UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO

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1 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO PARASITÓSIS INTESTINALES EN PREESCOLARES Y ESCOLARES INMUNODEFICIENTES SECUNDARIOS, CON SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PEDIATRÍA DR. AGUSTÍN ZUBILLAGA MARCELA SUÁREZ C. BARQUISIMETO, 2009

2 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD DR. PABLO ACOSTA ORTÍZ POSTGRADO DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA PARASITÓSIS INTESTINALES EN PREESCOLARES Y ESCOLARES INMUNODEFICIENTES SECUNDARIOS, CON SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PEDIATRÍA DR. AGUSTÍN ZUBILLAGA Trabajo presentado para optar al grado de Especialista de Puericultura y Pediatría Por: MARCELA SUÁREZ C. Barquisimeto, 2009

3 APROBACIÓN DEL TUTOR En mi carácter de Tutor del Trabajo de Grado: PARASITÓSIS INTESTINALES EN PREESCOLARES Y ESCOLARES INMUNODEFICIENTES SECUNDARIOS, CON SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PEDIATRÍA DR. AGUSTÍN ZUBILLAGA, presentado por la ciudadana Marcela A. Suárez Cavieres, para optar al grado de Especialista en PUERICULTURA Y PEDIATRÍA, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe. En Barquisimeto a los 06 días del mes de Marzo de Dra. Julia Sánchez Ch. TUTOR

4 PARASITÓSIS INTESTINALES EN PREESCOLARES Y ESCOLARES INMUNODEFICIENTES SECUNDARIOS, CON SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PEDIATRÍA DR. AGUSTÍN ZUBILLAGA Por: MARCELA SUÁREZ C. Tesis de grado aprobado Jurado 1 Jurado 2 Tutor Jurado 3 Barquisimeto, Marzo de 2009

5 Dedicado a: Nunca sabemos cuando comienza un niño, pero sí Cuando los padres lo imaginan, lo engendran y nacen. Nunca sabemos como desarrollarán su infancia, pero sí Sabemos que la mejor manera de ayudarlos es Enseñándoles: A quererse: queriéndolos A respetarse: respetándoles A ser libres: comprendiéndolos

6 AGRADECIMIENTO A DIOS Todopoderoso; por haberme regalado el milagro de la vida y darme la oportunidad tan especial de ayudar a los niños, por guiarme en los caminos emprendidos y proteger a los míos. A Saúl por darme su amor, apoyo, confianza, disponibilidad y entrega durante todo el camino recorrido para alcanzar mis metas. A mis Padres; por estar siempre apoyándome en todo momento y por sus acertados y sabios consejos. A la Dra. Julia Sánchez, Tutora de esta investigación; excelente persona con gran calidez humana, aportó grandes ideas desde el inicio del estudio, permaneciendo constante y siempre dispuesta a colaborar. Gracias por todo el conocimiento impartido y experiencias compartidas. A la Dra. Patricia Zeman, gracias por sus excelentes consejos y colaboración. Al Laboratorio de Parasitología del Decanato de Ciencias de la Salud Dr. Pablo Acosta Ortíz de la UCLA, cuyos miembros: Lic. Elsys Cárdenas, Ricardo Rodríguez, Rosa Perdomo, Omaira Perdomo y José Luis Martín, quienes me ayudaron incondicionalmente en el procesamiento de las muestras. Mil gracias. A la UCLA, por facilitar la ejecución de la investigación, a través del Proyecto 020- ME-2008.

7 ÍNDICE APROBACIÓN DE TUTORÍA iii DEDICATORIA v AGRADECIMIENTO vi RESUMEN viii INTRODUCCIÓN 1 CAPÍTULO I EL PROBLEMA 3 Planteamiento del Problema 3 Objetivos 7 General 7 Específicos 7 Justificación E Importancia 8 II MARCO TEÓRICO 10 Antecedentes de investigación 10 Bases Teóricas 13 Bases Legales 20 III MARCO METODOLÓGICO 22 Tipo de Investigación 22 Población y Muestra 22 Diseño de la Investigación 23 Técnicas e Instrumento de Recolección de Datos 27 Técnica de Procesamiento y Análisis de Datos 27 IV RESULTADOS 28 V DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES 36 VI RECOMENDACIONES 43 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 45 ANEXOS 47 A. Currículum Vitae del Autor 48 B. Morbilidad por diarreas por grupo de edades del Estado Lara Sistema de Vigilancia Epidemiológica Lara (SIVEL) 53 C. Morbilidad de Enfermedades Parasitarias de Amibiasis, Giardiasis, diarreas, helmintiasis Sistema de Vigilancia Epidemiológica Lara (SIVEL) 55 D. Cartas a los Departamentos del Hospital Universitario de Pediatría Dr. Agustín Zubillaga 57 E. Consentimiento Informado 61 F. Ficha de Recolección de Datos 65

8 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD DR. PABLO ACOSTA ORTÍZ POSTGRADO DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA PARASITÓSIS INTESTINALES EN PREESCOLARES Y ESCOLARES INMUNODEFICIENTES SECUNDARIOS, CON SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PEDIATRÍA DR. AGUSTÍN ZUBILLAGA RESUMEN Autor: Marcela Suárez C. Tutor: Julia Sánchez Con el objetivo de caracterizar las parasitosis intestinales en preescolar y escolares inmunodeficientes secundarios, con síntomas gastrointestinales, que acudieron al Hospital Universitario de Pediatría Dr. Agustín Zubillaga Barquisimeto-Lara, en el lapso Marzo Diciembre 2008, se realizó un estudio descriptivo transversal, con una población constituida por preescolares y escolares inmunodeficientes secundarios atendidos u hospitalizarlos en el Hospital Pediátrico y controlados en la consulta de PRONASIDA, utilizando un muestreo no probabilístico intencional. Se evaluaron 50 niños, examinando de cada uno, entre una y tres muestras de heces (directo, concentrado, coloraciones de Hematoxilina Férrica, Ziehl Neelsen modificado y Quenzel; métodos Graham y Baerman). Se encontró parasitada 68% de la muestra, predominando en preescolares (64,7%) y masculinos (64,7%). El dolor abdominal y hiporexia fueron los síntomas más frecuentes (35,30%). La especie parasitaria predominante fue B. hominis (50%), seguida de G. Lamblia y Cryptosporidium sp. (41,2%), E. histolýtica (20,60%), E. vermicularis (5,9%), A. lumbricoides (2,90%) y Estrongiloideos (2,90%). Se hallaron comensales (indicador de fecalismo) en 30% de la muestra. La frecuencia de parasitados fue proporcional al número de muestras evaluadas por individuo. Según la causa de inmunodeficiencia secundaria, el grupo más afectado fue el de los pacientes oncológicos (88%). No hubo diferencia significativa entre examen directo, concentrado y tinciones especiales, a excepción de la tinción de Ziehl-Neelsen modificado, única técnica que permitió demostrar Cryptosporidium sp. La presencia de E. vermicularis se demostró únicamente por el método de Graham. Este estudio demostró una frecuencia de parasitosis intestinales en niños inmunodeficientes secundarios mayor a la reportada para la población infantil, con elevada proporción de Cryptosporidium sp., evidenciando la necesidad de la tinción de Ziehl-Neelsen modificado para su diagnóstico y del empleo de la técnica de Graham para el diagnóstico de E. vermicularis, así como la necesidad del examen de heces seriado, especialmente en este tipo de paciente. Palabras claves: Parasitosis Intestinales, inmunodeficientes secundariops, tinciones especiales, Graham, Baerman.

9 INTRODUCCIÓN Las parasitosis intestinales son causadas por protozoarios y helmintos, éstos representan un problema de importancia tanto en zonas rurales como en las urbanas de los países en desarrollo, donde un gran porcentaje de la población vive en condiciones sanitarias deficientes. Los cambios demográficos, tecnológicos, ambientales y sociales que ocurren en el mundo, sumados a una disminución de la efectividad de ciertas medidas de control, crean condiciones para un constante resurgimiento de nuevas formas de expresión de las enfermedades. Los parásitos encontrados en el continente americano pueden dividirse en dos grupos: protozoarios, tales como Entamoeba histolytica/e. dispar, Blastocystis hominis, Giardia lamblia y Cryptosporidium sp.; y helmintos, tales como Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, Enterobius vermicularis, Ancylostoma duodenale, Necator americanus y Strongyloides stercoralis. Los parásitos pueden ser inofensivos y no causar ningún problema en los seres humanos, viviendo con ellos en forma asociada, pero también pueden ser el origen de muchas enfermedades y hasta causar la muerte. Es así, como en pacientes inmunodeficientes secundarios, como los oncológicos, desnutridos graves, esplenectomizados y VIH/SIDA, quienes presentan un deterioro de su inmunidad, las parasitosis juegan un papel relevante que exacerba sus malas condiciones afectando la evolución y los resultados del tratamiento. Considerando a los parásitos como agentes que provocan diarrea, y aumentan con ello la tasa de morbimortalidad y desnutrición y, que afectan el pronóstico y la sobrevida de pacientes con inmunodeficiencias secundarias, se realizó un estudio en el Hospital Universitario de Pediatría Dr. Agustín Zubillaga durante el lapso Marzo- Diciembre 2008 en Barquisimeto-Lara, para describir las principales parasitosis intestinales en preescolares y escolares inmunodeficientes secundarios, con síntomas gastrointestinales que acuden al mismo y comparar el examen de heces directo y

10 concentrado con tinciones y métodos especiales en la detección de parasitosis intestinales, con la finalidad de que el Hospital Universitario de Pediatría Dr. Agustín Zubillaga, conozca las principales parasitosis que afectan a los pacientes con inmunodeficiencias secundarias, y de esta manera, implementar medidas de prevención y/o control, así como protocolos de manejo, para mejorar la calidad de vida de estos pacientes. La presente investigación, está estructurada en 7 capítulos: el capítulo I comprende el planteamiento del problema, objetivos, justificación e importancia; el capítulo II contiene el marco teórico en el cual se hace referencia a los antecedentes previos y bases tanto teóricas como legales de la investigación. El capítulo III incluye el marco metodológico donde se explica el tipo de investigación, la población y muestra objeto de estudio, así como también la secuencia de pasos que se siguieron para realizarla y técnicas e instrumentos para la recolección de los datos. El capítulo IV comprende lo referente a los resultados más importantes obtenidos en la investigación. El capítulo V incluye lo referente a discusión y conclusiones. El capítulo VI contiene las recomendaciones a las instituciones relacionadas con el estudio.

