información y servicios de atención médica de manera que sea fácilmente comprensible y de conformidad con las leyes y regulaciones estatales y federales. y Obtener información y servicios con el debido respeto a su idioma y su cultura. Recibir información en su idioma o en formatos alternativos o impresión en caracteres grandes a solicitud. y No use familiares, amigos o niños como intérpretes, incluyendo como intérpretes del lenguage de signos. y Utilice los servicios gratuitos de un intérprete por teléfono de HPSM, incluyendo durante la discusión de condiciones médicas complejas y opciones de tratamiento y servicios fuera del horario de atención, y presente una queja si no se atienden sus necesidades de idioma. Los servicios de intérprete en persona están disponibles a solicitud. y Presentar una reclamación acerca de HPSM o la atención médica recibida, ya sea oralmente o por escrito y solicitar una audiencia estatal de Medi-Cal. y Estar libre de cualquier forma de restricción o reclusión utilizados como medidas de control, disciplina, conveniencia o represalia. y Ejercer libremente estos derechos sin que afecte negativamente la manera en que es tratado por HPSM, los proveedores, o el Estado. Sección Medi-Cal Evidencia de Cobertura 9

28 Como Miembro del Health Plan of San Mateo (HPSM) usted tiene la responsabilidad de: y Leer atentamente toda la información para los Miembros de HPSM para que pueda entender cómo usar sus beneficios y cuáles son los procedimientos que tiene que seguir cuando necesite atención. y Hacer todo lo posible por cumplir con las citas; si necesita cancelar o cambiar una cita, llame a su proveedor o clínica con 24 horas de anticipación, o lo más pronto posible. y Mostrar su tarjeta de identificación de HPSM o recordar de indicarle a su proveedor (por ejemplo su médico, hospital o farmacia) que usted es un miembro de HPSM antes de recibir atención. y Seguir el plan de tratamiento que usted y su proveedor han acordado. y Proporcionar información correcta y completa sobre sus necesidades de cuidado de salud cuando visite a su proveedor. Informar a su proveedor si tiene una afección médica. y Hacer preguntas a su médico si no comprende algo o si no le convence la recomendación que le da. y Consultar al especialista con quien le refirió su Proveedor de atención primaria (PCP). y Participar activamente en los programas de atención médica que conservan su bienestar. y Trabajar con su proveedor para desarrollar y mantener una buena relación de trabajo. y Utilizar la sala de emergencias únicamente en casos de emergencia o según se lo indique su proveedor. y Realizar un seguimiento con su Proveedor de atención primaria (PCP) después de recibir atención en instalaciones de emergencia. y Reportar al Departamento de Servicios al Miembro del Health Plan of San Mateo el robo o pérdida de tarjetas de identificación ID y no permitir que nadie más utilice su tarjeta. y Comunicarse con el Departamento de Servicios al Miembro del Health Plan of San Mateo si no entiende cómo usar sus beneficios o si tiene algún problema con los servicios prestados. y Avisar al HPSM si cambia de domicilio o de número de teléfono. Llame a Servicios al Miembro del HPSM y a su trabajador social de elegibilidad de Medi-Cal del Condado de San Mateo. Si recibe SSI, llame a la Administración del Seguro Social. Todos nosotros necesitamos tener su dirección y número de teléfono correctos. y Seguir rápidamente el procedimiento de Reclamaciones de HPSM si considera que necesita presentar una Reclamación. y Tratar a todo el personal del HPSM y a sus Proveedores de atención médica respetuosa y cortésmente Medi-Cal Evidencia de Cobertura Sección 2

29 Sección 3 Elección de médicos e instalaciones POR FAVOR LEA LA SIGUIENTE INFORMACIÓN. LA SIGUIENTE INFORMACIÓN LE EXPLICA QUÉ MÉDICOS PUEDE CONSULTAR PARA OBTENER ATENCIÓN MÉDICA. HPSM trabaja para responder a sus necesidades de atención médica por medio de una red de grupos médicos calificados, clínicas, hospitales, farmacias y otros proveedores localizados en el Condado de San Mateo. Nuestra red de servicios también incluye a algunos proveedores en los condados de San Francisco y Santa Clara. Los proveedores de red deben proporcionarle todo su cuidado de la salud, a menos que nosotros lo autoricemos o si el servicio no requiere autorización previa. Para obtener una lista de servicios y una descripción de aquellos servicios que no requieren autorización previa por ley, por favor consulte la página 22. La Lista de proveedores de Health Plan of San Mateo, la cual debe de haber recibido junto con este folleto, enumera los Proveedores de atención primaria, clínicas, hospitales, y otros proveedores de atención médica y los centros disponibles para usted. La lista también tiene las direcciones, números de teléfono, idiomas que hablan y los hospitales con los que trabajan los médicos y otros proveedores Si el inglés no es su idioma principal o si se sentiría más cómodo hablando en otro idioma, infórmelo al consultorio de su PCP para que ellos puedan planificar que haya un intérprete disponible. HPSM actualiza la lista cada tres (3) meses y muestra cuáles médicos no están aceptando pacientes nuevos. Puede escribir o llamar al Departamento de Servicios al Miembro al o para solicitar una Lista de proveedores o para pedir información específica sobre un médico, incluyendo educación de la junta, certificación de la junta o capacitación especializada. Por qué necesito a un Proveedor de atención primaria (PCP)? Su PCP le proporcionará la mayor parte de su atención médica. Su PCP le hará exámenes regulares y lo verá si usted se enferma. Su PCP sabrá su historial médico y las medicinas que toma. Un PCP puede ser un pediatra, un médico general, un médico familiar, un internista o, en algunos casos, un médico gineco-obstetra. Si desea escoger a una enfermera especializada, o un asistente médico específico para que sea su PCP, elija el centro de atención primaria donde él o ella trabajan. Su PCP también lo referirá a otros médicos tales como especialistas que usted pueda necesitar y hará los arreglos correspondientes si necesita ser hospitalizado. Si usted necesita acudir a un hospital, normalmente será admitido en el hospital donde su PCP forma parte del personal o donde ha hecho los preparativos para que lo admitan. En su Lista de proveedores aparecen los hospitales donde trabajan los médicos del HPSM o con los que tenemos arreglos correspondientes. Cada miembro de su familia del HPSM puede elegir un PCP. El nombre y el número de teléfono del PCP estarán impresos en la tarjeta de identificación de miembro del HPSM de cada persona. Para cuando usted reciba este manual, esperamos que ya haya elegido un PCP para usted y para cada miembro que reúna los requisitos de su familia. Si ha vuelto como miembro del HPSM y no elije un PCP, se le asignará automáticamente a su médico anterior si se le había asignado ese médico en los anteriores cuatro (4) meses. SI aún no ha seleccionado su PCP o si desea cambiar su PCP, a continuación algunas ideas para ayudarle a elegir un PCP. Sección Medi-Cal Evidencia de Cobertura 11

30 Cómo elegir a su Proveedor de atención primaria (PCP) y Usted puede elegir al proveedor al que ya acude si su nombre aparece en la Lista de proveedores. y Usted puede elegir un nuevo proveedor de la lista de proveedores. La Lista de proveedores tiene información útil sobre cada proveedor y las oficinas y clínicas donde trabajan. A continuación se indican algunas cosas en las que pensar al elegir a un médico: El PCP atiende a niños? El PCP trabaja en una clínica que me agrada usar? El consultorio queda cerca de mi casa, trabajo o escuela? Puedo llegar allí fácilmente en transporte público? Los médicos y enfermeras hablan mi idioma? El PCP trabaja con un hospital que me agrada? El PCP proporciona los servicios que yo pueda necesitar? Cuál es el horario de atención del PCP? Algunos médicos y hospitales no proporcionan uno o más de los siguientes servicios que usted o su familia podrían necesitar: y planificación familiar; y servicios anticonceptivos, incluyendo anticoncepción de emergencia; y esterilización, incluyendo ligadura de trompas al momento del parto y nacimiento; y aborto. Usted y su PCP son un equipo que trabaja para mantenerlos sanos a usted y a su familia. Lo mejor es permanecer con el mismo PCP para que él o ella pueda llegar a conocer sus necesidades de atención médica. Si usted cambia frecuentemente su PCP, puede que su atención médica no sea tan buena como podría ser. El PCP que usted elija proporcionará, autorizará y coordinará su atención médica, exceptuando los servicios de emergencia y de urgencia fuera del área y los servicios delicados si usted escoge referirse a sí mismo a otro proveedor calificado dentro o fuera de la red médica. Trabajar con su PCP es la clave de su atención médica. Su PCP se encargará de la mayor parte de sus necesidades de atención médica, incluyendo atención preventiva. Su PCP puede referirlo a especialistas cuando sea necesario. Es posible que su PCP quiera examinarlo en su consultorio antes de autorizar su visita a un especialista. Si usted no elige a un PCP para usted y cada miembro de su familia dentro de los primeros 30 días calendario después de su inscripción, le asignaremos a cada uno de ustedes un PCP en base a su dirección, edad y otra información que tengamos disponible que nos ayude a hacer una buena elección para usted. Para recibir información adicional antes de que seleccione un PCP, puede llamar al consultorio del proveedor. Miembro también puede proporcionarle información para ayudarle a elegir un PCP. Si usted y su PCP no logran establecer una buena relación, cualquiera de los dos tiene el derecho de solicitar un cambio. Por ejemplo, si usted falta a muchas citas, no sigue las recomendaciones médicas de su PCP, o su trato es incorrecto o abusivo, su PCP puede solicitar que usted seleccione un nuevo PCP. Si usted no está satisfecho con el tratamiento o servicio de su PCP, usted puede seleccionar un nuevo médico. Un Representante de Servicios al Miembro puede preguntarle la razón del cambio de Medi-Cal Evidencia de Cobertura Sección 3

31 su PCP. Esta información es útil para que HPSM se asegure que nuestros proveedores responden a las necesidades de nuestros miembros. Cómo cambiar su PCP Si decide cambiar su PCP, haremos todo lo posible por satisfacer su solicitud. Podría no autorizarse la selección del PCP de su elección en las siguientes situaciones: (1) el PCP solo acepta pacientes establecidos (EPO) y usted no ha visto al PCP anteriormente; (2) el consultorio del proveedor está lleno; (3) a usted se le retiró del consultorio del PCP en el pasado; o (4) ha seleccionado a un PCP que no atiende a Miembros de la edad de usted. Después de que solicite el cambio, deberá continuar viendo a su actual PCP hasta el final del mes. El cambio de PCP entrará en vigor el primer día del siguiente mes. Por favor, tome en cuenta: Le enviaremos por correo una nueva tarjeta de identificación de miembro con el nombre de su nuevo PCP. Su nueva tarjeta de identificación indicará la fecha en la que entrará en vigencia el cambio de su PCP. Si usted no recibe una nueva tarjeta de identificación en diez (10) días o si tiene preguntas sobre la fecha de vigencia del cambio, por favor llame a HPSM al o al para hablar con un representante de Servicios al Miembro. Miembros especiales A algunos de los miembros del HPSM se les llama miembros especiales. Como miembro especial, usted no tiene un PCP asignado y HPSM aparece en su tarjeta de identificación de HPSM como su PCP. Los miembros nuevos de HPSM son miembros especiales solamente durante el primer mes. Esto permite tiempo para que un miembro nuevo seleccione a un PCP. Si usted no selecciona a un PCP dentro de los primeros 30 días calendario después de su inscripción, el HPSM automáticamente le asignará un PCP. Otros miembros son miembros especiales debido a su grupo de elegibilidad de Medi-Cal. Algunos de estos grupos incluyen niños adoptados o niños en adopción temporal, y miembros que han estado en instalaciones de enfermería calificada por más de 30 días. También pueden ser miembros especiales algunos miembros con afecciones médicas complicadas que requieren de visitas frecuentes a especialistas. Si usted tiene preguntas o quisiera más información sobre los miembros especiales, por favor llame a HPSM al o al para hablar con un Representante de Servicios al Miembro. Continuidad de la atención para nuevos miembros Si usted es un nuevo miembro y tiene alguna de las siguientes afecciones es posible que continúe su atención con su médico actual si no es un proveedor participante de HPSM: y Condición aguda, por el periodo de la condición aguda. y Condición crónica seria, por un periodo (de hasta doce (12) meses), necesario para completar un curso de tratamiento y para hacer arreglos para una transferencia segura a otro proveedor. y Embarazo, por el periodo del embarazo y el periodo inmediato de posparto. y Enfermedad terminal, por el periodo de la enfermedad terminal. y Cuidado de un niño recién nacido cuya edad esté comprendida entre el nacimiento y los treinta y seis (36) meses, por un periodo de hasta doce (12) meses. Sección Medi-Cal Evidencia de Cobertura 13

32 y Realización de una cirugía u otro procedimiento autorizado por su plan anterior como parte de un curso de tratamiento documentado y que fue recomendado y documentado por el proveedor no participante para realizarse dentro de los 180 días siguientes a su inscripción con HPSM. Por favor, comuníquese con nosotros al o al para solicitar la continuidad de su atención o para obtener una copia de la política de continuidad de atención. Normalmente, la elegibilidad para continuar recibiendo atención se basa en su condición médica. La elegibilidad no se basa estrictamente en el nombre de su condición. Si se aprueba su solicitud, usted no será financieramente responsable de ningún servicio por la continuidad del cuidado que se autoriza. Pediremos que su proveedor no participante acuerde por escrito los mismos términos y condiciones de un proveedor de la red de proveedores de HPSM que proporciona servicios similares. Esto incluye la aceptación del pago de HPSM. Si un proveedor no participante no acepta esto, HPSM no tiene que pagar los servicios que usted reciba por parte del proveedor no contratado. La continuidad de la atención no proporciona cobertura por beneficios que de otra manera no estarían cubiertos por este acuerdo. Un Representante de Servicios al Miembro le notificará acerca de la decisión del HPSM. Si determinamos que usted no cumple con los criterios para la continuidad del cuidado y usted no está conforme con nuestra decisión, consulte Proceso de queja y apelaciones (Grievance and Appeals Process) de HPSM en la página 65. Si tiene más preguntas acerca de la continuidad de atención, también puede comunicarse con el Departamento de Administración del Cuidado de la Salud, que protege a los consumidores de HMO, al HMO-2219; o al número TDD para personas con deficiencia auditiva, o en línea en Continuidad de la atención por finalización de contrato del proveedor Si su PCP o su especialista dejan de ser un proveedor de HPSM, HPSM le notificará por escrito. Se le pedirá que elija un nuevo médico. Un Representante de Servicios al Miembro estará disponible para ayudarlo. Si usted está siendo tratado por ciertas afecciones podrá seguir recibiendo atención de su médico actual hasta por doce (12) meses mientras encuentra otro médico. Esto incluye atención para los siguientes tipos de afecciones: y Condición aguda, por el periodo de la condición aguda. y Condición crónica seria, por un periodo (de hasta 12 meses), necesario para completar un curso de tratamiento y para hacer arreglos para una transferencia segura a otro proveedor. y Embarazo, por el periodo del embarazo y el periodo inmediato de posparto. y Enfermedad terminal, por el periodo de la enfermedad terminal. y Atención de un recién nacido cuya edad está comprendida entre el nacimiento y los 36 meses, por un periodo de hasta 12 meses. y La realización de una cirugía u otro procedimiento que ha sido autorizado por el HPSM como parte de un curso documentado que tendrá lugar en los próximos 180 días. Para las definiciones de afección aguda, afección crónica grave y de enfermedad terminal, consulte la Sección 1, páginas 5 a 8. Si considera que cualquiera de estos ejemplos se aplica a usted, por favor llame al HPSM al o al y hable con un Representante de Servicios al Miembro. Usted también puede solicitar una copia de la política de continuidad de atención Medi-Cal Evidencia de Cobertura Sección 3

33 Si su médico no acuerda por escrito que proporcionará atención en los mismos términos y condiciones vigentes antes de su finalización como proveedor de HPSM, incluyendo el pago, entonces HPSM no tiene que seguir pagando a su proveedor por los servicios. Si su PCP es parte de un grupo médico que finaliza su contrato con HPSM, le notificaremos por escrito por lo menos sesenta (60) días antes de la finalización. Si su PCP abandona el grupo médico que aún es parte de la red de HPSM, entonces el grupo médico le enviará esta notificación. Centros médicos federalmente calificados Los miembros del HPSM tienen el derecho de recibir servicios en Centros médicos federalmente calificados (FQHC, por sus siglas en inglés) que formen parte de la red de proveedores del HPSM. Si desea más información sobre los centros FQHC contratados del Condado de San Mateo, por favor llame a Servicios al Miembro. Servicios de atención médica para personas de origen indígena nativo americano Los indígenas nativos americanos y los nativos de Alaska que sean miembros del HPSM tienen el derecho de recibir servicios médicos de una Clínica de Salud para Personas Indígenas (Indian Health Clinic) sin autorización del HPSM. Si usted es una persona de origen nativo americano o nativo de Alaska y le gustaría obtener más información, por favor llame a Miembro. Sección Medi-Cal Evidencia de Cobertura 15

34 Esta página ha sido dejada en blanco intencionalmente.

35 Sección 4 Cómo recibir servicios de cuidado de la salud Tarjeta de identificación del miembro Cuando usted sea elegible para Medi-cal, el Departamento de Servicios de Salud de California le enviará por correo una tarjeta plástica de Identificación de beneficios Medi-Cal (BIC, por sus siglas en inglés). Cuando usted se convierta en miembro del HPSM, se le enviará por correo una tarjeta de identificación (ID) del HPSM. Si no recibe su tarjeta de identificación de HPSM en un plazo de diez (10) días hábiles a partir de la fecha en que reúna los requisitos, por favor comuníquese con Servicios al Miembro al o al Cada miembro de su familia que está cubierto por HPSM recibirá su propia tarjeta de identificación de miembro de HPSM. Recuerde llevar consigo y mostrar su tarjeta vigente de HPSM cuando reciba cualquier servicio médico como cuando va a la farmacia o consulta a un médico. Siempre recuerde informarle a su proveedor que usted es un miembro de HPSM. Así se ve su tarjeta de identificación del HPSM: Member DOB Medi-Cal In case of emergency, call or seek appropriate emergency care. HPSM Medi-Cal ID Group Plan (80840) PCP HPSM Member Services: Assigned to PCP as of HPSM Member as of Medicare: Emergency services do not require pre-authorization. For information about Mental Health Services call For Provider Use Only For Provider Use Only For Provider Use Only Providers with a PIN can check member eligibility verification 24 hours a day at , or online at Submit pharmacy manual claims to: Argus Health Systems Department 586 P.O. Box Kansas City, MO Submit medical claims to: HPSM Claims Department 801 Gateway Blvd., Suite 100 South San Francisco, CA Claims Department: Provider Services: Frente de la tarjeta Reverso de la tarjeta Este lado describe cómo se usa la tarjeta NÚM. DE ID: Este es número de identificación que HPSM le asigna. Fecha de vigencia: Esta fecha indica cuando entra en vigor la información en esta tarjeta. Nombre: Este es el nombre de la persona elegible para recibir beneficios a través de HPSM. FDN: Esta es la fecha de nacimiento del miembro de HPSM. MÉDICO PRIMARIO: Este es el Proveedor de atención primaria del miembro de HPSM. Dirección y teléfono: Esta es la dirección y número de teléfono del PCP. Si cualquier información en su tarjeta es incorrecta, por favor llame a HPSM y hable con Servicios al Miembro al o al Sección Medi-Cal Evidencia de Cobertura 17

36 Lleve consigo tanto su tarjeta de identificación del HPSM como su tarjeta de identificación de beneficios (BIC) de Medi-Cal. Siempre muestre ambas tarjetas de identificación cuando vaya a la farmacia o consulte a su médico. Siempre recuerde informarles a sus proveedores que usted es miembro del HPSM. Es necesario que ellos sepan que usted es miembro del HPSM de manera que no le facturen los servicios que reciba. Acceso oportuno a servicios de atención médica que no son de emergencia En ocasiones es difícil saber qué tipo de atención necesita usted. Su médico o una enfermera estarán a su disposición para brindarle ayuda por teléfono las 24 horas del día, los siete días de la semana. A esto se le conoce como triage. Estas son algunas maneras en que el triage le puede ayudar. y Le pueden contestar sus preguntas sobre alguna inquietud médica que tenga e indicarle cómo atenderse a sí mismo en casa, de ser apropiado. y Pueden indicarle si debe recibir atención médica, y cómo y dónde obtener la atención (por ejemplo, si usted no está seguro si su condición médica es de emergencia, pueden ayudarle a decidir si necesita Servicios de atención médica de emergencia o Atención de urgencia, y cómo y dónde obtener dicha atención.) y Le pueden decir qué hacer si necesita atención y el consultorio de su proveedor está cerrado. Los proveedores del HPSM se cerciorarán de que usted hable con un médico o enfermera por teléfono en un periodo de tiempo que se sea apropiado de acuerdo a su condición médica. El tiempo de espera para recibir una llamada de un médico o enfermera no será de más de 30 minutos. El HPSM se cerciorará de que los proveedores de atención médica contratados también cuenten con servicio de contestador, o contestadora automática, disponible fuera de horas hábiles, que pueda proporcionar información sobre cómo solicitar servicio urgente o de emergencia. Por favor, póngase en contacto con su PCP al número que aparece en su Tarjeta de identificación de miembro del HPSM para utilizar los servicios telefónicos de triage, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Servicios al Miembro del HPSM al , de lunes a jueves, de 8:00 a.m. a 6:00 p.m., y el viernes de 9:30 a.m. a 6:00 p.m. Los usuarios de TTY pueden llamar al (Servicio de Transmisión de Mensajes de California) o marcar Cómo programar citas Cuando usted reciba su tarjeta de identificación debe llamar a su PCP y programar una cita. El mejor momento para conocer a su PCP no es cuando usted está enfermo, sino cuando se encuentra sano. Como miembro nuevo, debería hacerse un examen inicial de bienestar dentro de los siguientes cuatro (4) meses después de afiliarse a HPSM. Durante su examen inicial de bienestar su médico registrará su historial médico completo y le hará un examen físico. Este examen inicial de bienestar evalúa su estado y riesgos a la salud. Para hacer una cita con su PCP, llame al número de teléfono de su PCP en su tarjeta de identificación de HPSM. Puede preguntar al personal del consultorio cómo programar citas, reglas sobre citas y cómo llegar a la oficina. Le sugerimos que llegue al consultorio de su médico aproximadamente 15 minutos antes de su cita. Por favor, recuerde que es importante asistir a sus citas. Esta es una Medi-Cal Evidencia de Cobertura Sección 4

