Oposiciones de Matrona

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1 Manual CTO Oposiciones de Matrona Atención a la mujer durante el puerperio. Puerperio normal. Modificaciones físicas y psicológicas. Molestias posparto. Atención al puerperio inmediato: exploración general, identificación de problemas y prevención de los mismos. Autocuidados derivados del puerperio: alimentación, actividad y descanso, eliminación, seguridad, bienestar, adaptación al nuevo rol. Control y seguimiento en el puerperio: visita a domicilio, programas de control puerperal y del recién nacido. Revisión posparto Grupo CTO CTO Editorial 33 Tema

2 No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento informático, la transmisión de ningún otro formato o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro y otros medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright. CTO EDITORIAL, S.L., 2013 C/ Francisco Silvela, 106; Madrid Tfno: Fax: ctoeditorial@ctomedicina.com Página Web: ISBN de la Obra completa: Impreso en España - Printed in Spain Cañizares Artes Gráficas

3 Manual CTO Oposiciones de Matrona 33 Atención a la mujer durante el puerperio. Puerperio normal. Modificaciones físicas y psicológicas. Molestias posparto. Atención al puerperio inmediato: exploración general, identificación de problemas y prevención de los mismos. Autocuidados derivados del puerperio: alimentación, actividad y descanso, eliminación, seguridad, bienestar, adaptación al nuevo rol. Control y seguimiento en el puerperio: visita a domicilio, programas de control puerperal y del recién nacido. Revisión posparto Virginia Maroto Alonso Tema Grupo CTO CTO Editorial

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5 Índice PUERPERIO NORMAL MODIFICACIONES FÍSICAS Y PSICOLÓGICAS Modificaciones físicas Modificaciones psicosociales ATENCIÓN AL PUERPERIO INMEDIATO: EXPLORACIÓN GENERAL, IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS Y PREVENCIÓN DE LOS MISMOS Exploración general Identificación de problemas y prevención de los mismos AUTOCUIDADOS DERIVADOS DEL PUERPERIO Alimentación Actividad y descanso Eliminación Seguridad y bienestar Adaptación al nuevo rol CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PUERPERIO Programas de control puerperal y del recién nacido Visita a domicilio REVISIÓN POSPARTO 12 BIBLIOGRAFÍA 13

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7 Atención a la mujer durante el puerperio. Puerperio normal. Modificaciones físicas y psicológicas. Molestias posparto. Atención al puerperio inmediato: exploración general, identificación de problemas y prevención de los mismos. Autocuidados derivados del puerperio: alimentación, actividad y descanso, eliminación, seguridad, bienestar, adaptación al nuevo rol. Control y seguimiento en el puerperio: visita a domicilio, programas de control puerperal y del recién nacido. Revisión posparto PUERPERIO NORMAL El puerperio es el proceso fisiológico que comprende desde el final del parto hasta la aparición de la primera menstruación; aproximadamente dura entre 6 y 8 semanas. En este periodo la mujer va a sufrir una serie de transformaciones físicas y psicológicas hasta retornar al estado previo que tenía antes de su embarazo (a excepción de la glándula mamaria). Cronológicamente se suelen distinguir tres etapas: Puerperio inmediato: comprende las primeras 24 h. Puerperio clínico: desde el día 2 hasta el día 4-10 posparto (según autores). Puerperio tardío: su final coincide con la aparición de la primera menstruación Puerperio normal Modificaciones físicas y psicológicas Atención al puerperio inmediato: exploración general, identificación de problemas y prevención de los mismos Autocuidados derivados del puerperio Control y seguimiento del puerperio Revisión posparto Durante este periodo se llevan a cabo varios procesos simultáneamente como son: involución de las estructuras anatómicas, regularización de la fisiología reproductiva, instauración de la secreción láctea, readaptación psicológica de la mujer y desarrollo del vínculo maternofilial. Toda la readaptación biopsicosocial que se produce en la mujer en esta etapa, a pesar de ser un proceso normal, tiene unos riesgos potenciales, por lo que parece lógico pensar que la atención debe planificarse desde la promoción y prevención de la salud siendo una actividad básica del 1

8 Manual CTO Oposiciones de Matrona programa de salud maternoinfantil. Los objetivos a conseguir durante este periodo serían: Evaluar e identificar las complicaciones posparto. Favorecer la recuperación integral de la mujer. Fomentar la integración del recién nacido en la unidad familiar, reforzando los nuevos roles parentales y el vínculo con el recién nacido. Valorar los conocimientos y necesidades de la mujer para proporcionar a la madre su autocuidado y los cuidados necesarios para el recién nacido. Facilitar la comprensión de la mujer sobre los cambios fisiológicos y psicológicos de esta etapa MODIFICACIONES FÍSICAS Y PSICOLÓGICAS Modificaciones físicas Dentro de las modificaciones físicas se distinguen las que se explican a continuación. Útero Involución uterina (Figura 33.1): inmediatamente después de la expulsión de la placenta, el útero queda contraído a una altura aproximada de 2-3 traveses de dedo bajo el ombligo. A las 24 h se puede palpar el fondo del útero a nivel del ombligo o algo por encima de él, frecuentemente desviado de forma discreta hacia la derecha, para ir descendiendo en días sucesivos: a los 3 días estará a unos 3 traveses de dedo bajo el ombligo, a los 6 días se encontrará en el punto medio de una línea imaginaria que une el ombligo con el borde superior de la sínfisis del pubis y a los 10 días debe palparse el fondo justo a nivel del pubis. A las 6-7 semanas el útero adopta su posición normal (órgano intrapélvico). La contracción del útero permite que se cierren los vasos vasculares de la zona de inserción de la placenta, mediante las llamadas ligaduras vivientes de Pinard o globo de seguridad, garantizando una correcta hemostasia de la brecha placentaria. A la palpación se percibe el útero con límites bien definidos y una consistencia firme y elástica, que cambia periódicamente hasta ponerse leñosa. El útero sufre una reducción rápida de su volumen y de su peso: de una altura uterina de cm al final de la gestación a una longitud de unos 7-8 cm 6 semanas posparto y su peso de g se reduce a los g que pesa normalmente. Figura Involución uterina Hay factores que favorecen la involución uterina como serían un parto sin complicaciones, la lactancia materna y la deambulación precoz, al mismo tiempo que existen factores que retardarían dicha involución como la anestesia, un trabajo de parto prolongado, la expulsión incompleta de la placenta o las membranas, gran multiparidad, la vejiga llena y la infección (Tabla 33.1). FACTORES Trabajo de parto prolongado Anestesia Parto difícil Gran multiparidad Vejiga llena Expulsión incompleta de la placenta o las membranas Infección RAZONAMIENTO Relajación de los músculos por el tiempo prolongado de contracción Provoca relajación muscular Manipulación excesiva del útero Distensión repetida del útero durante el embarazo y el trabajo de parto que provoca estiramiento muscular, menor tono y relajación muscular Empuja el útero hacia arriba y a la derecha, la presión sobre el útero interfiere con la contracción efectiva La presencia de cantidades de tejido incluso pequeñas interfiere con la capacidad del útero para permanecer con una contracción firme La inflamación interfiere con la capacidad del músculo uterino para contraerse de forma efectiva Tabla Factores que retardan la involución uterina 2