11 CAPÍTULO I EL PROBLEMA Planteamiento del problema Las parasitosis intestinales siguen constituyendo un problema de salud pública en los habitantes de diversas regiones del mundo y en especial en áreas tropicales y subtropicales. La población especialmente afectada sigue siendo la infantil, debido a su inmadurez inmunológica y poco desarrollo de hábitos higiénicos. Los parásitos intestinales pueden producir consecuencias negativas, tanto físicas como cognitivas en muchos niños parasitados (Rumhein et al., 2005). Las parasitosis se encuentran entre las enfermedades y problemas de salud cuyo diagnóstico y tratamiento son objeto de la Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), la cual sirve para identificar rápidamente las enfermedades y problemas de salud que ponen en riesgo al niño, aplicar medidas de prevención y promoción de la salud y dar información y educación a la población con respecto a la atención y cuidado del niño en el hogar (OMS/OPS, 1998). En este contexto, la (OMS/OPS, 1998), cita que en América Latina la infección por helmintos llegó hasta un 20-30% de la población general y en zonas endémicas hasta un 60-80%, siendo la prevalencia de los principales helmintos: Ascaris lumbricoides casos, Uncinarias casos y Tricocéfalos caso. Ríos et al. (2004) manifiestan que la mortalidad mundial por parásitos intestinales se sitúa en el tercer lugar, precedida por las infecciones respiratorias agudas y las diarreas de otra etiología y en Venezuela, país en desarrollo situado en el trópico

12 americano, con una numerosa población infantil, se registran como principales enfermedades parasitarias: Amibiasis casos al año con 80 muertes; paludismo casos al año con 28 muertes y helmintiasis, más de casos. En Lara, el Sistema de Vigilancia Epidemiológica, reportó para el año 2006, una morbilidad por enfermedades parasitarias de casos, siendo más elevada en los municipios Iribarren y Torres ( y 4.821, respectivamente). En el mismo contexto, la morbilidad por diarrea, para esta entidad, en el mismo año fue de casos; representada por casos en niños menores de un año, casos en niños de 1 a 4 años y casos en mayores de 5 años (SIVEL, 2006). Los principales parásitos encontrados en el continente americano pueden separarse en dos grupos: protozoarios, tales como Entamoeba histolytica/e. dispar, Blastocystis hominis, Giardia lamblia y Cryptosporidium sp. y helmintos, tales como Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, Enterobius vermicularis, Ancylostoma duodenale, Necator americanus y Strongyloides stercoralis; cada uno de ellos predomina en ciertas regiones geográficas de un país y se asocia a condiciones socioculturales, topográficas y climáticas (Rodríguez et al., 2000). La mayoría de los parásitos intestinales son transmitidos por vía fecal-oral, especialmente ingestión de agua y/o alimentos contaminados con formas infectantes. Las infecciones pueden ocurrir directamente por deficientes prácticas higiénicas de manipulación de alimentos o indirectamente a través de la ingestión de agua contaminada u otras vías de contaminación cruzada. La mayoría de los geohelmintos requiere de un proceso de maduración en el suelo para poder infectar a otro hospedero. (Rumhein et al., 2005). Existen otros mecanismos de infección en los cuales intervienen factores como higiene personal inadecuada (Botero y Restrepo, 1994). La mayoría de los niños infectados cursan de forma asintomática y aquellos que presentan síntomas, lo manifiestan de dos tipos: síntomas gastrointestinales y carenciales. Dentro de los síntomas gastrointestinales se encuentran diarrea acuosa o mucohemorrágica, dolor abdominal, flatulencia, obstrucción intestinal, náuseas, vómitos, distensión abdominal, pujo y tenesmo. Los síntomas carenciales se

13 manifiestan por debilidad, palidez, hiporexia, entre otros (González de la Rosa et al., 1999). Las parasitosis intestinales se deben identificar como entidades rodeadas de un marco patogénico, dinámico y cambiante, en los cuales, además de factores socioeconómicos y malos hábitos higiénicos, existen otras causas que influyen de manera negativa, siendo la principal la respuesta inmunitaria, de allí que en enfermedades como VIH/SIDA, cáncer y desnutrición grave, la alteración de la respuesta inmune, ya sea de tipo celular o humoral, favorece el establecimiento de una parasitosis; no obstante, las manifestaciones clínicas en este tipo de pacientes difieren poco de los pacientes con un sistema inmunitario normal, siendo lo más característico, episodios diarreicos crónicos, reinfecciones frecuentes y mayor gravedad de las complicaciones (Chourio et al., 2002). La integridad del sistema inmunitario es esencial para la defensa contra los microorganismos infecciosos, sus productos tóxicos y para la supervivencia de los individuos. Los defectos de uno o varios componentes de este sistema pueden dar lugar a trastornos graves y a menudo mortales que, en conjunto reciben el nombre de inmunodeficiencias. Estas enfermedades se dividen en dos grandes grupos; las inmunodeficiencias primarias, son defectos genéticos en el que una deficiencia hereditaria de algún aspecto del sistema inmunitario innato o adaptativo causa una mayor susceptibilidad a las infecciones; manifestándose a menudo desde la infancia. Por otra parte, las inmunodeficiencias secundarias son aquellas que se adquieren después del nacimiento, habitualmente a causa de una infección, y que no está relacionada con ningún defecto congénito. Dentro de estás causas, las más frecuentes son: la desnutrición proteicocalórica, el cáncer diseminado, la esplenectomía, la terapia inminosupresora y la más importante de estas anomalías, la infección por VIH (Abbas y Lichtman, 1999 y Parslow et al., 2002). En los pacientes con inmunodeficiencias secundarias, las infecciones son una complicación frecuente y pueden condicionar la evolución y los resultados del tratamiento. Las causas que predisponen a la infección en estos niños son múltiples, entre ellas tenemos, el tipo de neoplasia, tratamiento antineoplásico, duración de la

14 neutropenia, carga viral, rupturas de barreras cutaneomucosas, presencia de cuerpos extraños, estado nutricional y las alteraciones en la flora microbiana tanto endógena como exógena. (Madera y Muñoz, 1997). Es así, como en pacientes con inmunodeficiencias secundarias, los defectos de la inmunidad humoral suelen asociarse a una mayor susceptibilidad a las infecciones causadas por bacterias piógenas, mientras que los de la inmunidad celular, se encuentran predispuestos a infecciones por virus y microorganismos intracelulares, como parásitos de los géneros Cryptosporidium y Toxoplasma (Pickering et al., 2003). El diagnóstico de certeza de las parasitosis intestinales, significa poner en evidencia por cualquiera de los métodos o técnicas de laboratorio al parásito. Para poder aislar el parásito es necesario conocer su hábitat en el organismo humano, así como las vías que escoge para salir y su estado morfológico. Los parásitos tienen varios estadios en su ciclo vital: si son protozoos pueden estar como trofozoitos y a veces como quistes y, si son helmintos, como parásitos adultos, huevos o larvas. Los trofozoitos son muy frágiles, por lo que deben buscarse casi de inmediato después de la emisión de la materia fecal y mediante tinciones especiales que no afecten su integridad. En cambio, si se trata de quistes, huevos o larvas se pueden manejar mucho mejor, ya que resisten a cambios bruscos de temperatura, ph, osmolaridad, etc (Botero y Restrepo, 1994). Lo descrito, hace plantear las interrogantes que dieron origen a esta investigación: la necesidad de incrementar la probabilidad de diagnóstico oportuno de parasitosis intestinales en preescolares y escolares inmunodeficientes secundarios, conocer si existe diferencia en frecuencia y especies parasitarias entre preescolares y escolares inmunodeficientes secundarios, el requerimiento o no de coloraciones especiales como el Ziehl-Neelsen modificado para Cryptosporidium sp. y microsporidios (considerados de importancia médica en inmunodeficientes secundarios), la coloración de Quensel y la hematoxilina férrica para protozoarios y la importancia y necesidad de pruebas especiales para detectar estrongiloidiasis (Método de Baerman) y enterobiasis (Método de Graham), así como conocer la importancia de la existencia o no de sintomatología especial en los casos de parasitosis intestinales y si existen

15 diferencias en las especies parasitarias causales con relación a las causas de inmunodeficiencias secundarias. En vista de lo antes expuesto y considerando a los parásitos como agentes etiológicos que provocan diarrea y otras alteraciones físicas, cognitivas y carenciales que aumentan la tasa de morbimortalidad y la desnutrición, afectando el pronóstico y la sobrevida de pacientes con inmunodeficiencias secundarias, se realizó el presente estudio en el lapso Marzo-Diciembre 2008, en el Hospital Universitario de Pediatría Dr. Agustín Zubillaga. Barquisimeto-Lara, para describir las principales parasitosis intestinales en preescolares y escolares inmunodeficientes secundarios, con síntomas gastrointestinales y comparar el examen de heces directo y concentrado con tinciones y métodos especiales en la detección de parasitosis intestinales. Objetivo General Caracterizar las parasitosis intestinales en preescolares y escolares inmunodeficientes secundarios, con síntomas gastrointestinales, que acuden al Hospital Universitario de Pediatría Dr. Agustín Zubillaga. Barquisimeto-Lara. Lapso Marzo-Diciembre Objetivos Específicos 1.-Determinar la frecuencia de parasitosis intestinales en preescolares y escolares inmunodeficientes secundarios, con síntomas gastrointestinales. 2.- Distribuir a los preescolares inmunodeficientes secundarios, con síntomas gastrointestinales con parasitosis intestinales, según género y edad. 3.- Determinar síntomas gastrointestinales en preescolares y escolares inmunodeficientes secundarios con parasitosis intestinales. 4.-Determinar la frecuencia de especies parasitarias en preescolares y escolares inmunodeficientes secundarios, con síntomas gastrointestinales. 5.-Comparar la detección de protozoarios intestinales por examen de heces directo y concentrado con coloración de hematoxilina férrica, en preescolares y escolares inmunodeficientes secundarios, con síntomas gastrointestinales.

