En el artículo anterior 1 de esta serie de trabajos

Transcripción

1 Artículo especial M. TERESA ICART ISERN*, ANNA M. PULPÓN SEGURA*, ISABEL GRACIA I GÁLVEZ** y M. CARMEN ICART ISERN*** *Profesora Titular. Departamento de Enfermería de S. Pública, S. Mental y Materno-Infantil. Escuela de Enfermería. Universidad de Barcelona. En el artículo anterior 1 de esta serie de trabajos que repasan la práctica enfermera basada en la evidencia (EBE), el equipo de enfermería del Área Básica (ABS) Los Tilos había formulado una pregunta estructurada (primera etapa de la EBE) que reflejaba su interés por identificar las intervenciones enfermeras que mostraran una mayor efectividad respecto a otras prácticas habituales en el ámbito de la atención primaria (AP). Se trata de una cuestión con implicaciones profesionales, sociales y económicas, y representa el paso previo para una actuación enfermera basada en pruebas científicas. Dicha actuación trasciende la fundamentada en la tradición, la opinión o el prestigio de supuestos expertos o autoridades sobre un tema. Los objetivos de este artículo son que el lector sea capaz de: Identificar las principales bases de datos bibliográficas que proporcionan documentos que son potenciales fuentes de evidencia científica. Conocer algunos elementos del lenguaje de interrogación comunes a las bases bibliográficas. Continuar el proceso de enseñanza-aprendizaje de la aplicación de la evidencia científica a la práctica enfermera. Ana Collares y Juan Sala acaban de asistir a una sesión sobre el manejo de MEDLINE impartida por la Sra. Olga Moliner, bibliotecaria especializada en bases bibliográficas electrónicas. Correspondencia: M.T. Icart Isern. Feixa Llarga s/n L Hospitalet de Llobregat. Tel: Fax: Correo electrónico: ticart@bell.ub.es Aceptado para su publicación el Yo estoy hecho un lío!; sólo sé que lo más importante es preparar una estrategia de búsqueda con las palabras clave o descriptores adecuados, pero todo eso de los operadores y los limitadores ; es la conclusión de Juan a una sesión de más de una hora sobre MEDLINE. Bueno, yo creo que lo tenemos que intentar. Los descriptores pueden ser: efectividad, enfermería, intervenciones, resultados Los operadores booleanos o lógicos permiten combinar estas palabras y los limitadores sirven para acotar la búsqueda; por ejemplo, la podemos limitar por años: desde 1995 a 2000, y por tipos de publicación: sólo artículos de revisión. Las palabras clave las podemos buscar en el campo del título y ; va explicando Ana cuando: Lo de los campos no lo entiendo, lo confundo con los limitadores, interrumpe Juan. Los campos son los lugares donde se puede buscar una determinada palabra; por ejemplo, no tendría sentido buscar una palabra clave en el campo del autor porque nadie se apellida efectividad o enfermería; en cambio, sí valdría la pena buscarla en el campo del título o en el del abstract, aclara Ana. Encima todo en inglés, protesta Juan. Bueno, por aquí debe haber una cosa que se llama diccionario bilingüe, sonríe Ana. Sí, doña Collares, murmura Juan. Ana y Juan han iniciado su primera búsqueda en MEDLINE (versión Ovid); necesitarán algunas horas para familiarizarse con los menús y la estrategia de búsqueda, pero siempre pueden solicitar asesoramiento a Olga, la bibliotecaria. Después de varias horas de prácticas en el ordenador de Los Tilos, Juan y Ana han elaborado una 33 ENFERMERÍA CLÍNICA, VOL. 11, NÚM