9 Tema 33 Endometrio: durante los primeros 25 días aproximadamente del puerperio tiene lugar la cicatrización espontánea del endometrio, exceptuando el lecho placentario que tarda unas 6 semanas. Se dice espontánea porque la cicatrización es independiente de los estímulos hormonales conocidos. Los cambios en el endometrio se han dividido en tres etapas: - 1.ª fase regresiva: desde el día 1 al 5, donde ocurren los procesos de destrucción de la decidua compacta y la formación de la barrera leucocitaria. - 2.ª fase de cicatrización: del día 5 al 25, regenerándose el endometrio que tapizará toda la cavidad. - 3.ª fase de proliferación: a partir del día 25 hasta aproximadamente el día 45, tiene lugar la estimulación hormonal del endometrio. La lactancia puede influir impidiendo la fase de proliferación, ya que inhibe la maduración folicular, ocasionando la amenorrea de la lactancia. El lecho placentario tiene un tamaño aproximadamente igual a la palma de la mano después del alumbramiento, pero disminuye con rapidez, de forma que al final de la segunda semana sólo mide 3-4 cm de diámetro. En lugar de formar una cicatriz fibrosa en la decidua, el sitio placentario cura por medio del proceso de exfoliación, que consiste en la reducción del lecho placentario por el crecimiento del tejido endometrial tanto de los márgenes de la zona como del fondo de las glándulas endometriales que quedaron en la capa basal del sitio de implantación. El tejido superficial infartado sufre necrosis y se desprende. Este proceso es uno de los aspectos más importantes de la involución, porque si no se diera, cada embarazo dejaría una cicatriz fibrosa en el endometrio, limitando posteriormente el número de embarazos futuros. Entuertos: se denominan así a las contracciones uterinas intermitentes que producen sensación de calambres uterinos dolorosos en los primeros 2 o 3 días tras el parto. Son más acentuados en la multíparas que en las primíparas, en las que no suelen presentarse, y mayores en los partos rápidos que en los lentos. También son muy marcados en los casos de gran distensión de la pared uterina, hidramnios o gestación gemelar. El amamantamiento provoca la secreción de oxitocina, causando dichas contracciones dolorosas o entuertos, ayudando así a la recuperación del útero y la coagulación del área de unión de la placenta tras el parto. Loquios: se conoce como loquios al exudado genital durante el puerperio, compuesto por hematíes, leucocitos, células deciduales y descamaciones tanto del endometrio como del cérvix. Duran aproximadamente 2 semanas y van a mostrar unas características diferentes dependiendo del tiempo que haga del parto, distinguiéndose tres tipos de loquios: - Loquios rojos (lochia rubra): duran unos 3-4 días y están constituidos principalmente por hematíes y desechos deciduales. - Loquios rosados (lochia serosa): del 4.º al 10.º día, con mayor contenido seroso y menor hemático, compuestos por hematíes en menor cantidad, tejido necrótico, leucocitos y bacterias. - Loquios blancos (lochia alba): del 10.º día hasta la 3.ª- 4.ª semana, tienen una coloración blanca-amarillenta de aspecto cremoso y están formados predominantemente por leucocitos, exudados de la herida placentaria-vaginal-cervical y gérmenes. Se estima que son 500 ml aproximadamente las pérdidas normales durante todo el puerperio. La cantidad disminuye gradualmente, eliminándose las tres cuartas partes del total en el curso de la primera semana. El ejercicio y la lactancia aumentan la cantidad de loquios, mientras que en un parto por cesárea suelen ser menores. Es importante la valoración de los loquios para identificar problemas de infección o en la involución uterina. Hay que constatar el color, la cantidad, la consistencia y el olor, dado que tienen un olor característico, cuya intensidad varía en cada mujer dependiendo del tipo de flora bacteriana (un olor fétido debe hacer sospechar infección). Cérvix: después del parto el cuello uterino está blando, dilatado y edematoso. En la primera semana se va haciendo más firme, corto y grueso recuperando así su tamaño y aspecto, aunque no de forma idéntica a la que tenía previamente al parto. Al final de la primera semana el examen colposcópico refleja un cérvix con equimosis, ectopia y laceraciones que cicatrizarán completamente entre el 1. er y 3. er mes posparto. En lugar de las laceraciones quedan depresiones laterales permanentes en ambos ángulos del orificio cervical externo (OCE) que son características de la multiparidad; éste es el motivo de la diferencia del OCE de una nulípara (puntiforme) y una multípara (alargado), denominándose a este último hocico de tenca. B. Vagina y vulva Tras el parto la vagina está blanda, flexible y es fácilmente distensible. La mucosa se ve edematosa, friable y suele estar equimótica. El introito está laxo, abierto y con poco tono muscular. El himen rasgado cicatrizará formando nódulos fibrosos de mucosa llamados carúnculas mirtiformes. 3