16 6.-Comparar la detección de protozoarios intestinales por examen de heces directo y concentrado con coloración de Quenzel, en preescolares y escolares inmunodeficientes secundarios, con síntomas gastrointestinales. 7.-Comparar la detección de coccidios intestinales por examen de heces directo y concentrado con coloración de Ziehl-Neelsen modificado, en preescolares y escolares inmunodeficientes secundarios, con síntomas gastrointestinales. 8.-Determinar la frecuencia de enterobiasis en preescolares y escolares inmunodeficientes secundarios, con síntomas gastrointestinales, por el método de Graham. 9.-Determinar la frecuencia de estrongiloidiasis en preescolares y escolares inmunodeficientes secundarios, con síntomas gastrointestinales, por el método de Baerman. 10.-Comparar la proporción de preescolares y escolares parasitados con síntomas gastrointestinales, según la causa de su inmunodeficiencia secundaria. Justificación e Importancia En vista que las parasitosis intestinales siguen siendo un problema de salud pública que afecta principalmente a niños y trae como consecuencias negativas la desnutrición y deterioro cognitivo, especialmente en pacientes con inmunodeficiencias secundarias, en quienes el deterioro de las barreras de defensas y su respuesta inmunitaria deficiente, secundario a terapia inmunosupresora, carga viral y a la enfermedad de base, hacen que sean más vulnerables a estas infecciones, lo cual disminuye la sobrevida y la calidad de vida, se hace necesario que cada institución de salud conozca las principales parasitosis intestinales presentes en la población de su área de influencia y la creación de una base de datos adecuada que permita el conocimiento de las principales parasitosis que pueden afectar a la población infantil con inmunodeficiencias secundarias, lo cual permitiría el diseño de estrategias de diagnóstico precoz y tratamiento inmediato, así como planificación de

17 educación sanitaria a los representantes de estos niños, contribuyendo a la mayor protección de este grupo especial. La importancia de la presente investigación radica, por una parte, en la poca disponibilidad de investigaciones referentes a la descripción de las parasitosis intestinales en preescolares y escolares inmunodeficientes secundarios, con síntomas gastrointestinales y por otra, en el fortalecimiento de las estrategias de protección de salud de este grupo de niños. En el mismo orden de ideas, es pertinente para el personal de salud conocer y disponer de técnicas especiales para el diagnóstico, que permitan implementar acciones de prevención y campañas de desparasitación a fin de disminuir las complicaciones y secuelas.

18 CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO Antecedentes de la investigación En esta sesión se presenta la estructura teórica, a fin de obtener una perspectiva del contexto del conocimiento acumulado en relación con el tema objeto de estudio. Existen investigaciones que ponen de manifiesto diversas formas de estudio de parasitosis en niños. A continuación se reseñan algunos estudios relevantes realizados. En el cáncer se observa una disminución de la resistencia a las infecciones, desencadenada por la respuesta inmunitaria deficiente, lo que determina una mayor susceptibilidad a una parasitosis. Sobre la base de lo antes referido, en Kelantan (Malasia), (Menon et al., 1999), al estudiar niños con cáncer sometidos a quimioterapia y quienes cursaban con episodios febriles, obtuvieron hallazgos de parásitosis en 42,0%. Los parásitos más comunes fueron los helmintos T. Trichiura (24,0%) y A. lumbricoides (22,0%), seguido por los protozoarios G. lamblia (6,0%), Blastocystis hominis (4%) y Cryptosporidium parvum (2,0%). De igual manera Bialek (2005), refiere que en pacientes pediátricos con cáncer, las infecciones asintomáticas latentes por Cryptosporidium spp., Leishmania spp., Strongyloides stercoralis y Toxoplasma gondii se exacerban durante la quimioterapia; recomendando la profilaxis contra giardiasis usando metronidazol. No obstante, Burgner et al. (1999), al estudiar una población en India, de niños oncológicos con diarrea, encontraron parasitosis intestinal en 16,5% de los casos, siendo más frecuente en pacientes con neoplasias linfopoliferativas y recibiendo terapia antineoplásica. Los parásitos más frecuentes fueron: el complejo E. histolytica/e. dispar (8,5%) y G. lamblia (3,1%); en menor frecuencia,

19 Cryptosporidium parvum (0,3%). Estos resultados coinciden con los analizados por Martínez y Cedeno (1999), en México, quienes estudiaron 85 niños con cáncer, de los cuales 59 (69,5%) resultaron parasitados; los parásitos más frecuentes fueron G. Lamblia (28,7%), complejo E. histolytica/e. dispar (26,0%) y A. lumbricoides (12,3%). Noureldin et al., (1999) en Egipto, estudiaron infecciones parasitarias oportunistas en niños inmunocomprometidos con afección de la inmunidad celular, utilizando el examen de heces concentrado y Ziehl-Neelsen modificado como tinción especial, encontrando en pacientes con linfomas Hodgkin y no Hodgkin, parásitos intestinales como G. lamblia, E. histolytica, C. parvum y B. hominis. Por otra parte, Erbay et al. (2003) en Turquía, estudiaron pacientes pediátricos con leucemias y linfomas, encontrando en 42 % parásitos intestinales. De igual manera, Botero et al. (2003), en Antioquia, estudiaron la prevalencia de parásitos intestinales en pacientes con leucemia linfoide aguda, leucemia mieloide crónica y VIH con edades entre 0 y 70 años de edad, reportando una frecuencia de agentes patógenos de 32,4% y 9% de parásitos oportunistas, entre los cuales se encontraron Cryptosporidium sp, Microsporidia spp y Strongyloides stercoralis. Refieren que no hubo diferencias significativas entre las especies encontradas y los tipos de inmunosupresión. Gendrel (2003) en Francia, plantea la relación parasitosis-desnutrición estudiando a pacientes eutróficos y desnutridos graves con diarrea, encontrando que Cryptosporidium es una de las causas importantes de diarrea acuosas en infantes, desnutridos y pacientes inmunocomprometidos. Refiere que debe ser indicación de usar la tinción de Ziehl-Neelsen modificada, en muestras de heces de pacientes inmunocomprometidos. Carreño et al. (2004) al estudiar niños con cáncer menores de 13 años en Colombia, encontraron una prevalencia de 42% para Cryptosporidium sp. utilizando la técnica de Zielh Neelsen modificado. En el ámbito nacional, Chourio et al. (2002), realizaron un estudio para determinar la prevalencia de enteroparásitos en niños inmucocomprometidos e inmucompetentes del Estado Zulia, obteniendo una prevalencia de 40% en pacientes

20 oncológicos y 35% en pacientes desnutridos y control; 38.9% en niños con infección VIH/SIDA, siendo los parásitos más frecuentes B. hominis (24,5%.) y A. lumbricoides (14,3%). De igual manera Ríos et al. (2004), realizaron un estudio en Maracaibo para determinar la frecuencia de parásitos en niños menores de 5 años, con diarrea, encontrando 34% de niños con parasitosis intestinales, sin diferencia en el sexo; predominando G. Lamblia (38%), seguido de Cryptosporidium sp. (29%), B.hominis (21%), E. histolytica (12%), Strongiloides (18%) y A. lumbricoides (8%). Atacho (2002), en Barquisimeto, estudio la frecuencia de desnutrición y parasitosis intestinales en niños que asistieron a la consulta de atención integral de un ambulatorio, encontrando 72,94% de parasitosis intestinal, la especie más frecuente fue B. hominis (53,2%); el síntoma gastrointestinal predominante fue dolor abdominal (59,67%). Demostró desnutrición en 52,6% de los parasitados. De igual manera, Moreno et al. (2005), estudiaron la frecuencia de Cryptosporidium sp. en 31 pacientes pediátricos desnutridos graves hospitalizados, tomando muestras de heces, utilizando el método de Kinyoun modificado, Kato, Baerman y Faust para helmintos y otros protozoarios intestinales, determinando una frecuencia de 29% para G. lamblia; 9,7% para Cyptosporidium sp., B. hominis, A. lumbricoides y T. trichiura, así como 6,4% para S. stercoralis. Las investigaciones realizadas en el área de las parasitosis intestinales han permitido establecer que éstas continúan siendo un problema de salud pública y demuestran que siguen siendo los protozoarios como E. histolytica, G. lamblia, B. hominis y Crysptosporidium sp., así como los helmintos A. lumbricoides, T. trichiura, E. vermicularis y S. estercoralis las especies responsables de la persistencia de este problema. Sumado a esto, las investigaciones citadas han permitido demostrar que en los pacientes inmunocomprometidos, bien sea por VIH/SIDA, cáncer y desnutrición, en quienes obviamente hay un deterioro de su sistema inmune, las parasitosis intestinales juegan un papel relevante que exacerba las malas condiciones del paciente e inclusive pueden desencadenar su muerte; por lo que debe considerarse los riesgos y propuestas alternativas en este tipo de pacientes ante una sociedad en la que las parasitosis como problema de salud pública pueden ser factores de importancia en

21 la evolución de los pacientes inmunocomprometidos, considerando además, que son necesarios en muchos casos, debido a las dificultades diagnósticas, realizar métodos o coloraciones especiales para lograr la detección de algunas parasitosis intestinales. Ante todo lo expuesto, se planteó el interés de este estudio en el monitoreo epidemiológico y la profilaxis contra parasitosis intestinales, como hechos cruciales en la guía y beneficio del tratamiento en pacientes con inmunodeficiencias secundarias y fundamental en la implementación de programas de prevención contra la desnutrición, así mismo la utilización de el examen de heces directo, concentrado y con tinciones especiales que ayudan a mejorar el diagnóstico y tratamiento. Bases Teóricas En esta sección se realizó una revisión de la literatura técnica requerida para la comprensión del tema en estudio. El esquema de presentación se centra en: Parasitosis a Nivel Intestinal, Respuesta Inmunitaria ante las Parasitosis, Las inmunodeficiencias secundarias, Principales Parasitosis Intestinales, Diagnóstico de las Parasitosis Intestinales. Parasitosis a Nivel Intestinal. Las infecciones parasitarias intestinales son causadas por protozoarios y helmintos. Estos parásitos intestinales son capaces de producir diferentes manifestaciones clínicas dependiendo del sistema inmunitario y condición del huésped. En general los protozoarios producen manifestaciones gastrointestinales como diarrea, dolor y distensión abdominal y los helmintos, además de los mismos pueden provocar molestias generales o afecciones en otros órganos o sistemas, entre ellos palidez, pérdida de peso, déficit pondo-estatural, tos crónica, prurito anal y expulsión del vermes en las heces (González de la Rosa et al., 1999). Los parásitos afectan al organismo humano de diversas maneras y el daño depende del tamaño, número, localización y sistema inmunitario; esto lo hacen a

