El procedimiento que emplea el médico psiquiatra para realizar un

Transcripción

1 Capítulo 5 Diagnóstico de la enfermedad bipolar El procedimiento que emplea el médico psiquiatra para realizar un diagnóstico, a diferencia del utilizado por el resto de los médicos, se basa en la constatación de síntomas (molestias que el paciente siente, por ejemplo, dificultad para dormir) y signos (lo que observa el psiquiatra, por ejemplo, expresión facial de tristeza o rabia). Las características de tales síntomas y signos (intensidad, cualidad, etc.) que permiten su clasificación y comparación con las distintas enfermedades son muy consistentes, es decir el conjunto de molestias se repiten en todos los pacientes que la padecen. Tanto, que todos los médicos (o la mayoría) siempre van a realizar el mismo diagnóstico al reunirse los mismos o similares síntomas, es decir son reconocidos como constitutivos de una enfermedad específica. Aun en la actualidad el diagnóstico psiquiátrico es realizado clínicamente: es decir por medio de una cuidadosa entrevista al paciente y con frecuencia incluyendo a los acompañantes. Los exámenes de laboratorio, los estudios por imágenes cerebrales (TAC cerebro, resonancia magnética nuclear, SPECT, etc.), o análisis electroencefalográficos no permiten el diagnóstico directo, sin embargo, son necesarios para descartar distintas anomalías (hipotiroidismo, tumor cerebral, epilepsia, etc.) que pueden imitar o encubrir una enfermedad del ánimo o agravarla. En general, es necesaria la presencia de varios síntomas simultáneamente y ninguno de ellos es completamente determinante para realizar el diagnóstico, además los síntomas pueden ser muy diversos, afectando muchos ámbitos del comportamiento. Todo lo anterior corresponde al corte transversal: lo que el paciente u otro significativo cuentan y muestran acerca de los síntomas que permiten el diagnóstico de la EB. También se incluye la situación personal, familiar, sentimental, laboral, estudiantil, etc., que puede ser relevante o coincidente con el inicio o acentuación de los síntomas 29

2 Cómo enfrentar la enfermedad bipolar actuales. Todo lo anterior corresponde al presente: durante el período reciente y momento de la entrevista médica. 30 Sin embargo, faltan otros dos momentos: Historia previa: la revisión de la evolución en períodos anteriores, a veces desde la infancia, de los episodios sintomáticos (características, duración, recuperación, etc.) y también de los períodos en que la persona pudo haber estado libre de síntomas, es decir sano. También las características de personalidad y situaciones vitales significativas. Consideración de la historia genética-familiar: parientes afectados de enfermedades psíquicas, incluso de personas ya fallecidas en anteriores generaciones. En general es importante conocer la opinión de parientes y acompañantes que permiten indagar en la historia personal y características de personalidad de la persona enferma, informarse de la historia familiar (parientes enfermos y conflictos ambientales) a veces poco conocida por el paciente. Resulta muy necesaria para reconocer síntomas de aceleración-euforia-irritabilidad-alegría suaves sufridos por el paciente en tiempos previos, en especial cuando la consulta es realizada en el curso de un período depresivo, pues el paciente puede no recordar aquel momento feliz de la hipomanía. Al estar triste-agobiado y a veces con alteraciones de memoria (características de la depresión) es difícil o imposible recordar tales momentos. La mayoría de los pacientes cuando consultan lo hacen padeciendo síntomas depresivos, pues son mucho más frecuentes que los de aceleración y porque hacen sufrir al paciente. Cuando el paciente está eufórico-acelerado-irritable no se le ocurre consultar, no acepta las sugerencias de otros en tal sentido, puede sentirse muy bien, siendo los familiares quienes sufren las consecuencias, por lo tanto pueden recordar con más facilidad que el paciente presentó tales síntomas. Al hacer notar su presencia, indica que el diagnóstico no sólo es depresión, en realidad es depresión con un apellido específico: depresión bipolar. Es decir el enfermo consulta por los síntomas depresivos, pero en la historia personal (o genética-familiar) se encuentran los síntomas del polo eufórico-acelerado-alegre. En Chile y en la mayoría de los países se ha constatado una latencia considerable para que una persona reciba el diagnóstico de EB, de manera que desde el inicio de los síntomas hasta que reciba el diagnóstico y tratamiento correcto, transcurren alrededor de 12 años y después de haber sido examinados por varios profesionales. En la Tabla 5-1 se anotan los porcentajes en que se produce el error diagnóstico en los pacientes estudiados en el Hospital del Salvador. Los errores más frecuentes son diagnosticar esquizofrenia (29%) y depresión (31%), en lugar de EB.