10 Manual CTO Oposiciones de Matrona A las 3 semanas disminuye la hiperemia y vuelven a aparecer las rugosidades y pliegues característicos de la vagina. El epitelio permanece atrófico durante las primeras 6 semanas y, a partir de ese momento, se restablece la totalidad de sus capas, recuperándose así la ecología vaginal normal, el ph ácido y, en consecuencia, la función antiinfecciosa propia de este órgano. La involución de la región vulvoperineal estará condicionada por la ausencia o presencia de heridas perineales (episiorrafia o sutura de desgarro), suelen cicatrizar en 2 semanas aproximadamente. C. Periné La musculatura del suelo pélvico vuelve gradualmente a su tono inicial, dependiendo del estado que tuviera antes del embarazo, normalmente tarda de unas 4 a 6 semanas. En general, aquellas mujeres de biotipo atlético y las que con asiduidad realizan ejercicio físico tienen más probabilidades de una mejor recuperación que las obesas y sedentarias. La recuperación del tono muscular y de la competencia funcional del diafragma pélvico ha de iniciarse precozmente. Se ha comprobado que en este proceso involutivo es muy conveniente la práctica de ejercicios musculares perineales (ejercicios de Kegel) dirigidos a la recuperación del tono muscular. D. Mamas La ingurgitación mamaria se produce entre el día 2 y 3 después del parto, en que la mama se vuelve firme, sensible, dolorosa al tacto, aumenta de tamaño y se incrementa la temperatura de forma transitoria. Si no hay lactancia materna, desaparece a los 2 o 3 días. La reducción de las hormonas en el puerperio da lugar a dos hechos importantes: la lactación o secreción de la leche que se inicia con la succión del recién nacido y la reanudación del ciclo menstrual, mencionado anteriormente. La lactación es el resultado final de muchos factores que interactúan. Los agentes inhibidores de la prolactina, que son los estrógenos, la progesterona y el lactógeno placentario humano, disminuyen rápidamente y provocan un incremento brusco de la secreción de prolactina. Una vez establecida la lactación, el estímulo para mantener la producción y secreción de la leche es la succión. La prolactina favorece la producción de leche al estimular las células alveolares de las mamas y la oxitocina desencadena la secreción de leche conforme el recién nacido succiona. La primera secreción que aparece en la glándula mamaria es el calostro y estará presente durante los primeros días. Tiene los nutrientes necesarios para el recién nacido e inmunoglobulinas, especialmente IgA, aportando más minerales y proteínas pero menos azúcares y ácidos grasos que la leche. La leche materna, que aparece entre el día 3 y 5 posparto, contiene básicamente proteínas, lactosa, ácidos grasos y agua, aportando todos los nutrientes para los primeros 4-6 meses de vida. E. Signos vitales Temperatura: se admite como fisiológica una elevación hasta un grado de la temperatura en el puerperio, puede aumentar a 37-37,5 C. Esta elevación tiene lugar en dos momentos: en las primeras 24 h, por la fatiga muscular y la reabsorción de detritus tisulares y pequeños coágulos, y hacia el día 3-4, coincidiendo con la subida de la leche. Cualquier elevación por encima de los 38 C o que tenga una duración superior a 24 h debe considerarse como expresiva de un proceso infeccioso. Presión arterial: las elevaciones de la presión arterial son siempre anómalas, debiendo descartar hipertensión arterial inducida por el embarazo y en caso de hipotensión arterial, se debe descartar hipotensión, ortostática o hemorragia. Frecuencia cardíaca: tiende a disminuir en el puerperio, siendo lo normal entre 60 y 70 lpm. La existencia de taquicardia, si se asocia a hipotensión, debe alertar sobre una excesiva pérdida hemática y en normotensas ha de orientar hacia la existencia de un proceso infeccioso. F. Sistema musculoesquelético Tras el parto es normal que la mujer experimente cansancio y fatiga muscular por el esfuerzo realizado; referirá dolores musculares en la región lumbar, abdominal y perineal. La sobredistensión e hipotonía de los músculos estriados afectados en el parto y del tejido conjuntivo de ligamentos y articulaciones irá disminuyendo en los primeros días posparto. La recuperación va a variar en función del estado muscular previo y los ejercicios de recuperación posparto. Los músculos abdominales se separan, observándose diástasis de rectos por lo general de 2 a 4 cm, que se puede resolver en unas 6 semanas mediante ejercicios. Las articulaciones se estabilizan entre las 6 y 8 semanas posparto. G. Función cardiovascular y hematológica Serie blanca: existe una leucocitosis fisiológica durante el puerperio llegando a leucocitos/mm³ durante los 10 primeros días del puerperio (el promedio es de a leucocitos/mm³). Valores superiores de leucocitos alertarán sobre la existencia de un posible proceso infeccioso y la ausencia de leucocitosis fisiológica del puerperio delataría un estado carencial de defensas. 4

11 Tema 33 Serie roja: el recuento de hematíes, la hemoglobina y el hematocrito experimentan un descenso por la pérdida hemática y la hemodilución debida al paso de volumen extracelular al torrente circulatorio. En un parto normal la pérdida sanguínea es de aproximadamente entre ml de sangre para los partos vaginales y casi el doble en el caso de cesárea. Se incrementa la capacidad de agregación intravascular de los hematíes, determinando así un aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG). Coagulación sanguínea: los factores de coagulación que se han elevado durante el embarazo se mantienen altos durante el principio del puerperio, lo que crea una predisposición al tromboembolismo venoso. El número de plaquetas en sangre desciende tras el alumbramiento para aumentar días después junto con la adherencia plaquetaria; este fenómeno junto con el anteriormente comentado incrementa el riesgo de trombosis venosa. Es importante favorecer la movilización temprana para disminuir el riesgo de trombosis. Inmediatamente después del parto el sistema fibrinolítico se activa, aumentando la actividad del activador del plasminógeno y los productos de degradación de la fibrina; este sistema está en equilibrio dinámico con los factores que promueven la coagulación. En general, todos los valores de la coagulación y fibrinólisis regresan al rango que mostraban en el periodo prenatal entre las 3 y 4 semanas posteriores al nacimiento. Volumen sanguíneo: durante los primeros días del puerperio la volemia está aumenta, al igual que en el embarazo el volumen total de sangre pasa de 4 a 5-6 litros, desapareciendo este aumento de forma gradual hacia la semana 2-3 posparto. La normalidad en el volumen sanguíneo se consigue mediante la significativa diuresis en los primeros días de puerperio, que puede ser de hasta 3 l/día y la diaforesis puerperal. Gasto cardíaco: aumenta durante el parto y se mantiene elevado hasta recuperar su valor normal hacia las 3 semanas posparto. H. Sistema urinario La puérpera presenta un alto riesgo de sobredistensión de la vejiga con incontinencia por rebosamiento, vaciamiento incompleto y acúmulo de orina residual, debido al aumento de la capacidad vesical, el edema, las lesiones de la mucosa vesical periuretral a consecuencia del traumatismo del parto y la menor sensibilidad al llenado vesical. Hay determinados factores que favorecen la disminución del tono vesical como serían la anestesia epidural, que provoca inhibición del control neurológico de la vejiga siendo más susceptibles a complicaciones urinarias, y los partos instrumentales y prolongados. La tasa de filtración glomerular se mantiene elevada durante la primera semana del puerperio, descendiendo posteriormente junto con el flujo renal plasmático y el aclaramiento de creatinina hasta recuperar sus valores normales a las 6 semanas posparto. Los uréteres y las pelvis renales dilatadas recuperan su estado previo al embarazo entre las 3 y las 6 semanas después del parto. Aproximadamente un 50% de las mujeres tendrán una proteinuria residual durante 1-2 días del periodo posparto. En este periodo posparto se dan las condiciones óptimas para desarrollar infecciones urinarias debido a la dilatación de los uréteres y las pelvis renales, la orina residual y la bacteriuria en una vejiga traumatizada, por este motivo es preciso prestar especial atención en este aspecto a las mujeres durante el puerperio. I. Sistema gastrointestinal La función intestinal recupera su normalidad aproximadamente en unas 2 semanas. En los primeros días la puérpera suele presentar abundante sed como consecuencia de la redistribución circulatoria y el incremento de la diuresis. El intestino delgado y grueso al igual que el estómago vuelven a ocupar su ubicación normal y disminuye la secreción de pepsina. El estreñimiento suele ser habitual, causado por distintos factores: disminución de la motilidad intestinal, distensión del tracto gastrointestinal y el dolor causado por las hemorroides, laceraciones y la episiotomía. J. Sistema respiratorio La función pulmonar se recupera muy rápidamente al modificarse el contenido abdominal y la capacidad del tórax. La disminución de la presión en la cavidad pulmonar y la desaparición de la acción de la progesterona permiten que el dia- 5