37 manera clave para que usted y su PCP se conozcan mutuamente y se familiarice con sus necesidades de atención médica. Recuerde mostrar su tarjeta de identificación de HPSM y su tarjeta de identificación de beneficios (Benefits Identification Card, BIC) de Medi-Cal. Para obtener atención de rutina o de urgencia, siempre llame a su PCP. Cuando usted o sus hijos estén enfermos, llame al consultorio de su médico para programar una cita. El personal de la oficina del médico le hablará sobre su consulta al médico. Ellos le dirán qué hacer y a dónde ir. Al comunicarse con su médico cuanto antes, usted podría evitar un viaje a la sala de emergencia de un hospital. El HPSM tiene que cerciorarse de que sus médicos le den a usted y a sus hijos una cita que sea aceptable de acuerdo a sus necesidades médicas. Dependiendo del tipo de cita que necesite, la tabla que aparece a continuación muestra cuánto tiempo debe esperar para conseguir una cita para ver a su médico: Tipo de consulta Tiempo de espera para obtener una cita a partir del día en que llama para solicitar una cita. Tipo de proveedor / Aprobación Ejemplos Atención de urgencia En un plazo de 2 días (48 horas) Si el HPSM no necesita aprobar el servicio Atención de urgencia En un plazo de 4 días (96 horas) Si el HPSM necesita aprobar el servicio Atención no urgente En el plazo de 2 semanas (10 días hábiles) Proveedor de atención primaria Proveedor de atención primaria Atención no urgente En el plazo de 3 semanas (15 días hábiles) Médico especialista Ojos, oído-narizgarganta, ortopedistas Atención no urgente En el plazo de 2 semanas (10 días hábiles) Atención no urgente En el plazo de 3 semanas (15 días hábiles) Proveedor de servicios de salud mental no médicos Servicios auxiliares para el diagnóstico o tratamiento de lesiones, enfermedades u otras condiciones médicas Psicólogo, Terapeuta matrimonial familiar Rayos X, terapia física Sección Medi-Cal Evidencia de Cobertura 19

38 Cancelar citas A veces ocurre algo y usted no puede acudir a la cita con su médico o decide que no la necesita. Cosas como el trabajo, la escuela, no tener cómo llegar al médico o no tener quien le cuide a sus hijos. Si no puede acudir a una cita, llame a la oficina y avíseles al respecto. Es importante llamar a la oficina lo más pronto posible si no puede acudir a su cita. Trate de llamar al menos con 24 horas (1 día) de anticipación. Si no acude a sus citas, o avisa con poca anticipación o no cancela, su médico puede decidir dejar de verlo como paciente. Hable con su médico si necesita citas solo a ciertas horas. Por ejemplo, si empieza a trabajar a las 3:00 p. m. y solo puede ver al médico en la mañana, por favor avise al consultorio. Ellos podrían acomodarse a su horario. Servicios para la mujer: servicios de gineco-obstetricia Los Miembros del sexo femenino tienen acceso directo a los servicios Gineco-obstétricos (OB/GIN). Los miembros pueden elegir que estos servicios los proporcione su PCP o pueden referirse a sí mismos a cualquier gineco-obstetra contratado o PCP dentro de la red de servicios OB/GIN de HPSM. Por favor, consulte su Directorio de proveedores para leer una lista de todos los proveedores de servicios de obstetricia del HPSM. Referencias a médicos especialistas Su Proveedor de atención primaria (PCP) puede decidir referirlo a un médico especialista, de manera que usted puede recibir atención para una afección médica específica. La mayoría de los servicios cubiertos que su PCP no proporcione directamente, como servicios especializados, servicios hospitalarios de no emergencia, servicios de laboratorio y de rayos x, deben ser autorizados con anticipación por su PCP. En consulta con usted, su PCP elegirá un médico especialista, hospital u otro proveedor de HPSM de quien usted recibirá servicios. Para obtener una lista de especialistas, llame a Servicios al Miembro al o al o consulte su lista de proveedores. Si no hay un proveedor de HPSM disponible para realizar el servicio médico que usted necesita, su PCP lo referirá a un proveedor fuera de HPSM para obtener estos servicios, después de obtener la autorización de HPSM. Referencias médicas permanentes Si usted tiene una afección o enfermedad que necesita atención médica especializada durante un largo periodo, usted podría necesitar una referencia duradera a un especialista para poder recibir esa atención especial. Si recibe una referencia continua a un especialista, no necesitará obtener autorización cada vez que consulte a dicho especialista. Además, si su afección o enfermedad amenaza la vida, es degenerativa o discapacitante, puede ser necesario que reciba una referencia duradera a un especialista o centro de atención especializada con experiencia en el tratamiento de la afección o enfermedad, de manera que el especialista pueda coordinar su atención médica. Para obtener una referencia duradera llame a su PCP. Si tiene cualquier dificultad para obtener una referencia duradera, llame al HPSM al o al Si, después de llamar a HPSM, siente que no se han cubierto sus necesidades, sírvase consultar el Proceso de reclamaciones y apelaciones de HPSM en la página Medi-Cal Evidencia de Cobertura Sección 4

39 En algún momento en el futuro, el HPSM puede cambiar su política acerca de si es necesaria o no la autorización del HPSM respecto a las referencias del PCP para consultar a un especialista. De ser así, le notificaremos por anticipado la fecha de vigencia del cambio del proceso de referencias. Después de la fecha de vigencia del cambio, es posible que se le solicite que el HPSM autorice una referencia por escrito por parte de su PCP antes de que pueda consultar a un especialista. Si no tiene una referencia por escrito autorizada antes de que obtenga los servicios, es probable que usted mismo tenga que pagar estos servicios. Si consulta a un especialista o recibe servicios especializados antes de obtener la referencia requerida, podría ser responsable del pago por el costo del tratamiento. Si el HPSM niega una solicitud de servicios especializados, le enviará una carta explicando la razón y la forma de apelar la decisión si no está de acuerdo con la negativa. Este es un resumen de la política de referencia a especialistas del HPSM. Para obtener una copia de nuestra política, por favor comuníquese con nosotros al o al para hablar con Servicios al Miembro. Solicitud de autorización de tratamiento (TAR) Algunos servicios médicos y algunos medicamentos requieren la autorización previa del HPSM. La autorización previa significa que el HPSM y su médico están de acuerdo en que los servicios que se requieren son médicamente necesarios para su tratamiento antes de que reciba el servicio o medicamento. Para recibir estos servicios, su médico le enviará al HPSM un formulario llamado Solicitud de autorización de tratamiento (TAR). Ésta es una solicitud de servicio/tratamiento que requiere autorización previa por parte del HPSM. Cuando el HPSM recibe la TAR, la evalúa nuestro personal médico (médico, enfermero o personal de farmacia) para su aprobación. Cuando revisamos las TAR, usamos normas clínicas actuales que cumplen con los estándares estatales y nacionales para ayudarnos a tomar la decisión sobre si es médicamente necesario o no el servicio o medicamento solicitado. La mayoría de las TAR se aprueban, pero en algunos casos son negadas o diferidas. Cuando se niega una TAR por una razón médica, significa que no ha sido aprobada para los servicios/ tratamientos que su médico solicitó. Usted y su médico recibirán entonces una carta que explica el motivo de denegación de la TAR y porqué el equipo médico de HPSM determinó que el servicio no es médicamente necesario. Se le enviará una carta de notificación de acción. Se trata de una carta formal donde se le indica que un servicio médico ha sido negado, diferido o modificado. Si su TAR es negada por una razón administrativa (no médica), le explicaremos la razón de la negativa. Las razones para una denegación administrativa de una TAR pueden incluir aspectos tales como: usted no tiene elegibilidad de HPSM durante el periodo en revisión o el servicio lo cubre el estado y no el HPSM. La carta también explicará su derecho de apelar la decisión y cómo apelar la decisión. Una autorización es diferida si el personal del HPSM necesita información adicional de su médico para decidir si los servicios/tratamiento que su médico solicita pueden ser aprobados. Si eso sucede, usted recibirá una carta de aviso de acción para hacerle saber que, para poder aprobar la autorización, solicitamos más información a su proveedor. Si recibe una carta de notificación de acción, tiene tres opciones para presentar una reclamación o apelación. Sección Medi-Cal Evidencia de Cobertura 21

40 y Tiene noventa (90) días a partir de la fecha que aparece en la notificación de acción para presentar una apelación ante el HPSM. y También puede solicitar una audiencia estatal al Departamento de servicios sociales de California (DSS) en un plazo de noventa (90) días. y Puede solicitar una Revisión médica independiente (IMR, por sus siglas en inglés) del Departamento de Cuidado de salud administrado. y Por favor, consulte la Sección sobre reclamaciones y apelaciones que aparece más adelante en este documento para obtener información adicional. Respondemos a las TAR no urgentes enviadas al HPSM dentro de los siguientes cinco (5) días hábiles. Si una TAR es urgente, responderemos dentro de las siguientes 24 horas. Se evalúan los servicios solicitados en relación a la necesidad médica. Los criterios y normas que se utilizan para evaluar las TAR se desarrollan con la contribución de proveedores profesionales del cuidado de la salud y son consistentes con principios y procesos clínicamente válidos. Los criterios y pautas se evalúan por lo menos anualmente y se actualizan según sea necesario. El HPSM puede proporcionarle las normas o criterios utilizados para tomar una decisión específica relativa a las TAR. Por favor, recuerde que éstos se relacionan con el tratamiento o servicio solicitado, los beneficios cubiertos por Medi-Cal y la necesidad individual. Las políticas generales y los procedimientos para tomar decisiones sobre las TAR también están disponibles bajo solicitud previa. Servicios que no necesitan autorización previa Algunos servicios no necesitan autorización previa o referencia de su PCP. Usted puede acudir directamente a un proveedor médico para los servicios enumerados a continuación. Algunos de estos servicios son limitados. Por favor, consulte la sección de beneficios para obtener más información. Algunos de los servicios que no necesitan autorización previa son: 1. Servicios de emergencia y de atención de urgencia fuera del área-a cualquier proveedor. 2. Servicios de atención primaria y preventiva a su PCP, quien debe ser proveedor del HPSM. 3. Planificación familiar/enfermedades de transmisión sexual y pruebas para VIH/SIDA confidenciales. Éstos son servicios que están relacionados con la planificación del embarazo, control de la natalidad, prevención de enfermedades de transmisión sexual y pruebas de VIH/ SIDA y terapia. Estos servicios están disponibles a través de su PCP, una agencia participante de planificación familiar, un gineco-obstetra, o cualquier médico calificado por Medi-Cal que proporcione estos servicios. Consulte la página 47 para obtener más información. Los servicios de planificación familiar se proporcionan a miembros en edad reproductiva para ayudarles a decidir cuándo desean tener hijos. Estos servicios incluyen todos los métodos anticonceptivos autorizados por la Administración federal de alimentos y medicamentos. Si desea ayuda, el personal de Servicios al Miembro de HPSM puede proporcionarle referencias a clínicas de planificación familiar o puede comunicarse con el Servicio de información y referencia de la oficina de planificación familiar de California (California Office of Family Planning s Information & Referral Service) al número telefónico gratuito Servicios para la mujer: gineco-obstetricia, consulte la página Acupuntura, servicios quiroprácticos, oración, sanadores espirituales, terapia ocupacional y del habla, servicios de podiatría, audiología y terapia física se proporcionan como beneficios de auto referencia hasta un máximo de 2 servicios por mes calendario (para cualquier combinación de los servicios enumerados) Medi-Cal Evidencia de Cobertura Sección 4

41 Por favor, tome nota: estos servicios deben ser suministrados por un proveedor del HPSM. 6. Servicios de atención médica para personas de origen indígena nativo americano: consulte la página 15 Atención de urgencia, atención nocturna y en fines de semana Hay una diferencia entre atención de urgencia y de emergencia. En la atención de urgencia, usted tiene una condición, enfermedad o lesión que no pone en peligro la vida pero que necesita atención médica de inmediato. Si usted o un miembro de su familia se siente enfermo o tiene fiebre o algún otro problema médico urgente, llame al consultorio de su PCP. El consultorio de su PCP está a su disposición por la noche y en fines de semana. Cuando asista a su cita inicial, pregunte a su PCP qué arreglos ha hecho el consultorio para la atención nocturna y en fines de semana. Su PCP o un médico de guardia siempre estará disponible para indicarle cómo manejar el problema en casa o si usted debería ir a un centro de atención de urgencias o a la sala de emergencia de un hospital. Asegúrese de informar al servicio para responder llamadas de su PCP que usted tiene un problema urgente y que necesita hablar con el médico. Si usted necesita atención urgente durante la noche o en un fin de semana y está fuera del condado de San Mateo, trate de comunicarse con su PCP. Si no puede comunicarse con su PCP, vaya al centro de atención de urgencias o a la sala de emergencias del hospital más cercano. También puede llamar a nuestra Línea de asesoramiento por enfermeras al , las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Muestre siempre su Tarjeta de identificación del HPSM cuando solicite atención médica. Tiene derecho a recibir servicios de interpretación que le ayuden a recibir servicios después de horas hábiles. Los servicios de intérprete están disponibles por teléfono, sin costo, las 24 horas del día en las instalaciones de servicio. No tiene la obligación de recurrir a familiares, amigos o hijos como intérpretes. Atención de emergencia Usted está cubierto para atención de emergencia tanto dentro como fuera del condado de San Mateo (el área de servicio de HPSM). Una emergencia médica es una condición médica que ocasiona un dolor severo o una enfermedad o lesión seria que una persona común y prudente (una persona cuidadosa y cauta que no tiene entrenamiento médico) considera que se podría esperar de una manera razonable que de no recibir atención médica: y pone en peligro serio su salud; o y si usted está embarazada, pone en peligro serio su salud o la salud de su bebé no nacido. Incluye parto activo cuando no hay suficiente tiempo para transferirla a otro hospital antes del parto o cuando trasladarla a otro hospital pueda significar un riesgo para su salud o la salud de su bebé no nacido; y ocasionar un daño grave a la manera en que funciona su cuerpo; u y ocasionar daño grave a cualquier órgano o parte de su cuerpo. Los servicios y la atención de emergencia incluyen una detección médica o psiquiátrica, examen, evaluación y tratamiento por un médico u otro personal según sea permitido por la ley que aplica y dentro del alcance de su licencia y privilegios. Se proporciona cobertura para la atención y el tratamiento necesarios para aliviar o eliminar la condición médica o psiquiátrica de emergencia, Sección Medi-Cal Evidencia de Cobertura 23

42 dentro de la capacidad de una instalación. Si usted tiene una emergencia médica, llame al o diríjase a la sala de emergencias del hospital más cercano para obtener ayuda. Si usted tiene una emergencia médica, no tiene que ir al hospital donde trabaja su PCP. Asegúrese de mostrar sus tarjetas de identificación de HPSM y BIC (plástica) en la sala de emergencias, o informar al personal que usted es miembro de HPSM. Recuérdele al hospital, al médico o a la enfermera que llame a su PCP o a HPSM. Los números de teléfono están impresos en su tarjeta de identificación azul y blanca de HPSM. Atención de seguimiento Después de que reciba atención en la sala de emergencias, asegúrese de recibir seguimiento con su PCP. Su PCP es responsable de continuar su atención, como quitar los puntos, verificar heridas, supervisar su medicamento o solo ver cómo está. Postestabilización y cuidado complementario después de una emergencia Una vez que su condición médica de emergencia ha sido tratada en un hospital y ya no existe una emergencia porque dicha condición se ha estabilizado, el médico que lo está atendiendo puede desear que usted permanezca en el hospital por un tiempo más largo, antes de que salga del hospital en forma segura. Los servicios que usted reciba después de que una condición médica de emergencia se ha estabilizado, se llaman servicios de postestabilización. Si el hospital donde usted recibió los servicios de emergencia no forma parte de la red de proveedores que el HPSM contrata (hospital no contratado), el hospital no contratado se pondrá en contacto con el HPSM para conseguir la aprobación para su atención de postestabilización en el hospital no contratado. Es importante que usted lleve consigo su Identificación de CareAdvantage en todo mo mento de manera que el hospital no contratado pueda ponerse en contacto con HPSM. Si el hospital no contratado no sabe que usted es miembro de HPSM, usted podría recibir un aviso por escrito en relación al pago. Si usted puede ser trasladado de forma segura a uno de los hospitales contratados, HPSM consultará con su médico para organizar y pagar que usted sea trasladado del hospital no contratado a un hospital contratado o establecimiento especializado de enfermería de HPSM. Si decidimos que un hospital o establecimiento especializado de enfermería contratado de HPSM puede proporcionar la atención que necesita y usted no está de acuerdo con ser transferido, el hospital no contratado puede darle un aviso por escrito que indique que usted tendrá que pagar todos los servicios de postestabilización que se le brindaron en el hospital no contratado después de que su condición médica de emergencia se estabilizó. HPSM podría no pagar la atención de postestabilización no autorizada o el transporte relacionado proporcionados por hospitales y proveedores no contratados. Si ha sido hospitalizado en un hospital no contratado y piensa que le facturaron incorrectamente los servicios de postestabilización que recibió de un hospital no contratado, por favor llame al Departamento de servicios al miembro del HPSM al (gratuito) o El centro de atención telefónica está abierto de lunes a jueves, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m. y el viernes de 9:30 a. m. a 6:00 p. m. La línea TTY es el o marque el Servicios de emergencia que no califican Si usted acude a la sala de emergencia de un hospital por una afección médica que no es una Medi-Cal Evidencia de Cobertura Sección 4

43 emergencia, el personal de la sala de emergencias tratará de comunicarse con su PCP para recibir instrucciones. HPSM pagará los servicios que le fueron prestados si HPSM determina que existió una condición de emergencia y que usted razonablemente consideró que los servicios de emergencia eran necesarios cuando usted acudió a la sala de emergencias. Atención fuera del área Si usted está fuera del Condado de San Mateo y se enferma, trate de llamar a su médico de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés) a menos que sea una emergencia. Si es una emergencia o si usted considera que es una emergencia, por favor vaya a la sala de emergencias del hospital más cercano o llame al Si usted no necesita atención de emergencia, por favor llame a su PCP para recibir autorización para ser tratado por un médico o una clínica fuera del Condado de San Mateo. Si usted se encuentra fuera de California, su cobertura incluye atención de emergencia, pero no todos los hospitales y médicos aceptan Medicaid. (Medicaid es el nombre que tiene Medi-Cal en otros estados.) Si necesita atención de emergencia fuera del estado de California, indique al médico del hospital o de la sala de emergencias tan pronto como le sea posible que usted tiene Medi-Cal y que es miembro del HPSM. Pídale al hospital que haga copias de sus tarjetas de identificación. Dígales que facturen a HPSM. Si recibe una factura por servicios que le suministraron fuera del estado de California, llame a Servicios al Miembro inmediatamente. Nosotros nos encargaremos de hacer los arreglos necesarios con el hospital y/o médico para que HPSM pague por la atención que usted recibió. Si usted necesita atención de urgencia o que no sea de emergencia, trate de comunicarse con su PCP para recibir asesoría o para obtener la autorización de su PCP o del HPSM antes de recibir los servicios. No hay cobertura por servicios recibidos fuera de los Estados Unidos. Usted recibirá cobertura sólo si necesita servicio de emergencia y tiene que ser admitido ya sea en un hospital de Canadá o México. La atención de emergencia también tiene cobertura en todos los Estados Unidos y sus territorios: Samoa Americana, Guam, Islas Marianas del Norte, Puerto Rico y las Islas Vírgenes de Estados Unidos. Si paga por servicios de emergencia que requirieron hospitalización en Canadá o México, el HPSM solo le pagará la cantidad permitida de Medi-Cal, que puede ser menos de lo que en realidad haya pagado. Si usted está fuera del área y se enferma, pero no se trata de una emergencia médica, llame a su PCP para determinar qué hacer. Siempre lleve consigo su tarjeta de identificación de HPSM y su tarjeta BIC de Medi-Cal. El teléfono de su PCP está impreso en su tarjeta de identificación de HPSM para su conveniencia. Cómo obtener una segunda opinión Algunas veces usted puede tener preguntas acerca de su enfermedad o sobre el plan de tratamiento recomendado por su médico. Es posible que usted desee obtener una segunda opinión. Puede solicitar una segunda opinión por cualquier motivo, incluyendo los siguientes: y usted cuestiona la razón o la necesidad de un procedimiento quirúrgico recomendado; y usted tiene preguntas sobre el diagnóstico o el plan de atención; y el consejo de su proveedor no es claro, o es complejo y confuso; y su proveedor no puede diagnosticar su condición, o el diagnóstico es dudoso debido a resultados contradictorios en los exámenes; Sección Medi-Cal Evidencia de Cobertura 25

