ÍNDICE ACROMIAL MEDIDO POR RESONANCIA MAGNÉTICA RELACIONADO CON RUPTURA DE MANGUITO ROTADOR

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1 ARTÍCULO ORIGINAL ÍNDICE ACROMIAL MEDIDO POR RESONANCIA MAGNÉTICA RELACIONADO CON RUPTURA DE MANGUITO ROTADOR Dra. Ana R. Calizaya Hurtado* Dra. Cathia Carreón Corzo** Dr. Álvaro Párraga Montes*** * Médico Radiólogo Policlínico 9 de Abril C.N.S. ** Médico Radiólogo Hospital Obrero N 1. *** Servicio de Ortopedia y Traumatología Hospital Obrero N 1. RESUMEN Pregunta de investigación: Tienen relación las variaciones del índice acromial en la ruptura del manguito rotador? Objetivo: Demostrar la utilidad que tiene el índice acromial como factor relacionado a lesión del manguito rotador. Material y Métodos. Se realizó un estudio de corte transversal con casos y controles anidados, con pacientes que fueron diagnosticados de síndrome de pinzamiento subacromial, se los dividió en dos grupos a los que se midió el índice acromial, los casos fueron los pacientes con ruptura del manguito rotador, los controles los pacientes que no presentaron ruptura, la ruptura fue correlacionada tras diagnostico directo en cirugía, atendidos en el periodo comprendido entre Marzo de 2006 y Marzo de 2008, en el Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Obrero Nº 1. Se obtuvo a través de evaluación por Resonancia Magnética el índice acromial. Resultados. El índice acromial fue 0,62 en los pacientes sin ruptura del manguito rotador (controles), y 0,73 en aquellos que sí presentaron ruptura (casos), por resonancia magnética. Aplicando la prueba t de student para igualdad de medias se encontró diferencia significativa en las medias con t = -7,192 y p=0,000, altamente significativa. Conclusiones. La resonancia magnética es un estudio costoso en nuestro medio pero del cual podemos contar, la evaluación y medición del índice acromial debería considerase e incluirse en los protocolos de informe, por la correlación que existe de ésta con la lesión del manguito rotador, que es importante y de la cual deberíamos valernos el momento de planificar el tratamiento quirúrgico que se le va a ofrecer al paciente, ya que el abordaje y tratamiento quirúrgico de un pinzamiento subacromial con ruptura del manguito rotador es completamente diferente a una sin lesión del mismo. ABSTRACT Investigative question: Have Acromial Index changes relation with rotator cuff tear? Our Goal To demonstrate Acromial Index use fullness as a factor related to rotator cuff injury. Patients and Methods A control case study about patients suffering from subacromial clamping, was made. Those patients have been classified in two groups in which Acromial Index was measured. Cases themselves were called those with rotator cuff tear and patients without rotator cuff tears were called controls. Rotator cuff tears were correlated after direct surgical diagnosis and treated at Obrero Hospital Orthopedics and Traumatology Department, between March, 2006 and March Acromial Index has been measured by MRI means. Results Acromial Index was 0.62 in patients without rotator cuff tears(controls) and 0.73 in those with rotator cuff tears (cases) measured by MRI. Applying T student test to media equality, significant difference between medias: T=7.192 and p=0.000 was found. Discussion MRI is an expansive diagnostic tool in our country, although we can count on it at our hospital. Acromial Index measurement should be included in all Report Protocols, because of its correlation with rotator cuff tears. That is important in order to plan surgical treatment to be offered to the patient, because it is completely different in cases of rotator cuff tears, compared to these without it. KEY WORDS Acromial Index, Rotator cuff tears. Magnetic Resonance Imaging. PALABRAS CLAVES Índice acromial, ruptura del maguito rotador, Resonancia Magnética. 22 Revista de Diagnóstico por Imágenes Volumen 3 Número 1

2 INTRODUCCIÓN El hombro es la articulación más móvil del organismo con una estabilidad dependiente principalmente de sus partes blandas, sin una estabilidad ósea extrínseca por ello su patología tiene como alteración básica el compromiso de dicha estabilidad. En el caso de la subluxación recidivante o la subluxación, el compromiso es obvio; sin embargo en el caso de los síndromes dolorosos del hombro, como el pinzamiento subacromial el compromiso de la estabilidad es más sutil siendo este un concepto necesario de entender para explicar el origen, manifestaciones y tratamiento de la patología (2). Se denomina estrecho de salida del supraespinoso o espacio subacromial o arco acromiocoracoideo, a la región anatómica del hombro en la que unas