DERECHOS DE LOS PACIENTES CON DOLOR DE CABEZA

Transcripción

1 DERECHOS DE LOS PACIENTES CON DOLOR DE CABEZA 1 El paciente que sufre dolor de cabeza tiene el derecho a conocer su diagnóstico tan precisamente como sea posible, conocer la naturaleza de su dolor, su pronóstico y los distintos tipos de tratamientos posibles. 2 El paciente que sufre dolor de cabeza tiene el derecho a ser tomado en serio por parte del médico, quien deberá tomar una cuidadosa historia clínica, un riguroso examen clínico, aconsejar y tranquilizarlo y prescribir el tratamiento más ventajoso y aceptable conocido de acuerdo a sus necesidades. 3 El paciente que sufre dolor de cabeza tiene el derecho a acceder a un profesional de la salud y a un tratamiento relevante sin tener en cuenta su edad, sexo, raza, estado de salud y condición económica y sin considerar la región geográfica circunstancia cultural o económica de su comunidad. 4 El paciente que sufre dolor de cabeza tiene el derecho a esperar que la sociedad y la profesión médica desarrollen el campo de la investigación a fin de mejorar el conocimiento y el tratamiento en cefaleas en el futuro (Sociedad Internacional de Cefaleas)

2 DOLOR DE CABEZA INTRODUCCIÓN TIPOS DE DOLOR DE CABEZA Las personas que tienen predisposición para sufrir dolores de cabeza pueden sufrir tanto migrañas como otros tipos de dolores. Este síntoma puede ser eventual, circunstancial o transformarse en un problema frecuente que afecte el funcionamiento diario. Puede también ocurrir que sufra otros tipos de dolores de cabeza y no migrañas. Es responsabilidad del profesional determinar el diagnóstico preciso. Para comprender fácilmente el problema de este síntoma tan común, los dolores de cabeza se pueden dividir en los diferentes Grupos según la Clasificacion Internacional, 2004.: Parte uno: Cefaleas Primarias (no se conoce la causa con certeza, en general determinadas genéticamente) 01. Migraña 02. Cefalea tensional 03. Cefalea en racimos y otras cefaleas trigémino-autonómicas 04. Otras cefaleas primarias Parte dos: Cefaleas Secundarias (a otra enfermedad subyacente que es la causa) 05. Cefalea atribuida a trauma craneal y/o cervical 06. Cefalea atribuida a alteraciones vasculares craneales o cervicales 07. Cefalea atribuida a un trastorno intracraneal no vascular 08. Cefalea atribuida a una sustancia o a su supresión 09. Cefalea atribuida a infección 10. Cefalea atribuida a trastorno de la homeostasis 11. Cefalea o dolor facial provocado por trastornos del cráneo, cuello, ojos, oídos, Senos faciales, dientes, boca u otra estructura facial o craneal 12. Cefalea atribuida a un trastorno psiquiátrico Parte tres: Neuralgias craneales, dolor central o facial primario y otras cefaleas 13. Neuralgias craneales y dolor facial de origen central 14. Otras cefaleas, neuralgias craneales, dolor central o facial primario Dentro de los Dolores Primarios debemos mencionar los más frecuentes y característicos: 1-Cefalea Tensional: Es el dolor de cabeza más frecuente. Se lo describe frecuentemente como opresivo, constante, con sensación de tirantez en la región de la nuca, cuero cabelludo o frente. El dolor es típicamente leve a moderado, menos intenso que una crisis de migraña, pero sin embargo muy molesto. Exactamente no se conoce como se origina. Algunos investigadores creen que no es distinto de la migraña sino solo una forma leve. Otros creen que es distinto y relacionado con tensión muscular o con condicionantes emocionales. En qué se diferencia? El dolor en la cefalea tensional se siente diferente, es opresivo y no pulsátil y en general de ambos lados de la cabeza, no suele acompañarse de nauseas ni vómitos y no se empeora con la actividad física. Puede ser controlado quizás más fácilmente con aspirina, paracetamol o técnicas de relajación. Suelen relacionarse con factores emocionales como estrés, fatiga, demandas de responsabilidad o compromisos, actividades sostenidas (horas continuas de estudio o trabajo), etc. Puede presentare en forma esporádica o en una forma crónica. 2- Migraña: Es un dolor de cabeza que se inicia en forma relativamente brusca, con dolor la mayoría de las veces en un lado de la cabeza, con nauseas o vómitos y molestias a la luz o los ruidos. El dolor se agrava con la actividad física, que obliga a suspender la actividad y recostarse si fuera posible. Puede durar de 30 minutos a 72

3 horas, esta descripción corresponde en síntesis a la migraña común o simple. No debe estar en relación con otra enfermedad o síntoma neurológico o general pues en este caso otro diagnostico debería considerarse. Si el dolor es precedido por síntomas neurológicos como por ejemplo molestias visuales (los más frecuentes), problemas motores como debilidad, entre otros, se la llama migraña con aura (aviso), o migraña clásica, que en general se presentan hasta minutos antes del inicio del dolor. El antecedente de haber presentado episodios previos de dolor con estas características y antecedentes familiares es determinante aunque no excluyente. 3-Jaqueca de Horton o en racimos: Es un dolor que se presenta más frecuentemente en hombres, como un dolor muy intenso que lo inquieta, suele despertarlo a la noche (en general 90 minutos después de dormirse), se acompaña de caída del párpado del lado del dolor, enrojecimiento del ojo del lado del dolor y lagrimeo con la fosa nasal de ese lado con sensación de tapada. Se presenta entre los 20 y 40 años y los ataques de dolor suelen presentarse durante días (de allí la denominación en racimo), en general en el mismo patrón horario y esto se repite cada 1,2 o 3 años. (A menudo se confunde con una Neuralgia del Trigémino). Tiende a desaparecer con el tiempo, pero es sumamente severo. Los otros dolores Autonómico Trigeminales son bastante raros. 4- Otras Cefaleas Primarias: Dentro de este grupo se encuentran dolores que son muy particulares por su presentación y si bien son intensos pueden ser breves y auto limitados. Se encuentran entre otros: cefaleas relacionadas a la tos, por estímulos fríos (puntada del helado), de la actividad física, de la actividad sexual Apartado especial: Las Cefaleas Cónicas Se las define como un grupo de dolores que tienen algunos rasgos en común. Dolores más de 15 días al mes por más de 3 meses o dolores que se presentan más de 180 días al año. Este grupo está formado principalmente por: a- Migraña Crónica b- Cefalea Tipo Tensión Crónica c- Hemicránea Continua d- Dolor Crónico de Inicio Reciente Dolores mixtos: Es frecuente que un individuo con migraña tenga asociado dolores tensionales. Es importante considerar este hecho a los fines del tratamiento Cefaleas Secundarias: En este extenso grupo se encuentran los dolores de cabeza que se presentan como un síntoma más de una enfermedad sistémica o neurológica. Cada uno tiene criterios diagnósticos específicos y en general se resuelven una vez tratada la enfermedad que los provoca. Son en su gran mayoría de diagnóstico y tratamiento médico o quirúrgico y no es motivo de análisis o descripción en el presente manual. Como ejemplo podemos mencionar la presencia de sangre dentro del sistema nervioso que se manifiesta como un dolor intenso, de aparición brusca, causada por hipertensión o un aneurisma. El dolor como consecuencia de un tumor cerebral que en general es de inicio solapado, progresivo, persistente, distinto de cualquier dolor previo. El dolor como manifestación de una meningitis, acompañado por fiebre. El dolor de cabeza en el contexto de un cuadro gripal. El dolor de cabeza que acompaña a un traumatismo, donde el antecedente es clave. En la mayoría de estos dolores el paciente consulta finalmente tarde o temprano a un medico. Si bien son múltiples y variadas las causas de un dolor de cabeza secundario, claramente hay algunas características del dolor que deben hacernos sospechar un problema: Situaciones de alarma ante un dolor de cabeza (se debería consultar al médico necesariamente): El peor dolor de mi vida!! Un dolor de cabeza distinto a los comunes! Dolor de cabeza persistente luego de un golpe. Dolor recurrente o que se inicia luego de los 50 años. Dolor de cabeza que empeora en los últimos 3 meses. Dolor de cabeza y fiebre sin origen aparente.