22 través de diversos mecanismos, entre éstos tenemos: mecánicos, produciendo obstrucción y compresión, dependiendo de si se alojan en conductos o en vísceras; traumáticos; bioquímicos, produciendo sustancias tóxicas y metabólicas que tienen la capacidad de destruir tejidos; inmunológicos, causando reacciones de hipersensibilidad inmediata y tardía a través de productos de excreción; expoliativos, por el consumo de elementos propios del huésped (Botero y Restrepo, 1994). Respuesta Inmunitaria ante Parasitosis. Con relación a la respuesta inmunitaria del huésped contra los parásitos, el hombre presenta resistencia natural, dada por la participación de todos los sistemas inmunitario como son, inmunidad humoral, inmunidad celular, fagocitosis y sistema de complemento. El efecto de estas defensas se manifiesta en los parásitos por la modificación en su número, cambios morfológicos, daños estructurales, alteraciones en el ritmo de crecimiento, alteraciones metabólicas e inhibición de la reproducción. (Botero y Restrepo, 1994). La inmunidad humoral se manifiesta por la presencia de anticuerpos circulantes contra determinados componentes antigénicos de los parásitos. La producción de estos anticuerpos depende de la historia natural de la infección y especialmente del grado de invasión a los tejidos. La inmunidad celular está representada por la presencia de linfocinas que antagonizan el parásito o activan otras células accesorias, como son los macrófagos encargados de fagocitarlos (Botero y Restrepo, 1994). Es esencial la integridad del sistema inmunitario para la defensa contra microorganismos infecciosos y sus productos tóxicos y, por lo tanto, para la supervivencia de todos los individuos. Los defectos de uno o varios componentes de este sistema pueden dar lugar a trastornos graves y a menudo mortales que, en conjunto, reciben el nombre de inmunodeficiencias. Estas enfermedades se dividen en dos grupos, las inmunodeficiencias primarias y secundarias. Las inmunodeficiencias primarias son defectos genéticos que se traducen en una mayor susceptibilidad a las infecciones que se manifiestan a menudo desde la lactancia y la infancia, aunque a

23 veces su detección clínica se efectúa en etapas más avanzadas (Abbas y Lichtman, 1999). Las inmunodeficiencias secundarias. Las inmunodeficiencias secundarias se deben a deficiencias del sistema inmunitario que se adquieren después del nacimiento, habitualmente causa de una infección, y que no están relacionadas con ningún defecto congénito. Se deben a cuadros tales como desnutrición, cáncer diseminado, tratamiento con inmunodepresores o infección de las células del sistema inmunitario por el virus de la inmunodeficiencia humana, agente etiológico del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). La consecuencia más importante de las inmunodeficiencias es un aumento de la susceptibilidad a las infecciones, en consecuencia los defectos de la inmunidad humoral suelen asociarse a una mayor susceptibilidad a las infecciones causadas por bacterias piógenas, mientras que los de la inmunidad celular predisponen a las infecciones por virus y otros microorganismos intracelulares. Las inmunodeficiencias combinadas de la inmunidad humoral y celular hacen que los pacientes sean propensos a las infecciones causadas por toda clase de microorganismos (Abbas y Lichtman, 1999). Las inmunodeficiencias secundarias responden a dos tipos principales de mecanismos patógenos: en primer lugar, la inmunodepresión puede ser complicación biológica de otro proceso patológico; en segundo lugar, las denominadas inmunodeficiencias iatrogénicas pueden aparecer como complicación del tratamiento de otras enfermedades. Las enfermedades en las que las inmunodeficiencias constituyen una complicación frecuente incluyen la desnutrición, las neoplasias y las infecciones. La desnutrición proteicocalórica se asocia a una alteración de la inmunidad humoral y celular frente a los microorganismos. La base de esta inmunodeficiencia no está bien definida, pero es razonable pensar que las alteraciones metabólicas globales de estos pacientes, causados por una ingesta deficiente de

24 proteínas, grasas, vitaminas y minerales, influye de manera adversa en la maduración y función de las células del sistema inmunitario (Abbas y Lichtman, 1999). Los pacientes con cáncer diseminado avanzado suelen ser propensos a las infecciones como consecuencia de una alteración de sus respuestas inmunitarias humorales y celulares frente a diversos microorganismos, determinada por la pérdida de los precursores de los linfocitos en la médula ósea. Las metástasis tumorales en la médula ósea, así como las leucemias que se originan de ella, pueden impedir el crecimiento y maduración de los linfocitos y otros leucocitos normales debido al menor espacio para el desarrollo de los mismos. Además, los tumores pueden producir sustancias que interfieren en el desarrollo o función de los linfocitos. El VIH infecta a varios tipos de células del sistema inmunitario, tales como linfocitos T cooperadores que expresan CD4+, macrófagos y células dendríticas, produciendo una alteración completa de la función del sistema inmunitario adaptativo. Debido a la desaparición de los linfocitos T CD4+ inducida por el VIH, se asocia un aumento importante de la susceptibilidad a la infecciones (Abbas y Lichtman, 1999). La inmunodepresión iatrogénica se debe a tratamientos farmacológicos que destruyen o causan una inactivación funcional de los linfocitos, produciendo en el paciente riesgo de infección (Abbas y Lichtman, 1999). Principales Parasitosis Intestinales. Las principales parasitosis intestinales están representadas por la Amibiasis, causada por E. histolytica, que puede vivir como comensal en el intestino grueso, invadir la mucosa intestinal produciendo ulceraciones y tener localización extraintestinal. La enfermedad puede ser asintomática o manifestarse clínicamente por dolor abdominal, diarrea con moco y sangre, pujo, tenesmo, náuseas y distensión abdominal. Las formas más avanzadas de la enfermedad, que incluyen colitis gangrenosa y perforación intestinal, se presenta más frecuentemente en pacientes con desnutrición avanzada y con respuesta inmunitaria deficiente. La Giardiasis, causada por G. lamblia, es predominante en niños y la sintomatología presenta grados

25 variables de acuerdo a la intensidad de la infección y la respuesta inmunitaria. Las formas leves se manifiestan por dolor en epigástrico de poca intensidad y alteraciones en el ritmo de la defecación. Las formas moderadas se caracterizan por un cuadro de duodenitis, con epigastralgía, náuseas, flatulencia y diarrea. La giardiasis severa además de la duodenitis, se expresa con esteatorrea con heces abundantes (Moreno et al., 2005 y Botero y Restrepo, 1994). La Criptosporidiosis, cuyo agente causal es Cryptosporidium sp., es una protozoosis que reviste mayor importancia en pacientes inmunodeficientes. Las manifestaciones clínicas se presentan según la respuesta inmunitaria del huésped. En pacientes inmunocompetentes, la sintomatología puede fluctuar entre la sensación de indigestión y un cuadro de enteritis con diarrea, que en la mayoría son autolimitadas. En pacientes con respuestas inmunitarias deficientes los síntomas son más intensos y de larga duración; la diarrea es crónica y ocurre una enfermedad debilitante con malestar, anorexia y fiebre. También puede causar un síndrome de malabsorción que compromete el estado general. (Botero y Restrepo, 1994). La Blastocystosis, cuyo agente causal es B. hominis ocasiona síntomas como diarrea, dolor abdominal, náuseas, vómitos y en algunos casos, pérdida de peso. (Moreno et al., 2005 y Botero y Restrepo, 1994). La Ascaridiasis, causada por A. lumbricoides es la helmintiasis intestinal humana de mayor prevalencia, frecuente en países tropicales y subtropicales y se calcula que produce mil millones de casos en todo el mundo. La infección es más frecuente en preescolares. En la fase larvaria migratoria puede haber neumonitis transitoria aguda (síndrome de Loeffler) acompañada de fiebre y eosinofilia notable. La irritación de la mucosa intestinal se manifiesta con dolor abdominal difuso y, menos frecuentemente, diarrea, meteorismo, náuseas y vómitos. En personas con infección de magnitud considerable puede haber obstrucción intestinal aguda. Los niños están propensos a mostrar complicaciones por el diámetro pequeño del interior de intestino y el enorme número de vermes. La migración de los vermes puede originar peritonitis, como consecuencia de la penetración de la pared intestinal y, obstrucción del colédoco, que origina cólicos vesiculares, colangitis o pancreatitis (Moreno et al., 2005).

26 La Tricuriasis es una geohelmitiasis humana de distribución mundial, causada por un nematelmito que habita en el colon del hombre (T. trichiura). Su sintomatología varía según el número de parásitos y las condiciones del hospedador. Los individuos que tienen infecciones importantes pueden presentar un síndrome disentérico que consiste en dolor abdominal, tenesmo y diarrea sanguinolenta con moco o una colitis crónica. La colitis puede remedar otras formas de enteropatía inflamatoria y originar retardo del crecimiento físico; la tricuriasis crónica puede acompañarse de prolapso rectal (Meléndez, 2004). La Enterobiasis es una parasitosis intestinal muy frecuente, cuyo agente causal es E. vermicularis, se expresa con escasa o ninguna sintomatología manifestándose por prurito anal, ardor o sensación de cuerpo extraño, insomnio y vulvovaginitis, siendo frecuente que afecte a todos los miembros de una familia, además puede causar alteraciones sicológicas en quien la padece (Moreno et al., 2005 y Botero y Restrepo, 1994). Las manifestaciones clínicas de la Anquilostomiasis, causada por Ancilostomideos, están relacionadas con el mecanismo de infección y con las acciones patógenas en las diferentes etapas del ciclo vital, es así como se encuentran alteraciones cutáneas, caracterizadas por prurito, sensación de ardor con eritema y edema, seguido de lesiones papulosas o vesiculares en los sitios de entrada del parásito; dentro de las digestivas, dolor abdominal más intenso en epigastrio, náuseas, distensión abdominal, pirosis y rara vez diarrea; se describen casos de hiporexia, bulimia, anorexia o perversiones del apetito como geofagia, pero la clínica más predominante y con mayor impacto es la anemia crónica, microcítica-hipocrómica con debilidad, palidez, disnea de esfuerzo y cansancio permanente, por deficiencia de hierro y pérdida crónica de sangre (Moreno et al., 2005 y Meléndez, 2004). Diagnóstico de las Parasitosis Intestinales. Para el diagnóstico de las parasitosis intestinales existen procedimientos de laboratorio que deben ser del dominio de los profesionales que tienen bajo su