12 Manual CTO Oposiciones de Matrona fragma pueda realizar de nuevo sus movimientos habituales y se reestablece una respiración abdominocostal. La capacidad vital y la capacidad inspiratoria descienden tras el parto mientras que el volumen residual aumenta. K. El equilibrio ácido-base Las variaciones en el equilibrio ácido-base se dan simultáneamente con los cambios respiratorios. Desaparece la alcalosis respiratoria alrededor de la semana 3 posparto, con un descenso de 5 a 10 mmhg en la presión de CO 2. L. Cambios metabólicos El metabolismo basal se encuentra aumentado en las dos primeras semanas del puerperio, consiguiendo la normalidad previa al embarazo hacia la semana 6. Los triglicéridos y el colesterol descienden en las primeras 24 h posparto. El balance proteico se normaliza durante el puerperio. La excreción de creatinina se mantiene alta los primeros días tras el parto, al igual que al final del embarazo. La uremia disminuye y el nitrógeno residual es normal en el periodo puerperal. El metabolismo de los hidratos de carbono se normaliza rápidamente. La glucemia basal y pospandrial descienden tras el parto, disminuyendo así los requerimientos de insulina de las mujeres diabéticas, principalmente durante los 3 primeros días. Los niveles séricos de fosfatasa alcalina hepática disminuyen tras el parto hasta alcanzar los previos al embarazo hacia las 3 semanas. M. Sistema endocrino Uno de los principales cambios hormonales tras el parto es la reanudación de la menstruación y la ovulación, a pesar de que los primeros ciclos posparto suelen ser anovulatorios. El momento en el que reaparece la menstruación es variable, si la mujer no lacta la menstruación aparecen entre la 6-8 semanas del puerperio normalmente y en las mujeres lactantes entre las semanas en función del tiempo de lactancia. Estrógenos: los niveles plasmáticos de estrógenos descienden al 10% del valor prenatal dentro de las 3 h siguientes al parto y su nivel más bajo lo alcanzan hacia la semana. La recuperación de los niveles de estrógenos va a variar en función de la lactancia, si la mujer no lacta, no se alcanzan niveles foliculares hasta las 3 semanas posparto y si se da lactancia materna, este periodo se alarga. Hormonas foliculoestimulante (FSH) y luteinizante (LH): los niveles de FSH y LH están prácticamente indetectables durante los días en todas las mujeres independiente de la lactancia materna. Posteriormente los niveles van a variar en función de la lactancia: para las mujeres que dan lactancia artificial se normalizan los niveles hasta los propios de la fase folicular en unas 3 semanas tras el parto y para las mujeres con lactancia materna este periodo se prolonga. Lactógeno placentario: desaparece en las primeras 24 h tras el parto. Hormona coriogonadotropa (HCG): en los primeros 3 días posparto tiene una bajada muy importante y desaparece totalmente entre el día 11 y 16 del puerperio. Progesterona: los niveles de progesterona se mantienen elevados al inicio del puerperio y descienden hacia la segunda semana normalizándose tras la primera ovulación. N. Pérdida de peso y balance hídrico La pérdida de peso inicial tras el parto es de aproximadamente 5 kg y durante el resto del puerperio se produce una pérdida de 4 kg debido al aumento de la diuresis y la diaforesis puerperal. La mayoría de las mujeres se acercan a su peso previo al embarazo a los 6 meses tras el parto, conservando un sobrepeso promedio de 1,4 kg. En la primera semana después del parto se eliminan unos 2 l de agua y en las 5 semanas siguientes 1,5 l, procedentes en su mayoría del espacio extracelular, dando lugar a un balance hídrico negativo. Ñ. Piel y mucosas Las alteraciones cutáneas como los hematomas conjuntivales, las petequias y las hemorragias capilares por el esfuerzo durante el expulsivo desaparecen en los primeros días tras el parto. Las hiperpigmentaciones melánicas de origen hormonal que aparecen durante el embarazo, como la línea alba, el cloasma, la aréola mamaria, volverán a su coloración normal más lentamente. La estrías gravídicas abdominales que durante el embarazo adquieren un color rojo-azulado, cambian a un tono más pálido, pero generalmente persisten a lo largo del tiempo Modificaciones psicosociales El puerperio es un periodo de reorganización y adaptación para toda la familia por el nacimiento de un hijo. La mujer, aparte de la gran cantidad de cambios fisiológicos que experimenta, también tiene que abordar una serie de cambios psicosociales. Reva Rubin (1961) estudió a las mujeres durante el periodo de posparto y estableció la conducta materna que se repetía a me- 6