4 Dolor de cabeza y alguna manifestación neurológica (debilidad, mala visión, inestabilidad, etc.). Dolor de cabeza y antecedente oncológico o HIV. Dolor de cabeza de inicio explosivo! Dolor de cabeza siempre en el mismo sitio. Cambio de la característica del dolor al que está acostumbrado. Cuáles son las causas de cefaleas secundarias más graves que merecen atención inmediata 1) Hemorragias Cerebrales por Aneurisma o Malformación 2) Meningitis y encefalitis 3) Disecciones o roturas de arterias cervico-craneales 4) Arteritis de Células gigantes 5) Glaucoma agudo 6) Emergencias hipertensivas 7) Hipertensión Intracraneal 8) Trombosis de senos venosos cerebrales 9) Accidentes vasculares (ACV) 10) Tumores cerebrales 11) Abscesos cerebrales 12) Hematomas intracraneales 13) Otras Infecciones Grupo 3. Dolores faciales, neuralgias craneales y otros. El más representativo del grupo es la: Neuralgia del Trigémino. Se presenta como un Dolor agudo, de corta duración, como descargas eléctricas, que se presentan en la cara principalmente en la zona mandibular. Responde a tratamientos específicos y el médico debe confirmar el diagnóstico. Es necesario excluir lesiones subyacentes. Las otras neuralgias en general son bastante infrecuentes y el diagnóstico es un desafío para la práctica médica. Frecuencia. A modo informativo, debemos conocer que el dolor más prevalente e incapacitante de TODOS es la Migraña. Si bien el más frecuente es la cefaela tipo tensión LA MIGRAÑA La migraña se extiende a través del mundo en gente de todas las razas, todas las latitudes, todos los países y todas las clases sociales. El término migraña deriva de la palabra hemicránea y heterocrania (Galeno 2da centuria AC) que hace referencia al dolor en la mitad del cráneo. Galeno creía que la enfermedad era debida a vapores endógenos que alcanzaban el cerebro. También se creía que demonios malignos intentaban salir del cráneo, razón por la cual se hacían trepanaciones (orificios) en el cráneo hace muchos siglos como parte del tratamiento. Se describen desde hace muchos años las molestias características de la migraña que acompañaban al dolor como las nauseas, vómitos, pérdida de apetito, palidez y se hace referencia a la positiva influencia de la oscuridad y el silencio. Posteriormente y a través del tiempo se identifican algunos desencadenantes del dolor, la relación del fin de la crisis con el sueño y se la diferencia de otros tipos de dolores. La prevalencia de la enfermedad varía de acuerdo a edad y sexo. Por ejemplo en los niños no varía hasta los 9 años con una prevalencia de 1,5%. A los 15 años aumenta al 5,5% con mayor incidencia en la mujer. Puede ser tan alta en una población como 8 % en varones y 20% en mujeres entre los 30 y 40 años. Muchos estudios muestran una prevalencia significativamente mayor en miembros de la familia. Este hecho sugiere que el factor genético juega su papel en el desarrollo de migraña. Como ejemplo es de esperar que si los dos padres tienen migraña, el 70% de los hijos podrán padecerla y solo el 45% cuando solo un padre la padece. En su gran mayoría las personas que presentan migrañas lo hacen en forma episódica. Es decir que los dolores se presentan en forma recurrente. Esta recurrencia varía en cada persona y en cada persona por épocas. Esta frecuencia puede varia por diferentes factores: estación del año, estado emocional, cambio de hábitos, entre otros que hacen que la frecuencia pueda ser desde una por año, una por mes, a casi todos los días. Dentro del dolor de cabeza denominado Migraña se encuentran varios tipos. La más frecuente es la migraña común o simple. El otro dolor conocido es la migraña clásica o migraña con aura, que la padecen el 10%

5 de los migrañosos, cuyo rasgo más distintivos es que el dolor es precedido por síntomas visuales como destellos, oscurecimiento de un lado de la visión, como los más comunes así como cosquilleos en un brazo o trastornos del habla. Estos síntomas, se instalan gradualmente y desaparecen por completo, habitualmente por definición en 20 a 30 minutos. Hay otras formas de migrañas: Síndromes periódicos que se manifiestan sobretodo en niños y se presentan como dolores abdominales, episodios de vértigos o vómitos periódicos. Otro grupo de migrañas muy infrecuentes son formas genéticas que se presentan con hemiplejías recurrentes, formas retinales, aquellas que se presentan complicadas con un infarto cerebral o formas crónicas recurrentes. A modo ilustrativo mencionamos a continuación p duran por definición 20 a 30 minutos personajes famosos con migraña: Julio Cesar, San Pablo, la Reina María Tudor, Blas Pascal, Lewis Carroll, Emanuel Kant, Edgard Allan Poe, Carl Marx, Peter Tchaikovsky, Alfred Nobel, Leon Tolstoy, Sigmund Freud, Frederick Nietzsche DOLOR DE CABEZA, UNA ENFERMEDAD. La migraña es uno de los trastornos benignos más dolorosos y frustrantes conocidos en la medicina. La migraña es considerada médicamente benigna debido a que nunca amenaza la vida, pero para una persona que sufre migraña, esta es perniciosa, cruel, agota su espíritu, su vida.es costosa, extenuante y pone tensión a la relación con la gente que lo rodea. Medida por su efecto sobre el migrañoso, la migraña NO es nada benigna. Ayer me desperté y sentí que si me movía, la cabeza me estallaba!! Aún cuando una migraña está comenzando, uno trata de esforzarse para continuar funcionando normalmente, tanto tiempo como sea posible, hasta que se es superado por el dolor, las nauseas, fatiga y debilidad que caracteriza la migraña.desafortunadamente el coraje y la valentía no pueden contra Ella. Debido a que no se evidencian signos externos de la magnitud del sufrimiento, es difícil que se generen sentimientos de pena y comprensión por parte de los que lo rodean. Mucha gente que no sufre migraña cree que los migrañosos exageran su dolor o sobreactúan para llamar la atención. Suelen decir Solo es un dolor de cabeza!. Comprá unas aspirinas!. O, Probablemente sea alérgico Ya se te va a pasar. Si es una mujer la migrañosa, ella suele escuchar: Debe ser porque no sabes manejar las situaciones Seguro que es por las hormonas. Desafortunadamente, a veces el médico al que consulta un jaquecoso suele demostrar una actitud semejante Bueno, tómese otro calmante! Es solo una migraña!. En respuesta, los migrañosos, suelen ocultar su condición ante los demás. Esto los lleva a sentirse culpables, desplazados, confundidos y lo llevan a perder la esperanza de buscar una tratamiento que pueda ayudarlo. Quieren saber si realmente son responsables de su dolor. Un paciente que concurre al médico a causa de sus migrañas tiene temores: tener algo malo, temor a morirse, temor a que pase algo irreversible en su cerebro, estos pensamientos recurren con los dolores. Cuáles son las expectativas de un paciente que concurre al médico por presentar frecuentes migrañas?: Mejorar la calidad de vida, disminuir la frecuencia de los dolores, disminuir la severidad del dolor, liberarse de sensaciones molestas como sensibilidad a la luz, ruidos, etc. UNA ENFERMEDAD, NO UN SÍNTOMA. Si tiene migraña debe olvidarse de palabras negativas o insinuaciones dañinas. La migraña es real. No es algo que hace usted mismo o provoca por alguna razón. Usted padece migraña porque tiene una condición genética-fisiológica que lo predispone a estos dolores de cabeza intensos e incapacitantes. También es importante reconocer que la migraña no es Solamente un dolor de cabeza!. Las nauseas, vómitos, sensibilidad a la luz y al ruido, fatiga, debilidad, irritabilidad, molestias visuales y otros problemas que suelen acompañar al dolor de cabeza, son parte de la Enfermedad Migraña.. Actualmente hay pruebas que indican que todo lo antes mencionado es parte del mismo trastorno bioquímico. La migraña es lo que los médicos llaman un trastorno primario. Esto implica, es una enfermedad, no un síntoma que manifiesta que algo está mal en una persona. Aun si la persona padece alergias, sinusitis, cálculos biliares, artrosis o problemas síquicos, estos, NO son causa de su migraña. Igual que la diabetes, el asma o la artritis, la migraña es una enfermedad crónica, por lo tanto no puede ser curada, pero como otros trastornos crónicos puede ser manejada y controlada adecuadamente. La migraña tiene tratamiento. IMPACTOS La migraña tiene un trascendental impacto emocional en la vida del migrañoso y su familia..la falta de información y conocimiento de la migraña por parte de las personas que lo rodean, puede tensar aun la mejor relación en el hogar. Un migrañoso puede sentir la constante tensión de tener que realizar su trabajo sin