estructura inextensibles o continente, dan cabida a unos elementos blandos o contenido. El continente tiene un techo formado por la superficie inferior del acromión, la articulación acromio clavicular y la porción distal de la clavícula, un piso formado por la cabeza humeral y la parte superior del cuello de la glenoidea y una pared constituida por el ligamento acromiocoracoideo y la coracoides. El contenido lo forma la Bursa subacromial que se convierte en subdeltoidea con dos superficies serosas, una que mira hacia el acromión y deltoides y la otra que mira hacia el manguito rotador, los tendones del supra e infraespinoso con su intervalo y sus dos capas: la superficial o bursal y la profunda o capsular y la porción larga del bíceps. La Bursa es un saco sinovial que provee de superficie de deslizamiento a los tendones del manguito rotador y se extiende hasta la V deltoidea distalmente y hasta la coracoides medialmente, esta ricamente inervada y vascularizada y contiene un espacio virtual (3). Normalmente el supraespinoso es ligeramente anterior respecto al acromión y se inserta en la parte más superficie de la tuberosidad mayor humeral, junto con el bíceps adyacente y la porción superior del infraespinoso. Pasan por debajo del arco subacromial durante la mayoría de movimientos del hombro (4). El síndrome de pinzamiento del manguito rotador y la ruptura del mismo ha sido asociado con la morfología del acromión, éste constituye el techo óseo del espacio anatómico. Tiene 2 centros de osificación que se unen alrededor de años, cuando uno de estos centros no se une se denomina os acromial y esencialmente puede constituir uno de los factores de pinzamiento si su tamaño y su inclinación hacia abajo son lo suficientemente considerables para que roce la Bursa y el manguito. Bigliani y cols. Analizaron la forma del acromión en radiografías laterales concluyendo que existen tres tipos de configuración: Tipo I con la superficie inferior plana, Tipo II con la superficie inferior curva, Tipo III en forma de gancho (4). En los tipos I y II la superficie se incurva hacia delante y abajo y se relaciona con más frecuencia de la patología del manguito rotador. La apófisis coracoides también tiene más de un centro de osificación y cuando su tamaño e inclinación hacia abajo y afuera sobrepasa el plano de la articulación glenohumeral, puede producirse irritación por roce contra el bíceps y el subescapular, conformando el síndrome de pinzamiento coracoideo (3). El hombro, la articulación más móvil del esqueleto, puede hacerse doloroso y rígido como consecuencia de lesiones en las estructuras que lo forman, las cuales pueden ser tratadas inicialmente con medicamentos y fisioterapia o mediante intervenciones quirúrgicas para reparar las estructuras dañadas (6). El traumatismo repetido lleva a una inflamación de los tejidos blandos y con el tiempo aparecen osteofitos rupturas totales del manguito rotador. Neer ha dividido el síndrome de pinzamiento de acuerdo a la anatomía patológica en tres etapas que representan un proceso continuo de la enfermedad. La primera etapa se caracteriza por la aparición de edema y hemorragia en la bursa subacromial. Si este proceso continúa durante un tiempo prolongado o si hay recurrencia de los episodios se presentan la fibrosis e inflamación de los tendones del manguito rotador característicos de la segunda etapa. En la tercera etapa ya hay osteofitos acromiales y rupturas completas del manguito rotador. Las rupturas parciales pueden estar en cualquiera de estas dos últimas etapas. Debido a que es un proceso continuo la primera etapa se presenta normalmente en personas jóvenes, menores de 25 años. La segunda etapa se ve con más frecuencia entre los 25 y 40 años y la tercera etapa después de esta edad. Más tarde el mismo autor describió la artropatía por ruptura del manguito, que consiste un daño a la articulación glenohumeral secundario a una subluxación superior de la cabeza humeral que eventualmente lleva a colapso del hueso y a artritis. El tamaño de la ruptura del manguito rotador es importante como indicador pronóstico. Las de tamaño mayor tienen resultados menos favorables a largo plazo que las pequeñas. Cofield diseñó una clasificación que divide las rupturas de acuerdo al tamaño en cuatro grupos. Pequeñas: aquellas menores de 1 cm.; medianas: entre 1 y 3 cm grandes: entre 3 y 5 cm; y masivas: mayores de 5 cm. Esta distancia se mide en el plano sagital a nivel de la tuberosidad mayor. La zona más susceptible a rupturas es un segmento relativamente avascular del tendón del supraespinoso cerca a su inserción en la tuberosidad mayor. La clasificación de Cofield es la más utilizada y la recomendamos para así poder comparar resultados entre diferentes estudios (2, 3, 6). La mayoría de los estudios que se han realizado se han basado en la morfología del acromión y no en el Sociedad Boliviana de Radiología 23