44 y el plan de atención no ha mejorado su condición médica en un periodo de tiempo apropiado. y usted ha tratado de seguir el plan de atención y ha hablado con su proveedor sobre sus preocupaciones sobre su diagnóstico o sobre el plan de atención. Debe hablar con su PCP si desea una segunda opinión. Después de que su PCP ha solicitado permiso para obtener una segunda opinión, HPSM tomará una decisión sobre si aprueba o no su solicitud de una manera rápida. Si su afección médica representa una amenaza seria e inminente para su salud, incluyendo, pero no limitada a, la pérdida potencial de la vida, extremidades u otra función corporal principal, o si un retraso resultara en detrimento de su habilidad de recuperar su máxima capacidad, su solicitud para una segunda opinión será procesada dentro de las siguientes 72 horas después de que HPSM haya recibido su solicitud. Si se autoriza su solicitud para obtener una segunda opinión sobre la atención proporcionada por su PCP, usted recibirá una segunda opinión de un profesional de atención médica debidamente calificado de su elección de cualquier médico en la red de HPSM que sea apropiado/capacitado para atender su condición. Si no hay un Profesional del cuidado de la salud debidamente calificado dentro de la red de HPSM, HPSM autorizará una segunda opinión de un profesional del cuidado de la salud debidamente calificado que no sea participante. Si su solicitud para obtener una segunda opinión es negada y desea apelar nuestra decisión, por favor consulte el Proceso de reclamaciones y apelaciones del HPSM en la página 65. Medicamentos Nota: Si usted es un miembro que tiene tanto Medicare como Medi-Cal, su cobertura de medicamentos será diferente a lo que se describe a continuación. Para más información sobre su cobertura, vea la sección en la página 29 titulada Cobertura para medicamentos con receta para miembros con Medicare y Medi-Cal. Recetas médicas Uno de sus beneficios como miembro de HPSM es recibir medicamentos con receta médica que usted necesita como una parte de su atención médica. Usted puede ir a cualquiera de las farmacias de la Lista de proveedores del HPSM para recibir sus medicamentos con receta. Cuando le surtan una receta, muestre su tarjeta de identificación de HPSM y su tarjeta BIC al farmacéutico. Su receta puede ser preparada por su PCP, su especialista, u otro médico, podiatra o dentista. Por favor, tenga en cuenta que todas las recetas de los miembros asignados a Kaiser Foundation Health Plan serán surtidas en una farmacia de Kaiser. HPSM trabaja con nuestro administrador de beneficios farmacéuticos (PBM), InformedRx, para proporcionar medicamentos con receta a nuestros miembros. Hay información sobre InformedRx incluida en el reverso de su tarjeta de identificación de HPSM. Algunos medicamentos necesitan autorización previa de HPSM. Autorización previa significa que HPSM y su médico están de acuerdo en que los medicamentos que se necesitan son médicamente necesarios para su tratamiento. Resurtido de medicamentos Si toma medicamentos regularmente, nunca espere a que sus medicamentos se terminen para resurtirlos. Algunos medicamentos pueden necesitar una nueva receta de su médico antes de que puedan ser resurtidos. No vaya a la sala de emergencia de un hospital para resurtir sus medicamentos. Medicamentos de venta libre/que no requieren receta médica Medi-Cal Evidencia de Cobertura Sección 4

45 Algunos medicamentos de venta libre pueden estar cubiertos por el HPSM si usted tiene la receta del médico y son médicamente necesarios. Recuerde hablar con su médico sobre cualquier medicamento de venta libre que use. Formulario de Medicamentos del Health Plan of San Mateo HPSM tiene una lista de medicamentos que están cubiertos (pagados) por HPSM. Esta lista se llama Formulario de medicamentos. El HPSM utiliza como guía el formulario Medi-Cal del estado de California. Los medicamentos son agregados al Formulario por el Comité de Farmacia y Terapéutica de HPSM. Este comité cuenta con farmacéuticos y médicos que deciden cuáles son los medicamentos que se incluyen en el formulario. Si desea saber qué medicamentos se encuentran en el formulario, visite nuestro sitio Web en o llame a un Representante de Servicios al Miembro al ó para obtener una copia. El formulario de Medi-Cal del HPSM es evaluado y actualizado periódicamente cuando el personal del HPSM lleva a cabo evaluaciones de nuevos medicamentos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA). El personal del HPSM trabaja en conjunto con el Comité de Farmacia y Terapéutica en el mantenimiento de la Lista de medicamentos Medi-Cal de HPSM. El Formulario del HPSM enumera todos los medicamentos cubiertos ya sea por nombre genérico o de marca (si existe alguna). Tome nota que el hecho de que un medicamento aparezca en el formulario del HPSM no garantiza que su PCP o un especialista se lo recetarán. Medicamentos genéricos equivalentes El HPSM cubre medicamentos genéricos. Los medicamentos genéricos son equivalentes a los medicamentos de marca, pero fabricados por compañías diferentes. Los medicamentos genéricos son aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los Estados Unidos de la misma manera como lo son los medicamentos de marca. El Formulario del HPSM enumera medicamentos genéricos disponibles que están cubiertos por el HPSM. HPSM no cubrirá medicamentos de marca, a excepción de los siguientes casos: y si no hay medicamentos genéricos disponibles y HPSM está de acuerdo que otros medicamentos que pudieran tratar su condición no funcionarían tan bien para usted; y si hay escasez del medicamento genérico; y si un medicamento tiene un índice terapéutico reducido. Esto significa que un cambio muy pequeño en la dosis del medicamento podría causar resultados tóxicos peligrosos. Un Representante de Servicios al Miembro puede proporcionarle una lista de los medicamentos de índice terapéutico reducido; y si su médico considera que se debe proporcionarle un medicamento de marca. En este caso, su médico puede escribir Despáchese según lo indicado (DAW, por sus siglas en inglés) o No sustituir en su receta. Su médico o farmacéutico tiene que utilizar entonces un formulario de solicitud de medicamentos (MRF) y explicar porqué solo se puede utilizar el medicamento de marca y no el genérico. Entonces HPSM tiene que aprobar la solicitud antes de que HPSM cubra el medicamento de marca; y si usted solicita un medicamento de marca. En este caso, su médico también debe indicar que existe una necesidad médica (no solo una preferencia del paciente) para utilizar el medicamento de marca y anotarlo en el Formulario de solicitud de medicamento (MRF, por sus siglas en inglés). El HPSM debe aprobar esta solicitud del MRF antes de que usted pueda recibir el medicamento. Su médico y/o su farmacéutico le ayudarán a recabar información respecto a la necesidad médica y luego solicitarán un MRF para usted. Sección Medi-Cal Evidencia de Cobertura 27

46 Medicamentos que no figuran en el Formulario Los médicos y farmacéuticos participantes del HPSM son responsables de utilizar el formulario de HPSM. Si le recetan un medicamento que no está en el formulario de HPSM, el farmacéutico llamará al médico para solicitar el cambio por un medicamento del formulario. Si el médico solicitante no aprueba la substitución por un medicamento del formulario, el médico debe presentar un MRF al HPSM para el medicamento que no figura en el formulario y explicar porqué un medicamento del formulario no sería apropiado para su afección. El farmacéutico también puede presentar la solicitud. Disponibilidad de medicamentos para uso diferente al indicado en la etiqueta Todos los medicamentos cubiertos por el HPSM deber ser aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA). La FDA decide cómo se puede usar el medicamento. Una compañía fabricante de medicamentos debe probar a la FDA que el medicamento es seguro y efectivo para tratar afecciones específicas y las afecciones deben estar claramente anotadas en la etiqueta del medicamento antes de que la FDA lo apruebe. Algunas veces, sin embargo, puede ser necesario que usted utilice un medicamento para una afección que no esté indicada en la etiqueta del mismo. A esto se le llama uso diferente al indicado en la etiqueta. El HPSM permite a los médicos que receten medicamentos para uso diferente al indicado en la etiqueta, si usted tiene una condición que amenaza su vida o si tiene una condición que es crónica y con probabilidades de causar problemas serios a largo plazo. El medicamento solamente se puede utilizar cuando existe suficiente información de su médico y de artículos médicos para apoyar el uso del medicamento para tratar la condición que no se indica en la etiqueta. Además, el medicamento prescrito para uso diferente al indicado en la etiqueta requiere de una autorización previa para su cobertura. Si tiene alguna pregunta acerca del tratamiento con un medicamento para uso diferente al indicado en la etiqueta, por favor hable con su médico. Cambios en los medicamentos del Formulario Si el HPSM retira de su formulario un medicamento que usted está tomando, pero su médico continúa prescribiéndolo, HPSM le brindará cobertura para ese medicamento hasta por 90 días. Será necesaria una autorización previa para continuar utilizando después de 90 días los medicamentos que no figuran en el formulario. Cómo presentar una solicitud de autorización previa Según se describe anteriormente, existen varios casos en los que se requiere un Formulario de solicitud de medicamento (MRF, por sus siglas en inglés) para obtener el medicamento que usted quiere. A continuación encontrará algunos ejemplos: y Obtener un medicamento de marca y Obtener un medicamento que no esté en el formulario del HPSM y Obtener un medicamento de uso diferente al indicado en la etiqueta El personal del HPSM procesa todos los MRF. Su médico o su farmacéutico pueden enviar un MRF al HPSM por fax a Servicios de farmacia al durante las horas de oficina de HPSM, de 8 a.m. a 5 p.m. La decisión sobre un MRF generalmente toma dos (2) días hábiles, pero no más de cinco (5) días hábiles. Si el MRF está incompleto o se requiere más información, será necesario más tiempo para procesar la solicitud. Si tiene alguna pregunta acerca del MRF, por favor hable con su médico Medi-Cal Evidencia de Cobertura Sección 4

47 Solicitudes de autorización previa (PA) realizadas por las noches, en fines de semana o días festivos El HPSM está disponible para evaluar formularios MRF, de lunes a viernes, durante horas laborales normales de 8:00 am a 5:00 pm. En situaciones de urgencia que surjan durante los fines de semana o días festivos, mientras se espera la decisión de la evaluación, podría dársele a los miembros un suministro de medicamentos para hasta tres días mientras la farmacia recibe la decisión del HPSM el próximo día hábil. El farmacéutico puede llamar al centro telefónico del Administrador de beneficios de farmacia del HPSM (PBM), InformedRx al para solicitar una autorización por emergencia. Se podría autorizar un suministro único. Formularios de Solicitud de Medicamentos (MRF, por sus siglas en inglés) diferidos, modificados o denegados Si su solicitud de algún medicamento es diferida, modificada o negada, se le enviará una carta de Notificación de acción. La carta de Notificación de acción le explicará la razón por la que fue diferida, modificada o negada y le proporcionará información acerca de cómo puede presentar una apelación relacionada con la decisión ante el HPSM. Cobertura de medicamentos con receta médica para miembros que posean tanto Medicare como Medi-Cal Si usted es un miembro que posee tanto Medicare como Medi-Cal, la manera para obtener sus medicamentos con receta médica ha cambiado. Ahora, la mayoría de sus medicamentos con receta médica deben estar cubiertos por el Plan de medicamentos con receta médica de Medicare Parte D (PDP, por sus siglas en inglés) o, si usted posee Medicare a través de un plan de salud, por el Plan de medicamentos con receta médica de Medicare Advantage (MA-PD, por sus siglas en inglés). Si usted no está inscrito en un plan PDP o MA-PD, o si no sabe qué plan posee, llame al MEDICARE. Este es el número para localizar a los representantes de servicio al cliente que le pueden ayudar a inscribirse en un plan PDP o MA-PD. Usted sigue teniendo cobertura para medicamentos con receta médica bajo HPSM Medi-Cal para algunos medicamentos que Medicare no cubre. Estos medicamentos son: y Medicamentos sin receta, a menos que sean parte de una terapia de pasos aprobada por su PDP o MA-PDMedicamentos que son médicamente necesarios para la anorexia (pérdida severa del apetito), pérdida de peso o aumento de peso y Medicamentos que son médicamente necesarios para la anorexia (pérdida severa del apetito), pérdida de peso o aumento de peso y Medicamentos que sean utilizados para el alivio sintomático de la tos o los resfriados y Vitaminas y minerales con receta médica Para este tipo de medicamentos, el HPSM cubrirá los medicamentos que también se encuentren en la lista de medicamentos aprobados de HPSM Medi-Cal. Si usted necesita uno de estos medicamentos y este no se encuentra en la lista de medicamentos aprobados de HPSM Medi-Cal, su médico o farmacéutico necesitará presentar una PA. Comuníquese con el Departamento de Servicios al Miembro del HPSM si tiene alguna pregunta relacionada con la cobertura de medicamentos de Medi-Cal. Sección Medi-Cal Evidencia de Cobertura 29

48 Esta página ha sido dejada en blanco intencionalmente.

49 Sección 5 Pagos y copagos de los miembros e información adicional acerca del seguro médico Responsabilidades de pago de los miembros (facturación) Para asegurarse de que su médico sepa cómo debe facturar su servicio, por favor indique al personal de la oficina de su médico que usted es miembro del HPSM y de cualquier otro seguro médico que tenga. Si usted tuvo antes un seguro médico privado pero ya no lo tiene, por favor indíquelo al personal de la oficina. Muéstreles su tarjeta de identificación del HPSM y la tarjeta de Medi-Cal BIC. Como receptor de Medi-Cal, no se le debiera facturar por los servicios, excepto en ciertas situaciones. Sin embargo, SÍ se le puede facturar si: y Usted solicita y recibe servicios que no están cubiertos por Medi-Cal, tales como cirugía cosmética. y Usted no le indica al médico que posee Medi-Cal. y Usted consulta a un médico que no acepta Medi-Cal, pero le dice que de todas formas quiere que le atienda y que usted mismo pagará por los servicios. y Usted posee otros seguros Y Medi-Cal y no sigue las reglas de cómo obtener los servicios bajo sus otros seguros. y Usted no ha cumplido con algún costo compartido de Medi-Cal. Usted nunca tendrá que pagarle a un proveedor por dinero que debe HPSM. Reembolso de reclamos Si le cobran algún servicio, excepto en las situaciones mencionadas anteriormente, por favor pídale al consultorio del médico que se comunique con el HPSM. Nosotros les explicaremos cómo facturarnos. Sin embargo, si le facturan algún servicio, usted podrá enviar la factura al HPSM. Debe presentar una copia de la factura con su nombre, número de identificación (que aparece en su Tarjeta de identificación de Miembro), su número telefónico y la fecha y motivo de la factura. Si usted pagó la factura, necesitará presentar la prueba del pago (tal como una declaración indicando el pago y la descripción de los servicios recibidos). Nosotros trabajaremos con su médico para asegurarnos de que usted reciba un reembolso. Envíe la factura a: Member Services Department Health Plan of San Mateo 801 Gateway Blvd., Suite 100 South San Francisco, CA Su solicitud por escrito para el reembolso debe enviarse por correo al Plan dentro de los 90 días (3 meses) siguientes a la fecha en que usted recibió los servicios, o tan pronto como sea razonablemente posible, pero por ninguna razón después de los 12 meses de la fecha del servicio (fecha en que usted fue atendido). El HPSM podría no hacerle el reembolso directamente. Si no lo hacemos, nosotros trabajaremos con el proveedor para que éste le haga el reembolso. Si el HPSM le paga a usted directamente, el HPSM solo le pagará la cantidad permitida de Medi-Cal, la cual podría ser menor a la que usted en realidad pagó. Sección Medi-Cal Evidencia de Cobertura 31

50 Copagos de Medi-Cal Bajo el Programa de Medi-Cal, se permite a los proveedores hacer un recargo de $1.00 a algunos miembros cada vez que reciban servicios de consulta externa o medicamentos con receta. (Esta cantidad es diferente si usted tiene Medicare y recibe su medicamento a través de Medicare.) Los hospitales tienen permitido hacer un cargo de $5.00 si usted acude a la sala de emergencias de un hospital para un servicio que no sea de emergencia. Esta cantidad es conocida como copago. Un médico no puede rehusarse a tratarle si usted no tiene dinero para un copago. Usted no necesita hacer un copago si usted: y Es menor de 18 años. y Está en el hospital o en un centro de atención médica a largo plazo. y Está embarazada o acaba de dar a luz a su bebé. En este caso usted no debe hacer un copago sino hasta 60 días después del parto. y Es un niño o niña en crianza temporal. y Es un miembro que posee tanto Medicare como Medi-Cal. y Es un paciente de hospicio. y Está recibiendo servicios y materiales para la planificación familiar. y Cualquier servicio por el cual el pago del HPSM sea de $10 o menos. Su médico le indicará si necesita hacer un copago. El HPSM no puede hacer estos copagos por usted. Si usted tiene otros seguros médicos que requieran de un copago y usted es miembro del HPSM, no debe pagar el copago para el otro seguro, pero puede seguir siendo responsable del copago de Medi-Cal. Costo compartido de Medi-Cal Si usted tiene Medi-Cal con costo compartido, tendrá que gastar cierta cantidad de su propio dinero cada mes por gastos médicos antes de estar cubierto por Medi-Cal. A esto se le llama pago de Costo compartido. Cada mes usted pagará sus propias cuentas médicas hasta la cantidad que pague sea igual a su Costo compartido. Después de eso, su atención estará cubierta por el HPSM por el resto del mes. Usted no estará cubierto por el HPSM hasta que haya pagado todo su Costo compartido del mes. Después de que cubra su Costo compartido del mes, puede acudir a cualquier médico del HPSM. No necesita elegir a un PCP. Para preguntas relacionadas con el Costo compartido de Medi-Cal, llame a la Agencia de Servicios Humanos del Condado de San Mateo al HPSM no puede realizar cambios o retirar su costo compartido. Medi-Cal de transición (Medi-Cal para personas que trabajan) Medi-Cal de transición o TMC, por sus siglas en inglés, es para las familias de California que dejan de recibir ayuda en efectivo y Medi-Cal (o para quienes hayan llenado los requisitos para asistencia financiera de acuerdo con el reglamento anterior) pero que ya no son elegibles por tener un mayor ingreso laboral. Si usted es el asalariado principal o el proveedor de cuidados y obtiene un trabajo o gana más en su trabajo, usted podrá obtener Medi-Cal sin costo durante 12 meses o más. Si desea más información, llame a la Agencia de Servicios Humanos del Condado de San Mateo al Medi-Cal Evidencia de Cobertura Sección 5

51 Medi-Cal con Medicare Usted puede ser elegible para recibir Medicare además de su cobertura de Medi-Cal si: y Tiene por lo menos 65 años de edad y ha tenido un trabajo en el pasado o y Ha estado incapacitado por más de dos años o y Tiene enfermedad renal en fase terminal. Medicare generalmente paga por la mayoría de sus servicios médicos y medicamentos con receta médica, pero no todos. Por ejemplo, Medicare únicamente cubre un número limitado de días durante la hospitalización. HPSM pagará los días de hospitalización que no estén cubiertos por Medicare. Hay tres partes que componen Medicare: y Medicare Parte A paga las hospitalizaciones. y Medicare Parte B paga las visitas al médico, análisis de laboratorio y rayos X. y Medicare Parte D paga los medicamentos con receta médica. y Si tiene Medicare Partes A, B y D y Medi-Cal, su Medicare es siempre primario y su Medi-Cal es siempre secundario. Cuando usted obtiene servicios de atención médica, asegúrese de mostrarle a sus proveedores tanto su tarjeta de Medicare como su tarjeta del HPSM. Medi-Cal y otro seguro médico (no Medicare) Si actualmente tiene otro seguro médico como Blue Cross o Kaiser, o cualquier otro seguro médico, ése es su seguro médico primario. Eso quiere decir que su seguro primario paga primero. Usted debe seguir sus reglas y acudir a los médicos que ellos le indiquen, o se le podrían facturar estos servicios. HPSM es su seguro de respaldo. HPSM solo paga los servicios cubiertos por Medi-Cal y los copagos que su seguro médico primario no cubra. Asegúrese de que su proveedor esté informado de toda la cobertura de seguro médico que usted tiene. Dígale a un Analista de beneficios de la Agencia de Servicios Humanos y/o la Administración del Seguro Social sobre cualquier otro seguro que usted tenga. Si pierde su otro seguro médico, infórmele a la Agencia de Servicios Humanos del Condado de San Mateo o al Seguro Social. Si la información de su otro seguro médico no está actualizada, usted podría tener problemas al obtener los servicios. Pago de la prima del seguro médico (HIPP, por sus siglas en inglés) Si usted tiene algún seguro médico además del HPSM y tiene una enfermedad seria o crónica, HPSM puede pagar las primas del seguro a su otra compañía de seguro o a su otro plan de salud. Comuníquese con el Departamento de Servicios al Miembro y solicite hablar con el especialista de facturación y beneficios. HPSM revisará su afección médica, los beneficios del seguro y los costos de su atención médica. Las decisiones sobre las solicitudes del HIPP se hacen caso por caso y son revisadas nuevamente cada seis meses. Transición del Programa Healthy Families a Medi-Cal Si su niño ha cambiado del programa Healthy Families a Medi-Cal como resultado de un cambio en el programa y usted desea obtener información acerca de los servicios y beneficios de Medi-Cal para su hijo, por favor llame a Servicios al Miembro al o al TTY: o marque (Servicio de Transmisión de Mensajes en California). Servicios al Sección Medi-Cal Evidencia de Cobertura 33