3 Capítulo 5 - Diagnóstico de la enfermedad bipolar Tabla 5-1. Porcentajes de error diagnóstico Diagnóstico Porcentaje Esquizofrenia 29% Paranoia 5% TOTAL 41% Psicosis 7% Esquizoafectivo 4% Depresión (monopolar) 31% Crisis de maduración 2% Psicopatía 1% Histeria 1% Neurosis 7% Crisis nerviosa 14% En la Tabla 5-2 se aprecia que el 41% de los casos de EB en Latinoamérica es rotulado por error como depresión (monopolar) y el 18% en EE.UU., con errores similares respecto de confundir la EB con esquizofrenia. Tabla 5-2. Errores en el diagnóstico en un estudio de Chile-Argentina. Comparación con EE.UU. Año Argentina - Chile (%) EE.UU. (%) Error diagnóstico hasta 1 año Con errores diagnósticos previos Diagnóstico errado de depresión Diagnóstico errado de EQZ Es decir, el diagnóstico de la EB es difícil y requiere experiencia del médico psiquiatra. En los últimos años se realizan esfuerzos en la docencia de pregrado (estudiantes de medicina) y también en posgrado (médicos psiquiatras, médicos generales y de las distintas especialidades) para mejorar la capacidad de reconocimiento de la EB. 31

4 Cómo enfrentar la enfermedad bipolar Cuáles son las causas de la dificultad para detectar la EB y de los errores? Siempre se suponía que la EB era poco frecuente, pero los estudios actuales demuestran que si bien las formas más severas, la EB tipo I, corresponden al 1% de la población, las formas más suaves (EB tipo II, ciclotimia, manifestaciones del espectro bipolar) pueden alcanzar hasta el 5% al 7% (alrededor de a personas afectadas en Chile). Cuando se estudió con más detalle la depresión se observó que un elevado porcentaje, en algún momento de la historia de la persona afectada, se habían presentado síntomas de aceleración-euforia-irritabilidad, es decir, eran depresiones de tipo bipolar y no monopolar. Lo que acontece es que las personas presentan una mayor cantidad de tiempo con depresión que con aceleración; en la Figura 5-1 se observa que del total de semanas en que fue realizado un estudio en EE.UU. en la EB tipo II, solamente en el 1,3% del tiempo las personas sufrían hipomanía, en tanto que en el 50,3% presentaban depresión. Es decir, la posibilidad que el paciente consultara por padecer síntomas depresivos era de más de 40 veces que por sufrir hipomanía. En la EB tipo I el 31% del tiempo la persona sufría depresión y el 9% manía. Además cuando las personas sufren depresión no pueden recordar que han presentado períodos con aceleración-euforia, en especial si tales síntomas les resultaron gratificantes por tener más energía, capacidad de trabajo, interés sexual, alegría, muy opuesto al padecimiento que provoca la depresión. Por otra parte cuando la persona tiene hipomanía, que son síntomas suaves, no desea consultar, en especial si tales síntomas no le molestan e incluso puede percibirlos como placenteros y útiles. Es decir no son considerados como enfermedad. Por esa % de semanas ,9% B P I 9,3% 50,3% B P II 1,3% Semanas depresión Semanas manía Figura 5-1. Las personas con EB sufren mayor tiempo depresión que manía-hipomanía. 32