2 Fig. 1. Estrategia de búsqueda en MEDLINE (OVID). estrategia que les ha permitido acceder a documentos de interés. La figura 1 presenta la estrategia y el resultado de la búsqueda realizada por Ana y Juan. La estrategia seguida se compone de los siguientes pasos: 1. La palabra nur$ se ha buscado en el campo del título (.ti) de los artículo indexados en MEDLINE; el signo $ corresponde al truncamiento que permite recuperar todos los documentos con la raíz nurs con independencia de su terminación (nursing, nurse, etc.). No habiéndose acotado el tiempo, la búsqueda se ha realizado desde 1966 hasta el presente. 2. La búsqueda se ha limitado al período y 4. Lo mismo se ha hecho con la palabra effectiveness, pero sin truncamiento. 5. Los documentos anteriores se han combinado utilizando el icono Combine (parte superior de la figura 1). El operador booleano o lógico empleado ha sido AND (intersección) y ha dado 103 referencias o registros (fig. 2). Otros operadores son: OR (unión) y NOT (exclusión). 6. Los 103 documentos también se han limitado al tipo de publicación (Publication Types) de revisión (Review) (fig. 3) y para esto se ha utilizado el icono Limit (fig. 1); así se han obtenido 14 registros (fig. 1). 7. Los 103 registros de la búsqueda #5 se han limitado a los ensayos clínicos (Clinical Trial), obteniéndose 26 referencias (fig. 1), que sumadas a las 14 anteriores aportan un total de 40. Otros posibles limitadores corresponden a: los grupos de revistas (Journal Subsets), los grupos de edad (Age Groups), el tipo de animales (Animal Types), el tipo de publicación (Publication Types), y el idioma (Languages) (fig. 3). Según la versión de MEDLINE consultada (Biblioteca Laporte) 2-5, la búsqueda se puede limitar a las revisiones Cochrane (Topic Reviews Cochrane), etc. Al activar la opción Display (fig. 1) se muestran las referencias bibliográficas del documento (fig. 4) que comprenden: autores, título del artículo, título de la revista, volumen, número, páginas, etc. Al final de la referencia, se indica si están disponibles el resumen (Abstract), la referencia completa (Complete Reference) o el texto completo (Full Text). Activando la opción Abstract se puede proceder a la lectura del resumen. Ana y Juan deciden archivar en un disquete los resúmenes de los artículos de revisión y de los ensayos clínicos cuyo título contiene los términos nurs$ y effectiveness, que suman un total de 40 abstracts; más tarde podrán imprimirlos, leerlos con atención y decidir qué documentos se deben obtener en su versión completa. Además Juan y Ana han aprovechado para ampliar su búsqueda a las bases IME, VIDEN y BDIE. El IME (Índice Médico Español) es una base de datos bibliográfica del Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC). El CSIC también ofrece referencias bibliográficas de las áreas Científicas y Ténica (ICYT) y de Ciencias Humanas y Sociales (ISOC) 6. Fig. 2. Pantalla para la combinación de búsquedas con operadores booleanos (AND, OR, NOT). Se marcan las casillas y se hace un clic en el botón Combine Searches. Fig. 3. Pantalla con los campos a los que se puede limitar la búsqueda. En el desplegable de Publication Types se ha escogido la revisión (Review). 118 ENFERMERÍA CLÍNICA, VOL. 11, NÚM. 3 34

3 Fig. 4. Referencias bibliográficas. Con el descriptor enfermería han localizado 84 documentos y con efectividad un total de 10; pero el IME no dispone de los resúmenes. CUIDEN ofrece una estrategia de búsqueda simple y una de avanzada; utilizando la primera, y con el descriptor enfermería, se han recuperado registros. Ahora podríamos emplear la búsqueda avanzada con la palabra enfermería en el título, dice Ana mientras la escribe en el mencionado campo (fig. 5) y obtiene registros. Creo que es un número excesivo, lo cual es lógico si se piensa que es una base especilizada en enfermería; veamos qué pasa si buscamos efectividad en el título, sugiere Juan mientras escribe esta palabra. El resultado son 34 registros de los que se puede visualizar su resumen (fig. 6). La búsqueda avanzada en CUIDEN permite acotar las palabras clave en los siguientes campos: título, autor, revista, lugar, fecha, idioma, ISSN, tipo de documento, palabra clave y texto completo. Fig. 5. Carátula de la búsqueda avanzada en la base de datos CUIDEN. Fig. 6. Resultado de la búsqueda de efectividad en el campo del título. Fig. 7. Carátula de la Biblioteca Cochrane en la que se aprecia el número total de documentos que contiene cada base de datos. Al buscar en la BDIE (Base de Datos de Investigación en