6 saber cuando tendrá una migraña. Van a trabajar con migraña, temerosos de perder su trabajo, debido a que tantas veces debieron faltar por esta causa inventando otra cualquier excusa. Existen varios cuestionarios, que permiten cuantificar el impacto de la migraña en la calidad de vida, en los pacientes migrañosos, estimando el grado de incapacidad que provoca. Uno de ellos es el MIDAS (del ingles: MIgraine Disability ASsessment questionnaire): 1. Cuantos días en los últimos 3 meses falto al trabajo o a la escuela debido al dolor de cabeza Cuantos días en los últimos 3 meses, se vio afectado su rendimiento a menos de la mitad en la escuela o el trabajo a causa de su dolor de cabeza Cuantos días en los últimos 3 meses, no ha realizado las tareas del hogar a causa de su dolor de cabeza... Manual del dolor de cabeza 4. Cuantos días en los últimos 3 meses, ha disminuido su rendimiento más de la mitad a causa de su dolor de cabeza Cuantos días en los últimos 3 meses, no asistió a las actividades familiares, sociales o de esparcimiento a causa de su dolor de cabeza... TOTAL:. De acuerdo al total de días: Un puntaje entre 1 y 5 sugiere dolor leve sin incapacidad, entre 6 y 10 elevado dolor con mínima incapacidad, entre 11 y 20 incapacidad moderada, y más de 20 severa incapacidad. Cuál es el suyo?? Este impacto al que hacemos referencia es el elemento que pone en evidencia cuanto altera la calidad de vida, el dolor de cabeza recurrente en quien lo padece. Por cierto la migraña, cuando se transforma en un hecho frecuente se encuentra entre las primeras enfermedades que deterioran la calidad de vida. Por esto debe tenerse claro que cuando uno se limita al tipo y la intensidad de dolor solo está viendo la punta del iceberg. Todo lo que queda debajo de esta punta, es el impacto, es decir todo lo que uno pierde de realizar a pleno, sea en el ámbito laboral, social, privado, familiar, vacaciones, etc. EL DIAGNOSTICO: Para poder establecer el diagnostico de un dolor de cabeza primario, el médico debe valerse de varios elementos clínicos, como por ejemplo la historia previa del dolor de cabeza, es decir cuánto tiempo hace que padece de dolores de cabeza. La historia familiar, ya que es importante la presencia de dolores de cabeza en familiares directos, elemento que favorece el diagnostico. El examen neurológico normal. Estudios complementarios de laboratorio e imágenes normales. Pero por sobre todas las cosas el elemento clave está en las características del dolor: Dolor muy severo, generalmente pulsátil, puede ser en un lado de la cabeza, acompañado de palidez, nauseas o vómitos, molestias con la luz y los ruidos, el empeoramiento con la actividad y la duración prolongada de 4 a 72 hs. Los elementos que hemos mencionado como exámenes clínico y neurológico normal, estudios de laboratorio e imágenes normales es lo que hace generalmente que el paciente no le encuentre una explicación a su dolor y comience la peregrinación por consultorios, buscando una explicación a su problema en la vista, senos paranasales, columna cervical, vesícula biliar, apoyo sicológico, etc. Criterios internacionales del diagnostico de migraña (IHS, 1988 y 2004) Haber tenido al menos 5 ataques de dolor de cabeza con las siguientes características: Dolor de 4 a 72 horas de duración. Dolor de un lado de la cabeza Dolor severo u muy severo. La presencia de nauseas o vómitos acompañando al dolor. Molestias a la luz o a los ruidos. Dolor agravado por el movimiento Examen neurológico normal La migraña es relativamente simple de definir en términos descriptivos clínicos. Afirmamos que una persona padece migraña si a través de su vida han ocurrido cinco o más ataques de dolor de cabeza no provocados o secundarios a otra causa, que duraron de 4 72 horas, lo suficientemente graves como para restringir notablemente o incluso prohibir las actividades diarias rutinarias, y que se han acompañado de náuseas o de sensibilidad a la luz y el sonido. No es imprescindible que el dolor de cabeza sea pulsátil ("latidos") o

7 lateralizado a un lado de la cabeza: a pesar de que tales características son comunes en la migraña, están lejos de ser invariables. Tampoco el diagnóstico de la migraña requiere la aparición de síntomas de aura, visuales o de otro tipo en todos y cada uno de los ataques. Por último, el dolor de cabeza de la migraña no tiene por qué ser intenso o incapacitante en todas las veces, algunos ataques de migraña pueden no tener dolor de cabeza alguno (aura sin dolor de cabeza), y muchos ataques pueden implicar dolor de cabeza de intensidad leve que lo que uno normalmente asocia con la migraña. LA CAUSA! (Si no tengo nada en los estudios que me hice, Porqué me duele!?) Hay que considerar que existen muchas teorías, por distintos experimentos y observaciones, sobre los mecanismos que provocan un ataque de migraña. En la actualidad se propone una teoría integral denominada neurovascular. Se postula que el cerebro normal de un individuo migrañosos presenta ciertos desequilibrio en la distribucion de neurotransmisores excitatorios, principalmente el glutamato con acumulación ligeramente superior a lo normal. Esto hace que el sistema nervioso sea más irritable o excitable ante diferentes estímulos ambientales o endógenos desencadenando una respuesta inflamatoria llamada inflamación neurógena que afecta los vasos sanguíneos y activa mecanismos inflamatorios cambios eléctricos y químicos en el cerebro, provocando la dilatación de algunas arterias, inflamación y como consecuencia de esto la sensación dolorosa pulsátil. Si bien el neurotransmisor denominado glutamato es uno de los principales objetivos en el tratamiento sobretodo preventivo de las migrañas, están en estudio y son objetivo del tratamiento otros neurotransmisores como la Serotonina, la noradrenalina, la dopamina, el CGRP (péptido regulador de calcitonina), Sustancia P, entre los más importantes. Se podría resumir en un mecanismo excitador activado continuamente, más vulnerable a la estimulación, en el cerebro del individuo con migraña, determinado genéticamente. No se ha identificado un gen específico para la migraña común o la migraña con aura, pero sí se sabe que la transmisión de esta vulnerabilidad es poligénica (participan varios genes que le dan la expresión a cada individuo específicamente). Se propone por otro lado que para que una migraña se active o se inicie, un estímulo determinado, debe superar el umbral que cada sujeto tiene. En las personas que por diferentes factores, ambientales, emocionales, químicos, etc. mantienen el umbral bajo, como consecuencia de esto activa o dispara crisis de dolor con más frecuencia. Esto a su vez lo predispone a padecer dolores crónicos. Esta sensación dolorosa se refleja sobre el cráneo, frecuentemente en la región ocular u occipital y en las dos primeras vértebras cervicales (por esto muchas veces creemos sentir que son las cervicales la causa del dolor, cosa que no es así, ya que es un dolor reflejo!). Esta molestia cervical tiene una explicación anatómica y no debería confundirse. ETAPAS DE LA MIGRAÑA: El ataque de migraña, suele manifestarse en distintas etapas que son características, si bien, estas etapas no se cumplen en todas las personas y pueden variar con el tiempo. Generalmente el paciente las reconoce. 1. Fase de pródromos: se presentan manifestaciones o sensaciones que lo ponen en aviso al individuo que le va a venir el dolor. Estos síntomas son muy variados y van desde decaimiento, irritabilidad, euforia, cambios en el apetito, somnolencia, sensibilidad exagerada a la luz, ruidos, olores, salibeo, todas sensaciones que son conocidas por el individuo. 2. Fase de aura: suele darse en los paciente que tienen migrañas con aura y son manifestaciones neurológicas como sensaciones visuales (ver lucecitas, chispitas, o ver borroso de un lado), calambres, cosquilleos, molestias para hablar y otras. Suelen durar pocos minutos y preceden al dolor. 3. Fase del dolor: se inicia la sensación dolorosa, generalmente asociada a nauseas, molestia a la luz y ruidos, dolor que se empeora con el movimiento. 4. Fase de resolución: se va el dolor pero quedan molestas tanto físicas, como fatiga, tensión muscular o síquicos depresión o euforia. Estas etapas suelen modificarse con el uso de los medicamentos.

