PROTOCOLO PARA EL PACIENTE:

Transcripción

1 PROTOCOLO PARA EL PACIENTE: Este protocolo servirá para facilitar la información necesaria para el diagnóstico del problema psíquico que le afecta. Imprímalo y conteste todas las preguntas que pueda, y recuerde llevarlo a la 1ª consulta. APELLIDOS: NOMBRE: FECHA DE NACIMIENTO: ESTADO CIVIL (Soltero etc.): NIVEL DE ESTUDIOS ALCANZADOS: TRABAJO (Tipo): CONVIVE CON: DIRECCIÓN: TELÉFONOS: Nº TOTAL DE HERMANOS: LUGAR ENTRE HERMANOS: HIJOS (Numero y género varón- mujer): PERSONA QUE LES HA ENVIADO AQUÍ: ANTECEDENTES FAMILIARES: Quiénes han padecido un trastorno psíquico y que tipo si se conoce (Depresión, ansiedad, psicosis, trastorno bipolar etc.): FAMILIAR: PADECIÓ: TIPO: PADRE: MADRE: HERMANOS: TIOS RAMA PATERNA: TIOS RAMA MATERNA: ABUELOS RAMA PAT.: ABUELOS RAMA MAT.: PRIMOS RAMA PAT.: PRIMOS RAMA MAT.: OTROS FAMILIARES: ANTECEDENTES PERSONALES: Rellenar aquellos que corresponda: PARTO: RETRASO EN HABLA O DESARROLLO: ENURESIS (Más allá de los 3 años): MORDERSE LAS UÑAS: TICS: MANIAS EN INFANCIA: ANSIEDAD AL SEPARARSE DE LOS PADRES: MIEDOS O FOBIAS: HIPERACTIVIDAD EN INFANCIA: PROBLEMAS DE ATENCIÓN: PROBLEMAS EN LA ESCUELA: PROBLEMAS DE CONDUCTA: USO O ABUSO DE ALCOHOL/DROGAS:

2 OTROS ANTECEDENTES DE INTERÉS (Todo aquello que crea pertinente): TRAUMAS INFANTILES: ABUSOS SEXUALES: CRIANZA CON FAMILIARES DISTINTOS QUE LOS PADRES: ESTANCIA EN INTERNADOS (Y desde que edad): DIFICULTAD EN RELACIONES (Timidez): ACCIDENTES: ENFERMEDADES IMPORTANTES: OPERACIONES: HA PADECIDO O SIDO DIAGNOSTICADO DE?: ALERGIAS: ASMA: ANEMIA: VERTIGO/MAREOS: COLON IRRITABLE: FIBROMIALGIA: HIPO/HIPERTIROIDISMO: ENFERMEDADES ENDOCRINAS: ESTÓMAGO: EPILEPSIA O CRISIS CONVULSIVAS: OTRAS ENF. NEUROLÓGICAS: ENF. DEL CORAZÓN: PRÓSTATA: HÍGADO: RIÑÓN: JAQUECAS O MIGRAÑAS: OTRAS PATOLOGÍAS MEDICAS: OTRAS PATOLOGÍAS PSÍQUICAS: COMIENZO DEL PROBLEMA ACTUAL: HA SIDO DESENCADENADO POR ALGO?: CUANDO COMENZÓ?: DESCRIBA LO PRIMERO QUE NOTÓ: QUÉ PENSÓ QUE LE ESTABA PASANDO?: LO ATRIBUYÓ O PENSÓ QUE ESTABA CAUSADO POR ALGO?: NOTARON SU FAMILIA O AMIGOS ALGO ANORMAL?: HA SIDO TRATADO POR ESTO ANTERIORMENTE: QUÉ DIAGNÓSTICOS LE HAN DADO ANTERIORMENTE?: QUE TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS O PSIQUIÁTRICOS LE HAN DADO PARA ESTE TRASTORNO?: CUÁNTAS VECES LE HA PASADO LO MISMO?:

3 SITUACIÓN ACTUAL (Describa qué le pasa ahora y cuál es el motivo principal de consulta): SINTOMATOLOGÍA PRESENTE O PASADA (Señale aquellos síntomas que tiene o ha tenido en el pasado si es posible diga cuándo- ): SÍNTOMAS: AHORA EN EL PASADO ANSIEDAD: MIEDO: AGOBIO: EVITACIÓN: PALPITACIONES: TAQUICARDIA: OPRESIÓN PECHO: AHOGO: MAREOS: HORMIGUEOS: ESCALOFRÍOS: DESMAYOS: DIARREAS: TEMBLORES: SUDORES: PALIDEZ: RUBOR FACIAL: FRIO/CALOR: SOFOCOS: ATRAGANTARSE: NUDO ESTÓMAGO: NUDO GARGANTA: MANIAS: COMPULSIONES: IDEAS OBSESIVAS: REPETIR CONDUCTAS: COMPROBAR REPET. CONTAR COSAS: RITUAL MENTAL: TENDENCIA ORDEN: LIMPIEZA EXCESIVA: ESCRÚPULOS: IDEAS ABSURDAS: MIEDO A AGREDIR: PERDER CONTROL:

4 URGENCIA MICCIÓN: DESASOSIEGO: INQUIETUD FÍSICA: TENSIÓN MUSCULAR: CALAMBRES: SEQUEDAD BOCA: DOLOR CABEZA: DOLOR MUSCULAR: DOLORES ÓSEOS: DOLOR ABDOMEN: DOLOR PECHO: NEURALGIAS: INQUIETUD PIERNAS: DIFICULTAD DORMIRSE: DESPERTAR FRECUENTE: DESPERTAR PRECOZ: SUEÑO DIURNO: ENLENTECIMIENTO: CANSANCIO: DIFICULTAD ATENCIÓN: DIFICULTAD MEMORIA: TORPEZA FÍSICA: APATÍA: FALTA ENERGÍA: TRISTEZA: FALTA INTERÉS: LÍMITE DISFRUTAR: ABURRIMIENTO: PÉRDIDA APETITO: PÉRDIDA DE PESO: PÉRDIDA DE GRACIA: PESIMISMO: DESESPERANZA: PENSAMIENTOS (- ): IDEAS DE MUERTE: IDEAS SUICIDIO: TENTATIVAS SUIC.: IRRITABILIDAD: AGRESIVIDAD: IMPULSIVIDAD: EUFORIA: HIPERACTIVIDAD: < NECESIDAD SUEÑO: MAYOR ENERGÍA: DESINHIBICIÓN: GASTO EXCESIVO: RAPIDEZ AL HABLAR: RAPIDEZ PENSAR: IDEAS ESPECIALES:

5 PENSAR QUE CIERTAS COSAS SE REFIEREN A UNO PERSONALMENTE DE FORMA ESPECIAL: NOTAR QUE HAY DEMASIADAS COINCIDENCIAS, O QUE LAS COSAS SE HAN PREPARADO : PENSAR QUE LOS DEMÁS HABLAN DE UNO, LE CRITICAN O VIGILAN DE FORMA ESPECIAL: NOTAR SEÑALES ESPECIALES, O SIGNOS QUE QUIEREN DECIR ALGO ESPECIAL AL PACIENTE: NOTAR QUE EL MUNDO HA CAMBIADO, QUE LO QUE LE RODEA A UNO ESTÁ COMO CAMBIADO: NOTAR COMO VOCES QUE LE HABLAN A UNO EN LA CABEZA O PENSAMIENTOS TELEPÁTICOS: PENSAR QUE UNO TIENE PODERES ESPECIALES O QUE ESTÁ PREDESTINADO PARA ALGO ESPECIAL: OTROS SÍNTOMAS: DETALLAR OTROS PROBLEMAS ASOCIADOS A LOS SÍNTOMAS PRESENTES: EN EL MATRIMONIO O FAMILIA: EN EL TRABAJO: EN LAS AMISTADES O RELACIONES SOCIALES: EN OTROS ÁMBITOS O CIRCUNSTANCIAS: OTRAS COSAS QUE DESEE COMENTAR: PREGUNTAS QUE DESEE HACER EN EL MOMENTO DE LA CONSULTA: Toda la información contenida en este protocolo está sujeto a la confidencialidad médica regulada por la ley.