Enfermería), Juan y Ana han descubierto que con el término efectividad existen nueve registros que corresponden a ocho proyectos de investigación y una tesina. En realidad, sólo esta última puede aportar pruebas o evidencia científica (EC) relacionada con la pregunta estructurada; los proyectos como tales aún no cuentan con resultados y no pueden ser sometidos a lectura o valoración crítica (tercera etapa de una práctica basada en la EC). Por su parte, Julia Porta y Daniel Casas se han iniciado en el manejo de la Biblioteca Cochrane (fig. 7) 7. A mí no me parece tan difícil. Es cuestión de conocer el menú principal que contiene los títulos de las cuatro bases principales y el sistema de triángulos que permite desplegar el contenido de cada una de ellas con sus respectivos documentos, dice Daniel mientras escribe nurs* and effectiveness en el espacio en blanco del sistema de búsqueda avanzada (Advanced Search) y activa la opción Search (fig. 8). 35 ENFERMERÍA CLÍNICA, VOL. 11, NÚM

4 Fig. 8. Pantalla de la búsqueda avanzada en la Biblioteca Cochrane. Se ha limitado al campo del título. Fig. 10. Algunas de las referencias correspondientes a los 62 documentos de The Cochrane Controlled Trials Register. Bueno, aquí tenemos el número de documentos obtenidos en cada base, advierte Julia mientras Daniel despliega el contenido de las bases haciendo un clic sobre los triángulos (fig. 9). La base donde hay más referencias es la del Registro de Ensayos Controlados, con 62. Haz clic sobre el triángulo y veremos los títulos, sugiere Julia a Daniel. El resultado se presenta en la figura 10. Ahora, para examinar estos 62 documentos, sólo hay que hacer clic sobre el título, afirma Daniel, que después de hacerlo ya ha empezado a leer el resumen del primer título (fig. 11). En la figura 9 se observa el contenido de la Biblioteca Cochrane: The Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) proporciona revisiones sistemáticas (RS) sobre ensayos controlados aleatorizados; presenta tanto RS completas como protocolos de RS. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE) incluye los resúmenes de revisiones sobre efectividad elaboradas por el Centre for Reviews and Dissemination de la Universidad de York (Reino Unido). The Cochrane Controlled Trials Register (CCTR) es un registro de ensayos controlados. Cochrane Review Methodology Register (CRMR) ofrece bibliografía de artículos y libros sobre metodología para sintetizar y preparar RS. About the Cochrane Collaboration proporciona información sobre los Grupos de Revisores, las áreas objeto de RS, los centros, etc. Health technology assessment databasa (HTA) proporciona resúmenes de los informes de las AETS. NHS Economic evaluation database (NHS EED) presenta resúmenes de la evaluación económica relativa a las intervenciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud británico. Se constata que The Cochrane Database of Systematic Reviews no cuenta con ningún documento sobre nurs* AND effectiveness entre los disponibles en la Cochrane y que la mayoría de los do- Fig. 9. Detalle de los registros obtenidos en las bases de datos que forman la Biblioteca Cochrane. Fig. 11. Contenido del documento Effectiveness of a nurse-managed... (ventana inferior). 120 ENFERMERÍA CLÍNICA, VOL. 11, NÚM. 3 36

5 Fig. 12. Búsqueda de nurs* en el campo del título de HealthSTAR. Fig. 14. Detalle del registro n. o 61 titulado Effectiveness of a nurse-based intervention... en HealthSTAR. cumentos se localiza en The Cochrane Controlled Trials Register (62 en un total de ) (fig. 9). Toda la información obtenida, al igual que la estrategia de búsqueda, se puede imprimir, guardar o enviar por correo electrónico para su posterior recuperación e impresión. Esta es la opción que escogen Julia y Daniel, quienes prefieren aprovechar el tiempo y proseguir la búsqueda en la base HealthSTAR. En la figura 12 aparece la carátula de HealthSTAR donde la palabra nurs* se buscará en el título (Title) y en el período 