52 Miembro de HPSM le puede informar quién es el médico de su hijo o ayudarle a encontrar un nuevo médico. También puede responder cualquier pregunta que usted tenga sobre HPSM. Si le han dicho que tiene que pagar una prima y tiene alguna pregunta, debe ponerse en contacto con el programa Medi-Cal for Families al Si tiene alguna pregunta acerca de la elegibilidad de Medi-Cal de su hijo o acerca de cuándo renovar la elegibilidad de su hijo, por favor comuníquese con la Agencia de Servicios Humanos del Condado de San Mateo al , o con el Departamento de Cobertura de Salud al Horas de Oficina de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m Medi-Cal Evidencia de Cobertura Sección 5

53 Sección 6 Servicios y beneficios cubiertos Descripción detallada de los beneficios, condiciones y exclusiones del Programa Medi-Cal Introducción Como miembro del HPSM, usted debe leer toda la descripción de los servicios y beneficios de cobertura en este manual y anexos para obtener el detalle completo de los beneficios cubiertos. Los servicios descritos en esta sección son Servicios cubiertos si son médicamente necesarios. Los servicios médicos de emergencia no necesitan autorización previa. Sin embargo, puede tomarse una decisión sobre la necesidad de los servicios de emergencia después de que los servicios se hayan prestado. Si usted está en desacuerdo con una decisión sobre una necesidad médica o considera que una situación en particular fue una emergencia médica, puede solicitar una revisión a través del procedimiento de reclamación descrito en la Sección 8. Servicios de salud preventiva para pacientes ambulatorios Descripción: y Exámenes periódicos de salud incluyendo todas las pruebas de diagnostico de rutina y de laboratorio apropiados para tales exámenes, de acuerdo a las recomendaciones más recientes de la atención médica preventiva para adultos y niños adoptada por la Fuerza de Tareas en Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF, por sus siglas en inglés) y la Academia Americana de Pediatría, respectivamente. y Servicios preventivos, incluyendo los servicios para detectar enfermedades que no presentan síntomas, incluyendo los siguientes: 1. varios servicios de planificación familiar voluntaria 2. atención prenatal 3. pruebas de visión y audición 4. exámenes y tratamientos para alergias; 5. exámenes para detectar enfermedades de transmisión sexual (ETS), incluyendo pruebas confidenciales de VIH/SIDA y orientación 6. examen para la detección de cáncer cervical 7. exámenes generales de revisión para detección de cáncer aceptados médicamente 8. detección y diagnóstico de cáncer de seno consistentes con prácticas médicas generalmente aceptadas y evidencia científica, por referencia del médico 9. cobertura para la detección y diagnóstico de cáncer de próstata 10. servicios de educación de la salud, incluyendo información relacionada con el comportamiento personal para la salud y la atención médica y recomendaciones sobre el uso óptimo de los servicios de atención médica que ofrece el Plan 11. detección dental y referencias para niños y jóvenes de hasta 21 años de edad, mujeres embarazadas para recibir tratamiento de condiciones médicas que podrían complicar el embarazo y para miembros que reciben atención a largo plazo en una residencia para personas mayores. Por favor, tenga en cuenta que en mayo de 2014 podría estar disponible un beneficio dental para adultos a través de Denti-Cal. Sección Medi-Cal Evidencia de Cobertura 35

54 y Vacunación de acuerdo a la más reciente versión del Programa recomendado para la vacunación infantil en Estados Unidos, adoptado por el Comité Asesor sobre Prácticas de Vacunación (ACIP, por sus siglas en inglés), otras vacunas apropiadas para la edad de acuerdo con las recomendaciones del ACIP y las pautas para la vacunación de adultos del USPSTF. Programa recomendado para las visitas del niño sano El siguiente cuadro es un resumen de las recomendaciones de cuidados pediátricos preventivos. El cuadro divide a los niños en tres grupos: Infantes, niños entre 15 meses y 10 años y adolescentes. Por favor, consulte con su médico para obtener más detalles. Puede haber más visitas de las que se recomiendan. Pruebas y exámenes físicos completos Bebés (Recién nacidos hasta 12 meses) Sí - recién nacidos, de 2 a 4 días, 1, 2, 4, 6, 9, 12 meses Los exámenes incluirán: Detección hereditaria/ metabólica en el primer mes, detección de plomo y hematocrito o hemoglobina entre 9 y 12 meses, vacunas, detección auditiva y de la vista Historial médico Sí - recién nacidos, de 2 a 4 días, 1, 2, 4, 6, 9, 12 meses Evaluación del desarrollo y comportamiento Mediciones Exámenes, pruebas, para pacientes en riesgo Educación sobre la salud Orientación sobre nutrición, lesiones/violencia/ prevención de otros comportamientos de alto riesgo Sí - recién nacidos, de 2 a 4 días, 1, 2, 4, 6, 9, 12 meses Altura, peso, circunferencia de la cabeza Prueba de la tuberculina a los 12 meses Discusión y orientación en cada visita. Orientación de la posición para dormir para recién nacidos hasta 9 meses Niñez temprana y media (15 meses a 10 años) Sí - 15, 18, 24, 30 meses, de 3 hasta 10 años una vez al año Los exámenes incluirán: detección de plomo a los 24 meses y análisis de orina a los 5 años. Servicios prestados. Vacunas, detección de la vista y auditivas Sí - 15, 18, 24, 30 meses, de 3 hasta 10 años una vez al año Sí - 15, 18, 24, 30 meses, de 3 hasta 10 años una vez al año Altura, peso, circunferencia de la cabeza (hasta los 30 meses), presión arterial (desde los 3 años), índice de masa corporal (BMI) Prueba de la tuberculina, detección del colesterol comenzando a los 24 meses. Discusión y orientación en cada visita Adolescencia (11 a 21 años) Sí - una vez al año Los exámenes incluirán: Prueba de hematocrito o hemoglobina entre los 11 y 21 años y análisis de orina entre 11 y 21 años. Vacunas, detección de la vista y auditivas Sí - una vez al año Sí - una vez al año Altura, peso, presión arterial, índice de masa corporal (BMI) Prueba de la tuberculina, detección del colesterol, examen pélvico Discusión y orientación en cada visita Por favor, consulte con su médico para obtener más detalles y acerca de la frecuencia con la que debe obtener estos servicios Medi-Cal Evidencia de Cobertura Sección 6

55 Recomendaciones de detección preventiva y vacunación para individuos saludables* Pautas clínicas del Health Plan of San Mateo El siguiente cuadro detalla los servicios preventivos recomendados para adultos. El cuadro detalla la frecuencia con la que usted debería considerar obtener los servicios específicos de acuerdo con su edad. Usted y su médico deben decidir con qué frecuencia debe obtener cada servicio. INFORMACIÓN PARA PACIENTES ADULTOS Vacunas recomendadas para adultos según la edad Si su edad es, hable con su profesional de salud acerca de estas vacunas Influenza (gripe) Td/Tdap Tétanos, difteria, tosferina Culebrilla Herpes zóster Antineumocócica Antimeningocócica MMR Sarampión, paperas, PCV13 PPSV23 MenACWY rubéola MenB o MPSV4 VPH Virus del papiloma humano para mujeres para hombres Varicela Hepatitis A Hepatitis B Hib Haemophilus influenzae tipo b años años años años años 65+ años 1 or 2 doses Más información Usted debe recibir la vacuna contra la influenza todos los años. Usted debe recibir una dosis de refuerzo de la Td cada 10 años. También necesita 1 dosis de la Tdap. Las mujeres deben recibir la vacuna Tdap durante cada embarazo para proteger al bebé. Usted debe recibir la vacuna contra la culebrilla, aunque ya haya tenido esa enfermedad. Recomendada para usted: Esta vacuna se recomienda para usted a menos que su profesional de salud le diga que no es seguro recibirla o que no la necesita. Puede ser recomendada para usted: Esta vacuna se recomienda para usted, si tiene ciertos factores de riesgo debido a su salud, trabajo o estilo de vida que no se mencionan aquí. Hable con su profesional de salud para saber si necesita esta vacuna. Usted debe recibir 1 dosis de la PCV13 y al menos 1 dosis de la PPSV23 dependiendo de su edad y estado de salud. Si va a viajar fuera de los Estados Unidos, puede que necesite vacunas adicionales. Al menos 6 semanas antes de su viaje, pregúntele a su profesional de salud cuáles vacunas puede necesitar. Usted debe recibir esta vacuna si no la recibió cuando era niño. Usted debe recibir la vacuna contra el VPH si no ha completado la serie y es una mujer de hasta 26 años o un hombre de hasta 21 años. Para obtener más información, llame al CDC-INFO ( ) o visite CS MLS Sección Medi-Cal Evidencia de Cobertura 37

56 INFORMACIÓN PARA PACIENTES ADULTOS Vacunas recomendadas para adultos según la edad Si su edad es, hable con su profesional de salud acerca de estas vacunas Influenza (gripe) Td/Tdap Tétanos, difteria, tosferina Culebrilla Herpes zóster Antineumocócica Antimeningocócica MMR Sarampión, paperas, PCV13 PPSV23 MenACWY rubéola MenB o MPSV4 VPH Virus del papiloma humano para mujeres para hombres Varicela Hepatitis A Hepatitis B Hib Haemophilus influenzae tipo b años años años años años 65+ años 1 or 2 doses Más información Usted debe recibir la vacuna contra la influenza todos los años. Usted debe recibir una dosis de refuerzo de la Td cada 10 años. También necesita 1 dosis de la Tdap. Las mujeres deben recibir la vacuna Tdap durante cada embarazo para proteger al bebé. Usted debe recibir la vacuna contra la culebrilla, aunque ya haya tenido esa enfermedad. Recomendada para usted: Esta vacuna se recomienda para usted a menos que su profesional de salud le diga que no es seguro recibirla o que no la necesita. Puede ser recomendada para usted: Esta vacuna se recomienda para usted, si tiene ciertos factores de riesgo debido a su salud, trabajo o estilo de vida que no se mencionan aquí. Hable con su profesional de salud para saber si necesita esta vacuna. Usted debe recibir 1 dosis de la PCV13 y al menos 1 dosis de la PPSV23 dependiendo de su edad y estado de salud. Si va a viajar fuera de los Estados Unidos, puede que necesite vacunas adicionales. Al menos 6 semanas antes de su viaje, pregúntele a su profesional de salud cuáles vacunas puede necesitar. Usted debe recibir esta vacuna si no la recibió cuando era niño. Usted debe recibir la vacuna contra el VPH si no ha completado la serie y es una mujer de hasta 26 años o un hombre de hasta 21 años. Para obtener más información, llame al CDC-INFO ( ) o visite Medi-Cal Evidencia de Cobertura Sección 6

57 Cuándo deben vacunarse los niños y los adolescentes? Edad HepB DTaP/Tdap Hepatitis B Difteria, tétanos, tos ferina Hib Haemophilus influenzae tipo b VPI Polio PCV13 Neumocócica conjugada RV Rotavirus MMR Sarampión, paperas, rubéola Varicela Chickenpox HepA Hepatitis A HPV Virus del papiloma humano MCV4 Meningocócica conjugada Influenza Gripe Al nacer 2 meses 4 meses 6 meses (1 a 2 meses) meses 15 meses 18 meses 19 a 23 meses 4 a 6 años 7 a 10 años 11 a 12 años 13 a 15 años 16 a 18 años (6 a 18 meses) 2 (15 a 18 meses) Ponerse Ponerse al día 3 Ponerse Ponerse al día 3 al día 3 ( Tdap) Ponerse Ponerse al día 3 (Tdap) (12 a 15 meses) Ponerse al día 3 (6 a 18 meses) (12 a 15 meses) Ponerse al día 3 al día 3 (12 a 15 meses) (12 a 15 meses) Ponerse Ponerse al día 3 al día 3 al día 3 Ponerse Ponerse al día 3 (2 dosis, la 2ª 6 meses después de la 1ª, a los 12 a 23 meses) Ponerse al día 3 al día 3 Ponerse al día 3 Ponerse al día 3 (Una dosis todos los otoños o inviernos para todas las personas de 6 meses de edad y mayores. Es posible que algunos niños menores de 9 años de edad necesiten 2 dosis; pregúntele al profesional médico si su hijo necesita más de 1 dosis). immunization action coalition I AC immunize.org Translation provided by the Immunization Action Coalition Saint Paul, Minnesota Item #P Spanish (8/14) notas al pie 1 Es posible que su bebé no necesite esta dosis dependiendo del tipo de vacuna que use su profesional médico. 2 Esta dosis de la DTaP se puede dar a partir de los 12 meses si han pasado 6 meses desde la dosis anterior. 3 Si su hijo no se vacunó a tiempo o si no se puso alguna vacuna, póngalo al día cuanto antes posible. Si su hijo no completó una serie de vacunas a tiempo, sólo tendrá que ponerse las vacunas restantes de la serie. No necesita volver a darse las vacunas de la serie que ya se puso. Por favor, hable con su médico acerca de estas vacunas. Siempre lleve la tarjeta amarilla de vacunación de su hijo(a) cuando lo(a) lleve al médico. Sección Medi-Cal Evidencia de Cobertura 39

58 La varicela es una enfermedad infantil común. Generalmente es ligera, pero puede llegar a ser seria, especialmente en infantes y adultos. Vacunarse contra la varicela es mucho más seguro que contraer la enfermedad. El virus de la varicela puede propagarse de persona a persona a través del aire, o por contacto con el líquido proveniente de las ampollas de la varicela. Causa erupciones, picazón, fiebre y cansancio. Puede ocasionar infecciones severas de la piel, cicatrices, neumonía, daño cerebral o la muerte. Una persona que haya tenido varicela puede sufrir una erupción dolorosa conocida como «shingles» (también llamada herpes zoster) años después. La difteria es una enfermedad causada por una bacteria. Esta enfermedad causa un recubrimiento grueso en la parte posterior de la garganta. Puede llevar a problemas respiratorios, parálisis, insuficiencia cardiaca e incluso la muerte. La bacteria se puede propagar de persona a persona a través del contacto cercano. La influenza tipo b (HIB, por sus siglas en inglés) causada por una bacteria. Esta enfermedad es la causa principal de enfermedades serias en niños menores de 5 años. Puede causar meningitis (infección alrededor del cerebro y de la médula espinal), neumonía e infecciones de garganta severas, que pueden causar ahogo. La bacteria se puede propagar de persona a persona a través del contacto cercano. La hepatitis A es un virus que causa ictericia, cansancio, dolor estomacal, pérdida del apetito, vómitos, diarrea y fiebre. La hepatitis A se propaga de persona a persona al introducir en la boca algo que esté contaminado con las heces de una persona infectada con hepatitis A. La hepatitis B es una enfermedad grave causada por un virus que ataca el hígado. El virus que es llamado virus de la hepatitis B (HBV) puede ocasionar una infección para toda la vida, cicatrización del hígado, cáncer hepático, insuficiencia hepática y la muerte. Esta enfermedad puede causar ictericia (ojos y piel amarillos), vómitos, pérdida del apetito, dolores articulares, cansancio y dolor estomacal. El virus se puede propagar por contacto con la sangre o líquidos corporales de alguien que tenga la enfermedad. Todos los menores de 18 años deben vacunarse para prevenir esta enfermedad. La influenza (gripe) es causada por un virus que se propaga de personas infectadas hacia la nariz y garganta de otros. La influenza puede causar fiebre, dolor de garganta, escalofríos, dolor de cabeza y dolores musculares. Muchos se agravan y pueden necesitar hospitalización. La vacuna para la influenza (gripe) se recomienda una vez al año para niños mayores de 6 meses con afecciones de alto riesgo como afecciones cardíacas, asma y diabetes, entre otras. También se recomienda que los niños saludables de entre 6 y 23 meses de edad, y los encargados de su cuidado reciban una vacuna contra la gripe una vez al año y también podría estar indicada para niños mayores. Por favor, hable con su médico acerca de la necesidad de que su hijo(a) reciba una vacuna contra la gripe. El virus del sarampión causa fiebre, erupciones, tos, secreción nasal y ojos llorosos. También puede provocar infecciones de oído y neumonía. El sarampión puede ocasionar problemas más graves, como daño cerebral, convulsiones e incluso la muerte. El virus puede propagarse de persona a persona a través del aire. La meningitis es una infección grave del líquido que se encuentra alrededor del cerebro y puede ocasionar discapacidades serias o la muerte. La vacuna contra la meningitis ayuda a prevenir esta infección en el 90% de las personas que la reciben. Debido a que esta enfermedad es especialmente común en adolescentes y adultos jóvenes, ahora se recomienda que los niños de 11 a 12 años reciban la vacuna durante su examen médico regular, y cualquier adolescente que nunca la haya recibido también debe ser vacunado(a) en su próximo examen médico Medi-Cal Evidencia de Cobertura Sección 6

59 El virus de las paperas causa fiebre, dolor de cabeza e inflamación de las glándulas. Puede ocasionar sordera, meningitis, hinchazón dolorosa de los testículos u ovarios y, rara vez, la muerte. El virus puede propagarse de persona a persona a través del aire. La tos ferina causa ataques de tos tan intensos, que es muy difícil que los infantes puedan comer, beber o respirar. Esta tos tan severa puede durar semanas. Puede ocasionar neumonía, convulsiones (episodios con movimientos bruscos), daño cerebral y la muerte. La bacteria se propaga de persona a persona. Los adolescentes y los adultos también pueden tener problemas pulmonares severos a consecuencia de la tos ferina. En 2010 California tuvo un importante brote de tos ferina y diez bebés previamente sanos fallecieron. Esa es otra razón por la cual los niños mayores y los adultos necesitan recibir el refuerzo de la vacuna contra la tos ferina para asegurarse de que no contraigan la enfermedad y la transmitan a los bebés aún muy pequeños para ser vacunados. La infección por neumococo causa enfermedades severas en los niños menores de cinco años de edad que incluyen meningitis, infecciones sanguíneas e infecciones del oído. Puede ocasionar otros problemas de salud incluyendo neumonía, sordera y daño cerebral. Los niños menores de dos años de edad corren el mayor riesgo de contraer enfermedades serias. La bacteria se puede propagar de persona a persona a través del contacto cercano. La infección con la bacteria que provoca esta enfermedad puede ocasionar enfermedades graves y la muerte. Es la causa principal de la meningitis bacteriana en niños. La meningitis es una infección del recubrimiento del cerebro y de la médula espinal. La neumonía es una infección de los pulmones que causa problemas respiratorios. El germen que más comúnmente causa la neumonía en los niños también provoca infecciones de oído, de la sangre y otras enfermedades. Los niños menores de dos años son los que se encuentran especialmente en riesgo. La vacuna contra la neumonía ayuda a prevenir estos problemas graves. Es por eso que los niños deben recibir esta vacuna. Se recomienda que se haga durante los exámenes del bebé a los dos, cuatro y seis meses, y luego, en la visita de los 12 a 15 meses. Si los niños mayores nunca han recibido la vacuna, también pueden hacerlo para prevenir esta enfermedad. La polio es una enfermedad causada por un virus. Éste se introduce al cuerpo a través de la boca. Puede causar parálisis (no se pueden mover los brazos o las piernas). Puede matar a las personas que la contraigan, paralizándoles los músculos que les permiten respirar. La rubéola es un virus que causa erupciones, fiebre leve e inflamación de las glándulas del cuello. La rubéola también puede causar la inflamación del cerebro o problemas de sangrado. Si una mujer embarazada contrae rubéola, podría llegar a tener un aborto, o su bebé podría nacer con serios defectos congénitos. El virus puede propagarse de persona a persona a través del aire. El tétanos es una enfermedad grave causada por una bacteria que se introduce en el cuerpo a través de una lesión en la piel como una cortada o una herida. Los niños también pueden contraer esta enfermedad después de una quemadura severa, infecciones del oído, infecciones dentales o picaduras de animales. El tétanos causa serios y dolorosos espasmos en todos los músculos y puede ocasionar una fijación de la mandíbula que no deja que el paciente pueda abrir la boca o tragar. Vacuna Tdap: En el pasado, los niños recibían la última vacuna que incluía protección contra la tos ferina (una infección grave de los pulmones) antes de que ingresaran al jardín de niños o al primer grado. Posteriormente, si un niño o niña, o un adolescente necesitaba un refuerzo contra el tétanos, recibía uno que no contenía la vacuna contra la tos ferina, porque se pensaba que la enfermedad no era común en niños mayores, adolescentes o adultos. Sin embargo, ahora sabemos que las personas Sección Medi-Cal Evidencia de Cobertura 41