8 FASES DE LA MIGRAÑA NORMAL DOLOR DE CABEZA NORMAL ANOREXIA NAUSEA VOMITOS VOMITOS APETITO DESPIERTO/ DORMIDO TOLERANCIA A LA LUZ RUIDO AVIDEZ MUCHO CANSANCIO PERCEPCION ELEVADA PERCEPCION ELEVADA MUCHO SUEÑO FOTOFOBIA PHONOPHOBIA OSMOPHOBIA FOTOFOBIA PHONOPHOBIA OSMOPHOBIA SUEÑO PROFUNDO POCA TOLERANCIA A LA COMIDA CANSANCIO ANIMO CAMBIANTE ANIMO CAMBIANTE APETITO DEPIERTO/ DORMIDO TOLERANCIA A LA LUZ RUIDO OLFATO PERCEPCION ELEVADA ANIMO CAMBIANTE OLFATO BALANCE DE LIQUIDOS RETENCION DE LIQUIDOS DIURESIS BALANCE DE LIQUIDOS I II NORMAL PRODOMO AURA Figura 1. Fases de la Migraña III IV V DOLOR DE CABEZA RESOLUCION RECUPERACION NORMAL REEMPLACE MITOS CON REALIDADES MITO: Tener migrañas es un signo de que usted tiene problemas sociológicos. REALIDAD: La migraña es un trastorno biológico no un síntoma sociológico. Hay migrañosos en todas las formas,tamaños y estados de salud mental. Algunas personas con problemas sociológicos pueden ser migrañosos, pero la migraña no es la causa o el resultado de este problema. MITO: Un tipo particular de persona tiende a tener migraña, el nervioso, compulsivo, perfeccionista. REALIDAD: A pesar de haber estudiado la relación, no se estableció un tipo de personalidad que se asocie con la migraña. Algunos piensan que la personalidad particular del migrañoso se desarrolla como una respuesta a la enfermedad. MITO: No hay mucho que usted pueda hacer con su migraña, solo debe aprender a convivir con ella. REALIDAD: Este MITO tan negativo le quita a mucha gente la posibilidad de buscar un tratamiento efectivo. La migraña no puede ser curada, pero si puede ser controlada. Investigaciones modernas han identificado varias formas de obtener un tratamiento efectivo así como también tratamientos preventivos. MITO: Es tan terrible la migraña que parece ser un signo de que algo grave. REALIDAD: Todas las manifestaciones de la migraña son temporarias y obedecen a una cadena de hechos bioquímicos en el sistema nervioso central. Cuando se restablece el equilibrio los síntomas desaparecen. Excepcionalmente hay complicaciones permanentes por esto es que la migraña es un trastorno benigno.

9 MITO: Las mujeres usan la migraña para evadir tener relaciones sexuales. REALIDAD: La actividad sexual o cualquier otra actividad física hace que la migraña progrese y empeore. Un hombre o una mujer que evite el sexo durante una migraña no necesariamente trata de evitar intimidad. La disrupción de las relaciones normales en la familia, incluyendo las relaciones sexuales, son parte de la angustia del vivir con migraña. Un tratamiento efectivo puede atenuar este problema. MITO: La migraña es solo un pretexto para irse temprano o faltar al trabajo. REALIDAD: El paciente con migraña no es un simulador. Ellos tienen una razón médica legítima para tomarse un tiempo para tratarse y recuperarse, o porque los síntomas que se asocian con el ataque, como nauseas o vómitos, sensibilidad a la luz o ruidos hacen que el medio más adecuado para enfrentar una crisis sea un ámbito tranquilo como su casa. MITO: La migraña es debido a una alergia. REALIDAD: La coincidencia es la única relación entre alergia y migraña MITO: Cuanto más medicación para la migraña tome, mejor se va a sentir. REALIDAD: Tomar más medicación de la indicada por el médico no solo no provee mayor alivio sino que crea problemas. Exceso de aspirina, paracetamol, ergotamina o ibuprofeno puede causar efectos serios sobre estomago, hígado o riñón. Tomar más de la cuenta, más de tres días a la semana, convierte al analgésico en el problema ya que se crea el efecto rebote (duele cuando no se toma el analgésico). MITO: La migraña es causada por el estrés. Si lo controla no tendrá más migraña. REALIDAD: El estrés no causa migraña. Por muy importante que sea el estrés, en una persona no susceptible, no desencadena migraña, sin embargo en una persona susceptible puede actuar como gatillo o desencadenante. Los expertos creen que el desencadenante activa una serie de eventos bioquímicos que culmina con un ataque. El desencadenante. es un factor al cual, un individuo, es particularmente sensible (ejemplos: algunos alimentos, sol, alcohol, etc.). MITO: La migraña es una enfermedad de la mujer. REALIDAD: La migraña es dos a tres veces más común en la mujer que en el hombre y millones de hombres tienen migraña. Entre niños la frecuencia es igual entre ambos sexos. El mensaje oculto de este MITO es que la migraña no es una enfermedad sino una queja de mujeres histéricas o débiles, un error instalado en la salud publica. MITO: La migraña es solo parte del Síndrome Peri menstrual. REALIDAD: Aunque la migraña se relaciona en la mujer con el ciclo menstrual, no es solo parte del Síndrome Peri menstrual. MITO: El dolor de cabeza en la migraña no puede ser tan grave! He tenido dolores de cabeza y lo he manejado. Esta gente debe ser muy sensible al dolor. REALIDAD: Si bien la sensibilidad al dolor es diferente en cada persona, no significa que el migrañoso, sea más sensible al dolor. Otras personas pueden tener dolor de cabeza esporádicamente y confunden este dolor con el experimentado por el enfermo con severas migrañas. El dolor que experimentan millones de personas con migraña, quienes dicen que es el peor dolor padecido, no debe menospreciarse tan fácilmente. Considerando la intensidad de su dolor, muchos migrañosos han aprendido a ser excepcionalmente estoicos, llevando a cabo muchas de las funciones de su vida diaria a pesar del nivel de dolor que ellos sufren. UNA ENTIDAD ESPECIAL: LA MIGRAÑA CRONICA* Esta entidad clínica se describe inicialmente como una complicación de la migraña común en que su frecuencia comienza a incrementarse. Se la denomina también Migraña Transformada para describir ese cuadro en que una persona que sufre migrañas esporádicas comienza progresivamente a hacer sus crisis más frecuentes, responden menos a los calmantes y se transforma en un dolor casi diario. El tiempo que toma en hacerse una forma crónica, varía entre meses a años. Genera una severa discapacidad funcional y afecta en forma considerable la calidad de vida. Un porcentaje estimado en el 3-5% de la población general sufre esta dolencia. De los pacientes que sufren migrañas entre el 5 y 15% pueden progresar cada año a

10 estas formas crónicas. Si bien es una entidad controlable y tratable se sabe que un paciente que mejora tiene una posibilidad de recaída del 50% a los 3-5 años. En este caso un nuevo tratamiento vuelve a dar resultado. A continuación la tabla indica los Criterios de una Migraña Crónica. Criterios clínicos de una Migraña Crónica (Criterio Revisado) Cefaleas >15 días /mes/3 meses Antecedente de haber padecido al menos 5 migrañas 8 o más días/mes/3 meses: migrañas o resuelvan con ergotamina o triptanes A: unilateral, pulsátil, moderada a severa, peor con actividad física B: nauseas o vómitos, foto o fonofobia Sin abuso o causa secundaria Para padecer este desorden sin duda la predisposición genética es mandatoria pero se saben por diversos estudios clínicos que hay factores relacionados como los que se describen a continuación: Factores pronósticos desfavorables Situaciones de cambio ( mudanza, pareja, etc.) Sexo Femenino Pobre ingreso económico Estrés-ansiedad-depresión Ser soltero Antecedentes de traumas físicos o emocionales Otros dolores asociados: cuello, cintura, brazos, etc. Obesidad Ronquido, trastornos del sueño ( insomnio, movimientos periódicos, apneas). Consumo habitual de cafeína y tabaco Abuso de analgésicos Factores pronósticos favorables que disminuyen la incidencia de transformación a formas crónicas: Edad avanzada de inicio de la migraña Sexo masculino Presencia de aura visual en el ataque de migraña Ausencia de alcohol como desencadenante En mujeres la ausencia de historia familiar. Ausencia de desencadenante visual (luces fuertes, o reflejos) o nutricional (alimentario) Diagnóstico temprano y uso de medicación preventiva. La migraña crónica es una entidad compleja, depende de muchos factores, en general el empeoramiento se relaciona a situaciones de diversa índole. Es una entidad clínica tratable. Los dos medicamentos aprobados para esta forma clínica son Topiramato y Botox. La educación e información es determinante para el éxito en el tratamiento. DESENCADENANTES DEL DOLOR DE CABEZA Los desencadenantes de dolor de cabeza son aquellos agentes físicos, químicos o sicológicos que pueden provocar un ataque de dolor de cabeza. Esto debe diferenciarse claramente ya que no es la causa del dolor. Los desencadenantes van a provocar un ataque de dolor de cabeza en las personas que tienen predisposición (carga genética) para tener el dolor. Son los estímulos que superan el umbral de cada persona con migrañas. Por eso decimos que un desencadenante es un activador, no la causa. Sí, sabemos que la persona que sufre de migrañas, presenta un desorden químico en su sistema nervioso que es el causante del dolor, entonces el desencadenante solo pone de manifiesto ese desorden. Porque es importante establecer claramente esta distinción entre desencadenante y causante?. Primero, porque debe saber que el desencadenante no da dolor. El dolor lo da el desorden bioquímico del sistema nervioso del individuo que padece migrañas. El desencadenante simplemente pone el mecanismo en marcha. Tampoco supongamos que un ataque de dolor aparece necesariamente por un desencadenante. No todos pueden determinar con exactitud un desencadenante. Muchos reconocen varios y de distintos tipos y otros no pueden identificarlos.