27 responsabilidad la ejecución de los mismos. Puesto que la sintomatología en estas parasitosis no es característica, es necesario confirmar el diagnóstico por medio del laboratorio. El examen coprológico o estudio de las materias fecales es el método más simple, fácil y económico, pero existen otros procedimientos complementarios que pueden efectuarse de acuerdo a las necesidades. Así tenemos que el examen coprológico directo, determina características macroscópicas y microscópicas de las heces, interpretando consistencia de las heces, color, presencia de moco o sangre, la presencia de restos alimenticios o helmintos, determinación de células, restos alimenticios de origen vegetal y animal, levaduras, azúcares reductores y sangre oculta (Botero y Restrepo, 1994). Los trofozoítos, quistes, ooquistes, larvas y huevos, pueden concentrarse por diversos procedimientos, los cuales permiten corroborar el hallazgo del método directo y conocer la intensidad del enteroparasitismo. Estos procedimientos de concentración pueden ser: flotación, sedimentación, o por la combinación de ambos métodos (Fabián et al. 2003). Entre las técnicas de concentración se encuentran: técnica de Ritchie, la cual consiste en una reacción con formol y éter; técnica de Faust, consiste en diluir las heces en sulfato de zinc (de alta densidad); técnica de flotación por Sheathe, que utiliza cristales de fenol y de azúcar; técnica Willis-Molloy, que emplea solución saturada de cloruro de sodio (Botero y Restrepo, 1994). Dentro de los procedimientos complementarios para el diagnóstico de parasitosis intestinal, se dispone de tinciones especiales, como la técnica con hematoxilina férrica de Heidenhain, base de hematoxilina y hierro, la cual se utiliza para la tinción de protozoos intestinales, especialmente amibas, pues hace resaltar la morfología nuclear, característica importante para la clasificación de género y especie. Otra de las técnicas utilizada es la coloración de Ziehl-Neelsen modificada para organismos ácido alcohol resistentes o Kinyoun, para la detección de Cryptosporidium y microsporidios, y la tinción Quenzel, que es una coloración a base de azul de metileno, que hace resaltar los núcleos y vacuolas de protozoos, específicamente B. hominis (Botero y Restrepo,1994 y Meléndez, 2004).

28 Así como existen tinciones específicas para el diagnóstico de algunas parasitosis intestinales, también existen métodos especiales para la detección de los mismos, uno de ellos es el método de la cinta engomada o de Graham, especifico para el diagnóstico de enterobiasis y teniasis; consiste en una cinta engomada, que se coloca en la región perianal, realizando varias aplicaciones con la finalidad de capturar huevos de E. vermicularis y/o tenias. Por otra parte existe el método de Baerman, que se basa en el geotropismo negativo, hidrotropismo y termotropismo positivo de larvas de helmintos, es útil para detectar larvas de S. stercoralis (Meléndez, 2004). De todo lo planteado, se puede decir que los parásitos son aparentemente inofensivos pero realmente son el origen de muchas enfermedades y hasta causa de muerte, cuando no se detectan o cuando al detectarlos ya han causado daño importante sobre uno o más órganos y sistemas en los pacientes.

29 CAPÍTULO III MARCO METODOLÓGICO Tipo de investigación Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal, ya que es un método capaz de dar respuesta a problemas tanto en términos descriptivos como de relación de variables, tras la recolección de información sistemática, según un diseño que asegure el rigor de la información obtenida. Esté tipo de investigación está dirigido a determinar la presencia o ausencia de algo, la frecuencia con que ocurre un fenómeno y en quiénes, dónde y cuándo se está presentando el fenómeno. Otro criterio que lo define como estudio de corte transversal es que se realizó en un determinado corte puntual en el tiempo (Dawson y Trapp, 2002). Población y muestra La población estuvo constituida por preescolares y escolares inmunodeficientes secundarios, con síntomas gastrointestinales atendidos u hospitalizados en el Hospital Universitario de Pediatría Dr. Agustín Zubillaga y controlados en la consulta de (PRONASIDA), durante el lapso marzo-diciembre de En vista que no existe un registro en el Sistema de vigilancia epidemiológica Lara (SIVEL) de niños inmunodeficientes secundarios, se utilizó un tipo de muestreo no probabilístico intencional, con un total de 50 niños estudiados. Para efectos de este estudio se consideró inmunodeficiente secundario a todo preescolar o escolar con diagnóstico de cáncer, enfermedad renal crónica, paciente con esplenectomía, desnutrición proteicocalórica y VIH/SIDA, como enfermedades condicionantes de inmunodeficiencias, atendidos u hospitalizados en el Hospital

30 Universitario de Pediatría Dr. Agustín Zubillaga. Barquisimeto-Lara y controlados en la consulta de (PRONASIDA). Los individuos debieron cumplir con los siguientes criterios de inclusión: (a) Edad: 2 a 11 años; (b) Sintomatología gastrointestinal: dolor abdominal, diarrea, náuseas, vómito, prurito anal, expulsión de vermes, hiporexia-anorexia, tenesmo-pujo y distensión abdominal; (c) Preescolares y escolares sin tratamiento antiparasitario seis meses antes de la recolección de la muestra fecal. Diseño de la investigación Para la realización de esta investigación se enviaron correspondencias (Anexo D) a cada uno de los Servicios de Hospitalización del Hospital Universitario de Pediatría Dr. Agustín Zubillaga y a la consulta de PRONASIDA, con el fin de dar a conocer el estudio y de solicitar la colaboración en la realización del mismo. Se convocó a una reunión a los padres y representantes de cada uno de los pacientes en estudio, con el fin de informarles sobre la investigación y solicitar su colaboración, confirmándola a través de su consentimiento escrito (Anexo E). Se tomaron como muestras todos los preescolares y escolares que ingresaron y fueron evaluados en las consultas externas de pediatría del Hospital Universitario de Pediatría Dr Agustín Zubillaga y de la consulta PRONASIDA, durante el lapso Marzo-Diciembre 2008, inmunodeficientes secundarios, que cumplieron con los criterios ya señalados y sus padres, representantes o responsables consintieron su inclusión en el estudio, firmando tal aceptación (Anexo E), estos datos fueron reportados en una ficha de recolección de datos diseñada con este fin, que incluyó la información de los resultados de las pruebas diagnósticas que se realizaron (Anexo F). Se elaboró una ficha personal que constó de tres partes: la primera permitió registrar los datos de identificación del individuo en estudio, la segunda, los síntomas gastrointestinales y las causas de inmunodeficiencia y la tercera parte, los resultados del examen directo, concentrado, tinciones especiales y método de Baerman y Graham (Anexo F).

31 I. Examen directo a. Examen macroscópico: se determinó la consistencia de las heces y se clasificó en líquidas, blandas o duras; se indicó el color y señaló si estaban acompañadas de moco, sangre y/o restos alimenticios. b. Examen microscópico: en un portaobjetos, se colocó una gota de solución salina al 0.85% y otra de Lugol (1.5gr de Yodo, 4 grs. de Yoduro de Potasio y 100mL de agua destilada). A cada una se le agregó la cantidad de heces que se pudo recoger con la punta de un aplicador (aproximadamente 1gr). Se cubrió con cubreobjetos y se observó al microscopio de luz con objetivo de 10X y luego de 40X (Botero y Restrepo, 1994). II. Método de concentración Técnica de Ritchie: la cual es eficiente para buscar quistes de protozoarios, huevos y larvas de helmintos. Se mezclaron las heces con solución salina y se emulsionó luego. Se pasó por una gasa doble y húmeda, aproximadamente 10 ml de la materia fecal líquida, a un tubo de centrifuga de 15 ml. Se centrifugó a rpm durante 2 minutos, luego se mezcló el sedimento en solución salina y se centrifugó nuevamente. Después se le añadió al sedimento aproximadamente 10 ml de formol al 10% y se dejó reposar por 5 minutos, luego se añadieron 3mL de éter tapando el tubo y mezclando fuertemente durante 30 segundos, luego se destapó cuidadosamente. Se centrifugó a rpm durante 2 minutos, formándose 4 capas distribuidas en: sedimento pequeño con huevos, trofozoitos, quistes, etc.; capa de formol, anillo con restos de materias fecales y el éter en la superficie. Con un palillo se retiró de las paredes del tubo, el anillo con restos de materia fecal y cuidadosamente se descartaron las tres capas superiores, mezclando luego el sedimento con el líquido que bajó por las paredes del tubo para realizar preparaciones en fresco y con lugol, para así observar al microscopio (Botero y Restrepo, 1994).

32 III. Coloración de Ziehl-Neelsen modificado La muestra de fecal se colocó en un porta-objeto, en un área de aproximadamente 1 ½ cm de diámetro. Se esperó que la preparación se secara para luego fijarla durante 10 minutos con metanol. La coloración se hizo con Carbol-fucshina concentrada (Fucshina básica: 1gm; etanol: 10 ml y fenol al 5%: 90mL), con este colorante se dejó por 20 minutos, luego se lavó 2 minutos con agua corriente. Se decoloró con ácido sulfúrico al 7%, para luego lavarla durante 2 minutos con agua corriente. El colorante de contraste fue verde malaquita al 5% (verde malaquita: 5 mg y etanol al 10%:100 ml), se dejó 2 minutos. Finalmente se lavó con agua corriente durante 1 minuto y se dejó secar a temperatura ambiente antes de ver la preparación al microscopio. Los ooquistes se observaron teñidos de rojo brillante sobre un fondo verde (Botero y Restrepo, 1994). IV. Coloración de Hematoxilina Férrica Se realizo según Botero y Restrepo (1994), previa preparación de el fijador de Schaudim (alcohol etílico al 95%, solución saturada de cloruro de mercurio y ácido acético glacial), fijador PVA, alcohol iodado ( en alcohol al 70%), el mordiente (sulfato férrico amoniacal al 5%) y colorante (hematoxilina-alcohol) se prepararon placas delgadas de materias fecales, sin dejar secar se fijó inmediatamente en fijador Schaudim, calentando a 50º C durante 10 ó 20 minutos o dejándola una hora a temperatura ambiente y luego se pasaron por la soluciones alcohol iodado y alcohol a diferentes concentraciones, de colorante, agua destilada, xilol, PVA, mordiente, hematoxilina, secuencialmente (Botero y Restrepo, 1994). V. El método de Graham Se realizó utilizando cinta adhesiva transparente apoyada sobre un baja lenguas (sobre el lado no engomado); se separaron los glúteos para dejar al descubierto la región perianal y se colocó en los márgenes del ano la cinta adhesiva transparente