3 índice acromial. Algunos de estos estudios muestran asociación entre la morfología del acromión y la ruptura del manguito rotador (1). En 1939, Lindblom encontró evidencia histológica de cambios degenerativos del tejido tendinoso en ancianos. En 1949 Armstrong sugirió que el síndrome del supraespinoso resultaba de la compresión de la bursa y los tendones del manguito rotador bajo el acromión, especialmente bajo su parte anterior. Esta teoría fue soportada por Neer, quien concluyó que las lesiones del manguito rotador resultan de la compresión o el pinzamiento de los tejidos blandos que pasan por el espacio entre la cabeza humeral y el arco coracoacromial. Gerber y cols. Investigaron recientemente la extensión lateral del acromión y encontraron que los pacientes que presentaron una ruptura completa del manguito rotador tuvieron una significativa extensión lateral del acromión, comparada con aquellos individuos sin enfermedad en dicha estructura (4). El papel de la morfología del acromión en la patogénesis de la enfermedad del manguito rotador es aún controversial (1). Muchos autores sugieren que el acromión tipo III, uno con una inclinación plana, o con disminución del ángulo lateral pueden reducir el espacio subacromial y, en consecuencia, incrementar la presión en los tendones del manguito rotador, predisponiéndolos a cambios degenerativos (2). En el pinzamiento el cuadro clínico varía, pero generalmente los pacientes se quejan de una combinación de dolor y limitación funcional. Un alto porcentaje refieren un trauma directo o indirecto al hombro. El dolor puede variar pero usualmente se localiza en la parte lateral del hombro, se puede irradiar hacia el resto del trabajo y se acentúa en la noche. Una queja común es el dolor que despierta al paciente cuando duerme sobre el hombro afectado (4). Los signos clásicos son un arco de movimiento doloroso, crepitación y debilidad especialmente para la abducción y rotación externa. Para reproducir los síntomas se le pide al paciente que abduzca el brazo, normalmente hay dolor en el arco entre 70 y 120 grados. El signo de pinzamiento es positivo si al estabilizar la escápula con una mano y abducir el brazo del paciente con la otra, se presenta un arco de movimiento doloroso (2). El principal síntoma es el dolor. Al inicio del pinzamiento (en la fase de bursitis) este dolor es leve y puede desaparecer espontáneamente, por lo cual el paciente no suele darle mayor importancia. Sin embargo, el dolor cada vez se hace más frecuente, con predominio nocturno y el paciente es incapaz de dormir por el lado del hombro afectado. Mas tarde en la fase de tendinitis, además de los síntomas anteriores, hay pérdida de la fuerza muscular y disminución de los arcos de movilidad del hombro, en especial para los movimientos por encima de la cabeza. Cuando el dolor es constante e incapacitante puede indicar la presencia de una ruptura del tendón (4). La historia de los síntomas, un buen examen físico y unas radiografías simples son suficientes para el diagnóstico del pinzamiento. Cuando se sospecha que hay compromiso del tendón, la Resonancia Magnética Nuclear nos ayuda a definir si hay ruptura parcial o completa o si sólo es una tendinitis (3). La Imagenología por resonancia magnética es definitivamente más precisa para la medición de geometrías particulares del acromión, como por ejemplo el acromión curvo y la extensión lateral o anterior, que pueden ser causales de patología del manguito rotador, con la ventaja adicional de la caracterización de la ruptura de esta estructura. Mediante resonancia podemos evaluar el índice acromial en y así identificar el riesgo de ruptura del manguito rotador (1, 5). MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio de tipo caso control, con pacientes que fueron diagnosticados de síndrome de pinzamiento subacromial, se los dividió en dos grupos a los que se midió el índice acromial, los casos fueron los pacientes con ruptura del manguito rotador, los controles los pacientes que no presentaron ruptura, la ruptura fue correlacionada tras diagnóstico directo en cirugía, atendidos en el periodo comprendido entre Marzo de 2006 a Marzo de 2008 en el Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Obrero Nº1 de la ciudad de La Paz Bolivia. Se incluyó en el estudio a pacientes mayores de 40 años, diagnosticados de síndrome de pinzamiento subacromial. Se excluyó a pacientes diagnosticados de artrosis glenohumeral, ruptura traumática de manguito rotador y cirugías previas de hombro. Se midieron las distancias desde el plano glenoideo a la parte más lateral de la cabeza humeral (GH) y la distancia desde el plano glenoideo hasta la parte lateral del acromión (GA) y con ellas se calcularon los índices acromiales. En un corte coronal oblicuo de la resonancia magnética. Posteriormente se realizo la división de GH y GA para obtener el índice acromial. Las variables que se evaluaron fueron: sexo, edad, tiempo de evolución, ruptura del manguito rotador, distancia glenohumeral (GH), distancia glenoacromial (GA) y el índice acromial. (Figura 1). 24 Revista de Diagnóstico por Imágenes Volumen 3 Número 1