11 Porque es importante detectar los desencadenantes? Porque el hecho de identificarlos, hace que podamos evitarlos y con esto nos ahorremos unas horas o unos días de dolor de cabeza. Podemos suponer que reconocer y evitar los desencadenantes puede evitar hasta un 40% de los dolores de cabeza. Sin embargo, a menudo quien padece migrañas identifica a través del tiempo si tiene algún desencadenante puntual de sus ataques. NO quiere decir que cada paciente con migrañas activa sus dolores con TODOS. Debido a las condiciones de cada migrañoso y su umbral particular en un momento dado, debemos saber también que un desencadenante puede activar un dolor hoy pero no mañana. Esto es parte de la variabilidad de cada sujeto y hace compleja esta interpretación. Cuales son algunos de los desencadenante conocidos? Síquicos: Estrés (debemos considerar que la reacción a una situación determinada es individual. Es decir que la misma situación puede ser estresante para una persona y no para la otra). Relax luego de un intenso estrés (fin de clases, luego de exámenes). Pérdidas: muerte, separación, divorcio. Cambio de trabajo Pérdida de un trabajo. Crisis. Mudanza. Preparar exámenes. Compromisos a asumir. Hormonales: Menstruación: antes, durante y/o después. Pos menopausia. Embarazo Anticonceptivos. Reemplazo hormonal. Ovulación. Factores dietarios/nutricionales: Alcohol. Chocolate. Quesos estacionados. Conservantes (glutamato mono sódico, nitritos,etc). Aspartame (Nutrasweet). Cafeína. Nueces. Cítricos. Ayuno. Saltear comidas. Comer menos de lo habitual. Factores Ambientales: Frío. Calor. Vientos. Estaciones del año. Luces intensas. Altura. Viaje. Salir de la rutina. Flashes. Olores (perfumes, desodorantes ambientales, cigarrillo) Ruidos. Cine. Salir de compras. Fiestas. Actividad física: Fatiga Ejercicio/esfuerzo. Actividad sexual. Tos. Estornudo.

12 Cabecear. Medicamentos: Vasodilatadores: nitroglicerina, dinitrato de isosorbide. Antihipertensivos: captopril, atenolol, propanolol. Antiinflamatorios: Indometacina, diclofenac, piroxicam. Antiulcerosos:cimetidina, ranitidina. Bloqueantes calcicos:nifedipina, verapamilo. Preparados hormonales Antibióticos: Trimetoprima-sulfametoxasol, griseofulvina. Diuréticos Aminofilina Abuso de analgésicos (aspirina ) y antijaquecosos (ergotamina). Otros: Dormir demasiado (generalmente los fines de semana) Dormir menos de lo habitual. Golpe en la cabeza Golpe en el cuello. Indudablemente no todos los desencadenantes actúan en todos las personas con migraña, sino que cada uno puede tener uno o varios o ninguno aparente. Lo importante del listado es poder estar atento a los desencadenantes, para evitarlos cuando es posible. REGISTRO DIARIO DEL DOLOR Muchas veces es necesario llevar durante un periodo dado, un registro diario o calendario de dolor. A través de esto podemos objetivar tanto la frecuencia, como la intensidad de los dolores, así también cuantos calmantes consumimos y que desencadenante puede estar relacionado o la circunstancia en que este dolor se presenta. Esto debe realizarse muchas veces y ayuda al diagnostico y a planear la estrategia de tratamiento. Hay muchos formatos de registro, a continuación mostramos uno de un paciente con migrañas crónicas:

13 LOS ALIMENTOS Y EL DOLOR DE CABEZA Un comentario especial merecen los alimentos como desencadenantes químicos de migrañas. NO debería el paciente con migrañas suspender diferentes alimentos por las dudas!. En General son identificables, teniendo la información adecuada y sobretodo por la opinión del Profesional Nutricionista. Está probado que ciertas sustancias contenidas en determinados alimentos son responsables del dolor de cabeza. Determinar que alimentos producen dolor de cabeza, en el subgrupo de las personas que sufren migraña por causas dietéticas, es muy complicado porque los que tal vez puedan producirlo, o no lo hagan en todas las ocasiones que se lo ingiera. Para comprobar si alguno de los alimentos que se describirán más adelante, son capaces de producir un dolor de cabeza, podemos suspenderlo de la alimentación, y cuando el dolor calme, volver a incorporarlos de a uno por vez para poder detectar con precisión, cuál es. Esto en general se denomina Dieta de Exclusión. Es importante no olvidar que paralelamente pueden estar actuando otros factores simultáneamente, como por ejemplo, el estrés, el consumo de algún medicamento, o falta del alimento que se suele consumir con frecuencia en éstos casos, debido a la adicción que estos producen. Por ahora se conoce que lo que produce la migraña,son SUSTANCIAS que están contenidas en los alimentos. Por lo tanto conociendo de donde provienen o para que se las utiliza, podemos determinar cuáles son los alimentos que habría que evitar. Se conocen en la actualidad varias sustancias: Cafeína: es una metilxantina que se encuentra en forma natural en las semillas de café, hojas de té y planta de cacao, y por lo tanto se encuentra en alimentos y bebidas derivados de éstos, como el café, las gaseosas tipo colas, té, caco y chocolate. Muy pocos pacientes reconocen que sus ataques de migraña sean producidos por, el consumo de café o de un producto que contenga cafeína. Esto se debe a la ingestión continua de la misma puede llegar a calmar el dolor, por la dependencia física que provoca, así como también puede hacer que los síntomas psíquicos de ésta adicción se retiren al disminuir su consumo. Por lo tanto, los dolores de cabeza pueden producirse en migrañosos que consuman cantidades pequeñas a moderadas de cafeína. Característicamente se podrían aliviar rápidamente con el consumo de más cafeína. Los dolores de cabeza ocurren entre las 8 a16 horas de la ingesta de cafeína.tales dolores tienen un pico entre las 24 a 48 horas, pero pueden durar de algunos días a una semana. Las personas que ingieren grandes cantidades durante los días hábiles suelen desarrollar dolores de cabeza durante los fines de semana, siendo (como decíamos) la privación de cafeína la responsable de esto. Aminas: el dolor de cabeza puede ocurrir entre 1 a 3 minutos y a 1 a 36 horas luego de la digestión. Se encuentran en gran cantidad en alimentos añejos, fermentados. Se ha recomendado que ciertos alimentos como los quesos duro so madurados (Cammembert,Brie, Cheddar, Emmenthal, Parmesano y Roquefort), yogur, hígado de pollo, salchichas, pescado en escabeche, arenque desecado y salado, salame, cerdo, banana, palta, hígados enlatados, pasas de uva, maní, nueces, salsa de soja, panes caseros, vinagre y habas sean eliminados de la dieta de todos los migrañosos. Además hay alimentos que tienen bajo contenido de aminas, pero que una vez abiertos y sin refrigerar aunque sea por dos horas, desarrollan niveles más altos de aminas, como el arenque en escabeche en enlatados de escabeche. Lo mismo ocurre si se echan a perder el hígado de pollo o vacuno. También contienen aminas algunas marcas de cerveza, extractos de carne y frutas cítricas (naranja, mandarina, pomelo, limón, lima, frutillas, kiwi). El chocolate también contiene aminas y el dolor de cabeza puede aparecer dentro de las 24 horas de consumirlo. Se dice que luego de ingerirlo, el dolor es más frecuente en niños que en adultos, pero aún así en los adultos sigue siendo el mayor precipitante del dolor. Alcohol: es también una de las sustancias que producen ataques de migraña, al parecer no por el alcohol en sí, sino en otros compuestos presentes en las bebidas alcohólicas, sobretodo en el vino blanco, vodka y whisky pueden ser toleradas por algunos migrañosos. Puede tener una reacción temprana o tardía resaca Glutamato monosódico: es muy usado como exaltador del sabor: enlatados, comidas congeladas, alimentos dietéticos, comidas preparadas y productos de copetín (papitas fritas, palitos, chizitos, etc.). Generalmente se lo encuentra en las etiquetas de los alimentos con distintas denominaciones: -Proteína vegetal hidrolizada. -Proteína hidrolizada. -Caseinato de calcio. -Sabor natural.

