NOTA: Adjuntar copia certificada de los tres últimos estados contables de la empresa

Transcripción

1 SOLICITUD DE SEGURO AMBIENTAL DATOS GENERALES: Nombre completo de la empresa tomadora del seguro: Domicilio completo: (Se debe completar una solicitud distinta por cada establecimiento acubrir) Directores yaccionistas: (Aclarar, si corresponde, participación de cada uno de ellos) CI~U de la actividad: (Código Induslriallnternacional Uniforme) Posee compañías subsidiarias que requieran la cobertura?: (Indicar los nombres ydirecciones de contacto de cada una de ellas) Fecha de inicio de actividades de la empresa: Fecha de inicio de actividades del establecimiento a cubrir: (Fecha en la que se iniciaron las actividades en el domicilio declarado anteriormente) NOTA: Adjuntar copia certificada de los tres últimos estados contables de la empresa 1

2 DATOS GEOGRÁFICOS Descripción general de la zona de radicación del establecimiento: (Si es posible, aclarar la distancia a la que se encuentran yuna aproximación su población permanente) Ciudades o pueblos próximos al establecimiento: (Si es posible, aclarar la distancia a la que se encuentran yuna aproximación su población permanente) Descripción de los linderos: (Si existen edificaciones linderas al establecimiento aclarar sus características generales y su actividad) TRANSPORTE DE SUSTANCIAS PELIGROSAS Si se realizan transportes de sustancias peligrosas El transporte es propio o No propio? (En caso de que el transporte no sea propio por favor aclarar la empresa que se encarga del mismo) TRANSPORTE DE RESIDUOS Si se realizan transportes de residuos El transporte es propio o No propio? (En caso de que el transporte no sea propio por favor aclarar la empresa que se encarga del mismo) 2

3 GERENCIAMIENTO AMBIENTAL: Cuenta con manual de gestión ambiental? Cuenta con algún plan de emergencias? Cuenta con algún plan de contingencia y/o protección contra derrames? Cuenta con algún plan contra incendios? Realiza simulacros o pruebas de emergencias? (En caso afirmativo por favor indique la periodicidad y una breve descripción del esquema general del mismo) Cuenta con personal especializado en medio ambiente? (En caso afirmativo por favor indique las tareas que realiza) Cuenta con programas de capacitación en medio ambiente? (En caso afirmativo por favor anexe una copia del material utilizado para ese fin) Hay registros de inspecciones al establecimiento a cubrir? Existen antecedentes de eventos de contaminación en el establecimiento a cubrir? (En caso afirmativo por favor anexe una descripción del/los suceso/s) 3

4 Existieron episodios de emergencia ambiental en los últimos 5 años? (En caso afirmativo por favor anexe una descripción delnos suceso/s) Se realizo algún trabajo de recuperación ambiental dentro del predio? (En caso afirmativo por favor anexe una copia deljlos certificado/s) Tiene un registro de contaminación actual en el establecimiento? Tiene reclamos públicos y/o juicios relacionados con eventos de contaminación? (En caso afirmativo por favor describa cada uno de los mismos indicando que entidad o persona origina el reclamo) Otros, Información adicional Posee transformadores que contengan pes? (En caso afirmalivo aclarar la canlidad yla potencia de los mismos 4

5 AUDITORIA AMBIENTAL Adjuntar copia certificada de la última Auditoría Ambiental realizada según LEY N Oto. Reg El mismo debe contener: Auditoría Ambiental del Establecimiento:./ Introducción../ Descripción del establecimiento../ Condiciones de transporte, manipuleo y almacenamiento de materias primas e insumos../ Listado actualizado de materías primas e insumos../ Listado actualizado de productos elaborados../ Actualización de las líneas de producción / diagramas de flujo../ Servicios../ Actualización de los residuos generados en el establecimiento../ Actualización de los efluentes líquidos generados en el establecimiento industrial../ Actualización de las emisiones gaseosas generadas en el establecimiento industrial../ Condiciones y medio ambiente de trabajo./ Riesgos especificos de la actividad - Seguridad operativa./ Conclusiones respecto del encuadre legal y el cumplimiento de la norma específica para cada caso, por parte del establecimiento. Resultados del Plan de Monitoreo:./ Monitoreo de efluentes líquidos../ Monitoreo de suelos../ Monitoreo de freáticos../ Monitoreo de ruidos. Cronograma de correcciones y/o adecuaciones:./ Actividades./ Cronograma anual de monitoreo (controles) Equipo Profesional y Técnico PLANES DE MONITOREO Adjuntar copia certificada de los últimos dos Monitoreos realizados en el establecimiento NOMBRE: CARGO: FECHA: FIRMA Y SELLO 5