5 Capítulo 5 - Diagnóstico de la enfermedad bipolar razón no pueden recordarlos como patológicos durante una fase depresiva que sí provoca malestar-aflicción, y en la que pueden tener interés en consultar al médico. Cuando la persona con EB sufre una manía severa, a medida que pasan los días y semanas, los síntomas de aceleración se hacen menos prominentes y con mucha frecuencia aparecen ideas delirantes (grandiosas, persecutorias), con pensamiento desorganizado o caótico y alucinaciones auditivas ( escuchar voces ). Bajo tales características se piensa en esquizofrenia u otro tipo de psicosis, o se le da un gran énfasis al consumo de drogas como causa de las ideas psicóticas. Por tales razones es muy útil que en una entrevista clínica se puedan considerar las opiniones de los acompañantes del paciente. De todas maneras, incluso a los familiares es necesario preguntarles de manera específica acerca de períodos de más energía, capacidad de trabajo, interés sexual, alegría o irritabilidad, pues también ellos podrían no relatar la existencia de tales síntomas por su carácter tan diferente u opuesto al momento de acompañar a su pariente enfermo de depresión. O por que si las aceleraciones han sido suaves, pueden ser interpretadas como normales y más aún si permiten al paciente tener mejor desempeño laboral, estudiantil o mayor creatividad y actividad. Ya se dijo que para realizar el diagnóstico de las enfermedades psíquicas lo más relevante es el examen clínico, es decir, el conjunto de signos y síntomas así como su evolución (historia actual, historia personal y familiar), sin embargo, es necesario descartar otras enfermedades que se pueden confundir con la fase depresiva o maníaca que el médico observa en el momento de la entrevista clínica. Este proceso es designado diagnóstico diferencial. Para diferenciar las patologías que se parecen, pero que obedecen a distintas causas (por lo tanto se van a resolver con tratamientos también diferentes) es necesario realizar tal diagnóstico diferencial. Para ello es necesario considerar distintos exámenes de laboratorio y de imágenes cerebrales que permiten descartar la presencia de algunas enfermedades que pueden presentarse con manifestaciones psíquicas. En el caso de los síntomas de manía que se relacionan o que son causados por algunas enfermedades somáticas, decimos que se trata de una manía-hipomanía secundaria; en la Tabla 5-3 están anotadas varias de la patologías que pueden manifestarse como manía (secundaria), aparecen destacadas las causas más frecuentes. En ocasiones la posible causa orgánica actúa como desencadenante de la predisposición hereditaria en pacientes con diagnóstico previo de depresión bipolar, es decir la organicidad ha despertado la hipomanía-manía en personas con historia de episodios afectivos e historia familiar de depresión o de manía. 33

6 Cómo enfrentar la enfermedad bipolar Tabla 5-3. Causas orgánicas de manía Medicamentos y drogas Corticoides Anorexígenos Anfetaminas Cocaína Iproniacida L-DOPA Alucinógenos Anticolinérgicos TEC: Traumatismo encefalocraneano AVC: Accidente vascular cerebral Enfermedades neurológicas Esclerosis múltiple Tumores Epilepsia Enf. de Huntington TEC AVC Enfermedades metabólicas Enfermedad de Cushing Hemodiálisis Hipertiroidismo Enfermedad de Addison En la Tabla 5-4 aparecen los exámenes que se recomiendan para completar el diagnóstico de la EB y evitar que se comentan errores: creer que los síntomas se deben a una EB cuando en realidad están provocados por una causa orgánica (cerebral o del resto del cuerpo). Los exámenes que sean solicitados dependen del criterio del médico. Tabla 5-4. Pruebas de laboratorio en enfermedad bipolar Hemograma, creatininemia, orina completa, glicemia Pruebas hepáticas Perfil lipídico, perfil bioquímico Electrólitos plasmáticos (sales corporales) T4 libre,tsh (hormonas de función tiroidea) Electrocardiograma de reposo Electroencefalograma Medición de drogas ilícitas en orina (marihuana, cocaína, tranquilizantes) ELISA VIH (si es necesario ) Test Rorschach y Test Wais (si es necesario) TAC cerebro (escáner), especialmente en la primera fase RNM (resonancia nuclear magnética) de cerebro si es necesario Interconsultas a otros especialistas, si es necesario. A continuación una viñeta clínica que corresponde a un paciente que presenta una EB tipo II: I. Motivo de consulta: paciente varón, 26 años, profesional, que está muy preocupado por que en varias postulaciones a trabajo ha sido rechazado. II. Antecedentes personales: desde hace seis años que se siente más agresivo, con carga emocional, impulsivo. Hace un año, por síntomas depresivos recibe un antidepresivo con rápida mejoría, pero a las semanas percibe que no logra dejar de pensar y 34