14 -Saborizantes naturales. Se necesitan grandes cantidades para producir el dolor de cabeza, pero para algunos migrañosos son suficientes pequeñas cantidades para que el dolor aparezca entre los 15 a 30 minutos posteriores a su ingestión. Aspartamo (Nutra Sweet): se lo usa habitualmente como edulcorante en gaseosas, comidas preparadas y postres dietéticos. Si usted acostumbra usar Aspartamo (Nutra Sweet) y detecta que el mismo le produce el dolor, puede reemplazarlo por otros edulcorantes y/o productos diet que en su etiqueta no lo contengan. Nitritos: es usado como saborizante y conservante para las carnes y pescados, por ejemplo, salame, jamón, salchichas, panceta y fiambres en general. Sulfitos: son compuestos utilizados como aditivos en la conservación de alimentos y en la elaboración de cerveza. Otros: Alimentos tales como los ricos en grasas saturadas, (de origen animal), con el agregado de azúcar y/o sal, podrían también ser causantes de migraña; sin embargo poco se reconoce sobre la o las sustancias contenidas en los mismos. En General actúan a través de dos mecanismos: uno por sensibilidad que activa la migraña precozmente y tiene que ver con la sensibilidad del sujeto. El otro por efecto vasoactivo, es decir actúan dilatando o constricción de los vasos sanguíneos. SE RECOMIENDA: Una alimentación saludable: es la que reúne las siguientes características: Suficiente como aporte energético, Completa o variada para aportar al organismo todas las sustancias, Equilibrada de modo que los diferentes compuestos sean aportados diariamente en forma proporcionada, Adecuada y/o adaptada a las necesidades de cada persona - En los períodos de dolor de cabeza, suspender los alimentos anteriormente nombrados y especialmente los que contengan más de una sustancia. - Optar por una alimentación natural a base de lácteos, carnes, frutas, verduras y cereales no procesados. - Con respecto al glutamato y/o aspartamo, al ser aditivos, lo podemos encontrar en gran número de productos alimenticios, por lo tanto se aconseja tomar la costumbre de leer las etiquetas de los productos que seleccionamos ara el consumo. UN DESENCADENANTE MUY CONOCIDO: EL Estrés Al menos el 50% de las personas con dolor de cabeza tienen el estrés psicológico como desencadenante reconocido. Cuando uno menciona que su dolor de cabeza es producido por el estrés, no sabemos si esto se relaciona con cambios biológicos, eventos cotidianos estresantes, condiciones emocionales o respuestas fisiológicas. Tampoco podemos decir si el estrés se refiere a un dolor en particular, o modifica el curso de un dolor o ambas cosas. Decimos que sentimos una situación como estresante, cuando percibimos que la experiencia o situación constituye una amenaza de cualquier naturaleza para nuestro bienestar físico-psíquico o social.. A que nos referimos cuando hablamos de estrés?: es la frecuencia, severidad y magnitud de eventos cotidianos, un grupo de respuestas fisiológicas que ocurren cuando estamos bajo presión, la incapacidad de satisfacer las demandas cotidianas o la expresión de un estado emocional anormal. Numerosos estudios científicos avalan el hecho de que se incrementa la frecuencia de las cefaleas o migrañas después de la exposición a actividades estresantes. Se propone como mecanismo que el estrés podría agravar o incrementar la sensibilidad del sujeto vulnerable o sea bajar el umbral De cualquier manera el mecanismo exacto activador de migrañas no está perfectamente establecido. El estrés no es un fenómeno simple, sino que incorpora una amplia variedad de componentes. Esta mezcla de componentes lo constituyen el Mundo que nos rodea, pensamientos, reacciones corporales y sensaciones. Esta demostrado que el estrés puede generar o aumentar una vasta variedad de manifestaciones como por ejemplo, elevar la presión arterial (que puede motivar enfermedad cardiovascular), aumenta la incidencia de síntomas gastrointestinales como intestino irritable o ulceras, puede generar trastornos de sueño como

15 insomnio o exceso de sueño,. Síntomas de irritabilidad, inquietud, ansiedad, depresión y también generar cambios en el deseo sexual como disminución o aún pérdida del deseo sexual. Los motivos del estrés y la respuesta al mismo es única para cada individuo.la realidad está hecha por nosotros y no para nosotros. Nuestra percepción de la realidad puede cambiar de un día a otro y aún de un momento a otro. El estrés repetido o prolongado puede llevar a una persona a hacerla más vulnerable a la enfermedad física, desequilibrio emocional, desordenes mentales o inquietud espiritual. Esto puede darse con más facilidad si no tratamos de mantener una relación armónica entre las obligaciones habituales y compromisos y las actividades de reposo, relax o recreación en la vida. El estrés es una necesidad biológica como respuesta eventual. Se distorsiona el problema, cuando el estrés es recurrente o sostenido, y se transforma en un factor de riesgo por los mecanismos endógenos que modifica: cardiovasculares, inmunológicos, hormonales, emocionales, entre otros. PREPARÉMONOS PARA LA CONSULTA CON EL MÉDICO: Que debería tener presente sobre el dolor para discutir con el profesional: Edad de inicio Circunstancia de inicio Cambios a través del tiempo Frecuencia del dolor Duración del dolor Intensidad del dolor ( Ej.: de 0 a 10) Síntomas que acompañan el dolor Efectos de la medicación que consumo Tratamientos previos Factores de alivio y empeoramiento Disparadores o activadores del dolor Otros medicamentos que tomo regularmente Enfermedades previas. EL TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA: INFORMACIÓN GENERAL Existen dos alternativas principales en el tratamiento del dolor de cabeza, que en realidad deben ser complementarios. Tratamiento con medicamentos y tratamientos sin medicamentos. mpre iguales. Es decir lo que a veces es un dolor moderado, otras puede ser un ataque incapacitante. Estos elementos deben evaluarse con el medico para disponer y conocer distintas alternativas para el tratamiento de las distintas crisis. Lo que a veces puede responder a la aspirina y Reliveran, otras solo con drogas tipo triptan pueden resolver la crisis. Hay que considerar que el tratamiento es un traje a medida y debería ser individual. La migraña debe ser tratada individualmente. No siempre hace falta el mismo remedio para los ataques y no siempre los medicamentos actúan de la misma manera en el mismo sujeto. Este es un principio fundamental en este problema. Tratamiento con medicamentos: Si bien la mayoría de personas con dolor de cabeza crónico toman habitualmente medicamentos, solo un pequeño porcentaje obtiene un beneficio real. Los problemas más comunes que llevan al fallo del tratamiento con medicamentos son: tomar en cantidad inadecuada, sea por exceso o cantidad insuficiente o intolerancia, tomarla en forma inadecuada, poco tiempo o en momentos inadecuados, y falta de información respecto de los medicamentos l que nos genera temores e incertidumbres. La mayoría, sino todas, las drogas que se consumen para el dolor de cabeza pueden generar importantes beneficios. Si son administradas adecuadamente y bajo supervisión médica la mayoría de la gente puede obtener mejoría con ellas. La medicación utilizada para los dolores de cabeza está indicada en dos situaciones principales: medicación para al ataque de dolor o crisis de migraña y la medicación para prevenir la recurrencia de las crisis. Medicación para tratar la crisis, se usan cuando el dolor es relativamente infrecuente y se presenta menos de cinco o seis veces al mes, el dolor es leve y se resuelve relativamente rápido con el analgésico utilizado. Cuando el ataque de dolor se presenta con todos los síntomas la estrategia del tratamiento tiene tres objetivos específicos: Aliviar el dolor de cabeza: en severidad y rápidamente