33 tratando de abarcar toda la superficie de la región perianal; se retiró la cinta se colocó en un portaobjetos, se observaron directamente al microscopio para la búsqueda de huevos y/o adultos de E. vermicularis y/o tenia (Botero y Restrepo, 1994) VI. Método de Baerman Consistió en un dispositivo formado por un embudo, un colador recubierto con gasa, un pedazo de manguera y una prensa para cerrarla. La manguera se colocó en la salida del embudo y se cerró con la prensa; se llenó el embudo con agua a 37 C y se colocó el colador de manera que quedó rozando la superficie del agua y encima se colocó la muestra de heces. Las larvas migraron hacia el agua atraídas gracias a su hidrotropismo y termotropismo positivos. Unas 2 horas después se recogió el agua del embudo, se centrifugó y se buscaron las larvas al microscopio (Botero y Restrepo, 1994). Los datos obtenidos fueron analizados, procesados y expresados en tablas de frecuencia y porcentajes. Técnicas e instrumentos de recolección de datos La ficha de recolección de datos estuvo estructurada en tres ítems; el primero comprendió datos de identificación como: nombres y apellidos, edad y sexo. El segundo, a) síntomas gastrointestinales: dolor abdominal, diarrea, nauseas, vómito, prurito, expulsión de vermes, hiporexia, tenesmo-pujo y distensión abdominal; b) Diagnostico: desnutrición grave, oncológicos, terapia inmunosupresora, esplenectomizados, VIH/SIDA. El tercer ítem expresó el resultado obtenido a través del examen de heces directo y concentrado, método de Baerman y Graham así como tinciones especiales (Quenzel, Hematoxilina férrica y Ziehl- Neelsen modificado), incluyendo en cada uno la especie de parasito encontrada. Posteriormente se revisaron las historias clínicas de los preescolares y escolares hospitalizados en el Hospital Universitario de Pediatría Dr. Agustín Zubillaga, con el propósito de determinar el diagnóstico clínico que confirmó la condición de

34 inmunodeficiente secundario. En el caso de los niños VIH/SIDA, por ser casos conocidos referidos de la consulta PRONASIDA el diagnóstico se consideró confirmado. Se le interrogó al representante sobre síntomas gastrointestinales; posteriormente se le entregó un recolector de heces previamente identificado (nombre, apellido, sala de hospitalización, fecha de la recolección y número de ficha personal), en 3 oportunidades con días intermedios, los cuales fueron entregados al responsable del estudio y se procedió a realizar el Método de Graham a quienes aceptaron. Cada muestra, una vez obtenida, fue inmediatamente llevada al Laboratorio de Coprología de la Sección de Parasitología del Decanato de Ciencia de la Salud Dr. Pablo Acosta Ortiz de la UCLA, a cada una se le realizó: examen directo y concentrado de Ritchie, Quenzel, Baerman, coloración de Hematoxilina Férrica, y coloración de Ziehl-Neelsen modificado, según (Botero y Restrepo, 1994). Técnicas de procedimientos y análisis de los datos Los datos obtenidos se transcribieron en una base de datos en el Programa Estadístico EPI-INFO Se calcularon porcentajes y proporciones, ya que las variables a estudiar son cualitativas; y para la asociación entre las variables se utilizó el Chi cuadrado y test de Fisher con intervalo de confianza estadística de 95%. Los resultados se expresaron en cuadros y gráficos; se elaboraron conclusiones y recomendaciones.

35 CAPITULO IV RESULTADOS La presente investigación, cuyo objetivo general fue caracterizar las parasitosis intestinales en preescolares y escolares inmunodeficientes secundarios, con síntomas gastrointestinales, considerando además diferentes técnicas especiales y coloración de muestras fecales, evidenció los siguientes resultados: Ausentes 32% Presentes 68% n=50 Gráfico 1. Frecuencia de parasitosis intestinales en preescolares y escolares inmunodeficientes secundarios, con síntomas gastrointestinales, que acuden al Hospital Universitario de Pediatría Dr. Agustín Zubillaga. Lapso Marzo-Diciembre Barquisimeto - Lara. Del total de preescolares y escolares inmunodeficientes secundarios estudiados, 68% presentó parasitosis intestinales.

36 Cuadro 1. Distribución por edad y sexo de los preescolares y escolares inmunodeficientes secundarios parasitados, con síntomas gastrointestinales, que acuden al Hospital Universitario de Pediatría Dr. Agustín Zubillaga. Lapso Marzo-Diciembre Barquisimeto- Lara. Parasitados Grupo de Edad Masculino Femenino Total Nº % Nº % Nº % Preescolares 16 47, , ,70 Escolares 6 17, , ,30 Total 22 64, , Género p=0,7 Edad p=0,43 Del total de pacientes parasitados, según la edad, se evidenció 64,70% preescolares y 35,30% escolares. Al desglosarlos por género se observa 64,70% masculinos y 35,30% femeninos.

37 Gráfico 2. Síntomas gastrointestinales más frecuentes en preescolares y escolares inmunodeficientes secundarios, con síntomas gastrointestinales, que acuden al Hospital Universitario de Pediatría Dr. Agustín Zubillaga. Lapso Marzo-Diciembre Barquisimeto- Lara Como se observa en el gráfico anterior, los síntomas más frecuentes fueron dolor abdominal y hiporexia con 35,30%, respectivamente. El resto de los síntomas como vomito, diarrea, náuseas, distensión abdominal, expulsión de vermes presenta una frecuencia entre 32,40% y 20,60%, siendo el tenesmo y pujo el síntoma gastrointestinal menos frecuente (5,90%).

38 Gráfico 3. Frecuencia de especies parasitarias en preescolares y escolares inmunodeficientes secundarios, con síntomas gastrointestinales, que acuden al Hospital Universitario de Pediatría Dr. Agustín Zubillaga. Lapso Marzo-Diciembre Barquisimeto- Lara. La especie parasitaria hallada con más frecuencia fue B. hominis con 50%, seguido de G. lamblia y Cryptosporidium sp. con 41,2%, respectivamente. El resto de los parasitados estuvieron infectados por E. histolytica (20,6%), E. vermicularis (9,5%), A. lumbricoides (2,9%) y Estrongiloideos (2,9%). Gráfico 3. Frecuencia de especies parasitarias en preescolares y escolares inmunodeficientes secundarios, con síntomas gastrointestinales, que acuden al Hospital Universitario de Pedriatría Dr. Agustín Zubillaga, Lapso Marzo-Diciembre Barquisimeto-Lara. La especie parasitaria hallada con más frecuencia fue B. hominis con 50%, seguido de G. lamblia y Cryptosporidium sp. con 41,20%, respectivamente. El resto de los parasitados estuvieron infectados por E. histolytica (20,6%), E. vermicularis (9,5%), A. lumbricoides (2,9%) y Estrongiloideos (2,9%)

39 Cuadro 2. Comparación de Examen de heces directo y concentrado con tinciones especiales en la detección de parasitosis intestinales en preescolares y escolares inmunodeficientes secundarios, con síntomas gastrointestinales, que acuden al Hospital Universitario de Pediatría Dr. Agustín Zubillaga. Lapso Marzo-Diciembre Barquisimeto-Lara. Parasitados Método Especie Parasitaria Directo Concentrado Quenzel Hematoxilina Férrica E. histolytica 8,53% 6,10% 8,53% 7,81% B. hominis 28,05% 7,32% 30,49% 1,57% G. lamblia 19,51% 19,51% 19,51% 23,44% Directo-Concentrado- Quenzel n=82 Hematoxilina férrica n=64 Del total de muestras evaluadas por Examen directo (82) se evidenció 8,53% con E, histolytica, 28,05% con B. hominis y 19,51% con G lamblia; en el método de concentración (Ritchie) fue de 6,10%, 7,32% y 19,51% casos respectivamente, siendo para la coloración de Quenzel de 8,53%, 30,49% y 19,51% positivos respectivamente. De igual manera se realizó Hematoxilina férrica a 64 muestras evidenciando en 7,81% E. histolytica, en 1,57% B. hominis y en 23,44% G.lamblia.

40 Cuadro 3. Distribución por edad y sexo de los preescolares y escolares inmunodeficientes secundarios parasitados por Cryptosporidium sp., con síntomas gastrointestinales, que acuden al Hospital Universitario de Pediatría Dr. Agustín Zubillaga. Lapso Marzo- Diciembre Barquisimeto-Lara. Infectados con Criptosporidium sp. Grupo de edad Masculino Femenino Total Nº % Nº % Nº % Preescolares 3 21, , ,15 Escolares 2 14, , ,85 Total 5 35, , Considerando que la coloración de Ziehl-Neelsen modificada es específica para el diagnóstico de coccidios intestinales, se demostró entre los 14 infectados, a través de esta técnica, Criptosporidium sp., en 57,15% preescolares y 42,85% escolares; siendo más frecuente según género, en femeninos (64,28%), mientras que los masculinos constituyó el 35,72%.

41 A los preescolares y escolares inmunodeficientes secundarios se les realizaron pruebas especiales como método de Graham y método de Baerman. De los 50 niños estudiados, se pudo realizar la prueba de Graham a 29 siendo positivo en 2 (6,9%). El método de Baerman se realizó a las muestras de los 50 niños, diagnosticándose estrongiloideos en un niño (2,94%).

42 9% 3% 88% Oncologico VIH/SIDA Terapia Inmunosupresora Gráfico 5. Preescolares y escolares parasitados con síntomas gastrointestinales, según la causa de inmunodeficiencia secundaria que acuden al Hospital Universitario de Pediatría Dr. Agustín Zubillaga. Lapso Marzo-Diciembre Barquisimeto- Lara. Las parasitosis intestinales fueron más frecuentes en pacientes oncológicos quienes representaron 88% de los infectados, seguido de los pacientes VIH/SIDA 9% y los pacientes con terapia inmunosupresora 3%.