60 mayores de 5 años pueden enfermarse seriamente de la tos ferina. Es por eso que el refuerzo del tétanos ahora incluye un ingrediente para ayudar a combatir la tos ferina. En lugar del refuerzo del Td, los niños mayores, adolescentes y adultos deben recibir un refuerzo del Tdap para ayudar a combatir esta infección tan seria. Esto se recomienda cada 10 años durante toda la vida. (Consulte más arriba información sobre la tos ferina.) Servicios del médico Descripción: Servicios que son médicamente necesarios y que son proporcionados por un médico del HPSM. Servicios para pacientes hospitalizados Descripción: Servicios de hospital generales con mobiliario y equipo usuales, comidas (incluidas dietas especiales según sea médicamente necesario) y atención general de enfermería. Incluye todos los servicios médicos auxiliares necesarios tales como: Uso de la sala de operaciones e instalaciones relacionadas Unidad de cuidados intensivos y servicios Fármacos, medicamentos y productos biológicos Anestesia y oxígeno Servicios de diagnóstico de rayos-x y laboratorio Enfermeras especiales de guardia según sea médicamente necesario Terapia física, ocupacional y del habla (sujeta a limitaciones bajo el beneficio de terapia física ocupacional y del habla) Terapia respiratoria Administración de sangre y productos sanguíneos Desintoxicación voluntaria Otros servicios de diagnóstico, terapéuticos y de rehabilitación según sea apropiado; Planificación coordinada para ser dado de alta, incluyendo la planificación de la atención continua según sea necesario Incluye servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados, anestesia general y cargos asociados del establecimiento, en conexión con los procedimientos dentales cuando la hospitalización sea necesaria debido a una afección médica, al estado clínico o debido a la severidad del procedimiento dental. Los servicios de un dentista o de un cirujano oral son excluidos de los procedimientos dentales. Incluye además, servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados, anestesia general y cargos asociados del establecimiento, en conexión con complicaciones que implican riesgo de vida, que incluyen pero no se limitan a aquellas resultantes de una cirugía cosmética. Exclusiones: Artículos personales o de confort o una habitación privada en un hospital, a menos que sea médicamente necesario. Los servicios de un dentista o de un cirujano oral (excepto procedimientos quirúrgicos médicamente necesarios para problemas que afectan la mandíbula superior e inferior o las articulaciones de los huesos asociados) Medi-Cal Evidencia de Cobertura Sección 6

61 Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios Descripción: y Terapia física, del habla, ocupacional y respiratoria según sea médicamente necesario. Servicios de hospital que se puedan proporcionar razonablemente de forma ambulatoria. Servicios y materiales relacionados con estos servicios, incluyendo sala de operaciones, sala de tratamiento, servicios auxiliares y medicamentos suministrados por el hospital o la institución para su uso durante su estadía en dicha institución. Exclusiones: Servicios de un dentista o cirujano oral para procedimientos dentales (excepto procedimientos quirúrgicos médicamente necesarios para las condiciones que afecten la mandíbula superior e inferior o las articulaciones de los huesos asociados). Servicios de emergencia para el cuidado de la salud Descripción: y Atención de emergencia de veinticuatro (24) horas por algún padecimiento que cause dolor fuerte, o una enfermedad o lesión grave. Puede considerarse una emergencia médica si la enfermedad o la lesión: Pone su salud o, en el caso de una mujer embarazada, la salud de la mujer o del bebé por nacer, en grave peligro. Esto incluye el parto activo, cuando no hay suficiente tiempo para trasladarla a otro hospital antes del parto o cuando trasladarla a otro hospital pueda significar un riesgo para su salud o la salud del bebé por nacer. Ocasiona graves daños a la manera en que funciona su cuerpo, u ocasiona graves daños a cualquier órgano o parte del cuerpo. y Es posible que la atención de emergencia tenga cobertura en Canadá y México si usted es hospitalizado. y La atención de emergencia también está cubierta en cualquier lugar de los Estados Unidos y sus territorios: Samoa Americana, Guam, Islas Marianas del Norte, Puerto Rico y las Islas Vírgenes de Estados Unidos. Autocontrol de la diabetes Descripción: Equipo y materiales médicamente necesarios para el manejo y tratamiento de la diabetes dependiente de insulina, diabetes no dependiente de insulina y diabetes gestacional (durante el embarazo) según sea médicamente necesario. Monitores de glucosa en la sangre y tiras de pruebas de glucosa. Monitores de glucosa en la sangre diseñados para asistir a las personas con problemas visuales. Bombas de insulina y todos los suministros necesarios relacionados. Tiras de prueba de cetona en orina. Lancetas y dispositivos de punción de lancetas. Sistemas tipo pluma para administración de insulina. Sección Medi-Cal Evidencia de Cobertura 43

62 Apoyo podiátrico para prevenir o tratar las complicaciones relacionadas con la diabetes. Auxiliares visuales, excluyendo lentes, para ayudar a las personas con impedimentos visuales con la dosificación correcta de insulina. Programa de medicamentos con receta Descripción: Medicamentos inyectables, agujas y jeringas necesarios para la administración del medicamento inyectable cubierto Insulina, glucagón, jeringas y agujas, y sistemas de suministro para la administración de insulina Vitaminas prenatales y suplementos con fluoruro, incluidos en las vitaminas o independientes de las vitaminas, que requieren receta Medicamentos médicamente necesarios administrados mientras usted es un paciente o residente en un hogar de descanso, residencia para personas mayores, hospital de convalecencia o institución similar, prescritos por el médico del plan en conexión con un servicio cubierto y recibido a través de una farmacia HPSM Está cubierto un tratamiento de 14 semanas con medicamentos para dejar de fumar Métodos anticonceptivos. Todos los anticonceptivos orales e inyectables aprobados por la FDA están cubiertos, incluyendo los medicamentos anticonceptivos implantados internamente tales como el Norplant Están cubiertos los medicamentos médicamente necesarios para complicaciones que pongan en peligro su vida incluyendo, sin limitación, aquellas resultantes de una cirugía cosmética. El HPSM cubre medicamentos genéricos. Usted puede recibir medicamentos de marca en ciertas situaciones. Consulte la página 27 para obtener más detalles. Exclusiones (Circunstancias no cubiertas por HPSM): Medicamentos experimentales o de investigación, excepto en ciertas circunstancias. (Consulte la página 68 para obtener más información con respecto a la revisión independiente de los servicios experimentales o de investigación negados.) Medicamentos para propósitos cosméticos Medicamentos que no requieren receta médica Medicamentos que generalmente no requieren receta médica (que no aparecen en la lista de medicamentos aprobados de HPSM) Supresores del apetito, o cualquier otro medicamento para dietas (excepto cuando sea médicamente necesario para tratar la obesidad mórbida). Suplementos dietéticos (excepto las fórmulas o productos alimenticios especiales para tratar la fenilcetonuria o PKU, por sus siglas en inglés). Servicios especializados de salud mental Descripción: Los servicios especializados de salud mental se aplican a servicios para clientes que presentan graves enfermedades mentales. Estos servicios son proporcionados por San Mateo County Behavioral Health and Recovery Services e incluyen servicios para pacientes ambulatorios y servicios para pacientes hospitalizados. Los servicios para pacientes ambulatorios incluyen administración de medicamentos, Medi-Cal Evidencia de Cobertura Sección 6

63 terapia, administración de casos y exámenes de laboratorio. Si necesita servicios especializados de salud mental, por favor llame al Centro de atención telefónica ACCESS BHRS al Ellos autorizan los servicios basados en las necesidades de cada persona. Puede llamar al Centro de atención telefónica ACCESS para obtener más información sobre cómo recibir servicios de salud mental especializada. Los beneficios de servicios de salud mental especializada están disponibles para clientes de cualquier edad y serán proporcionados de la misma manera que como se brindan con cualquier otra enfermedad. Llame a los números de teléfono que aparecen abajo para obtener información acerca de cómo BHRS puede abordar sus necesidades en el cuidado de la salud mental. Centro de atención telefónica ACCESS BHRS De lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. TDD: Servicios psiquiátricos de emergencia En caso de una emergencia psiquiátrica, por favor llame al O acuda directamente a la sala de emergencias más cercana para recibir ayuda. Abogado de los derechos de los pacientes de los servicios de salud mental ó Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios Descripción de los servicios cubiertos: Los servicios de salud mental para pacientes ambulatorios ahora están cubiertos por el Health Plan of San Mateo. Puede llamar al centro de atención telefónica ACCESS de San Mateo County Behavioral Health and Recovery Services (BHRS) al , o pídale a su Proveedor de servicios primarios (PCP) que le proporcione el nombre de un proveedor de servicios de salud mental de BHRS. Estos servicios están destinados al tratamiento de padecimientos mentales ligeros a moderados, los cuales incluyen*: y Pruebas y tratamiento de salud mental individual o en grupo (psicoterapia); y Pruebas psicológicas para evaluar un padecimiento de salud mental; y Servicios a pacientes ambulatorios que incluyen pruebas de laboratorio, medicamentos y materiales; y Servicios para pacientes ambulatorios para monitorear la terapia con medicamentos; y y Consultas psiquiátricas También puede recibir servicios especializados de salud mental por parte de los Servicios de Salud y Recuperación del Condado de San Mateo. No cubiertos: y Los servicios de salud mental para problemas de relación no están cubiertos. Esto incluye asesoría para parejas o familias para padecimientos indicados como problemas de relación.* * Tal como están definidos por Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV) (solo en inglés) Sección Medi-Cal Evidencia de Cobertura 45

64 Tratamiento de salud del comportamiento para el Trastorno del espectro autista Descripción: El Health Plan of San Mateo (HPSM) ahora cubre el tratamiento de salud del comportamiento (BHT) para el trastorno del espectro autista (ASD). Este tratamiento incluye análisis del comportamiento aplicado y otros servicios que se basan en evidencia. Esto significa que los servicios han sido evaluados y han demostrado surtir efecto. Los servicios deberán desarrollar o restaurar, en la medida en que sea posible, las funciones diarias del miembro que tiene ASD. Los servicios de BHT deberán ser: y Médicamente necesario; y y Recetados por un médico autorizado o un psicólogo autorizado; y y Aprobados por el Plan; y y Dado de forma que siga el plan de tratamiento aprobado por el plan del miembro. Usted puede reunir los requisitos de los servicios de BHT si: y Tiene menos de 21 años; y y Se le ha diagnosticado ASD; y y Tiene comportamientos que interfieran con el hogar o vida dentro de la comunidad. Algunos ejemplos incluyen ira, violencia, hacerse daño a sí mismo, huir, o dificultad con las habilidades de la vida diaria, habilidades relacionadas con el juego o para comunicarse. Usted no reúne los requisitos de los servicios de BHT si: y No se encuentra estable médicamente; o y Necesita servicios médicos o de enfermería las 24 horas; o y Tiene una discapacidad intelectual (ICF/ID) y necesita procedimientos que se deben llevar a cabo en un hospital o en instalaciones de atención intermedia. Si está recibiendo actualmente servicios de BHT a través de un Centro regional, el Centro regional continuará proporcionando estos servicios hasta que se elabore un plan para la transición. En ese momento habrá más información disponible. Puede llamar al HPSM al si tiene cualquier pregunta o solicite a su Proveedor de atención primaria un examen de detección y tratamiento de ASD. También puede obtener información adicional sobre servicios para el Tratamiento de salud del comportamiento llamando al Centro de atención telefónica ACCESS de San Mateo County Behavioral Health and Recovery Services al Costo para el miembro: y No hay costo alguno para el miembro por estos servicios. Servicios preventivos para trastornos relacionados con el abuso de estupefacientes Descripción de los servicios cubiertos: Los servicios de evaluación sobre el consumo excesivo de bebidas alcohólicas ahora son un beneficio cubierto por Health Plan of San Mateo para miembros de 18 años de edad o más. Los servicios sobre Medi-Cal Evidencia de Cobertura Sección 6

65 el consumo excesivo de bebidas alcohólicas son**: y Una revisión expandida sobre consumo peligroso de bebidas alcohólicas al año. y Tres sesiones de intervención breve de 15 minutos de duración para atender el consumo peligroso de bebidas alcohólicas al año. No cubiertos: Tratamiento de problemas importantes de alcoholismo. Usted puede ser remitido a Servicios de Salud y Recuperación del Condado de San Mateo por su Médico de atención primaria (PCP). ** Evaluación, intervención breve y recomendación a un tratamiento (SBIRT) Servicios de planificación familiar Descripción: Los servicios de planificación familiar que usted escoja están cubiertos, incluyendo los siguientes: Visitas al consultorio para tratar el tema de planificación familiar Prueba Pruebas de embarazo Asesoría y procedimientos quirúrgicos para esterilización, según lo permitan las leyes estatales y federales Medicamentos, dispositivos y productos anticonceptivos para mujeres, incluidos todos los medicamentos, dispositivos y productivos anticonceptivos aprobados por la FDA y disponibles sin receta médica, según lo recetado por su proveedor (métodos anticonceptivos), incluyendo la inserción o extracción de dispositivos DIU y Norplant, diafragmas u otros métodos anticonceptivos aprobados por la FDA Laboratorio y rayos-x Tratamiento de problemas que sean el resultado del cuidado de la planificación familiar Finalización electiva de embarazos (Abortos) Anticonceptivos de emergencia que son proporcionados por un farmacéutico del HPSM o un farmacéutico que no es del HPSM Exámenes de detección, pruebas y asesoramiento con respecto a la prueba del VIH y tratamiento de enfermedades transmitidas sexualmente (STD, por sus siglas en inglés) A diferencia de otros beneficios que usted pueda recibir, los servicios de planificación familiar se pueden obtener de cualquier red de servicios calificada o de un proveedor fuera de la red de servicios de Medi-Cal. Su médico no tiene que referirle o autorizar los servicios. Los servicios de planificación familiar están disponibles a través de su PCP, una agencia de planificación familiar participante, un gineco-obstetra o cualquier proveedor de Medi-Cal que proporcione estos servicios. Los representantes de los Servicios al Miembro de HPSM le pueden proporcionar una lista de los proveedores de planificación familiar, o usted se puede comunicar con el Departamento de Servicios de Salud de California, la Oficina de Planificación Familiar o al Servicio de información y referencia llamando sin costo al Nosotros le podemos ayudar a encontrar un médico que ofrezca opciones de embarazo, incluyendo los servicios de aborto. Estos servicios incluyen proporcionar la orientación adecuada, educación, información y referencias. Los representantes de los Servicios al Miembro de HPSM le pueden Sección Medi-Cal Evidencia de Cobertura 47

66 proporcionar una lista de los proveedores de planificación familiar, o usted se puede comunicar con el Departamento de Servicios de Salud de California, la Oficina de Planificación Familiar o al Servicio de información y referencia llamando sin costo al Servicios con el consentimiento del menor Descripción: De acuerdo con las leyes del Estado de California, los menores (niños de menos de 18 años de edad) pueden, sin el consentimiento de sus padres, recibir los siguientes servicios: servicios relacionados con un asalto sexual, incluyendo violación servicios de embarazo y relacionados con el embarazo servicios de planificación familiar pruebas y tratamientos para enfermedades de transmisión sexual (ETS) orientación sobre el abuso de drogas y alcohol servicios de Salud Mental para Pacientes Ambulatorios Si usted es un miembro menor de 18 años no necesita el consentimiento (permiso) de sus padres para tener acceso a los servicios relacionados con el embarazo, incluyendo los de planificación familiar. Si usted es un miembro de 12 años de edad o mayor, no necesita el consentimiento de sus padres para recibir pruebas o tratamientos para ETS. Las leyes estatales también proporcionan a los menores el derecho de obtener los servicios de aborto sin el consentimiento de sus padres. Comuníquese con el Departamento de Servicios al Miembro del HPSM y solicite hablar con el Representante de Servicios al Miembro, si usted necesita encontrar un proveedor que ofrezca servicios con el consentimiento del menor. Maternidad y atención del embarazo Descripción: Servicios profesionales y de hospital médicamente necesarios, relacionados con el cuidado por maternidad, incluyendo: Atención prenatal y postnatal, así como las complicaciones del embarazo. Exámenes y cuidado del recién nacido mientras la madre está hospitalizada después del parto. Pruebas genéticas y de diagnóstico. Asesoría para nutrición, educción de la salud y necesidades de apoyo. Atención durante el trabajo de parto y el parto mismo, incluso servicios de partera. Participación en el programa de exámenes prenatales a nivel estatal, el Programa ampliado de alfa-fetoproteína (Expanded Alpha Feto Protein Program). Referencias de embarazos de alto riesgo a los especialistas apropiados. Las miembros no deben abandonar el hospital antes de 48 horas después de un parto vaginal o 96 horas después de una operación cesárea, a menos que el miembro y el médico lo decidan juntos. Si una miembro abandona el hospital antes de 48 ó 96 horas, respectivamente, el médico puede ordenarle una visita de seguimiento dentro de las 48 horas siguientes al alta. La visita de seguimiento debe incluir educación para los padres, asistencia y capacitación en lactancia materna o con biberón Medi-Cal Evidencia de Cobertura Sección 6

67 y cualquier evaluación física necesaria para la madre o para el bebé. La madre y el médico deben decidir juntos si la visita de seguimiento se hará en la casa, en el hospital o en la oficina del médico, de acuerdo con la mejor opción para la familia. y Atención del embarazo El Health Plan of San Mateo alienta a las mujeres embarazadas a obtener atención prenatal temprana (dentro de los primeros tres meses de embarazo). Visitar a su médico o a la enfermera partera certificada (CNM, por sus siglas en inglés) regularmente, siguiendo sus instrucciones, ayudará a que usted y su bebé se mantengan saludables. Si usted necesita encontrar a un Obstetra (OB) o una enfermera partera certificada (CNM) para los cuidados durante el embarazo, puede recibir una lista de los proveedores de HPSM llamando al Especialista de promoción de la salud al o al Los miembros tienen derecho a recibir los servicios de CNM de un Proveedor de Medi-Cal que no esté en la red de servicios, si no hay uno disponible a través del HPSM. HPSM trabajará con los miembros y proveedores para ayudar a las miembros embarazadas a obtener su primera visita prenatal en el transcurso de dos semanas de presentar una solicitud. Como parte de su atención prenatal, pregúntele a su médico acerca del Programa integral de servicios perinatales (CPSP, por sus siglas en inglés), donde usted pueda obtener educación prenatal adicional, orientación e información sobre nutrición. Usted también puede obtener comida y educación nutricional sin costo en el Programa para mujeres, infantes y niños (WIC, por sus siglas en inglés). Pregúntele a su médico sobre el WIC o llame a Servicios al Miembro para obtener más información. y Programa de Cuidado Prenatal Otro servicio disponible para usted es el Programa de atención prenatal del HPSM. Si llama al o al el Especialista de promoción de la salud puede inscribirle en aproximadamente 10 a 15 minutos. El Especialista de promoción de la salud le puede ayudar a escoger a un médico, darle referencias de agencias comunitarias y ayudarle a seleccionar una clase para el parto. Después de su primera visita prenatal durante las primeras 12 semanas de embarazo, usted obtiene una tarjeta de regalo de 15 dólares de Target. Después de tres meses de visitas prenatales confirmadas, usted obtiene el libro What to Do When You Are Having a Baby. Después de seis meses de visitas prenatales confirmadas, usted obtiene una tarjeta de regalo de $50 de Target. Después de una visita post-parto en un plazo de tres a ocho semanas después del alumbramiento, usted obtiene una tarjeta de regalo de $40 de Safeway. Con los regalos recibirá también información educativa importante sobre el embarazo. Este programa es gratis para todas las embarazadas que son miembros de HPSM, pero usted debe inscribirse antes de que su bebé nazca. Servicios de diagnóstico, rayos X y laboratorio Descripción: Servicios de diagnóstico de laboratorio, radiología de diagnóstico y terapéutica necesarios para evaluar, diagnosticar, tratar y dar seguimiento de manera apropiada a la atención de los miembros. Estos servicios incluyen, pero no se limitan a: Mamografías para propósitos de diagnóstico y detección. Todas las tecnologías aprobadas por la Administración de alimentos y medicamentos, incluyendo densitometría ósea que se consideren médicamente apropiadas para diagnosticar, tratar o manejar la osteoporosis. Sección Medi-Cal Evidencia de Cobertura 49