1995 a 2000; lo mismo se hará con effectiveness. La figura 13 muestra los documentos identificados con cada término y, después de combinar ambas búsquedas con el operador lógico AND (92 documentos), los documentos se pueden visualizar activando la opción Display. Un título que seguramente será de interés para los profesionales enfermeros de Los Tilos corresponde al registro n. o 61 titulado Effectiveness of a nurse-based intervention in a community practice on patients dietary fat intake and total serum cholesterol level y que se acompaña del resumen (fig. 14). En realidad, todas las bases bibliográficas comparten elementos para su interrogación, como los operadores booleanos, los truncamientos, los limitadores, etc. Esta facilidad ha animado a Daniel y Julia a buscar más estudios sobre efectividad y enfermería en la base CINAHL. En la figura 15 tenemos el detalle de la búsqueda correspondiente a los descriptores: AND nurs* AND effectiveness (#5: 131 registros). Estos 131 registros se pueden limitar (Limit Search by) según el tipo de documento (DT: Document Type); por ejemplo a los ensayos clínicos (Clinical Trial) (fig. 16) o a revisiones sistemáticas (Systematic Reviews) obteniéndose nueve y una refencias, respectivamente (fig. 17). Julia y Daniel también han localizado una referencia con el limitador Evidence-based-Practice (fig. 17). Por su parte, Raquel y Pablo han iniciado su búsqueda de informes sobre efectividad de las intervenciones enfermeras en las direcciones electrónicas de las Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias 1. Concre- Fig. 13. Resultado de la combinación de nurs* AND effectiveness en el título. Fig. 15. Resultado de la estrategia de búsqueda en CI- NAHL, utilizando los términos nurs* and effectiveness. 37 ENFERMERÍA CLÍNICA, VOL. 11, NÚM

6 En los días anteriores a la reunión, los profesionales de enfermería de Los Tilos han ido intercambiando información sobre sus hallazgos. En esta reunión se tratará un único punto: los resultados de la búsqueda bibliográfica y los siguientes pasos a dar. Os recuerdo que se trataba de identificar las intervenciones enfermeras que muestren mayor efectividad respecto a las habituales en el ámbito de la AP, anuncia Carmen, la adjunta de enfermería. Nosotros hemos encontrado 40 referencias de artículos en MEDLINE, 34 en CUIDEN y una tesina en la BDIE, pero en el IME no hemos encontrado nada sobre efectividad asociado a enfermería, comenta Juan. En la Cochrane hay seis resúmenes de evaluación de revisiones sobre efectividad y 62 referentamente se han interesado por la International Society of Technology and Assessment in Health Care (ISTAHC) y por la International Network of Agencies of Health Technology Assessment (INAHTA). En la carátula de la ISTAHC (versión castellana) y después de hacer clic sobre Buscar la base de da- Fig. 19. Carátula del NHS Centre for Reviews and Dissemination de la Universidad de York. Fig. 16. Pantalla de los limitadores (ventana izquierda) y sus categorías (ventana derecha) en la base CINAHL. Fig. 17. Resultado de la búsqueda de nurs* and effectiveness, limitada a los ensayos clínicos (Clinical Trial) y a las revisiones sistemáticas (Systematic Review). Fig 18. Carátula de la base International Society of Technology and Assessment in Health Care (versión castellana). tos (fig. 18), Pablo y Raquel descubren que esta base enlaza con el NHS Centre for Reviews and Dissemination de la Universidad de York. Este centro produce las bases DARE y NHS EED (contenidas en la Biblioteca Cochrane) y HTA (Health Technology Assessment) (fig. 19). Después de buscar nurs$ AND effectiveness en el título y en el resumen, Pablo y Raquel identifican 33 referencias (fig. 20). Deciden imprimirlas, aunque lógicamente intuyen que algunas ya las habrán descubierto Daniel y Julia en la Biblioteca Cochrane o en HealthSTAR. En la dirección de la INAHTA, la figura 21 muestra los nombres de bases que ya les son familiares: DARE, Biblioteca Cochrane, etc. Además, y por ser la base correspondiente a la red internacional de AETS, dispondrá de múltiples enlaces. Tercera reunión del equipo de enfermería del ABS Los Tilos 122 ENFERMERÍA CLÍNICA, VOL. 11, NÚM. 3 38