16 Aliviar los síntomas asociados: molestia a la luz, los ruidos, a la luz, irritabilidad, etc. Restituir al funcionamiento diario. Ayudar al paciente a sentirse bien en estado de salud Muchas veces debe usarse más de una medicación o combinación de medicamentos para lograr este objetivo. A veces el paciente puede también emplear terapias no farmacológicas junto con la medicación (ubicarse en reposo, una habitación oscura y hielo), para hacer el ataque menos severo. Existe evidencia a favor de que tanto como el 90% de los pacientes con migraña experimentan síntomas gastrointestinales como nauseas, vómitos y diarrea. Para aliviar estos síntomas puede indicarse drogas antieméticas como la metoclopramida (Reliveran) o moperidona, ante las primeras manifestaciones del ataque de dolor. Esto no solo alivia las molestias sino que mejora la absorción de drogas que actúan sobre el dolor, como la aspirina y ergotamina que se ingieren por vía oral. El dolor que experimentan las personas en una crisis de migrañas varía desde leve a o puede ser intolerable. El objetivo fundamental de la terapia es detener el dolor completamente y rápido. Alivio del dolor en una crisis o ataque de migraña Hay tres tipos fundamentales: 1. Inespecíficos: que son analgésicos y/o antiinflamatorios 2. Específicos: que son ergotamina y triptanes 3. Coadyuvantes: actúan en la modulación del dolor por acción neurológica, sin ser específicamente analgésicos A continuación, mencionaremos algunos de los medicamentos de uso común: INESPECÍFICOS ASPIRINA: La aspirina es usada habitualmente como calmante de primera línea, por quien padece dolor de cabeza. Trabaja de dos maneras. Actúa como analgésico controlando sobre el centro del dolor en el cerebro disminuyendo la sensibilidad al mismo (umbral) y reduce la percepción del dolor. Actúa además como antiinflamatorio participando en interrumpir otros mecanismos inflamatorios del dolor de cabeza. Se usa en comprimidos y también en preparados efervescentes que son de absorción más rápida. Como efectos secundarios del consumo de aspirina se encuentran: el efecto llamado rebote, que se refiere al dolor de cabeza que causa el consumo abusivo tanto en frecuencia como en cantidad. Muchas personas, con dolor de cabeza, consumen diariamente dos o más aspirinas y esto por si mismo puede ser responsable de su dolor diario. Esto se produce en personas con dolores de cabeza crónico no así en enfermos que consumen aspirina por otra enfermedad como problemas reumáticos o cardíacos. También el consumo habitual de aspirina puede causar sangrados gástricos, trastornos de la coagulación, fenómenos cutáneos, y otros. Es conveniente no administrarla en niños por su asociación de cierta enfermedad viral conocida como enfermedad de Reye. Las dosis varían entre 300 y 1000 mg. PARACETAMOL: Semejante a la aspirina, aumenta el umbral para el dolor y no tiene tanto efecto antiinflamatorio como la aspirina. Provoca el efecto del dolor de cabeza de rebote como la aspirina. No presenta fenómenos de irritación gástrica. El consumo excesivo puede traer complicaciones hepáticas. Las dosis varían entre 500 y 1000 mg DIPIRONA: muy buen medicamento analgésico, efectivo, seguro, económico. No genera efectos adversos renales ni gastrointestinales. Puede utilizarse de 500 a 1000 mg/toma. Viene para uso oral y endovenoso lo que facilita su aplicación en un ataque con vómitos. OTROS ANTIINFLAMATORIOS: existen muchos antiinflamatorios en las farmacias. Los hay de muchas formas farmacéuticas como comprimidos, inyectables, de absorción sublingual y con múltiples variantes de precios. Se los puede usar en dolores de cabeza poco frecuentes y no muy intensos. Son de acción corta y en general no dan adicción. Entre otros se encuentran: naproxeno, ibuprofeno, ácido mefenámico, ácido tolfenámico, celecoxib, indometacina, y otros. En general los efectos secundarios de este grupo son: molestias gastrointestinales, incluso sangrado gástrico, retención de agua, aumento de presión arterial, nauseas, y daño renal. Las dosis varían pero su consumo no está recomendado si exceden los 8 días al mes. Cada uno tiene sus características, advertencias, efectos

17 adversos y contraindicaciones. Nota sobre los analgésicos simples: Aun la simple aspirina, puede traer consecuencias graves si se toma inadecuadamente. Consulte siempre a su médico. Nunca exceda las dosis recomendadas. Realmente crea que no son solo calmantes. ANTIMIGRAÑOSOS ESPECÍFICOS: Son muy populares, de consumo masivo y no por esto inofensivos. Se prescriben habitualmente como abortivos del dolor. Se indican al inicio de la crisis que es cuando pueden ejercer su efecto farmacológico. ERGOTAMINA. No se recomienda usar más de dos comprimidos por semana (2mg). Usada de esta forma es segura y efectiva. Se encuentra entre las drogas que más frecuentemente provocan dolor de cabeza tipo rebote (dolor provocado por el fármaco). Consumida en exceso provoca una enfermedad llamada ergotismo. Puede presentar entre otros síntomas, dolor de cabeza, cambios de carácter, trastornos del sueño. Hipertensión, calambres musculares, arritmias cardiacas y otros. No deberían utilizarse en pacientes con problemas cardio-vasculares, mayores de 50 años y embarazo. Las presentaciones farmacéuticas vienen con combinaciones de otros medicamentos ( antiinflamatorios, analgésicos, antieméticos o relajantes musculares) que hace más complejo su uso ya que no tomamos un fármaco sino varios con cada comprimido. Dihidroergotamina: semejante a la ergotamina pero con menos efectos vasoconstrictores. Se usa habitualmente en otros países en forma endovenosa para tratar dolores refractarios. TRIPTANES SUMATRIPTAN, ZOLMITRIPTAN, NARATRIPTAN, Y otros: son drogas desarrolladas específicamente como antijaquecosas.. Son muy efectivas ya que son específicas para migrañas. Constituyen la terapia moderna del ataque de migraña. Cada una de ellas tiene distinto perfil de acuerdo a la necesidad o características del ataque de migraña. Por ejemplo rapidez de inicio de acción, duración del efecto, potencia, etc. vienen para administrarse por distintas vías según tolerancia y necesidad (supralingual, oral, subcutánea e intranasal). Tienen la particularidad de actuar casi exclusivamente en receptores relacionados con el dolor (receptores de serotonina), no así en otros receptores como los de las arterias del corazón.no provocan molestias gástricas como la ergotamina. Son costosas. No se recomienda su uso en mayores de 50 años, enfermos cardiacos o hipertensos.. A veces puede provocar una reacción molesta en la zona torácica tanto la forma oral como la subcutánea. No se recomienda su uso si ha tomado ergotamina en las últimas 24 horas. Actualmente se promueve la tendencia al uso de combinaciones de medicamentos para el manejo de los ataques. La ventaja postulada es que utilizamos diferentes mecanismos contra la migraña y podemos utilizar dosis más bajas de cada uno. Ejemplo: sumatriptan + antiinflamatorio, o un analgésico puro con un antiinflamatorio. COADYUVANTES. Son un grupo heterogéneo de medicamentos cuyo objetivo común es actuar sobre los centros neurológicos que regulan el dolor, promoviendo el fortalecimiento de las vías que controlan el dolor. Entre los más frecuentemente usados: Relajantes musculares: ej., tizanidina. Tranquilizantes mayores o neurolépticos: Ej.: clorpromazina. Corticoesteroides : su uso debe ser restringido a ataques refractarios y que no han cedido al tratamiento efectivo. No debería utilizarse en cada crisis o en forma frecuente. Ej.: Dexametasona. Tranquilizantes menores o ansiolíticos. Clonazepam. No se recomienda el uso de opioides en las crisis de migrañas TODOS Y CADA UNO DEBEN SER USADOS BAJO ESTRICTO CONTROL MEDICO. Trate temprano al inicio del dolor La clave de un manejo eficaz de un ataque agudo de migraña es el reconocimiento y tratamiento temprano. Muchos individuos con migraña que experimentan dolor agudo, retrasan tratar el dolor porque esperan a ver si va a ser una migraña. Desafortunadamente, cuando el dolor de cabeza escala hasta desarrollarse en severo, el tratamiento será probablemente menos efectivo. Tenga en mente estos dos puntos: (1) aunque sus características específicas puedan variar, la mayoría de las cefaleas experimentadas por un individuo con migraña son migrañosas y responderán a medicamentos destinados al tratamiento de migraña, y (2) los ataques de migraña a menudo poseen varias etapas claras, y el conocer de las características de estas etapas puede ayudarle a reconocer un ataque de migraña agudo, y así iniciar el tratamiento más temprano de lo que usted de otro modo hubiera hecho.