68 Equipo médico duradero Descripción: El equipo médico duradero es el equipo médico ordenado por un médico para su uso en el hogar. El equipo médico duradero (DME, por sus siglas en inglés) recetado por un profesional con licencia está cubierto cuando es médicamente necesario para preservar las funciones corporales esenciales para realizar las actividades diarias o para prevenir discapacidades físicas significativas. Incluye, pero no se limita a: Exclusiones: Oxígeno y equipo para oxígeno. Monitores de glucosa en sangre. Monitores de apnea. Equipo relacionado con el asma - Máquinas para nebulización, tubos y materiales relacionados, así como espaciadores para inhaladores de dosis medidas. Bolsas para ostomía y sondas urinarias y materiales. Bombas de insulina y todos los materiales relacionados. Otros suministros de automanejo de diabetes, según sea médicamente necesario. Artículos para comodidad y conveniencia. Equipo experimental o de investigación. Dispositivos que no son médicos por naturaleza, incluyendo modificaciones al hogar o automóvil, o artículos utilizados principalmente para realizar visitas en la comunidad en lugar de las actividades de la vida diaria. Más de una pieza de equipo que sirva la misma función, a menos que sea médicamente necesario. Equipo ortopédico y protésico Descripción: Los dispositivos de rectificación son suministros médicos que sostienen los huesos y articulaciones. Las prótesis son dispositivos médicos que reemplazan una parte del cuerpo. El equipo ortopédico y protésico está cubierto cuando estos aparatos son necesarios para la restauración de la función o el reemplazo de partes del cuerpo. Los artículos cubiertos deben ser recetados por un médico o podiatra, autorizados por HPSM y proporcionados por un proveedor del HPSM. El Health Plan of San Mateo puede decidir si se reemplaza o repara un artículo. Servicios de transporte médico Descripción: Transporte médico de emergencia El transporte médico de emergencia es cuando le llevan en ambulancia a un hospital por una condición de emergencia. Si considera que tiene una emergencia, llame al o diríjase al hospital más cercano. El transporte de emergencia está cubierto para una condición médica que causa dolor grave, una lesión o enfermedad grave o una emergencia psiquiátrica, que una persona prudente (un miembro no médico cuidadoso o cauteloso) cree que es una condición de emergencia que requiere el transporte en ambulancia, incluso si posteriormente se determina que no existía una emergencia. Si no está Medi-Cal Evidencia de Cobertura Sección 6

69 seguro de que su condición médica es una emergencia, llame a su PCP o a la Línea de atención telefónica de enfermería al El transporte médico de emergencia no tiene que ser aprobado por HPSM con anticipación. Transporte médico no de emergencia Usted puede utilizar el Transporte médico no de emergencia, (NEMT, por sus siglas en inglés) cuando no puede llegar a su cita médica por automóvil, autobús, tren o taxi y el plan paga por su condición médica o física. El NEMT es una ambulancia, camioneta para camilla o camioneta para silla de ruedas. El NEMT no es un automóvil, autobús o taxi. Health Plan of San Mateo (HPSM) permite el costo más bajo de NEMT para sus necesidades médicas cuando necesita un transporte hacia su cita. Eso quiere decir, por ejemplo, si se le puede transportar en una camioneta para silla de ruedas, HPSM no pagará por una ambulancia. El NEMT se puede usar cuando es: y Médicamente necesario; y Usted no puede usar un autobús, taxi, automóvil o camioneta para llegar a su cita; y Lo solicita un proveedor de HPSM; y y Aprobado por anticipado por HPSM. Para solicitar un NEMT, llame a uno de los proveedores contratados de transporte médico no de emergencia enumerados en el Directorio de proveedores de Medi-Cal bajo Transporte médico - no de emergencia al menos cinco (5) días hábiles (lunes a viernes) antes de su cita. O llame lo más pronto posible cuando tiene una cita urgente. Cuando llame, tenga a mano su tarjeta de identificación de miembro. Límites de NEMT: No hay límites si cumple con los términos anteriores. Qué no aplica? Llegar a su cita médica por automóvil, autobús, taxi o avión. No se proporcionará transporte si el servicio no está cubierto por HPSM. Hay una lista de servicios cubiertos en este manual del miembro (también conocida como la Evidencia de cobertura o EOC). Costo para el miembro: No hay costo cuando el transporte es autorizado por HPSM. Transporte no médico para el programa de exámenes de detección, diagnóstico y tratamiento temprano y periódico (Early and Periodic Screening, Diagnostic and Treatment, EPSDT) Puede utilizar Transporte no médico (Non-Medical Transportation, NMMT) cuando va o regresa de una cita médica para una prueba de detección o un servicio de tratamiento necesario cubierto por el programa de exámenes de detección, diagnóstico y tratamiento temprano y periódico (Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment, EPSDT) [1]. HPSM le permite utilizar un automóvil, taxi, autobús u otro medio público/privado para llegar a su cita médica para servicios cubiertos por el plan si utiliza proveedores que no pertenecen Medi-Cal. HPSM permite el costo más bajo para el tipo de NMT para sus necesidades médicas que está disponible al momento de su cita. [1] Los miembros menores de 21 años de edad pueden obtener más servicios a través de un programa nacional conocido como Programa de exámenes de detección, diagnóstico y tratamiento temprano y periódico (Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment, EPSDT). Esto incluye Sección Medi-Cal Evidencia de Cobertura 51

70 servicios del médico, enfermero profesional y hospital. También incluye terapia física, del habla/ lenguaje, ocupacional y servicios médicos en el hogar. Otros servicios que cubre son equipo médico, suministros y dispositivos; tratamiento para salud mental y abuso de drogas, y tratamiento para problemas de la vista, audición y de la boca. Si tiene alguna pregunta acerca del programa EPSDT, llame a Servicios al miembro de HPSM. Para solicitar los servicios de NMT llame al proveedor contratado de HPSM, American Logistics (ALC) al al menos dos (2) días hábiles (lunes a viernes) antes de su cita O llame lo más pronto posible cuando tiene una cita urgente. Cuando llame, tenga a mano su tarjeta de identificación de miembro. Límites de NMT: No hay límites para obtener transporte hacia o desde citas médicas cubiertas por el programa EPSDT. Qué no aplica? NMT no aplica si: 1) una ambulancia, camioneta para camilla, camioneta para silla de ruedas u otra forma de NEMT es médicamente necesaria; para llegar a un servicio cubierto. 2) el servicio no está cubierto por HPSM. Hay una lista de servicios cubiertos en este manual del miembro (también conocida como EOC). Costo para el miembro: No hay costo cuando el transporte es permitido por HPSM. Servicios de atención médica en el hogar Descripción: Los servicios de atención médica a domicilio son servicios médicamente necesarios que son prescritos por un médico y se proporcionan en casa por personal del cuidado de la salud tales como enfermeras y asistentes de salud en casa e incluyen terapia física, terapia ocupacional, terapia del habla, terapia respiratoria y servicios sociales. Si un servicio de salud básico puede ser proporcionado en más de un ambiente médicamente necesario, queda a discreción del médico tratante u otra autoridad apropiada designada por el Health Plan of San Mateo escoger el lugar para proporcionar el cuidado. El plan ejerce administración de caso médico prudente para asegurarse de que se está proporcionando la atención en la instalación apropiada. Exclusiones: Atención de custodia y servicios que no son médicamente necesarios. Atención de custodia significa atención de personal no especializado, tal como ayuda con actividades de la vida cotidiana tales como bañarse, vestirse, alimentarse, levantarse de la cama o de la silla y acostarse, movilizarse y usar el baño. También puede incluir la atención que la mayoría de las personas se da a sí mismos, tal como el uso de colirios. Community Based Adult Services (CBAS) CBAS es un servicio para el que usted puede reunir los requisitos si tiene problemas de salud que le dificultan cuidar de sí mismo y necesita ayuda adicional. Si usted reúne los requisitos para recibir CBAS, el Health Plan of San Mateo (HPSM) lo enviará al centro que mejor se adapte a sus necesidades. Si no hay un centro disponible en el Condado de San Mateo, HPSM se asegurará de que usted reciba los servicios que necesita de otros proveedores. En el centro de CBAS usted puede recibir diferentes servicios. Éstos incluyen: Atención de enfermería especializada Medi-Cal Evidencia de Cobertura Sección 6

71 Servicios sociales Alimentos Terapia física Terapia del habla Terapia ocupacional Los centros de CBAS también ofrecen capacitación y apoyo para su familia y/o las personas a cargo de su cuidado. Usted puede reunir los requisitos para recibir servicios CBAS si: Recibía estos servicios en un centro de Atención de la Salud Diaria para Adultos (ADHC) y fue aprobado para recibir servicios CBAS. Su médico de atención primaria lo refiere para recibir servicios CBAS y el HPSM lo aprueba para recibirlos. Usted es referido para recibir servicios CBAS por un hospital, un centro de cuidados especializados de enfermería o una agencia comunitaria, y HPSM lo aprueba para recibirlos. Cuidado en un centro de cuidados especializados de enfermería o SNF (Cuidado en instalaciones de atención subaguda/intermedia) El HPSM cubre servicios de Centro de cuidados especializados de enfermería (SNF). Los servicios del SNF podrían no estar disponibles para usted si tiene una condición física o mental que requiere rehabilitación a corto plazo. Los servicios del SNF deben ser prescritos por un médico del plan o enfermera especializada certificada y proporcionados en un centro de cuidados especializados de enfermería autorizado (SNF). Los servicios cubiertos incluyen: Atención de enfermería especializada las 24 horas del día. Vivienda y alimentos (alimentos diarios). Administración de casos. Procedimientos de rayos X y laboratorio. Terapia ocupacional, del habla y física. Consulte también la sección Terapia ocupacional y física página 53, y Terapia del habla (página 55). Medicamentos y medicinas recetados. Materiales médicos, aparatos, y equipo que lo suministra comúnmente el SNF. IMPORTANTE: Si piensa que necesita cualquiera de los servicios que se mencionan anteriormente o le gustaría obtener información detallada sobre si reúne los requisitos para recibir estos servicios, por favor comuníquese con su PCP o el Departamento de servicio al miembro del HPSM. Visión Descripción: Los servicios de la vista están cubiertos para niños y jóvenes hasta el día que cumplen 21 años. Estos servicios están cubiertos para aquellos adultos que reciban atención a largo plazo en una residencia de enfermos o en instalaciones de atención intermedia y para mujeres embarazadas si alguna condición médica pudiera complicar el embarazo. Los miembros elegibles para obtener este servicio pueden recibir un examen y podrían visitar directamente a un optometrista una vez cada dos años. Por favor, tome nota de que usted debe elegir a un proveedor que sea proveedor del HPSM. Los Sección Medi-Cal Evidencia de Cobertura 53

72 miembros son elegibles para nuevos aros y lentes cada dos años. Los anteojos perdidos, robados o rotos podrán reemplazarse. Para otras afecciones de los ojos más serias, los miembros deben acudir al PCP para que lo refiera a un especialista. Los servicios de la vista proporcionados por un oftalmólogo (Doctor en medicina especializado en oftalmología) están cubiertos para todos los miembros de Medi-Cal. Los servicios del ocularista (especialista en la fabricación y ajuste de prótesis oculares para personas que han perdido un ojo debido a enfermedad o trauma) también están cubiertos. Exclusión: Los servicios de la vista para adultos no están cubiertos excepto tal y como se indica anteriormente. Esto quiere decir que los anteojos no están cubiertos. Los servicios de acupuntura, quiroprácticos, de oraciones o alivio espiritual, terapia ocupacional, terapia del habla, podiatría y audiología se limitan a dos (2) servicios por miembro por mes calendario para cualquier combinación de estos servicios. Tome nota que usted debe elegir a un proveedor que sea proveedor de HPSM. Acupuntura Descripción: HPSM cubre servicios de acupuntura para niños y jóvenes hasta el día que cumplen 21 años. Estos servicios están cubiertos para adultos que reciban atención a largo plazo en una residencia de enfermería o instalaciones de atención intermedia y para adultos que reciban estos servicios en un hospital o clínica de servicios ambulatorios o centro de atención diurna para adultos, y para mujeres embarazadas si alguna condición médica pudiera complicar el embarazo. Los servicios se proporcionan como un beneficio de autoreferencia y no tienen como requisito la referencia del PCP, otro médico o profesional médico. Deben ser suministrados por un proveedor del HPSM. Exclusión: Los servicios de acupuntura para adultos no están cubiertos excepto tal y como se indica anteriormente. Servicios quiroprácticos Descripción: HPSM cubre servicios quiroprácticos para niños y jóvenes hasta el día que cumplen 21 años. Estos servicios están cubiertos para adultos que reciban atención a largo plazo en una residencia de enfermos o instalaciones de atención intermedia, para adultos que reciban estos servicios en un hospital o clínica de servicios ambulatorios o centro de atención médica diurna para adultos, y para mujeres embarazadas si alguna condición médica pudiera complicar el embarazo. Los servicios se proporcionan como un beneficio de autoreferencia y no tienen como requisito la referencia del PCP, otro médico o profesional médico. Deben ser suministrados por un proveedor del HPSM. Exclusión: Los servicios quiroprácticos para adultos no están cubiertos excepto tal y como se indica anteriormente. Sanadores por oración o espirituales Descripción: Servicios de un practicante de Christian Science Medi-Cal Evidencia de Cobertura Sección 6

73 Terapia ocupacional y física Descripción: La terapia se puede proporcionar en un consultorio médico u otras instalaciones adecuadas para pacientes ambulatorios, hospital, centros de cuidados especializados de enfermería o en el hogar. El proveedor debe ser un proveedor de HPSM. Terapia del habla Descripción Los servicios del habla están cubiertos para niños y jóvenes hasta el día que cumplen 21 años. La terapia se puede proporcionar en un consultorio médico u otras instalaciones adecuadas para pacientes ambulatorios, hospital, centros de cuidados especializados de enfermería o en el hogar. Estos servicios están cubiertos para adultos que reciban atención a largo plazo en una residencia de enfermos o instalaciones de atención intermedia, para adultos que reciban estos servicios en un hospital o clínica de servicios ambulatorios o centro de atención médica diurna para adultos, y para mujeres embarazadas si alguna condición médica pudiera complicar el embarazo. El proveedor debe ser un proveedor de HPSM. Exclusión: Los servicios del habla para adultos no están cubiertos excepto tal y como se indica anteriormente. Servicios de podiatría Descripción: Las visitas ambulatorias al consultorio del podiatra se proporcionan como un beneficio de autoreferencia y no tienen como requisito la referencia del PCP, otro médico o profesional médico. Podrían aprobarse servicios adicionales según sean médicamente necesarios con autorización previa. El proveedor debe ser un proveedor de HPSM. Servicios de audiología (auditivos) Descripción: HPSM cubre pruebas de detección y exámenes para niños y jóvenes hasta el día que cumplen 21 años. Estos servicios están cubiertos para adultos que reciban atención a largo plazo en una residencia de enfermos o instalaciones de atención intermedia, para adultos que reciban estos servicios en un hospital o clínica de servicios ambulatorios o centro de atención médica diurna para adultos, y para mujeres embarazadas si alguna condición médica pudiera complicar el embarazo. El proveedor debe ser un proveedor de HPSM. Los aparatos de corrección auditiva están cubiertos para todos los Miembros de Medi-Cal cuando sean médicamente necesarios y sean proporcionados por un proveedor de HPSM para aparatos de corrección auditiva. Este beneficio está sujeto a cambio dependiendo de las pautas de Medi-Cal estatal. Si este beneficio es modificado los miembros serán notificados. Exclusiones: Las pruebas de detección y exámenes para adultos no están cubiertos excepto tal y como se indica anteriormente. Cargos por un aparato de corrección auditiva superiores a la corrección recetada para la pérdida de la audición no están cubiertos. Terapia respiratoria Descripción: La terapia se puede proporcionar en un consultorio médico u otras instalaciones adecuadas para Sección Medi-Cal Evidencia de Cobertura 55

74 pacientes ambulatorios, hospital, centros de cuidados especializados de enfermería o en el hogar. Sangre y productos sanguíneos Descripción: y Incluye el procesamiento, almacenamiento y administración de sangre y productos sanguíneos en condiciones de hospitalización y de atención para pacientes ambulatorios. y Incluye la recolección y almacenamiento de sangre autóloga (su propia sangre) cuando esté indicado médicamente. Educación sobre la salud Descripción: y Los educadores de la salud de HPSM están disponibles para proporcionarle información acerca de cómo mantenerse saludable, prevenir enfermedades y manejar un problema de salud. Por favor, llame al personal de educación de la salud para los siguientes servicios: Programas de salud en la comunidad Diabetes Parto Dejar de fumar Presión sanguínea y colesterol Asma y Boletín informativo de HPSM: Artículos acerca de su salud y cómo cuidarse usted y su familia La posibilidad de que nos informe acerca de sus temas favoritos para artículos futuros y Información sobre temas de salud y recursos: Preguntas acerca de sus problemas de la salud, nutrición, etc. Recursos comunitarios y agencias disponibles Instalaciones y programas gratis o de bajo costo para hacer ejercicios Llame a los Educadores para la Salud de HPSM al para más información. Atención de cuidados paliativos Descripción: Atención de cuidados paliativos es la atención proporcionada por un equipo de cuidado de salud para cubrir las necesidades de miembros que son diagnosticados con una enfermedad terminal con una expectativa de vida de seis meses o menos, que eligen la atención de un centro de cuidados paliativos en lugar de los servicios médicos habituales cubiertos por HPSM. La elección de hospicio puede ser revocada en cualquier momento. Atención de cuidados paliativos se usa para aliviar el dolor y sufrimiento y para tratar síntomas en lugar de curar la enfermedad. Atención de cuidados paliativos significa cuidado y servicios proporcionados en casa por un proveedor certificado o con licencia Medi-Cal Evidencia de Cobertura Sección 6

75 El beneficio de cuidados paliativos incluye: Servicios de enfermería Servicios de asistencia de salud en el hogar Servicios por luto Servicios sociales/servicios de asesoramiento Asesoramiento de dietas Servicios del médico Atención al paciente hospitalizado a corto plazo (cuidado de relevo) Terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla para el control de síntomas o para el mantenimiento de las actividades del vivir diario Productos farmacéuticos, suministros y equipo médico hasta un punto razonable y necesario para la paliación y manejo de una enfermedad terminal Trasplantes de órganos y de médula ósea Descripción: y HPSM se atiene a los criterios selectivos del estado para los pacientes de Medi-Cal acerca de los trasplantes de órganos y de médula ósea. Todos los trasplantes deben ser autorizados únicamente en los centros de excelencia Medi-Cal. De ser posible, HPSM autorizará la atención en un Centro de excelencia de Medi-Cal que sea un proveedor del HPSM. Si un Centro de excelencia para su condición médica específica no es proveedor del HPSM, su médico necesitará comunicarse con el personal médico del HPSM de manera que el HPSM pueda hacer los arreglos necesarios de su atención en un Centro de excelencia Medi-Cal no contratado. y Los servicios de trasplante podrán estar cubiertos por el programa California Children s Services (CCS) (si es menor de 21 años), si se determina que el Miembro es elegible. Health Plan of San Mateo coordinará estos servicios con CCS o Genetically Handicapped Persons Program (Programa de Personas Genéticamente Minusválidas, GHPP, por sus siglas en inglés) para miembros adultos con ciertas condiciones (consulte las páginas 60 y 61) y HPSM también cubre: Gastos razonables de hospital y médicos de un donante o individuo identificado como donante prospecto si estos gastos están directamente relacionados con el trasplante para un Miembro. Cargos asociados con la búsqueda y prueba de donantes de médula ósea a través de un registro reconocido de donantes y cargos asociados con la obtención de órganos de donantes a través de una agencia reconocida de suministro de órganos están cubiertos si los gastos están directamente relacionados con el trasplante previsto para un Miembro. Mastectomías y cirugías para disección de nódulos linfáticos Descripción: y La duración de una estadía en el hospital asociada con mastectomías y disecciones de nódulos linfáticos la determina el médico y cirujano tratantes en consulta con el miembro. y La cobertura incluye todas las complicaciones de una mastectomía. Sección Medi-Cal Evidencia de Cobertura 57