13 Tema 33 dida que las mujeres asumían su nuevo rol maternal, identificando tres etapas o fases de la adaptación después del nacimiento: 1. Etapa de aceptación o periodo de conducta dependiente: durante el primer día la mujer tiende a permanecer pasiva y muestra una actitud dependiente, duda en la toma de decisiones y sigue las sugerencias. Se centra en sí misma, aunque también se preocupa por la salud general del recién nacido y requiere cuidados. Describe continuamente su vivencia del parto, estableciendo diferencias entre la realidad y su experiencia ideal. 2. Etapa de apoyo o de transición de dependencia a independencia: durante el segundo o tercer día después del parto la mujer todavía se siente insegura como madre reciente, pero desea participar de forma activa y empieza a tomar decisiones independientes asumiendo así sus nuevas responsabilidades. La puérpera comienza a recuperar energía y experimenta un bienestar físico. Requiere que se le confirme que realiza bien el papel de madre. 3. Etapa del abandono o de adopción de nuevas responsabilidades: suele tener lugar después del alta cuando la mujer asume su nuevo rol materno y toma el control de la situación. La mujer se siente en su entorno y ve al recién nacido menos dependiente. La relación de pareja pasará por un proceso de evolución, así como el resto de la familia. Mercer (1995) desarrolló la teoría sobre la adopción del rol maternal, en donde la mujer aprende las conductas maternas y acaba por encontrarse cómoda con su identidad como madre, siente una vinculación con su hijo. Muestra cuatro estadios de adquisición: 1. Anticipatorio: durante el embarazo la mujer imagina su rol, observando el comportamiento de otras madres. 2. Formal: aparece durante el nacimiento, la madre se guía por las expectativas de otras personas que forman parte de su círculo social. 3. Informal: empieza cuando la madre adopta su forma particular de representar un rol independiente del sistema social. 4. Personal: momento en el que la madre alcanza su rol maternal, en el que ella se siente en armonía e intimidad. ESTRATEGIAS PARA FAVORECER EL VÍNCULO ENTRE PADRES E HIJOS Promover el contacto visual (distancia óptima entre cm) Promover el contacto físico Aconsejar a los padres que observen al bebé Aconsejar a los padres que hablen al bebé Recomendar estrechar al bebé Fomentar las actividades relacionadas con el cuidado del niño A. Tristeza puerperal o maternity blues Normalmente se experimenta un sentimiento de tristeza a medida que disminuye la excitación que se produce tras el parto y aumenta la fatiga. El término de tristeza puerperal o maternity blues se utiliza para describir los sentimientos de tristeza de la mujer, que pueden incluir llanto, cambios de humor imprevisible, abatimiento, pérdida de apetito, dificultad de concentración y sensibilidad exagerada. Estos sentimientos van asociados a cambios hormonales bruscos, al aumento de la fatiga, al dolor, al malestar general, a la preocupación por su imagen corporal, al temor o ansiedad por sus nuevas responsabilidades maternas y por el restablecimiento de su relación con la pareja. Se presenta hasta en un 80% de las madres y se ha considerado como un proceso mental y fisiológico de adaptación a la nueva situación. Los síntomas suelen aparecer alrededor del día 3 posparto y desaparecen de forma espontánea en una semana o 10 días. Es importante explicar a las mujeres y sus parejas la normalidad de estos sentimientos mediante la orientación temprana de su probable aparición y ofrecer apoyo si aparecen. Si los síntomas persisten o se intensifican, podría ser necesaria una valoración más específica por la posibilidad de que derive en una depresión posparto. B. Establecimiento del vínculo entre padres e hijos Entre los padres y el recién nacido se crea un fuerte vínculo de unión o apego. Esta unión se consigue mediante el contacto visual, el tacto, el reconocimiento de la voz y el olfato. Para favorecer el vínculo entre los padres y su hijo es imprescindible que pasen tiempo juntos, adoptando posturas que faciliten el contacto visual, utilizando un tono de voz suave para llamar la atención del recién nacido cuando se encuentre despierto y cogiendo en brazos al niño y acariciándolo. Al poco SIGNOS POSITIVOS DEL VÍNCULO ENTRE PADRES E HIJOS Abrazar estrechamente al niño al levantarlo Mirar al niño a los ojos Hablar y cantar al pequeño Distingir rasgos físicos del bebé dignos de admiración Dar significado a los actos del niño como cuando lo toma por reflejo ( me está apretando el dedo ) Llamar al recién nacido por su nombre No le molestan las heces del niño Acariciar y frotar al bebé cuando está tranquilo y relajado Tabla Estrategias para favorecer el vínculo entre padres e hijos y signos positivos del mismo 7

14 Manual CTO Oposiciones de Matrona del nacimiento, un recién nacido puede identificar a su madre y responde volviendo la cabeza hacia ella. Este proceso del vínculo es progresivo y se facilita mediante conductas positivas del niño, como succionar, reír, mirar (Tabla 33.2). El contacto precoz madre-hijo tras el parto es importante para el desarrollo del vínculo emocional y repercute favorablemente en la lactancia materna. La importancia de la vinculación está reconocida en numerosos estudios, al igual que los efectos adversos que pueden ocasionarse cuando ésta no ocurre. Durante el puerperio se debe fomentar la interacción familiar, ofreciendo apoyo, con políticas de visita libre y con información educativa, tanto para el padre, como para la madre y los hermanos. C. Valoración psicosocial Es necesario valorar los siguientes aspectos: Nivel de fatiga o cansancio. Actitud de la madre, si presenta cambios de humor exagerados, irritabilidad, quejas excesivas. Si la puérpera toma decisiones independientes sobre los cuidados del recién nacido y muestra sentimientos de satisfacción. Las demandas de información excesiva y una actitud pasiva debe hacer pensar en que la mujer se siente insegura o incapaz del cuidado del niño. Si se ha desarrollado un vínculo maternofilial precoz: se dan los signos positivos del vínculo explicados anteriormente, la instauración de la lactancia ha sido satisfactoria, intenta resolver las dudas o problemas que le surgen sobre el cuidado del niño, muestra sentimientos de alegría acerca del recién nacido y ha incorporado al niño en los ritos culturales propios. Los sistemas apoyo con los que cuenta la mujer con respecto a la pareja, familia o plataformas sociales ATENCIÓN AL PUERPERIO INMEDIATO: EXPLORACIÓN GENERAL, IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS Y PREVENCIÓN DE LOS MISMOS El puerperio inmediato como se dijo anteriormente comprende las primeras 24 h tras el nacimiento. Dentro de este periodo, las dos primeras horas son las de mayor riesgo de complicaciones, sobre todo, hemorrágicas. Por ello, los cuidados de la mujer deben de abarcar: Las medidas para prevenir la hemorragia, la infección, la enfermedad tromboembólica y la hipertensión. La medidas necesarias para aliviar las molestias provocadas por la episiotomía, desgarros, hemorroides, entuertos y cansancio muscular. Aportar información sobre la lactancia, los cuidados del recién nacido y su evolución del puerperio. Favorecer el vínculo entre padres e hijos Exploración general A. Signos vitales Presión arterial: debe ser similar a la pregestacional. En caso de hipertensión hay que descartar hipertensión inducida por el embarazo, ansiedad, neuropatía e hipertensión esencial, y en caso de hipotensión sospechar hemorragia o hipotensión ortostática. Frecuencia cardíaca: lo normal es entre lpm. La taquicardia debe hacer pensar en hemorragia o infección. Frecuencia respiratoria: entre rpm. Una taquipnea marcada puede indicar enfermedad respiratoria. Temperatura: puede elevarse un grado en el puerperio pero una temperatura por encima de 38 ºC debe hacer sospechar un proceso infeccioso. B. Loquios Las pérdidas hemáticas deben ser moderadas o escasas; suelen ser más abundantes en multíparas y de olor no desagradable. Si se presenta una hemorragia elevada, hay que descartar que la involución no esté siendo adecuada por la retención de restos placentarios y si el olor es desagradable, sospechar una infección. C. Abdomen Controlar la altura, posición y tono del útero (Figura 33.2). La mujer debe tener la vejiga vacía y estar colocada en decúbito supino con las rodillas flexionadas para relajar la musculatura abdominal. Si el útero está blando y gelatinoso se realizará un masaje rotatorio hasta que recupere la firmeza para evitar la hemorragia. En caso de cesárea, la exploración debe ser más cuidadosa al mismo tiempo que se valora la incisión quirúrgica en busca de signos de infección. 8