7 Capítulo 5 - Diagnóstico de la enfermedad bipolar que los pensamientos van muy rápido, con angustia y varios días en que en la noche duerme muy pocas horas. Su madre relata que desde varios años presenta períodos de semanas a meses con hiperactividad intensa, irritabilidad y violencia. También períodos depresivos de varios días (el paciente confirma tales síntomas). En la infancia siempre muy inquieto, desordenado en el colegio. III. Antecedentes genéticos : El padre consume drogas, ha requerido varias hospitalizaciones por intensa aceleración. Tía paterna con manías severas, también ha sufrido depresiones. Tía paterna con depresiones severas e internaciones. Prima paterna, hija de la anterior, consume drogas y sufre depresiones. Abuelo paterno era muy singular, especial. Dilapidó mucho dinero. Abuela materna y tres tías maternas eran muy conflictivas. IV. Evolución: después de 3 a 4 semanas consigue progresiva estabilización anímica con lamotrigina y dosis bajas de ziprasidona. En ocasiones los síntomas de aceleración no son prominentes o resultan equívocos, en cambio los datos sobre patología familiar son convincentes, así como las características de los síntomas depresivos que resultan sugerentes de EB. Se presenta una viñeta clínica que muestra el procedimiento que se utilizó para llegar al diagnóstico de EB; en este caso una manifestación que llamamos depresión del espectro bipolar: I. Motivo de consulta: paciente mujer 42 años dice sentirse insegura, con ánimo malo, triste, pesimista, ideas de muerte, pero no de suicidio. Come chocolates, con aumento peso. Así desde un mes. II. Antecedentes personales: episodios depresivos breves (3 a 5 días) desde la adolescencia. Episodio depresivo a los 28 años por 3 a 4 meses: llanto, tristeza, decaimiento, incapacidad para sentir entusiasmo con las actividades cotidianas, hipersomnio (alrededor de 15 horas de sueño nocturno). A los 39 años nuevo episodio de depresión que duró varios meses. No informa con claridad respecto a posibles síntomas de aceleración. III. Antecedentes genéticos: Madre de personalidad complicada e impredecible, con períodos de euforia. Dos tías maternas con períodos de euforia. Dos primas maternas con hipomanías (hijas de las anteriores). Padre con episodios depresivos. Hermano con episodios de depresión. 35