76 Cirugía reconstructiva Descripción: y Cirugía reconstructiva para restaurar y lograr la simetría y la cirugía realizada para corregir o reparar las estructuras anormales del cuerpo ocasionadas por defectos congénitos, anormalidades del desarrollo, trauma, infección, tumores o enfermedades para realizar cualquiera de lo siguiente: Mejorar la función. Crear una apariencia normal en la medida de lo posible, si usted es menor de 21 años de edad. y La cirugía reconstructiva para restaurar y lograr la simetría después de la mastectomía está cubierta para mujeres de cualquier edad. Exclusiones: Cirugía cosmética que se realiza para alterar o modificar las estructuras normales del cuerpo para mejorar la apariencia. Estudios clínicos para el cáncer Descripción: HPSM cubre su participación en un estudio clínico de cáncer, de fase I a IV, cuando su médico le recomienda participación en un estudio, y usted cumple con los siguientes requisitos: Usted debe ser diagnosticado con cáncer. Usted debe ser aceptado en un estudio clínico fase I, fase II, fase III o fase IV de cáncer. Su médico tratante, que proporciona servicios cubiertos, debe recomendar la participación en la prueba clínica después de determinar que la participación tendrá un potencial significativo para usted, y La prueba debe cumplir con los siguientes requisitos: Las pruebas deben tener un propósito terapéutico con documentación proporcionada por el médico tratante. El tratamiento proporcionado debe estar aprobado por uno de los siguientes: 1) National Institutes of Health, la Administración federal de alimentos y medicamentos (Federal Food and Drug Administration), el Ministerio de la Defensa de los Estados Unidos o la administración del Department of Veterans Affairs (Departamento de Asuntos de Veteranos) de los Estados Unidos, ó 2) involucrar un medicamento que esté exento según las normas federales de aplicación de un nuevo medicamento. Si es menor de 21 años, el programa de California Children s Services (Servicios en California para niños discapacitados - CCS), puede cubrir estos servicios si se determina que usted es elegible. Health Plan of San Mateo coordinará con el CCS para que usted reciba los servicios (consulte la página 60) Los cargos por costos de atención de rutina a pacientes del miembro están cubiertos. Hay costos asociados con el suministro de servicios del cuidado de la salud, incluyendo medicamentos, artículos, aparatos y servicios que de otra manera estarían cubiertos si no fueran proporcionados en conexión con un programa de prueba clínica aprobado. Los costos de rutina de pacientes para estudios clínicos de cáncer incluyen: Servicios del cuidado de la salud requeridos para el suministro de medicamentos experimentales, artículos, aparatos y suministros Medi-Cal Evidencia de Cobertura Sección 6

77 Servicios de atención médica requeridos para la supervisión clínica apropiada del medicamento, artículo, aparato o servicio en investigación. Servicios de atención médica proporcionados para la prevención de complicaciones que surjan de la provisión del fármaco, artículo, dispositivo o servicio de investigación. Servicios de atención médica necesarios para la atención razonable y necesaria que surja de la provisión del fármaco, artículo, dispositivo o servicio de investigación, incluso el diagnóstico y tratamiento de complicaciones. Usted puede solicitar una Revisión médica independiente (IMR, por sus siglas en inglés) de las decisiones referentes a la cobertura de HPSM. La información acerca de cómo solicitar una IMR se encuentra en la página 67 Exclusiones: y Provisión de medicamentos o dispositivos no aprobados por FDA que son el objeto a la prueba y Servicios a parte de los servicios de atención médica como viajes, alojamiento y otros gastos no clínicos en que usted pueda incurrir por participar en la prueba. y Cualquier artículo o servicio proporcionado únicamente para satisfacer la recolección de datos y necesidades de análisis, y que no se utiliza en el manejo clínico del paciente. y Servicios de atención médica que de otro modo no son un beneficio. y Servicios de atención médica, que son normalmente suministrados por los patrocinadores de la investigación, sin costo alguno para cualquier persona inscrita en la prueba. y La cobertura para pruebas clínicas puede estar restringida a hospitales y médicos participantes en California, a menos que el protocolo de la prueba no sea suministrado en California. Fenilcetonuria (PKU) Descripción: Las pruebas y tratamiento de PKU están cubiertas. Adicionalmente, la fórmula, como se define a continuación y ciertos productos alimenticios especiales, como se definen a continuación, que también le pueden prescribir para el tratamiento de la PKU están cubiertos. Fórmula y productos alimenticios especiales son cubiertos en la medida que los costos de dichos artículos para el miembro excedan el costo de una dieta normal. La fórmula y/o producto alimenticio especial también deber ser prescritos por su médico o enfermera profesional práctico, u ordenados por dietista registrado cuando el proveedor participante le refiera a ellos quien no está autorizado a prescribir suplementos dietéticos, cuando sea una necesidad médica para el tratamiento del PKU. Fórmula son productos entéricos para uso en casa. Producto alimenticio especial es un producto alimenticio que cumple con lo siguiente: Prescritos por su médico o enfermera profesional para el tratamiento de la PKU y son consistentes con las recomendaciones y las mejores prácticas de un profesional calificado con experiencia relacionada con y experiencia en el tratamiento y cuidado de la PKU. No incluye alimentos que naturalmente son bajos en proteínas, pero podría incluir alimentos que están especialmente formulados para contener menos de un gramo de proteínas por porción, y Son utilizados en sustitución de productos alimenticios normales. Productos alimenticios normales son los alimentos que se encuentran en las tiendas de alimentos y consumidos por la población en general. Sección Medi-Cal Evidencia de Cobertura 59

78 Enlaces a otros programas Children s Health and Disability Prevention Program (Programa de Salud Infantil y Prevención de Discapacidad) El PCP de su hijo(a) puede también ser un médico CHDP. Él o ella proveerá exámenes médicos e inmunizaciones para su hijo(a). Recuerde que puede mantener saludables a sus hijos y libres de enfermedades de la niñez llevando regularmente a su hijo(a) con su PCP para inmunizaciones y revisiones. Incluye atención para sus hijos hasta los 21 años. Programa de Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment (Detección, Diagnóstico y Tratamiento Temprano y Periódico, EPSDT, por sus siglas en inglés) Los servicios de Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment (Detección, Diagnóstico y Tratamiento Temprano y Periódico, EPSDT, por sus siglas en inglés) son servicios extra de Medi-Cal. Usted puede obtenerlos además de otros servicios de Medi-Cal. Usted debe ser menor de 21 años de edad y tener un Medi-Cal completo para obtener estos servicios. Los servicios EPSDT corrigen o mejoran problemas médicos que su médico u otro proveedor de atención médica encuentre, incluso si el problema de salud no desaparezca completamente. Pregunte a su médico o clínica acerca de los servicios EPSDT. Puede recibir estos servicios si usted y su médico, u otro proveedor de salud, clínica o departamento de salud mental del condado están de acuerdo en que los necesita porque son médicamente necesarios para usted y presentan una solicitud requiriendo estos servicios ante el HPSM para su evaluación. Servicios Infantiles De California (California Children s Services) (CCS) En abril de 2013, con la asistencia del Departamento de Servicios de Cuidado de la Salud de California (California Department of Health Care Services), HPSM inició un nuevo programa piloto en el Condado de San Mateo. Los niños menores de 21 años de edad con ciertos problemas serios de salud, enfermedades genéticas y enfermedades crónicas o catastróficas con duración de por lo menos doce (12 meses), podrían ser elegibles para este programa especial de seguro médico llamado California Children s Services (Servicios Pediátricos de California o CCS). Este programa piloto experimentará con nuevas maneras de coordinar los servicios de cuidado de la salud para niños que tienen necesidades especiales para el cuidado de la salud. El objetivo del programa piloto es mejorar la coordinación del cuidado y de los resultados en el ámbito de la salud e incrementar la satisfacción del paciente y del proveedor. El programa piloto coordina todas las necesidades de cuidado de la salud, las cuales incluyen referencias y recursos para la crianza y educación de los niños y asistencia emocional. Su niño/a continuará inscrito/a en HPSM y continuará recibiendo todos los demás servicios proporcionados por HPSM. Su niño/a podría beneficiarse de los servicios del programa piloto de Demostración de CCS si él/ella reside en el Condado de San Mateo, está inscrito/a en HPSM, reúne los requisitos de Medi-Cal y: 1. Tiene una condición médica de California Children s Services (CCS) (Servicios para niños discapacitados de California) al 1 de abril del Su niño/a será inscrito/a automáticamente en el programa piloto de Demonstración de CCS sin disrupción de servicios. 2. No ha sido previamente identificado como elegible para el programa de CCS, pero usted, HPSM o el PCP de su niño/a creen que su niño/a podría reunir los requisitos del programa. Para solicitar los servicios de CCS contacte al Departamento de Salud de San Mateo (San Mateo Health Department) Medi-Cal Evidencia de Cobertura Sección 6

79 El objetivo del programa piloto es mejorar la coordinación de cuidado que usted recibe. La inscripción en el programa piloto no reduce la cobertura o los servicios de su niño si él o ella es ya parte del programa de CCS. Para obtener más información sobre el programa de CCS del Condado de San Mateo puede contactar al Departamento de Salud de San Mateo al o visitar su sitio Web en Servicios de pruebas y asesoría genética Los servicios de pruebas y asesoría genética son beneficios de Medi-Cal. Los servicios específicos son proporcionados por médicos certificados para proporcionar asesoría genética. Estos servicios son para niños y adultos que los necesitan en forma limitada. Tratamiento de enfermedades genéticas Genetically Handicapped Persons Program (Programa de Personas Genéticamente Minusválidas, GHPP, por sus siglas en inglés) Los adultos que han sido específicamente diagnosticados con condiciones genéticas podrían ser elegibles para recibir asesoría y tratamiento en uno de los programas regionales del Departamento de Servicios de Salud de California del Estado de California. Los ejemplos de tales condiciones incluyen hemofilia, fibrosis cística y anemia de células falciformes; enfermedades neurológicas tales como enfermedad de Huntington, enfermedad de Joseph y ataxia de Friedrich; y enfermedades metabólicas tales como PKU, galactosemia y enfermedad de Wilson. Para obtener información adicional, comuníquese con el Programa de Personas Genéticamente Minusválidas al Otros beneficios y programas disponibles que no son cubiertos por HPSM HPSM no cubre todos sus beneficios de Medi-Cal. HPSM no cubre los siguientes servicios, pero estos están disponibles a los miembros de Medi-Cal en el Condado de San Mateo: Mujeres, Bebés y Niños (WIC, por sus siglas en inglés) Golden Gate Regional Center (para personas con discapacidades del desarrollo) Servicios dentales (Denti-Cal) Abuso de drogas Servicios especiales para adultos La mayoría de personas de tercera edad y adultos discapacitados puede continuar viviendo en el hogar aún cuando tengan condiciones médicas crónicas. Hay muchas agencias y programas que pueden ayudarlo a aumentar su independencia y calidad de vida en el hogar, por ejemplo: y Atención médica diurna para adultos y Multi-Purpose Senior Services Program (Programa de Propósitos Múltiples a Personas Mayores) y Servicios de Apoyo en el Hogar (In-Home Supportive Services) (IHSS) Cuando usted participa en estos programas y vive en el hogar, su PCP continuará a cargo de su atención médica. Para obtener más información, comuníquese con la Office of Aging and Adult Services (Oficina de Servicios a Personas Mayores y Adultos) del Condado de San Mateo al o al Sección Medi-Cal Evidencia de Cobertura 61

80 Servicios y apoyo a largo plazo (LTSS) Descripción: Algunos de los beneficios de LTSS están cubiertos por el HPSM para todos los miembros que reúnan los requisitos para recibir estos servicios en Llame al Departamento de servicios al miembro del HPSM para determinar si reúne los requisitos y la fecha en que entran en vigor. Servicios cubiertos: y Programa de servicios Multi-purpose Senior Services Program (MSSP) Usted puede reunir los requisitos de los servicios de MSSP si tiene 65 años o más con discapacidades y reúne los requisitos para ingresar en instalaciones de enfermería pero desea permanecer en su hogar. Los servicios de MSSP le permiten permanecer con seguridad en su hogar como alternativa a ingresar a instalaciones de enfermería. Los servicios proporcionados por MSSP podrían incluir: Atención diurna para adultos / Centro de apoyo Asistencia para la vivienda Asistencia de atención personal y con las tareas del hogar Supervisión de protección Administración de la atención Cuidado temporal de reemplazo Transporte Servicios de comidas Servicios sociales Servicios de comunicación y Servicios de atención en el hogar (IHSS, por sus siglas en inglés) Si usted se encuentra discapacitado, o es invidente, o tiene más de 65 años y no puede vivir en casa sin ayuda, podría reunir los requisitos de los beneficios de IHSS. IHSS le permite permanecer con seguridad en su propio hogar. Si vive en instalaciones de enfermería o comunitarias no reúne los requisitos. Los beneficios de IHSS pueden incluir los siguientes servicios: Preparación de alimentos y limpieza Lavado de ropa Servicios de cuidado personal (tales como atención al intestino y la vejiga, baño, aseo y servicios paramédicos) Hacer compras y mandados Transporte a citas médicas Limpieza del hogar y jardín Acompañar a citas médicas Supervisión de protección Para obtener más información, comuníquese con la Office of Aging and Adult Services (Oficina de Servicios a Personas Mayores y Adultos) del Condado de San Mateo al o al Medi-Cal Evidencia de Cobertura Sección 6

81 Sección 7 Exclusiones y limitaciones sobre los beneficios Exclusiones y Limitaciones Generales Los servicios no recibidos, referidos o autorizados por HPSM o su PCP, a excepción de los servicios cubiertos que específicamente no necesitan referencia, no están cubiertos. Debe leer todas las descripciones de los beneficios en este manual y cualquier inserto a este documento para obtener los detalles completos de su cobertura y no cobertura bajo la Membresía de HPSM. Ningún servicio está cubierto a menos que sea médicamente necesario. Exclusiones y limitaciones específicas Los siguientes servicios y materiales no están cubiertos por HPSM; las exclusiones adicionales que recaen únicamente sobre un servicio en particular aparecen en la descripción de ese servicio en la sección de Beneficios. Sin embargo, algunos servicios pueden ser beneficios en el programa estatal Medi-Cal de pago por servicio. Cada servicio cubierto por el programa estatal Medi-Cal de pago por servicio tiene un asterisco (*) junto al servicio. 1. Se excluyen de la cobertura de acuerdo con la ley federal y estatal los servicios, materiales, artículos, procedimientos o equipo que no son una necesidad médica. 2. Aquellos procedimientos médicos, quirúrgicos (incluyendo implantes), y otros del cuidado de la salud, servicios, productos, medicamentos o aparatos que sean experimentales o estén en investigación a menos que se cumplan las siguientes condiciones: a. usted tiene una enfermedad que amenaza la vida o lo debilita gravemente para la cual, b. las terapias estándar no han sido efectivas o no son apropiadas, o c. no existe una terapia estándar cubierta por Medi-Cal que sea más beneficiosa que la terapia propuesta. Los Miembros pueden requerir una Revisión médica independiente (IMR) si la terapia experimental o en investigaciónse se atrasa, se niega o se modifica. Consulte la página 67 para obtener información sobre cómo solicitar una IMR. 3. Servicios de emergencia en el establecimiento para enfermedades de no emergencia, a menos que el Miembro considere que había una emergencia, aun si después se determina que la emergencia no existía. 4. Diagnóstico y tratamiento de infertilidad a menos que se proporcione en conjunto con servicios ginecológicos cubiertos. Los tratamientos de condiciones médicas del sistema reproductivo no están excluidos. 5. Los servicios que son elegibles para reembolso por seguro, plan de beneficios de compensación al trabajador o cubiertos bajo cualquier otro plan de seguro o de servicio de atención. HPSM deberá proporcionar los servicios al momento que se necesiten, y el miembro deberá cooperar para asegurar que el HPSM sea reembolsado por tales beneficios. 6. Artículos personales o de confort tales como teléfonos, televisores, bandejas para los visitantes, artículos de higiene personal, suministros desechables (excepto bolsas para ostomía o catéteres urinarios) y otros suministros que sean consistentes con las pautas del programa Medi-Cal. 7. Los servicios del dentista o cirujano oral realizado por parte de un dentista o cirujano oral. Los servicios del dentista o cirujano oral realizados por parte de un cirujano oral que no es médico Sección Medi-Cal Evidencia de Cobertura 63

82 es decir, dentista, no están cubiertos por Medi-Cal. Los beneficios de Medi-Cal cubren cualquier procedimiento quirúrgico realizado por un médico cirujano oral. También están cubiertos como beneficios la anestesia general y cargos relacionados con las instalaciones para procedimientos dentales prestados en un hospital o centro para cirugía para miembros para los cuales la anestesia general es una necesidad médica. El estado clínico o la condición médica subyacente del Miembro debe requerir anestesia general para procedimientos dentales que generalmente no se realizarían con anestesia general. Consulte a Denti-Cal al para todas las otras coberturas. Debe hacerse notar que, salvo procedimientos limitados de emergencia, la atención dental ya no es un beneficio de Medi-Cal (Denti-Cal) para beneficiarios de Medi-Cal de 21 años de edad o más excepto para mujeres embarazadas que pudieran necesitar tratamiento para una condición dental que pudiera complicar el embarazo y los miembros que estén recibiendo atención a largo plazo en un establecimiento especializado de enfermería. 8. Medicamentos para uso cosmético. 9. La cirugía cosmética que sea realizada solo con el fin de alterar o remodelar las estructuras normales del cuerpo con objeto de mejorar la apariencia o cualquier cirugía destinada a mejorar la apariencia y no destinada a mejorar la función o que no sea médicamente necesaria. 10. Equipo para higiene y ejercicios; equipo experimental o de investigación; aparatos no médicos por naturaleza tales como saunas y ascensores o modificaciones a la casa o al automóvil; equipo de lujo; o más de una pieza de equipo que cumpla la misma función, a menos que sea médicamente necesario. 11. Zapatos correctivos y soportes de arco, (excepto para calzado terapéutico para diabéticos); dispositivos no rígidos tales como soportes elásticos para rodillas, corsés, medias elásticas y portaligas, aparatos dentales, máquinas generadoras de voz electrónica excepto según sea médicamente necesario. 12. Cobertura para transporte por automóvil de pasajeros, taxi u otra forma de transporte público para servicios no de EPSDT. 13. Salud en casa, cuidado de custodia y terapia y rehabilitación física que no sean médicamente necesarios. 14. Los servicios de cuidados paliativos incluyen el suministro de tratamiento médico paliativo del dolor y otros síntomas asociados con una enfermedad terminal, pero no se proporcionan con el fin de curar la enfermedad. Los miembros que eligen atención de un centro de cuidados paliativos no tienen derecho a cualquier otro beneficio para el tratamiento de enfermedades terminales. Sin embargo, el miembro puede elegir revocar la selección de cuidados paliativos en cualquier momento. Un miembro de menos de 21 años de edad puede recibir al mismo tiempo servicios de cuidados paliativos además de servicios curativos por un diagnóstico relacionado con la atención de cuidados paliativos Medi-Cal Evidencia de Cobertura Sección 7

83 Sección 8 Quejas y apelaciones del miembro Reclamaciones y apelaciones HPSM cuenta con un proceso de quejas (reclamaciones) para ayudarle a resolver problemas con la atención y/o servicio médico. Puede presentar una queja o reclamación sobre la calidad de la atención que ha recibido o sobre los servicios al cliente que ha recibido en el consultorio de un proveedor. Si tomamos una decisión sobre sus beneficios y cobertura con la que usted no quede satisfecho, puede apelar la decisión que hemos tomado. Si necesita ayuda para resolver un problema o necesita servicios de traslado, llame a Servicios al Miembro a la dirección y números de teléfono que se indican para presentar una queja o una apelación al También puede llamar al Coordinador de reclamaciones y apelaciones directamente al Usted tiene el derecho de presentar una queja o apelación si no está de acuerdo con una decisión tomada por HPSM o por uno de sus proveedores, o si no está satisfecho con el servicio que recibió. Debe presentar su queja o apelación en un plazo de ciento ochenta (180) días calendario después de cualquier incidente o acción con la cual usted no haya quedado satisfecho. Si decide presentar una queja o apelación, puede hacerlo por teléfono, por escrito o en persona en nuestra oficina en la dirección y número de teléfono que se indican a continuación. Si su PCP es parte de Kaiser Foundation Health Plan, debe presentar su reclamación o apelación ante Kaiser. Para informarse sobre el proceso de resolución de reclamaciones de Kaiser, por favor comuníquese con un Representante de servicios al miembro de Kaiser Foundation Health Plan, o llame al Centro de atención telefónica de servicio al miembro de Kaiser al o al (TTY). Cómo presentar una queja o apelación Las siguientes secciones describen cómo presentar una reclamación ante HPSM. La información se aplica excepto en la situación en la que usted recibe ya sea atención prenatal o atención pediátrica a través del Centro Médico de Redwood City de Kaiser Permanente. Puede presentar una queja o apelación ante HPSM en cualquier momento. Pueden presentarse ya sea con un Representante de Servicios al Miembro llamando al o al o hablando con Coordinador de reclamaciones y apelaciones al o al Puede obtener una copia de la Política y procedimiento de reclamaciones o apelaciones de HPSM al llamar a nuestro número de Servicios al Miembro que encuentra en el párrafo anterior. Para iniciar el proceso de queja o presentar una apelación, puede llamar, escribir o enviar un fax al plan a: Coordinador de Reclamaciones y Apelaciones Health Plan of San Mateo 801 Gateway Boulevard, Suite 100 South San Francisco, CA Teléfono ó Fax HPSM acusará recibo de su queja o apelación en un plazo de cinco (5) días y resolverá su reclamación o apelación en un plazo de treinta (30) días. Se le enviará una carta informándole acerca de la decisión Sección Medi-Cal Evidencia de Cobertura 65