15 Tema 33 D. Periné Revisar el estado de la episiotomía o desgarro valorando la posible aparición de signos inflamatorios o de complicaciones en la sutura (edemas, seromas o hematomas). En las primeras horas se debe preguntar el tipo de lactancia elegida. Si desea lactancia materna es recomendable iniciarla lo más pronto posible instaurando una adecuada técnica para prevenir las grietas del pezón, y si desea lactancia artificial, se inhibirá la lactancia lo más precozmente posible. F. Movilización La deambulación precoz y frecuente disminuye el riesgo de tromboflebitis y de embolismo pulmonar. Al mismo tiempo, reduce la posibilidad de que aparezcan problemas respiratorios y circulatorios, así como los problemas de estreñimiento y las complicaciones urinarias. Figura Palpación del fondo uterino Es habitual el uso de hielo en la zona de la episiotomía, nunca en contacto directo con la piel, de forma intermitente en las primeras 24 h tras el parto para reducir el edema. La presencia de dolor en el periné por la sutura y las hemorroides es normal, es importante proporcionar analgésicos para remitirlo, ya que influye en la sensación de bienestar de la puérpera y en su estado general. Se puede utilizar la escala REEDA para la valoración de la integridad perineal (Tabla 33.3). E. Mamas Hay que explorar las mamas durante el primer día para poder valorar los cambios en los días sucesivos, si aparecen grietas en los pezones, ingurgitación mamaria, dolor, mastitis, etc. Es recomendable que la mujer se levante transcurridas 2 h posparto, siempre acompañada de personal sanitario o acompañante, puesto que puede sufrir un episodio de hipotensión ortostática y en el caso de haberse administrado anestesia epidural se esperarán al menos 6 h antes de levantarse. G. Eliminación Estimular la micción espontánea precozmente tras el parto. Si no ha habido micción espontánea en las 6-8 h posteriores al parto, realizar un sondaje vesical intermitente, para prevenir una sobredistensión vesical que impida la contracción del útero y, por tanto, incremente el riesgo de hemorragia. Si se ha administrado anestesia epidural es frecuente la existencia de globo vesical por la pérdida del reflejo vesical y la sobrehidratación. Valorar si existen signos de ITU o infección renal, como polaquiuria, disuria, dolor costovertebral, etc. PUNTOS RUBOR EDEMA EQUIMOSIS SECRECIÓN APROXIMACIÓN 0 Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Cerrada 1 0,25 cm a ambos lados a partir de la herida 2 0,5 cm a ambos lados de la herida 3 0,5 cm a ambos lados de la herida Tabla Escala REEDA Perineal, 1 cm a partir de la herida Perineal y/o vulvar entre 1-2 cm a partir de la herida Perineal y/o vulvar 2 cm a partir de la herida 0,25 cm a ambos lados o 0,5 cm en un lado Entre 0,25-1 cm bilateral o entre 0,5-2 cm unilateral 1 cm bilateral o 2 cm unilateral Serosa Sanguinolenta Sanguinolenta purulenta Separación de la piel Separación de la piel y grasa subcutánea Separación de la piel, grasa subcutánea y fascia 9

16 Manual CTO Oposiciones de Matrona Identificación de problemas y prevención de los mismos La actuación del equipo multidisciplinar que atiende a la puérpera tiene que identificar y prevenir las complicaciones maternas y neonatales, asistir en la recuperación física y psicosocial materna y proporcionar la información necesaria a los padres relacionada con el puerperio. Las complicaciones más frecuentes en el posparto inmediato son las de tipo hemorrágico y las urinarias. Requieren un control más preciso las puérperas que presenten alguno de los factores asociados a la hemorragia del puerperio inmediato, como son: parto prolongado, inducción de parto, hemorragia en partos previos, primiparidad, partos instrumentales, retención placentaria, etc AUTOCUIDADOS DERIVADOS DEL PUERPERIO La dieta de la puérpera debe ser variada y equilibrada, incluyendo un adecuado aporte proteico para ayudar a la regeneración de los tejidos y la producción de leche, hierro y vitaminas para mejorar la anemia y fibra para favorecer la defecación y mejorar el tono muscular. Los requerimientos dietéticos vuelven a ser los mismos que en el periodo pregestacional salvo si la mujer opta por lactancia materna, en cuyo caso debe aumentar la ingesta calórica en unas kcal. Se tendrá en cuenta en el inicio de la tolerancia el tipo de parto de la mujer: si ha sido una cesárea, se iniciará tolerancia poco después de la cirugía, primero con líquidos y se irá aumentando la dieta progresivamente; y en los partos vaginales no se precisa una tolerancia tan progresiva. Es importante aumentar la ingesta de líquidos (unos 2 l al día), comer pocas cantidades varias veces al día, limitar el consumo de sal, un aporte de hierro adecuado, consumir alimentos que aporten proteínas e hidratos de carbono complejos y en las mujeres que amamantan, evitar alimentos que dan mal sabor a la leche (espárragos, coliflor, coles y alcachofas) Actividad y descanso En el puerperio precoz se debe realizar una valoración general como la llevada a cabo en el puerperio inmediato y se iniciarán las intervenciones necesarias para favorecer la recuperación de la puérpera y prevenir las complicaciones, siendo la más frecuente en este periodo la infección puerperal. Durante la estancia hospitalaria es importante: Control de las constantes vitales, los loquios, la involución uterina y el estado del periné. Administración de analgesia si precisa según prescripción. Control de micción y garantizar la ingesta suficiente de líquidos. Asegurar una adecuada alimentación. Favorecer la deambulación y la realización de ejercicios posparto. Evaluar el nivel de conocimientos de la puérpera sobre la alimentación del recién nacido, ya sea lactancia materna o artificial. Valorar el estado emocional prestando atención en la aparición de signos y síntomas de tristeza puerperal Alimentación Deberá fomentarse la deambulación precoz para disminuir el riesgo de problemas tromboembólicos, incrementar el drenaje de los loquios, potenciar la involución uterina, reducir el estreñimiento y favorecer la eliminación de líquidos. Las puérperas tienen que incrementar la actividad física de forma gradual y progresiva sin llegar al agotamiento, fomentando así su bienestar físico y psicológico. Hay que animar a las mujeres no sólo a levantarse y sentarse junto a la cama sino a caminar y a realizar ejercicios sencillos porque con ello se va estimular la circulación y a fortalecer la musculatura abdominal y perineal. Los ejercicios recomendados durante el puerperio son los siguientes: Ejercicios de pies y piernas: - Sentada o tumbada con las piernas apoyadas, doblar y estirar las rodillas y tobillos al menos 12 veces. - Hacer círculos con cada pie lentamente, primero en sentido de las manecillas del reloj y después en sentido contrario. Estos ejercicios isométricos de movilidad articular deben realizarse varias veces al día. Ejercicios de inclinación de la pelvis: recostada de espaldas doblar las rodillas y rotar la pelvis hacia atrás aplanando la parte inferior de la espalda y comprimiéndola contra 10