8 Cómo enfrentar la enfermedad bipolar IV. Evolución: al plantearle que su diagnóstico más probable era un tipo de enfermedad bipolar, dice que no es posible y no está de acuerdo en iniciar un tratamiento con estabilizadores del ánimo, pero sí acepta usar antidepresivos (se elige el que puede tener menos riesgo de provocar aceleración y se le explica que podría acelerarse y que en tal caso debe consultar a la brevedad). En el control realizado a los 10 días dice estar muy bien, con más ánimo. Pero se siente más activa, más verborreica y a veces se despierta en las noches. Con el marido que la acompaña es posible ayudarla a reconocer que está sufriendo un período de hipomanía, que unido a los datos genéticos permite que acepte el diagnóstico de EB e inicia tratamiento por tiempo indefinido con el estabilizador llamado lamotrigina, se suspende el antidepresivo y se agrega una benzodiacepina por una semana. Conviene precisar que la manera más simple de realizar el diagnóstico de la EB es constatar la presencia de un episodio de aceleración es decir hipomanía-manía y es más fácil cuando el paciente consulta o es llevado a consultar con tales síntomas; también si en los datos de la historia personal del paciente aparecen uno o más episodios de hipomanía-manía. En tal situación es necesario verificar los criterios para realizar el diagnóstico de los episodios de manía o de hipomanía que se mencionan en el Capítulo 2: Definición y características generales de las enfermedades del ánimo. En general es improbable que el paciente consulte de manera espontánea y es la familia quien lo convence y en ocasiones presiona para que el enfermo sea examinado; si está suavemente acelerado (hipomanía) se siente muy bien e incluso con capacidades especiales (con más energía, mayor interés sexual, más desplante y locuacidad, etc.), si está más acelerado e irritable (manía), niega la enfermedad o está francamente violento y fuera de control. Si el paciente consulta por síntomas depresivos es la oportunidad para verificar si corresponden a la fase de una depresión corriente (es decir monopolar) o si es una depresión bipolar. En el último caso el psiquiatra aplica los criterios del Capítulo 6: Cuándo pensar en el posible diagnóstico de enfermedad bipolar y los del Capítulo 7: Qué es el espectro bipolar? En ocasiones las peculiaridades de los síntomas depresivos ayudan a pensar que corresponden a una fase de depresión de la EB. En el Capítulo 2: Definición y características generales de las enfermedades del ánimo aparecen los criterios para el diagnóstico del episodio de depresión (mayor) y en general los síntomas depresivos del tipo monopolar son similares a los del tipo bipolar. Sin embargo, los psiquiatras conocen algunas de las características especiales de las depresiones en pacientes con EB. 36

9 Capítulo 5 - Diagnóstico de la enfermedad bipolar Lo más frecuente es que el paciente haya sufrido ambos polos de la enfermedad, en algunas ocasiones depresión y en otras aceleración. Además, existe la posibilidad que estén presente simultáneamente síntomas de ambas fases y en tal caso, el episodio es calificado de tipo mixto y corresponde realizar el diagnóstico de EB. Bibliografía Akiskal H. Classification diagnosis and boundaries of bipolar disorder: A review. En: Maj M, Akiskal H, López-Ibor JJ, Sartorius N. Bipolar disorder. WPA Series Evidence and Experience in Psychiatry. Chichester: John Wiley Sons, Cabrera J, Retamal P, Dörr O et al. Análisis de la relación esquizofrenia enfermedad afectiva a partir de la revisión diagnóstica en el Hospital Psiquiátrico de Santiago. Rev Psiquiatría (Chile) 1989; 6: Goodwin F, Jamison K. Manic-depressive illness and recurrent depression. New York: Oxford University Press, Retamal P, Codner S. Diagnóstico diferencial de esquizofrenia y psicosis maníaco depresiva. Rev Psiquiatría (Chile) 1994; 11: Retamal P. Depresión bipolar. En: Retamal P. Depresión. Clínica y terapéutica. Santiago, Chile: Mediterráneo, Retamal P. Trastornos afectivos. En: Florenzano R, Carvajal C, Weil K. Psiquiatría. Santiago, Chile: Mediterráneo, Retamal P, Fullerton C. Litio y enfermedad bipolar. Rev Méd Chile 1999; 127: Retamal P, Strejilevich S, Fullerton C et al. Diagnóstico y tratamiento de la enfemedad bipolar: Experiencia y opinión de los pacientes en el Hospital del Salvador, Santiago de Chile. Arch Psiquiatría 2007; 70(3): Strejilevich S, Retamal P. Percepción del impacto y el proceso diagnóstico del trastorno bipolar en personas en tratamiento en centros de Argentina y Chile. Vertex 2003; 14: Web: 37