7 Fig. 20. Resultados de la búsqueda descrita (cuarta línea) en las bases DARE, NHS EDD y HTA. Fig. 21. Carátula de la International Network of Agencies of Health Technology Assessment. cias en una base de registros de ensayos controlados; además hay una referencia sobre metodología, un resumen de la agencia INAHTA y siete resúmenes sobre evaluación económica de intervenciones de atención sanitaria, explica Daniel. Bueno, para nuestro trabajo nos interesan las referencias de los resúmenes, porque esas 62 referencias son sólo registros de ensayos que se están haciendo y por lo tanto aún no hay resultados, aclara Julia. Sí, lo que es una pena es no haber encontrado ninguna revisión sistemática completa en la Cochrane. Pero en HealthSTAR hemos dado con 92 referencias, agrega Daniel. Bueno, nosotros en CINAHL hemos identificado una referencia de revisión sistemática y nueve de ensayos clínicos sobre enfermería y efectividad, señala Pablo. Ahora tendríamos que cotejar todas las referencias para no duplicar documentos, además de incluir sólo los estudios que se desarrollan en el ámbito de la atención primaria. También tendríamos que irnos preparando para la lectura crítica que, como recordaréis, es la tercera etapa de la evidencia científica y para la que tenemos que tener claros una serie de conceptos de estadística y epidemiología, resume Raquel. Yo ya he empezado; os recomiendo los libros «ABC de la estadística. Un programa de autoaprendizaje» y «La epidemiología sin esfuerzo», dice Juan con cierto tono de humor. Ante la sonrisa de sus compañeros proclama: Ya me pediréis las referencias 8,9. En ese sentido, he contactado con el CASPe, que es un grupo español que organiza talleres para adquirir habilidades para la lectura crítica; creo que podríamos destinar algo del presupuesto de formación para este tema. Pero mientras tanto y para que no decaiga, os he traído es- te artículo sobre algunos conceptos de estadística y epidemiología muy útiles para la valoración crítica, concluye Carmen 10. Los PE del ABS Los Tilos disponen de 6 semanas para obtener la versión completa de los artículos de su interés y leer el artículo que les ha repartido Carmen. Dentro de unas semanas estará todo dispuesto para proceder a la lectura crítica de los documentos (tercera etapa de la práctica basada en la evidencia científica). Nota. La búsqueda en las bases electrónicas consultadas se ha realizado entre los meses de octubre y diciembre de 2000; lógicamente habrá variaciones en los documentos que se identifiquen a partir de esta fecha, ya que las bases se actualizan periódicamente. Bibliografía 1. Icart MT, Pulpón AM, Icart MC. Aplicación de la enfermería basada en la evidencia: de la pregunta estructurada a la búsqueda bibliográfica. Enfermería Clínica 2001; 11 (1): García F. Búsqueda de bibliografía médica a través de Internet. El proyecto PubMed. Med Clín (Barc) 1998; 113: Martín W. El uso de la terminología médica. Thesaurus. Medical Subject Headings (I). Aten Primaria 1999; 23: Martín W. El uso de la terminología médica. Thesaurus. Medical Subject Headings (y II). Aten Primaria 1999; 24: Jordá M. Las bases de datos de la National Library of Medicine de Estados Unidos. Aten Primaria 1999; 23: Arranz M. Una lanza por el IME. Gestión Clínica y Sanitaria 2000; 2 (3): Manual de la Colaboración Cochrane (versión española de The Cochrane Collaboration Handbook ) [actualización de septiembre 1997]. Sabadell: Centro Cochrane Español, Leaverton PE. ABC de la Bioestadística. Programa de autoaprendizaje. Barcelona: Salvat, Goldberg M. La epidemiología sin esfuerzo. Madrid: Ediciones Díaz de Santos, Conceptos básicos para una correcta interpretación de los resultados de los artículos de la literatura científica. ( 39 ENFERMERÍA CLÍNICA, VOL. 11, NÚM