17 Tema 33 el suelo, contraer los músculos abdominales exhalando y apretando los glúteos. Ejercicios de suelo pélvico: son los denominados ejercicios de Kegel, se recomiendan tanto en el embarazo como después del parto; consisten en contraer los músculos que rodean la uretra y el ano como si se estuviera reteniendo la orina durante 5 s y relajarlos a continuación. Se pueden iniciar pasadas las primeras 24 h del parto y deben repetirse en series de 10 veces unas 3 veces al día. Ejercicios abdominales hipopresivos: están indicados para tonificar la musculatura abdominal sin perjudicar el suelo pélvico. Las recomendaciones generales para los ejercicios durante el puerperio son: Deben realizarse progresivamente. No se llevarán a cabo los ejercicios que produzcan dolor o molestias intensas. Los ejercicios abdominales no están indicados en caso de cesárea hasta transcurridos 2 meses aproximadamente de ésta, si no existe nada que lo contraindique. Evitar sobreesfuerzos. La espalda debe estar en una postura adecuada durante todos los ejercicios. Evitar movimientos bruscos y posturas forzadas. Tras el parto, la mujer se encuentra agotada y necesita reposo. Es imprescindible facilitar un adecuado descanso y sueño para que la puérpera recupere su bienestar físico y emocional. Esta fatiga es normal que dure unas semanas o meses dependiendo de diversos factores (si tiene ayuda en casa, otros hijos, trabajo, etcétera). Se aconseja que la madre duerma unas horas durante el día haciéndolas coincidir si es posible con el sueño del neonato. Las actividades de enfermería se deben realizar intentando interrumpir lo menos posible a la puérpera acomodándose a sus horarios y encaminadas a la educación de la familia para favorecer su adaptación en el hogar Eliminación Durante el puerperio se produce un aumento de la diuresis, pudiendo alcanzar los 3 l diarios. Es necesario explicar a la puérpera que debe distinguir entre un aumento de diuresis fisiológico y otros signos de infección urinaria como son la polaquiuria o disuria. La incontinencia urinaria de esfuerzo, presente en algunos casos durante el embarazo, puede continuar en el puerperio hasta que los músculos perineales adquieran el tono normal. El tono y la motilidad intestinal continúan siendo menores durante el posparto debido a la relajación de los músculos abdominales, la existencia de traumatismos en la musculatura rectal y el efecto hormonal. El estreñimiento es frecuente por estos mismos factores, pero también por la dieta absoluta durante el parto, si se han administrado enemas previos al parto y el miedo al dolor por los traumatismos perineales y las hemorroides. La primera defecación se suele producir a los 2 o 3 días después del parto, siendo frecuente el uso de laxantes. Se aconsejará una dieta rica en fibra con suplementos de fruta fresca, deambulación precoz, ingesta de abundantes líquidos, evitar analgésicos que contengan codeína y control de los suplementos de hierro posnatal. Se debe informar a la puérpera de la necesidad de valorar los loquios, cómo tienen que ir cambiando de forma fisiológica en cuanto a color, consistencia y cantidad, para que pueda identificar la presencia de signos de hemorragia o infección Seguridad y bienestar Antes del alta, la paciente debe saber los signos de alerta para ponerse en contacto con el personal sanitario correspondiente, como son temperatura mayor de 38 ºC, cambios en las características de los loquios, indicios de mastitis, signos de tromboflebitis e infección urinaria. La higiene diaria se restablecerá en cuanto la puérpera pueda deambular de forma autónoma, recomendando una ducha diaria con especial cuidado en las mamas y el periné. Puede ser por la mañana o por la noche en función de las preferencias de la paciente. El cuidado de la episiotomía o desgarro debe quedar muy claro para evitar complicaciones y favorecer una pronta cicatrización. Hay que explicar que no suele ser necesario retirar los puntos porque se reabsorben en unos 10 días aproximadamente. Es importante lavar la zona con la ducha diaria, tras la defecación y cuando se precise, limpiándose siempre de la vagina al ano para evitar arrastrar bacterias y no abusar de múltiples lavados porque dificulta la cicatrización. La zona debe estar siempre muy limpia y seca, se debe secar a toques para no arrastrar y cambiarse a menudo de compresas con el fin de evitar la humedad. También hay que explicar las medidas para reducir el dolor perineal, pues aumentarán el bienestar de la mujer: La forma más adecuada para sentarse consiste en contraer las nalgas y sentarse con ellas contraídas, de esta manera se disminuye la tensión en la herida. Baños de asiento intermitentementes. Adoptar posiciones laterales y no permanecer sentada mucho tiempo para evitar la presión en la zona. Uso de laxantes los primeros días. 11