43 CAPITULO V DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES Estudios realizados tanto a nivel internacional como nacional, en frecuencia de parasitosis intestinales en población infantil, y específicamente en preescolares y escolares con inmunodeficientes secundarias son escasos, por lo que en este estudio, se tuvo que comparar, no solo con investigaciones de la misma naturaleza, sino con estudios realizados en población infantil y adulta inmunodeficiente secundaria. De 50 preescolares y escolares inmunodeficientes secundarios con síntomas gastrointestinales, 34 (68%) presentaron parasitosis intestinales, lo cual debe considerarse una frecuencia elevada. Este resultado es similar con lo reportado en la literatura internacional por Martínez et al. (1999), en México quienes evidenciaron una frecuencia de 69,5% en niños con cáncer. De igual manera, a nivel nacional, Atacho (2002) al estudiar niños desnutridos graves encontró una frecuencia de 72,9%. Otros reportes en la literatura, menos elevados, pero también relevantes son los de Menon et al. (1999) en India, quienes reportaron 42% de parasitosis intestinales en niños con cáncer, Botero et al. (2003) en Antioquia, encontraron una frecuencia de 32,4% en adultos inmunocomprometidos y Chourio et al. (2003) en Maracaibo, quienes hallaron 40% en niños inmunocomprometidos. Especificamente a nivel nacional en niños inmunocompetentes, Ríos et al. (2004) reportaron una frecuencia de parasitosis intestinales de 34% y en la localidad de Barquisimeto, de igual manera Márquez el al. (2006), encontraron una frecuencia de 34,50%, estos hallazgos permiten demostrar que es más elevada la frecuencia de parasitosis intestinales en niños con inmunodeficiencias secundarias que en la población infantil. Los síntomas gastrointestinales los más predominantes fueron el dolor abdominal y hiporexia con 35,3%, respectivamente. Este hallazgo es comparable con lo descrito por Botero et al., 2003 quienes señalaron 52,3% para dolor abdominal,

44 como síntoma gastrointestinal más frecuente. No obstante, los hallazgos de la presente investigación demuestran la poca utilidad de las manifestaciones clínicas en el diagnóstico de las parasitosis intestinales, hecho que ha sido referido en la literatura (Botero, 1994 y Meléndez, 2004) y que aparentemente no se modifica en el paciente inmunodeficiente secundario. No se observó diferencia significativa de la frecuencia de parasitosis intestinales según el género, predominando en los masculinos con 64,7%; hallazgos que podría explicarse por la mayor cantidad de pacientes masculinos en la muestra estudiada. En estudios nacionales, Chourio et al. (2002), Ríos et al. (2004) y Atacho (2002); plantean que no existe diferencia significativa de frecuencia de parasitosis intestinales según el género, hallazgo que podría explicarse ya que tantos niñas como niños están expuestos por igual a las condiciones ambientales que les rodean, así como a las condiciones socioeconómicas y a la posible falta de educación sanitaria. Con relación a la variable grupo de edad, aunque se evidenció mayor porcentaje de infectados en los preescolares (64,7%), este hallazgo no fue estadísticamente significativo, por lo que no se demostró diferencia por grupo de edad. Este resultado es comparable a lo reportado por Chourio et al. (2002) en Maracaibo, quienes demostraron mayor frecuencia de parasitosis intestinales en niños oncológicos en edad preescolar. Este hallazgo puede explicarse ya que los menores son más susceptibles a procesos infecciosos, por el hecho de tener un sistema inmunológico inmaduro a diferencia de los niños mayores. Con relación a las especies parasitarias, se observó el predominio de protozoarios siendo B. hominis, el más frecuente, seguido por G. lamblia, Cryptosporidium sp. y Entamoeba histolytica. Estudios previos han demostrado a B. hominis como el agente más frecuente con porcentajes más bajos, como es el caso de Chourio et al. (2002), quienes reportaron 24,5% y Rincón et al. (2006), quienes hallaron 17,2%. Por otra parte, Atacho (2002) sí coincide con los resultados elevados obtenidos en esté estudio; reportando una frecuencia 53,2% para B. Hominis en niños desnutridos graves. La variabilidad en la prevalencia de este parásito en los estudios realizados, puede deberse a la diversidad de formas evolutivas y características

45 tintoriales que éste presenta, y a las diferentes capacidades tecnológicas en el reconocimiento del mismo; a esto se suma el mal saneamiento ambiental, precarias condiciones de vida, condiciones higiénicas deficientes y factores climatológicos (Chourio et al. (1999). En cuanto a la presencia de G. lamblia, en la literatura se reportan hallazgos semejantes a los de esta investigación como son los de Martínez (1999) en México, quien reportó una frecuencia 28,7%; Ríos et al. (2004), en Maracaibo, quienes reportaron 38% y Chourio (2002), en Maracaibo, quienes hallaron 12,2%, no obstante, Rodríguez et al. (2000), encontraron en México una frecuencia mucho más elevada (54,50%). En el contexto de especies parasitarias, cabe destacar que, aunque no fueron reportadas en los resultados por no ser agentes patógenos en este estudio se demostró la presencia de comensales intestinales en 30%, representados por E. nana (93,33%) I. Butschlii (20%) y C mesnili (6,67%). A diferencia de otras investigaciones, se demostró una elevada frecuencia de E.nana, puesto que los resultados publicados por Chourio et al. (2002) y Rincón et al. (2006) fueron 10,2% y 1,72%, respectivamente, siendo coincidentes con la presente investigación en la frecuencia de C. mesnili, ya que Chourio et al. reportaron una frecuencia de 4,1% y Rincón 1,72%. Es de hacer notar, que la presencia de estás especies en la heces es un indicador de fecalismo y por lo tanto un factor de riesgo para la infección por protozoarios patógenos, lo que hace inferir la posibilidad que en las muestras estudiadas hayan patógenos que no fueron detectados. La presente investigación contempló comparar los hallazgos, especialmente de protozoarios al examen directo y con relación al concentrado y coloraciones especiales como Quenzel y Hematoxilina Férrica, las cuales son específicas para protozoarios. No se evidenciaron diferencias significativas, lo que permite inferir el gran valor diagnóstico del examen directo como herramienta fundamental, económica y sencilla para el diagnóstico de parasitosis intestinales. En este ámbito es pertinente destacar que el método de concentración de Richie dio menor número de casos positivos para B. hominis en comparación con el examen directo; este hecho puede explicarse por lo descrito en la literatura (Botero, 1994 y Meléndez, 2004), sobre la

46 destrucción de este protozoario durante el procesamiento de la muestra con este método, por lo que se infiere que es de mayor utilidad, con relación a B. homini, el examen directo. Como es conocido por el personal de Salud, la enterobiasis tiene muy baja frecuencia de positivos al examen de heces porque en estos casos, los parásitos están adheridos a los márgenes anales, por ello se dispone una técnica especial para su diagnóstico (Método de Graham o de la cinta adhesiva) el cual requiere de condiciones específicas (ser realizado en las primera horas de la mañana y sin haber realizado aseo personal). En esta investigación sólo pudo hacerse la prueba a 29 niños, de los cuales la mayoría ya había sido aseada al momento de tomarles las muestras, lo que posiblemente explique la baja frecuencia de este parásito (6,9 %). En el mismo contexto, basados en que el estudio fue en niños inmunodeficientes secundarios, considerando que en estos casos en particular se debe estar alerta ante agentes oportunistas, se realizó adicionalmente el método de Baerman para la detección de S. stercoralis, siendo positivo solo en una muestra, y los más notable es que la especie hallada no fue S. stercoralis, sino un estrongilodeo no humano, lo que verifica el comportamiento de oportunista en este tipo de pacientes. Otro parásito oportunista cuya frecuencia se ha incrementado en los últimos años es Cryptosporidium sp. En esta investigación se encontró este agente en 41,2% de la muestra, una prevalencia alta, como se afirma recientemente en pacientes inmunocomprometidos, por tratarse de un agente oportunista, como lo demuestra Carreño (2004), en Colombia al estudiar niños menores de trece años con cáncer, reporta una frecuencia de 42%. Otros estudios como el de Puga et al. (2003), en Barquisimeto, demostraron una frecuencia de 20% para Cryptosporidium sp. en pacientes adultos con HIV, Moreno et al. (2005), en Valencia 9,7% de Cryptosporidium sp. en niños desnutridos graves, Botero (2003), en Antioquia 3,60% en pacientes inmunocomprometidos adultos con síntomas gastrointestinales y Menon et al. (1999), en India encontró una frecuencia de 2% en niños con cáncer, presentando neutropenia febril. El hallazgo de está investigación es relevante

47 considerando la elevada frecuencia detectada al compararlos con los hallazgos reportados en la literatura en pacientes competentes y específicamente el tipo de pacientes incluidos en este estudio. Este hallazgo se sustenta, además, en lo reportado en la literatura sobre la infección por oportunistas intracelulares (Toxoplasma y Cryptosporidium) en inmunodeficientes, especialmente del componente celular, como es de asumir la muestra estudiada (Pickering et al., 2003). En el mismo contexto, Bialek (2005) reportó una elevada frecuencia de Cryptosporidium sp. en pacientes pediátricos con cáncer. Adicionalmente, todos los casos fueron detectados únicamente por Ziehl-Neelsen modificado, esto hace imprescindible promover el uso de esta coloración especial para la detección de Cryptosporidium sp. especialmente en pacientes inmunodeficientes. De la misma manera, se reportó 2,9% para Estrongiloideos en un paciente preescolar masculino con diagnósticos de Leucemia Linfoblástica Aguda. Resultados similares fueron descritos por Moreno et al. (2005) y Botero (2003) quienes reportaron una frecuencia de S. stercoralis de 6,4% y 3,60%, respectivamente. Pusztaszeri et al. (2005), en un estudio realizado en Suiza encontraron dos casos de estrongiloidiasis ocurridos en un paciente de 32 años con VIH y otro en un niño de 14 años, con un ganglioglioma recibiendo radioterapia y corticosteroides. De los 34 niños en quienes se detectó parasitosis intestinales, 88% fueron pacientes oncológicos, 9% pacientes con VIH/SIDA y 3% de paciente con terapia inmunosupresora. Estos grupos no son comparables debido a que no fueron distribuidos homogéneamente. Considerando a cada grupo particular, se evidenció parasitosis intestinales en 75% de pacientes oncológicos, 60% de pacientes con VIH/SIDA y 33,33% de pacientes con terapia inmunosupresora, este hallazgo difiere del estudio realizado por Menon et al. 1999) en Malacia, al examinar muestras fecales provenientes de 50 niños con cáncer, encontraron 42% parasitados, Burgner (1999) en India, reportó 16,55% en pacientes pediátricos oncológicos, Osman (1999) en Egipto, encontró 15,48% en pacientes desnutridos e inmunocomprometidos. Dentro del mismo ámbito, Chourio et al. (2002) en Maracaibo, según causa de inmunodeficiencia secundaria, encontraron parasitosis intestinales en 35% para