84 que hemos tomado. Cualquier servicio que haya sido autorizado continuará siendo suministrado hasta que su queja o apelación sea resuelta. Si su reclamación involucra una amenaza grave e inminente a su salud, que incluye pero sin limitarse a dolor agudo, posible pérdida de la vida, una extremidad o una función corporal principal; usted o su proveedor pueden solicitar que el HPSM agilice la evaluación de su reclamación. HPSM analizará su solicitud de una evaluación expedita y, si su apelación reúne los requisitos de una apelación urgente, resolveremos la misma en un plazo de tres (3) días a partir de la recepción de su solicitud. Usted no está obligado a presentar una reclamación ante HPSM antes de pedir al Departamento de administración del cuidado de la salud que agilice la evaluación de su caso. Si decide presentar una queja ante el HPSM en la que pida que se agilice una evaluación, el HPSM le notificará inmediatamente por escrito que: 1. Usted tiene derecho a notificar al Departamento de administración del cuidado de la salud acerca de su reclamación que involucra una amenaza seria e inminente a la salud, y 2. Le responderemos a usted y al Departamento de administración del cuidado de la salud con una declaración por escrito sobre la condición de pendiente o la disposición de la reclamación a más tardar 72 horas después de que recibamos su solicitud de una evaluación expedita de su reclamación. Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es una apelación que se lleva a cabo si usted no está de acuerdo con una decisión que el HPSM haya tomado respecto a los servicios de atención médica que recibió, incluyendo la terminación o reducciones en el servicio. No es una audiencia en un tribunal. Es una audiencia que se realiza con la participación de usted, un Juez de Leyes Administrativas (ALJ) del departamento de Servicios sociales de California y un representante del HPSM. También puede pedirle a un representante autorizado que lo represente en la audiencia. Si necesita ayuda relacionada con el idioma, puede notificar a la State Hearings Division. Si solicita un intérprete, un intérprete aprobado por el estado estará presente para ayudarle. En cualquier momento durante el proceso de reclamación usted puede solicitar una Audiencia Estatal. Usted tiene 90 días a partir de la fecha de la decisión de HPSM, si no está de acuerdo con ella, para solicitar una Audiencia Estatal. Para que se realice la terminación o una reducción en el servicio, si usted presenta su solicitud dentro de los 10 días siguientes a haber recibido el aviso de terminación o reducción de parte de HPSM, o antes de que el servicio termine (lo que ocurra primero), HPSM puede continuar pagando por un servicio de cuidado de la salud que esté en disputa hasta que se tome una decisión en la audiencia. El Coordinador de reclamaciones y apelaciones de HPSM puede ayudarle con una Audiencia Estatal. Para solicitar una Audiencia Estatal, llame al siguiente número telefónico gratuito: Public Inquiry and Response o escriba a: Número sin costo (Teléfono de texto (TTY) solamente ). State Department of Social Services State Hearings Division Post Office Box Mail Station Sacramento, CA Fax Audiencia Estatal Expedita Una audiencia estatal expedita significa una evaluación más rápida de su apelación. Usted puede solicitar una audiencia estatal expedita si no está de acuerdo con una decisión que el HPSM haya tomado en relación a un servicio de atención médica y si considera que pone en peligro su vida o su Medi-Cal Evidencia de Cobertura Sección 8

85 salud al proceder con una reclamación o audiencia estatal. Usted puede representarse a sí mismo en la audiencia estatal expedita, o puede nombrar un representante. Si solicita una audiencia estatal expedita, el HPSM tendrá dos (2) días hábiles para proporcionar información al estado. Si su solicitud para que se realice una audiencia estatal expedita es aceptada, el estado debe resolver su caso dentro de los siguientes tres (3) días hábiles. Para que se realice la terminación o una reducción en el servicio, si usted presenta su solicitud dentro de los 10 días siguientes a haber recibido el aviso de terminación o reducción de parte de HPSM, o antes de que el servicio termine (lo que ocurra primero), HPSM puede continuar pagando por un servicio de cuidado de la salud que esté en disputa hasta que se tome una decisión en la audiencia. Para información general o resolver dudas acerca de una audiencia estatal expedita, puede comunicarse con el oficial protector de los derechos del Departamento de Servicios de salud de California al o al Coordinador/a de reclamaciones y apelaciones de HPSM al o al Todas las solicitudes para audiencias estatales expeditas deberán ser enviadas a: Expedited Hearing Unit State Hearings Division 744 P Street, MS Sacramento, CA FAX: Revisiones médicas independientes Si la atención médica que se solicitó para usted es negada, la atrasada o modificada por el HPSM o un proveedor del plan, usted puede ser elegible para una Revisión médica independiente (IMR, por sus siglas en inglés). Si su caso es elegible y usted presenta una solicitud para que se lleve a cabo una IMR ante el Departamento de administración del cuidado de la salud (DMHC), se presentará la información acerca de su caso ante un especialista médico que evaluará la información proporcionada y hará una determinación independiente de su caso. Usted recibirá una copia de la determinación. Si un especialista de IMR así lo determina, HPSM proporcionará cobertura de los servicios de salud. Se puede realizar una IMR en las siguientes situaciones: 1. (a) Su proveedor ha recomendado un servicio del cuidado de la salud como médicamente necesario, o (b) usted ha recibido servicios de cuidado de urgencia o servicios de emergencia que un proveedor ha determinado como médicamente necesarios, o (c) un proveedor del plan lo ha evaluado para el diagnóstico o tratamiento de la condición médica para la cual usted busca la revisión independiente; y 2. El servicio del cuidado de la salud en disputa ha sido negado, modificado o atrasado por HPSM o uno de sus proveedores del plan, en base completamente o en parte a una decisión de que el servicio del cuidado de la salud no es médicamente necesario; y 3. Usted ha presentado una queja ante HPSM y se mantiene la decisión en disputa o la reclamación continúa sin resolverse después de 30 días calendario. Si su reclamación reúne los requisitos para que la evaluación sea agilizada, no se requiere que usted presente una reclamación ante HPSM antes de solicitar una IMR. Asimismo, el DMHC puede exentar el requisito de que usted siga el proceso de reclamación de HPSM en casos extraordinarios y que lo ameriten. Cuando se trate de casos que no sean urgentes, la organización de IMR designada por el DMHC debe proporcionar su determinación en un plazo de treinta (30) días después de haber recibido su solicitud y documentos de apoyo. Para casos urgentes que involucran una amenaza inminente y seria a su Sección Medi-Cal Evidencia de Cobertura 67

86 salud, incluyendo, sin limitación, dolor severo, pérdida potencial de la vida, extremidades o función corporal principal, la organización de IMR debe proporcionar su determinación en un plazo de tres (3) días hábiles. A solicitud de los expertos, la fecha límite puede extenderse hasta por tres (3) días adicionales, si existe algún retraso en obtener la documentación necesaria. El proceso de IMR es complementario a cualquier otro procedimiento o recurso que pueda estar a su disposición. La decisión de no participar en el proceso de IMR puede ocasionar que usted pierda algún derecho establecido por la ley de emprender una acción legal en contra del plan acerca del servicio de atención médica solicitado. Usted no paga ninguna cuota de solicitud o procesamiento por una IMR. Usted tiene el derecho a proporcionar información de apoyo a la solicitud de una IMR. Si desea más información relacionada con el proceso de IMR u obtener un formulario de solicitud, por favor llame a Servicios al Miembro de HPSM al o al o a un Coordinador de reclamaciones y apelaciones al o al Los Miembros con dificultades auditivas o del habla pueden utilizar el Servicio de Transmisión de Mensajes de California (CRS) al o marcar Revisión médica independiente por negación de terapias experimentales o de investigación También puede tener derecho a una Revisión médica independiente, a través del Departamento de administración del cuidado de la salud, cuando se le niegue la cobertura del tratamiento que hemos determinado que es experimental o de investigación. y Le avisaremos por escrito acerca de la oportunidad de solicitar una Revisión médica independiente sobre cualquier decisión que niegue una terapia experimental o de investigación en un plazo de cinco (5) días hábiles después de la decisión de negar la cobertura. y No es necesario que participe en el proceso de reclamación del HPSM antes de solicitar una Revisión médica independiente de nuestra decisión de negar la cobertura de una terapia experimental o de investigación. y Si el médico indica que la terapia propuesta sería significativamente menos efectiva si no se inicia oportunamente, entonces la decisión de la Revisión médica independiente será entregada dentro de los siguientes siete (7) días de completada la solicitud de una revisión agilizada. Revisión por el Departamento de Administración de Atención a la salud El Departamento de Administración de Atención a la Salud de California es responsable de reglamentar los planes del cuidado de la salud. Si usted tiene una reclamación en contra de HPSM, primero debe llamar por teléfono a HPSM al o al y hacer uso del proceso de reclamación de HPSM antes de comunicarse con el departamento. Los Miembros con dificultades auditivas o del habla pueden utilizar el Servicio de Transmisión de Mensajes de California (CRS) al o marcar El utilizar este procedimiento de reclamaciones no prohíbe cualquier derecho o recurso legal que pueda estar a su disposición. Si necesita ayuda con una reclamación relacionada con una emergencia, una reclamación que no ha sido resuelta satisfactoriamente por el HPSM, o una reclamación que ha quedado sin resolver durante más de 30 días, puede llamar al departamento para obtener ayuda. También podría reunir los requisitos para que se realice una Revisión Médica Independiente (IMR, por sus siglas en inglés). Si usted es elegible para que se lleve a cabo una IMR, el proceso de la IMR proporcionará una evaluación imparcial de las decisiones médicas tomadas por un plan de salud relacionado con una necesidad médica de un servicio o tratamiento propuesto, decisiones de cobertura de tratamientos experimentales o en investigación, y disputas de pagos por servicios médicos urgentes y de emergencia. El Departamento Medi-Cal Evidencia de Cobertura Sección 8

87 de administración del cuidado de la salud cuenta con un número telefónico gratuito, HMO-2219, para recibir quejas relacionadas con los planes de salud. Las personas con deficiencias auditivas o de la vista pueden utilizar el número de línea TDD ( ) para comunicarse con el Departamento. En el sitio Web del departamento ( podrá encontrar formularios de quejas, formularios de solicitud para una IMR e instrucciones en línea. El proceso de reclamación del HPSM y el proceso de evaluación de quejas del DMHC son adicionales a cualquier otro procedimiento de resolución de disputas al que usted pudiera tener acceso y el que usted no utilice estos procedimientos no impide que usted haga uso de cualquier otro recurso previsto por ley. Mediación Usted o su representante autorizado puede solicitar una mediación voluntaria con HPSM. Usted no necesita participar en la mediación por más de treinta (30) días antes de poder presentar una reclamación ante el Departamento de administración del cuidado de la salud. Puede presentar una reclamación ante el Departamento después de terminar la mediación. Usted y HPSM compartirán el costo de la mediación. Oficial mediador y protector de los derechos de las personas de atención administrada de Medi-Cal del Departamento de Servicios de Salud Si tiene alguna pregunta acerca de la atención médica administrada de Medi-Cal o quiere ayuda para resolver cualquier problema con HPSM, puede comunicarse con la oficina del oficial protector de los derechos del Departamento de Servicios de salud de California al Sección Medi-Cal Evidencia de Cobertura 69

88 Esta página ha sido dejada en blanco intencionalmente.

89 Sección 9 Coordinación de beneficios Aplicabilidad de la Coordinación de los beneficios (COB, por sus siglas en inglés) Si usted tiene otro seguro médico y Medi-Cal, su otro seguro será su seguro primario y Medi-Cal será su seguro secundario. Se le facturará a su seguro primario primero, antes que a Medi-Cal. Si tiene que ir con ciertos médicos, clínicas, u hospitales con su seguro primario, usted es responsable de seguir esas normas. Si usted no está seguro acerca de cómo tener acceso a los beneficios de atención médica con su seguro primario, sírvase llamar y preguntar. Si no cuenta con acceso a los beneficios de atención médica de la manera correcta bajo su seguro primario, usted será responsable de pagar la factura. Si tiene un copago bajo su seguro primario (por ejemplo, $10 cada vez que vaya a la oficina del doctor como su copago), usted no tendrá que pagarlo si tiene Medi-Cal como seguro secundario. Si su médico le pide un copago, explíquele a él o ella que usted tiene Medi-Cal como su otro seguro y que no tiene que pagar el copago de su seguro primario. Si su médico tiene alguna pregunta sobre esto, él o ella puede llamarnos para obtener más información. Si su farmacéutico le cobra un copago, llame a Servicios al Miembro. Si su otro seguro médico no paga sus medicamentos con receta médica, por favor vaya unicamente a farmacias contratados por nosotros. Están enumerados en el Lista de proveedores. No podemos reembolsar a los miembros por recetas médicas, así que si usted ha pagado por medicamentos que deberían estar cubiertos, usted necesita solicitar a la farmacia facturarnos y reembolsarle el dinero que usted les pagó. Si tiene una pregunta o un problema, comuníquese con un Representante de Servicios al Miembro. Si contaba con otra cobertura de atención médica y ya no la tiene, por favor dígaselo a su analista de beneficios de Medi-Cal al o a la Administración del Seguro Social al tan pronto como le sea posible. Coordinación de beneficios con otra cobertura Si usted está cubierto por más de un plan de salud, sus beneficios serán coordinados de acuerdo con las regulaciones de California. Si desea recibir información adicional sobre cómo se coordinan los beneficios, comuníquese con el departamento de Servicios al Miembro. Recuperación ante responsabilidad incurrida por terceros Si usted tiene un accidente de cualquier tipo y necesita atención médica, infórmele al doctor y/o al hospital cómo se lesionó y dónde. Si usted resulta herido en un accidente, HPSM proporcionará los beneficios cubiertos. Programa de Medi-Cal para recuperar costos a través de herencias El Estado de California debe buscar el reembolso por beneficios de Medi-Cal del caudal hereditario de un beneficiario de Medi-Cal fallecido por servicios recibidos el día en que el beneficiario cumplió 55 años o posteriormente. En cuanto a los beneficiarios de Medi-Cal inscritos (ya sea voluntaria u obligatoriamente) en una organización de cuidado administrado, el Estado buscará la recuperación de los pagos totales por concepto de primas/capitación por el periodo de tiempo en que estuvieron inscritos en la organización de cuidado administrado. Asimismo, cualquier otro pago efectuado por Sección Medi-Cal Evidencia de Cobertura 71

90 servicios suministrados por proveedores de cuidado no administrado será recuperado del caudal hereditario. Para más información en relación al Estate Recovery Program (Programa para recuperar costos a través de herencias) solamente, llame al , o busque asesoría legal. Por favor, no llame a su trabajador social de elegibilidad de Medi-Cal o a HPSM. Él o ella no cuentan con esta información de manera que no le podrá ayudar. Esto quiere decir que el Estado puede solicitar que se le reembolse dinero después de que fallece un beneficiario de Medi-Cal. El Estado solicitará a la familia o caudal hereditario de la persona que le reembolse el dinero. El Estado puede solicitar la cantidad que pagó por servicios recibidos después de que el beneficiario cumplió 55 años. Si el beneficiario contaba con un plan de atención médica administrado como HPSM, la cantidad que el estado puede solicitar es la cantidad que el estado le pagó a HPSM. Ésta no es la misma que la cantidad que HPSM pueda haberle pagado a los proveedores. Si tiene alguna pregunta al respecto, por favor llame al programa Estate Recovery Program del Estado al Donación de órganos Las personas que reciben órganos y tejidos donados tienen vidas más plenas. Pero hay más personas que necesitan órganos que donantes de órganos. Hable con su familia sobre su decisión de ser un donante de órganos y pregunte a su médico si puede donar sus órganos. Se puede registrar con el Departamento de Vehículos Automotores (Department of Motor Vehicles) para agregar su condición de donante a su licencia de conducir o tarjeta de identificación. Para obtener más información sobre la donación de órganos, puede visitar el sitio web del Departamento de Salud y Servicios Humanos en ( También puede llamar al SHARE ( ) para obtener más información Medi-Cal Evidencia de Cobertura Sección 9

91 Sección 10 Cláusulas generales Contrato completo El contrato entre el Health Plan of San Mateo y el Departamento de Servicios de Salud de California (DHS), este Manual de beneficios del miembro, y cualquier enmienda constituirán el Contrato de cobertura completo. Pago a proveedores HPSM paga a la mayoría de médicos y proveedores médicos en una base de cuota por servicio. Esto significa que los médicos prestan servicios de cuidado de la salud para los miembros y luego envían una factura a HPSM por los servicios que le proporcionan. HPSM le paga a los PCP contratados una cantidad fija por persona. Esto significa que los médicos reciben una cantidad fija de dinero al mes por cada miembro de HPSM a quien le administren la atención. Los hospitales y hospicios reciben sus pagos en base a tarifa diaria. Los médicos pueden recibir incentivos financieros para prestar atención médica de la mayor calidad a nuestros miembros. Puede requerir información acerca de estas iniciativas llamando a un Representante de servicios al miembro. Carta poder duradera para atención médica o Instrucción anticipada Cuando se le practique una cirugía o esté muy enfermo o herido, es probable que no pueda decirle al médico los tratamientos que usted quiere. Las leyes de California existen para ayudarlo a usted y a su familia a tomar esas decisiones con anticipación. Usted puede firmar ahora un documento especial que les diga a su médico y otros proveedores de servicios de salud lo que usted desea hacer sobre su tratamiento cuando esté demasiado enfermo o herido para decidir por sí mismo. Cuando usted firma este documento, llamado Carta poder duradera, usted puede nombrar a alguien más -un miembro de la familia o amigo- como su agente para que tome las decisiones del cuidado de la salud por usted. También puede especificar qué tratamientos de atención médica pueden usarse cuando usted esté incapacitado. Incapacitado significa que temporal o permanentemente ha perdido el poder de tomar decisiones por sí mismo. Si usted tiene una carta poder duradera, compártala con su familia y su médico. Solicite más información a su médico acerca de ésta y otras opciones disponibles para usted. Le informaremos cuando se realice un cambio en las leyes estatales relacionadas con las instrucciones anticipadas a más tardar 90 días calendario a partir de la fecha en que dicho cambio entre en vigencia. Relación entre las partes Las relaciones entre la San Mateo Health Commission y los proveedores participantes son relaciones contractuales entre contratistas independientes. Los proveedores participantes no son agentes o empleados del Health Plan of San Mateo ni el Health Plan of San Mateo o cualquier empleado del Health Plan es un agente o empleado de cualquier proveedor participante. Prácticas de privacidad HPSM protegerá la privacidad de la información de la salud de los Miembros. Los proveedores contratados también deben proteger la información de su salud. La información médica protegida incluye su nombre, el número del seguro social y demás información que revele quién es usted. Tiene el derecho, con algunas excepciones, de ver y recibir copias de su información de salud que mantiene el HPSM, corregir o actualizar su información de salud y solicitarnos un informe de ciertas divulgaciones de su información de salud. Sección Medi-Cal Evidencia de Cobertura 73

92 El HPSM puede utilizar o divulgar su información de salud para tratamientos, pago y operaciones del cuidado de la salud relacionados con la administración del programa Medi-Cal, lo que incluye medir la calidad de cuidado y servicios que usted recibe. Además, no utilizaremos o divulgaremos la información de su salud por ningún otro motivo sin su autorización por escrito (o la de su representante), excepto según está descrito en nuestra Notificación de las prácticas de privacidad. Se adjunta una copia de la Notificación de las prácticas de privacidad de HPSM al principio de este Manual de beneficios del miembro en las páginas i-vii. También puede comunicarse con el Departamento de Servicios al Miembro de HPSM al o al , o visitar nuestro sitio Web de HPSM en para obtener otra copia de la Notificación de las prácticas de privacidad de HPSM. Autorización para la divulgación de información El Health Plan of San Mateo no publicará información personal o médica individual identificable sin antes obtener autorización del paciente o la persona designada por el paciente, excepto cuando lo permitan los estatutos. HPSM puede divulgar información que no lo identifique individualmente. Compensación laboral no afectada Si un miembro requiere servicios para los cuales los beneficios son completamente o en parte pagaderos o que deben ser proporcionados de acuerdo con cualquier compensación laboral o ley de enfermedad laboral, HPSM pagará los servicios cubiertos a los cuales el Miembro tiene derecho. No discriminación Los proveedores de atención primaria no deberán discriminar por motivo de sexo, raza, color, ascendencia, credo religioso, nacionalidad, estado civil, orientación sexual, discapacidad física, incluido el Virus de inmunodeficiencia humana (VIH), Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), Complejo relacionado con el SIDA (CRS), discapacidad mental, edad, condición médica o estado mental. Además, todos los proveedores de atención primaria deberán asegurarse de que la evaluación y tratamiento de sus empleados y solicitantes para empleo estén libres de discriminación y hostigamiento. Comité de Asesoría del Consumidor HPSM tiene un Comité consultivo del consumidor (CAC, por sus siglas en inglés) que representa a los miembros de HPSM para mejorar los servicios de atención médica. El CAC está compuesto por miembros de HPSM, defensores de los intereses de la comunidad y personal de las agencias que trabajan con miembros de HPSM. El CAC hace recomendaciones al cuerpo directivo de HPSM, la San Mateo Health Commission. Las reuniones de CAC se llevan a cabo trimestralmente. Si le gustaría ser parte de CAC, por favor llame a Servicios al Miembro Medi-Cal Evidencia de Cobertura Sección 10

93