4 Figura Nº 1 Cuantificación de Índice Acromial cuales se les realizó Acromioplastía, con una exploración artroscópica previa en 4 pacientes, tratamiento incruento fisioterapia en 2 pacientes. El índice acromial fue 0,62 en los pacientes sin ruptura del manguito rotador (controles), y 0,73 en aquellos que sí presentaron ruptura (casos), por resonancia magnética. Aplicando la prueba t de student para igualdad de medias se encontró una diferencia significativa en las medias con t = -7,192 y p=0,000, altamente significativa (Figuras 2a, 2b, 3a, 3b, 4a, 4b). Figura Nº 2 a Paciente de sexo femenino de 69 años de edad. En este estudio se realizó la cuantificación del Índice Acromial en un corte coronal oblicuo de la RM dividiendo la distancia desde el plano glenoideo hasta la parte lateral del acromión (GA) por la distancia desde el plano glenoideo hasta la parte lateral de la cabeza humeral (GH). RESULTADOS En el estudio se incluyeron 20 pacientes 10 casos y 10 controles, 9 pertenecientes al sexo masculino (45%) y 11 al sexo femenino (55%). En relación a la edad el grupo etáreo mas afectado fueron los mayores de 65 años con 10 personas de la tercera edad (50%), seguidos por el grupo etáreo entre 50 a 64 años, con 8 personas (40%), mientras que personas menores de 50 años tan solo fueron 2 (10%). Con un rango que vario entre los 25 a 76 años, y un promedio de años. El tiempo de evolución estimado entre la sintomatología y la consulta fue de menor a 3 meses 10 (50%), seguida por el lapso comprendido entre 3 meses al año 2 (25%), cuadros clínicos mayores al año solo en 2 sujetos de estudio 2 (10%). El diagnóstico post operatorio establecido fue de 10 pacientes con ruptura del manguito rotador. Las técnicas quirúrgicas utilizadas en el tratamiento del síndrome de pinzamiento subacromial fueron 16 pacientes a los Sociedad Boliviana de Radiología 25

5 Figura Nº 2 b Índice Acromial : Figura Nº 3 b Índice Acromial : Figura Nº 3 a Paciente de sexo masculino. de 75 años de edad. Figura Nº 4 a Paciente de sexo femenino de 55 años de edad. 26 Revista de Diagnóstico por Imágenes Volumen 3 Número 1

6 Figura Nº 4 b Índice Acromial: REFERENCIAS 1. Hirano M, Ide J, Takagi K. Acromial shapes and extension of rotator cuff tears: Magnetic resonance imaging evaluation. Journal of Shoulder & Elbow Surgery 2002; 11(6): Nyffeler RW, Werner CM, Sukthankar A, Schmid MR, Gerber C. Association of a large lateral extension of the acromion with rotator cuff tears. J Bone Joint Surg Am 2006; 4: Neer C. Impigement lesions. Clin Orthop 1983; 173: Peh WC, Farmer TH, Totty WG. Acromial arch shape: assessment with MR imaging. Radiology 1995; 195: Jost B, Gerber C. What the shoulder surgeon would like to know from MR imaging. Magn Reson Imaging. Clin N Am 2004; 12: Golmoll A, Katz J, Warner J, Millet P. Rotator cuff disorders. Recognition and management amoung patient with shoulder pain. Arthritis and Rheumatism 2004; CONCLUSIONES Estadísticamente se encontró que los pacientes con ruptura de manguito tenían un índice acromial de 0,73 ± 0,06, mientras que aquellos que no tenían ruptura presentaron un índice acromial de 0,62 ± 0,04. Al hacer la prueba t a estos datos, se pudo encontrar una diferencia significativa entre las medias, lo que indica que estas variables (índice acromial y ruptura del manguito rotador) están altamente correlacionadas. La resonancia magnética, es un estudio costoso en nuestro medio, pero del cual podemos contar, la evaluación y medición del índice acromial debería considerase e incluirse en los protocolos de informe, por la correlación que existe de ésta con la lesión del manguito rotador, que es importante y de la cual deberíamos valernos el momento de planificar el tratamiento quirúrgico que se le va a ofrecer al paciente, ya que el abordaje y tratamiento quirúrgico de un pinzamiento subacromial con ruptura del manguito rotador es completamente diferente a una sin lesión del mismo. Sociedad Boliviana de Radiología 27