48 pacientes desnutridos, 38,9% en pacientes VIH/SIDA y 40% en los niños oncológicos, no encontrando diferencias significativas entre las variables grupo de estudio y parásitos intestinales, este último estudio, de Venezuela reporta resultados similares a los de esta investigación, especialmente por ocupar los oncológicos el primer lugar en frecuencia. Es de hacer notar la necesidad de realizar exámenes de heces seriados, ya que se observó mayor frecuencia de positivos entre los que se les evaluaron 3 muestras (80%), mientras entre quienes se les examinó solo 2 muestras fue positivo 75% y entre los que se les examinó solo una muestra ésta fue positivo en 60,7%. Los hallazgos encontrados en la presente investigación permiten concluir que la frecuencia de parasitosis intestinales en pacientes preescolares y escolares inmunodeficientes secundarios fue elevada (68%), siendo más frecuente en los preescolares y en el género masculino; de igual manera los síntomas gastrointestinales más frecuencia fueron dolor abdominal y hiporexia. Las especies parasitarias más frecuente fueron B. hominis, seguida de G. lamblia y Cryptosporidium sp.; demostrándose la presencia de comensales en 30% de la muestra, de estos el más frecuente fue E. nana, el cual es un indicador de fecalismo. A pesar de la utilidad de las tinciones especiales, sigue siendo más importante el directo y concentrado en muestras seriadas; sin embargo, indiscutiblemente, se debe realizar para E vermicularis, el método de Graham y tinción de Ziehl-Nielsen modificado para Cryptosporidium sp; el cual demostró una elevada frecuencia. El método de Baerman demostró su utilidad para la detección de estrongiloideos en pacientes inmunodeficientes y es imprescindible realizar el examen de heces seriado, lo cual incrementa la sensibilidad del procedimiento y garantiza el descarte de parasitosis intestinales.

49 CAPITULO VII RECOMENDACIONES Al Ministerio del Poder Popular para la Salud: Difundir y fomentar la educación para la salud sobre los mecanismos de transmisión de las parasitosis intestinales con el objeto de disminuir la exposición al riesgo. Fomentar la realización de exámenes de heces gratuitas para el despistaje de parasitosis intestinales para pacientes con inmunodeficiencias secundarias. Al Centro Regional de Inmunología del Estado Lara y Servicio de Oncología del Hospital Universitario de Pediatría Dr. Agustín Zubillaga. Informar a los pacientes y sus familiares sobre las vías de transmisión de las parasitosis intestinales. Planificar protocolos de manejo y prevención de parasitosis intestinales en pacientes inmunodeficientes secundarios. Considerar la realización de exámenes de heces solicitando técnicas especiales de tinciones y métodos especiales como Ziehl Neelsen modificado y Berman que permitan el diagnóstico de diversos agentes parasitarios patógenos en pacientes inmunodeficientes secundarios

50 Al Departamento de Medicina Preventiva y Social del Decanato de Ciencias de la Salud Dr. Pablo Acosta Ortiz de la UCLA: Considerar esta iniciativa como un paso para la actualización de la línea de investigación formal en parasitosis intestinales en pacientes inmunodeficientes secundarios, dentro del marco de la asignatura de Medicina Integral en el Medio Urbano. Buscar alianzas estratégicas para que los resultados de los trabajos de investigación sean conocidos por las personas que pudieran trabajar en conjunto con la UCLA para aportar soluciones a los problemas detectados.(ucla MPPS) Promocionar el conocimiento, diagnóstico y manejo de parasitosis intestinales en inmunodeficientes secundarios. A los pacientes inmunodeficientes secundarios y/o sus representantes: Mejorar la higiene personal, del agua y alimentos. Fomentar el tratamiento de los portadores asintomáticos que diseminan las parasitosis. A los laboratorios: Incentivar el uso de métodos de conservación de muestras fecales en caso en que sea necesario. Realizar de forma simultánea el examen de heces directo y concentrado. Promover el uso de técnicas y coloraciones especiales (Baerman, Graham, Ziehl-Neelsen, Hematoxilina férrica y Quenzel) para mejorar la calidad de resultados de exámenes coproparasitologicos en pacientes inmunodeficientes.

51 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Abbas, A. Lichtman, A Inmunología celular y molecular. Ediciones Elsevier. España. Pp Atacho, Z Frecuencia de desnutrición y parasitosis intestinal en niños que acuden a la consulta de atención integral en el Ambulatorio Urbano Tipo I, Antonio María Sequera Tamaca, lapso Abril-Julio. Trabajo de grado. Universidad Centoccidental Lisandro Alvarado. Barquisimeto. 38 p. Bialek, R Parasitic diseases in pediatric cancer patients. Klin Padiatr. 217 Suppl 1:S Botero, D. Restrepo, M Parasitosis Humanas. Corporación para Investigaciones Biológicas. Medellín, Colombia.pp Botero, J.; Castaño, A.; Montoya, M.; Ocampo, N.; Hurtado, M.; Lopera, M A preliminary study of the prevalence of intestinal parasites in immunocompromised patients with and without gastrointestinal manifestations. Rev Inst Med trop S Paul 45(4): Burgner, D.; Pikos, N.; Eagles, G.; McCarthy, A.; Stevens, M Epidemiolgy of Cryptosporidium parvum in symptomatic pediatric oncology patients. J Pediatric Child Health. 35(3):300.2 Carreño, Mariela de Arango; Rodríguez, Diego; Prada, Nubia; Frecuencia de Cryptosporidium spp en materia fecal de niños entre un mes y trece años un Hospital local colombiano. Revista colombiana de Pediatría. Volumen 37 Nº 2. Chourio, G.; Díaz, I.; Rivero, R.; Peña, C.; Cuenca, E.; Calchi, M.; y Molero, E Prevalencia de enteroparásitos en niños inmunocomprometidos e inmucompetentes. Km 30:2 Dawson, B., Trapp, R., Bioestadística Médica. Tercera edición. Manual moderno.mexico, D.F. pp 9-26 Erbay, A.; Akisu, C.; Apa, H.; Ozkoc, S.; Ozturk, S Intestinal parasites in children with neoplasma. Turk J Pediatric. 45(2):

52 Fabián, M.; Tello, R.; Naquera, C Manual de procedimientos de laboratorio para el diagnóstico de los parásitos intestinales del hombre. Serie de normas técnicas. Instituto Nacional de Salud. 37: Gendrel, D Parasitic diarrhea in euthophic and malnourished children. Med Trop 63 (4-5): González de la Rosa, J.; Barbadillo, F; Merino J.M. Sánchez, J Parasitosis intestinal. Protocolo diagnóstico-terapéutico. Bol pediátrico; 39: Martinez, A.; Cedeno, J.; Incidence of intestinal parasites in pediatric patients witch hematology neoplasms from 1 to 15 years. Rev Alerg Mex. 46(1):26-9. Madera L, Muñoz A Hematología oncológica pediátrica. Ediciones Ergon. S.A. España Márquez, M., Marton, R., Meza, R., Moreno, A., Frecuencia de parasitosis intestinales y factores de riesgos asociados en niños entre 1 y 11 años de edad que acuden a la consultan de atención integral del Ambulatorio Urbano tipo II. La Carucieña. Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado (UCLA) Barquisimeto. Trabajo de Pregrado Meléndez Crespo, E.J Helmintiasis. Ediciones Departamento Educación Médica. pp Ediciones FUNDAEDUCO. UCLA. Meléndez Crespo, E.J Protozoarios. Ediciones. Departamento Educación Médica. pp Ediciones FUNDAEDUCO. UCLA. Mendoza, R. Pérez, R. Reyes, C. Roman, A. Sarache, C. Velasquez, Jesus Frecuencia de parasitosis intestinales y algunos factores de riesgos en escolares de 4to grado de las Unidades Educativas Pedro Camejo, Miguel Romero Antoni y Don Bernabé Plasna. Barquisimeto, Febrero-Mayo Tesis de Pregrado Menon, B.; Abdullah, M.; Singh, B Intestinal parasites in Malaysian children with Cancer. Journal of Tropical Pediatric. 45(4): Moreno, N.; Pacheco, M.; Castro, C.; Barbella, S Cryptosporidium sp en niños desnutridos graves. Revista de la Facultad de ciencias de la salud. Universidad de Carabobo. 9 (2):4-7. Noureldin, M.; Shaltout, A.; Ali, M Opportunistic intestinal protozoal infections in immunocompromised children. J Egypt Soc Parasitol. 29(3): Organización Mundial de la Salud y Organización Panamericana de la Salud Atención a las enfermedades prevalentes de la Infancia. AIEPI. Reunión sobre el control de las Parasitosis Intestinales en el contexto de AIEPI. 184

53 Parslow, T.; Stites, D.; Terr, A.; Inmunología Básica y Clínica. Manual moderno. Décima edición. México. pp Pickering, Baker, Overturf, Prober. Red Book Enfermedades Infecciosas en Pediatría. Editorial medica panamericana. pp Pusztaszeri, M; Bouzourene, H; 2005 Intestinal and disseminated strongyloidosis: two case Studies. Ann Pathol. Sep; 25(4): Ríos,G.; Rosell, M.; Cluet, I.; Álvarez A Frecuencia de parasitosis en niños con diarrea. Km 32(2):1-14. Rincón, Wintilla; Quintero, Marisol; Acurero, Ellen; Serraano, Elvia; Enteroparásitos asociados a diarrea aguda en niños menores de 12 años de edad. Kasmera Vol.34. Nro. 1 Rodríguez, L.; Hernández, E.; Rodríguez, J.; Parasitosis intestinales en niños seleccionados en una consulta ambulatoria de un hospital. Revista mexicana de pediatría 67(3): Rumhein, F.; Sánchez, J.; Requena, I.; Blanco, Y.; Devera, R Parasitosis intestinal en escolares: relación entre su prevalencia en heces y en el lecho subungueal. Rev Biomed 16: Sistema de Vigilancia Epidemiológica Lara (SIVEL) 2006 Ministerio del Poder Popular para la Salud. Dirección de epidemiología e investigación. Morbilidad EPI

54 ANEXOS

55 ANEXO A MORBILIDAD POR DIARREAS POR GRUPO DE EDADES EN EL ESTADO LARA 2006.

56

57 ANEXO B MORBILIDAD POR ENFERMEDADES PARASITARIAS DE AMIBIASIS GIARDIAIS DIARREAS Y HELMINTIASIS 2006

58