18 El darse cuenta que se experimenta un pródromo puede ser esencial para terminar rápidamente un ataque de migraña; por definición, síntomas del pródromo siempre ocurren antes de la fase de cefalea, y su ocurrencia debe servir como una señal que es tiempo de preparar las armas que se tienen disponibles para el tratamiento de la migraña aguda. Tratar temprano un ataque sin duda contribuye a tener mejores posibilidades de ser efectivo. USO RACIONAL DE LA MEDICACION Debe tenerse presente que no siempre el paciente con dolor de cabeza tiene el mismo dolor. Esto significa que a veces puede tener una molestia leve a moderada, otras presentir que el ataque severo está comenzando. Dentro de este espectro de dolores incluimos desde una cefalea leve a moderada hasta el ataque de dolor más severo. Esto debe evaluarse con claridad y es necesario que surja de la charla entre médico y paciente la estrategia para manejar los distintos tipos de dolor que pueden presentarse. Esto en muchos casos puede motivar la mala respuesta. Es decir: ante una cefalea tensional usar medicación antijaquecosa o viceversa. El fracaso en el alivio rápido del dolor es lo más probable. Hay estrategias para manejar esta situación: tratamiento estratificado del dolor de cabeza. ( la mejor herramienta para sacar un tornillo es un destornillador y no un martillo). Es fundamental que el medicamento que se utilice para tratar una crisis sea el que efectivamente alivia el dolor. No usar medicamentos promovidos como suaves cuando no son efectivos. Ejemplo: si el dolor NO calma con paracetamol o ibuprofeno, NO utilizarlo y considerar un fármaco más potente o de diferente grupo inespecífico o específico. Esto propone que ante un dolor tratemos de utilizar medicación más específica. No es recomendable tomar un analgésico suave (paracetamol) y como no resulta luego tomo otro (aspirina) y como el dolor no cede tomo además luego otro (ibuprofeno) y finalmente cuando no puedo más tomo ergotamina. Debemos considerar utilizar uno de acuerdo a la severidad del dolor en cada persona. Cada circunstancia debe evaluarse. MEDICACIÓN PREVENTIVA Para aquellos que sufren dolores de cabeza o ataques de migraña frecuentes, los medicamentos preventivos son una buena opción. Sorprendentemente, los medicamentos utilizados para este propósito fueron originalmente desarrollados para otros problemas, pero resultan eficaces como preventivos de la migraña. Generalmente un paciente piensa: por qué me da un antidepresivo si yo no estoy deprimido, sino que me duele la cabeza?. Pero, este remedio es para la epilepsia?!!! El descubrimiento se hace a menudo cuando los pacientes toman los medicamentos para su propósito original y notan una reducción en la frecuencia de sus dolores de cabeza o migrañas. Ejemplo: aspirina indicada como antiinflamatorio, analgésico, antifebril, preventivo de enfermedades coronarias, preventiva de infartos cerebrales. Antidepresivos que controlan el dolor!. Remedios cardiovasculares que alivian migrañas! La lista está en constante evolución. Si tenemos en cuenta las opciones de fármacos en prevención y las posibles combinaciones casi infinitas de estos medicamentos, es fácil ver cómo los especialistas en dolor de cabeza y migrañas pueden decirnos que a partir de los regímenes de prevención se puede encontrar alivio significativo en el 90%de los pacientes. Puede tomar un tiempo variable para saber si un medicamento es eficaz para usted, pero con el tiempo, paciencia y un médico adecuado, hay esperanza! La gran mayoría de los medicamentos recetados como preventivos no tienen la indicación específica en el prospecto para prevenir migrañas. Esto significa que a pesar de que han sido aprobados por el ANMAT, no han sido aprobados específicamente para la migraña y la prevención de dolores de cabeza. Cuando se indican preventivos del dolor de cabeza?: más de 6 ataques de dolor al mes.

19 más de 48 horas. es efectivo o hay intolerancia a los calmantes. psicológicamente un ataque por la discapacidad que le provoca. se hacen más frecuentes. El American Migraine Prevalence and Prevention Study (2007), propuso considerar la prevención en relación al número de días con Dolores y el impacto en la función o discapacidad que provoca. Ofrecer prevención si hay migrañas +6 días/mes +4 días con algo de discapacidad +3 días con discapacidad severa Considerar prevención si las cefaleas 4-5 días/mes con función normal 2-3 días/mes con deterioro funcional +2 días/mes con severo deterioro funcional No indicada en Menos de 4 días/mes sin alteración funcional 1 severa por mes Cómo se selecciona un medicamento preventivo? La selección del fármaco preventivo es individual en cada caso. Se utilizan variables como eficacia demostrada del fármaco, comorbilidad del paciente, tolerancia y efectos adversos que provoca. Muchas veces estos últimos pueden usarse a favor. Ej.: si el paciente tiene insomnio se usa un medicamento con efecto sedante, si tiene sobrepeso, se prefiere topiramato, si no hay tolerancia farmacológica o por preferencia se utiliza Botox. Como norma se utilizan dosis crecientes y la expectativa razonable de éxito se mide entre las 3 a 6 semanas. Debe tenerse en cuenta al indicar tratamiento preventivo la posibilidad de embarazo y el abuso de calmantes por parte del paciente. El tratamiento preventivo puede fallar porque se indique una dosis insuficiente, se seleccione el medicamento inadecuado y porque el tiempo de espera para que comience a actuar habitualmente no se cumple. Los medicamentos preventivos utilizados con más frecuencia son: BETA BLOQUEANTES: Propanolol Atenolol Timolol Nadolol Son de primera línea en el tratamiento preventivo. De acuerdo a diferentes trabajos científicos son efectivos entre el 60 al 80% de los pacientes en reducir tanto la intensidad como la frecuencia de los ataques de dolor de cabeza. No se conoce exactamente cómo actúan, pero regularían vías de dolor en el cerebro. Las dosis de propranolol son entre mg/día. Los efectos secundarios que pueden provocar son hipotensión arterial, reducción en la frecuencia del pulso, fatiga, depresión, edema, mareos. Están contraindicados en asmáticos, diabéticos e insuficientes cardiacos ANTIDEPRESIVOS Amitriptilina. Nortriptilina. Venlafaxina

20 Mirtazapina Fluoxetina Actúan a través del neurotransmisor denominado serotonina, en el sistema nervioso central. Son de primera línea como preventivos del dolor de cabeza. Los efectos secundarios que pueden provocar son somnolencia, sobre todo los primeros días, boca seca, constipación, aumento de peso y fatiga. Su efecto no se relaciona con su acción antidepresiva. Las dosis utilizadas de amitriptlina son entre mg/día. NEUROMODULADORES o ANTICONVULSIVANTES Tienen en general un principio para la acción antimigrañosa: modulan la actividad anormal excitatoria del sistema nervioso, particularmente en el complejo trigémino-vascular. Esto brinda la oportunidad para utilizarlos en otras patologías además de su desarrollo original para crisis convulsivas: preventivos de migrañas, dolor neuropático y en desórdenes psiquiátricos. Han sido utilizados con mucho éxito en los últimos años, en la prevención de migrañas. No todos los neuromoduladores son eficaces en prevención de migrañas. Se usan con más frecuencia: topiramato, acido valproico, zonisamida, lamotrigina. En general se mantiene e tratamiento con neuromoduladores entre 3 y 6 meses, pero siempre se considera la situación individual. Divalproato de sodio. Hay numerosos trabajos científicos que han mostrado su eficacia en la prevención de migrañas con una reducción de al menos 50% de la frecuencia y severidad de los ataques de migrañas. Es el primer modulador aprobado del grupo. Son muy efectivos y por esto se los incorpora como de primera línea. Se utilizan en general en menor dosis que para convulsiones. Las dosis habituales están entre 250 y 1000 mg/día. Pueden provocar mareos, intolerancia gástrica (no gastritis), sedación, eventual aumento de peso y a veces pérdida de pelo temporal. Están contraindicados en embarazo y no deberían utilizarse en personas con antecedentes de hepatitis, pancreatitis o desordenes de la coagulación. Topiramato Son tres los trabajos principales que han demostrado su eficacia en la prevención de migrañas. Miles de pacientes han sido tratados con éxito y se logró una reducción de más del 50% de todos los pacientes tratados y en aquellos que respondieron la mejoría fue mayor al 75% en la reducción del tiempo con dolor. No solo se lo comparo contra un placebo, sino que además mostro eficacia al compararlo con antimigrañosos eficaces conocidos como el propranolol. Es eficaz en migrañas con o sin aura. Las dosis utilizadas varían entre 25 a 100 mg/día. Es bien tolerado, aunque potencialmente como todos puede presentar efectos adversos entre los que se encuentran: cosquilleos en las manos y alguna dificultad en la concentración aunque si se inician con dosis bajas y aumento progresivo estos efectos son inhabituales. No debería utilizarse en personas con problemas renales como cálculos. Tiene un efecto adverso que a veces resulta útil: baja de peso. Lamotrigina Ha mostrado resultados favorables en migrañas con aura. Las dosis de uso en migrañas son entre 100 y 200 mg/día Gabapentina y pregabalina Son fármacos neuromoduladores utilizados para tratar dolor neuropatico, ansiedad y convulsiones. Pueden ser útiles y eficaces. Levetiracetam Se han realizado estudios clínicos que demostraron eficacia en migrañas. Las dosis son entre 1000 y 2000 mg/día. Zonisamida Fármaco neuromodulador de reciente aparición en Argentina. Ha demostrado eficacia en estudios clínicos en el control de migrañas. Actúa de manera similar al topiramato. Se puede utilizar en dosis promedio de 200 mg/día. Los efectos adversos en los estudios realizados fueron somnolencia y síntomas digestivos.