18 Manual CTO Oposiciones de Matrona En caso de cesárea, la mujer tiene que acudir a su centro de salud a los días tras el parto para la retirada de los puntos. Las molestias producidas por los entuertos mejoran con medidas posturales y el uso de analgésicos, en las mujeres que amamantan si es posible se deben dar una hora antes de la toma para disminuir el dolor y así favorecer una mejor interacción madre-hijo. Estas molestias suelen remitir a los 2-3 días después del parto Adaptación al nuevo rol El nacimiento de un niño es una etapa de tensión emocional para la pareja, en especial para la madre que a su vez experimenta múltiples cambios a nivel fisiológico. Ambos van a requerir una adaptación en todos sus aspectos de la vida anterior de forma inevitable. Durante los primeros días después del parto la madre tiende a explicar continuamente su vivencia del parto, ya que le resulta necesario para ayudar a integrar sus experiencias con objeto de adaptarse a su nuevo rol. En este periodo de adaptación es a partir de las 24 h posparto cuando la mujer se encuentra más receptiva a aprender sobre los cuidados del recién nacido; es en este momento cuando hay que prestar una mayor atención para dar toda la información necesaria, reforzando su habilidades y aumentando su confianza. Es importante que la puérpera lleve a cabo los cuidados de recién nacido en presencia de los profesionales sanitarios antes del alta, para asegurar un buen aprendizaje de los mismos y aportar los recursos necesarios para que pueda recurrir a ellos en caso de dudas en el domicilio CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PUERPERIO Programas de control puerperal y del recién nacido La Cartera de Servicios comunes en Atención Primaria (RD 1030/2006, de 15 de septiembre) de la Conserjería de Sanidad de la Comunidad Autónoma de Madrid indica una visita puerperal en el primer mes después del parto para la valoración integral del estado de salud de la mujer y del recién nacido. Esta visita se realiza generalmente a domicilio en los primeros 15 días del alta hospitalaria y en ella se debe valorar: Altura y contractilidad uterina. Examen de los loquios. Constantes vitales: temperatura y presión arterial. Examen del periné o la incisión quirúrgica en caso de cesárea. Exploración de las mamas y pezones. Recomendación de ejercicios posparto, descanso y alimentación adecuados. Información sobre la higiene y la alimentación del recién nacido. Valoración del estado anímico de la puérpera. Indicación de que debe acudir al pediatra en la primera semana de vida del recién nacido para que sea incluido en el Programa de control del niño sano. Información sobre anticoncepción Visita a domicilio La visita domiciliaria permite obtener una visión amplia y objetiva del grupo familiar, no siendo posible lograrse en otro lugar. Antes de la visita se debe recopilar toda la información posible de la familia: Medio físico y social. Factores socioeconómicos. Composición y características del grupo familiar (número de miembros de la familia, edades, parentesco entre ellos ). Antecedentes clínicos (enfermedades previas o del embarazo, características del parto y puerperio inmediato). Recursos comunitarios si precisa. Toda esta información permitirá tener una idea sobre la salud del grupo familiar, sus necesidades y problemas, ayudando a programar una atención domiciliaria adecuada a esas necesidades y recursos. Hay que intentar crear una relación positiva y agradable con la familia para favorecer el intercambio de información y la resolución de dudas REVISIÓN POSPARTO Se recomienda realizar entre las 4 y las 6 semanas después del parto, generalmente en la consulta de la matrona de Atención Primaria una revisión posparto. En ella se examinará si se ha 12

19 Tema 33 producido la involución de todas las modificaciones producidas durante el embarazo y el parto, y su adaptación a la nueva situación familiar. Se valorarán los siguientes aspectos: Estado general: coloración de piel y mucosas, estado nutricional, temperatura corporal, presión arterial y peso (valorar si ha recuperado el peso pregestacional e informar sobre dietas adecuadas para esta etapa). Con respecto al recién nacido, valorar el ombligo, la piel y mucosas, su alimentación y su adaptación (sueño, ruidos ). Mamas y pezones: en busca de grietas y signos de mastitis. Musculatura abdominal: informar sobre los ejercicios adecuados en cada caso. Periné: cicatrización de la sutura de la episiotomía o desgarro, el tono del suelo pélvico indicando la realización de los ejercicios de Kegel y valorar los signos de incontinencia urinaria y cistoceles. Si se ha restablecido el patrón de eliminación urinaria e intestinal previo al embarazo. Si han desaparecido los loquios y hay una cicatrización completa del periné, se podrían reanudar las relaciones sexuales con penetración siempre que la mujer se encuentre preparada, dado que es un momento delicado para las parejas por miedo o dolor. Se debe informar sobre los métodos anticonceptivos adecuados para cada paciente. Identificar si ha desarrollado una vinculación afectiva positiva, recalcar la importancia de una comunicación estimulante con el recién nacido (hablar, acariciar ) para favorecer ese vínculo y su desarrollo psicomotor. Valorar el estado emocional de la madre y estimular a la mujer para que comunique a su pareja o a la persona que elija sus estados de ánimo y sus necesidades. En esta consulta tienen que quedar claros los autocuidados de la madre y del recién nacido, así como los sistemas de apoyo disponibles. Hay que registrar toda la información obtenida, por si fuera necesario sucesivas visitas para comprobar la evolución y su mejoría. Botella J, Clavero JA. Tratado de ginecología: fisiología, obstetricia, perinatología, ginecología y reproducción. 14.ª ed. Madrid. Ediciones Díaz de Santos Cabero L, Saldívar D, Cabrillo E. Obstetricia y medicina maternofetal. Madrid. Editorial Médica Panamericana Endrino V, Pastrana M, Rodríguez F. Embarazo, parto y puerperio. Jaén. Formación continuada logoss González-Merlo J, Del Sol JR. Obstetricia. 4.ª ed. Barcelona. Masson Lombardía J, Fernández M. Ginecología y Obstetricia (manual de consulta rápida). 2.ª ed. Madrid. Editorial Médica Panamericana Macías J, Gómez J. Enfermería materna y del recién nacido. Enfermería obstétrico ginecológica. Colección líneas de especialización en enfermería. Madrid. Enfo ediciones para FUDEN Marcos S, de la Torre E. Puerperio. En: Aplicación de los cuidados obstétrico-ginecológicos durante el parto y puerperio. Madrid. Enfo ediciones para FUDEN Plan integral de atención a la mujer. INSALUD. Madrid, Disponible en: Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre. Disponible en: Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO). Protocolos de la SEGO. Puerperio normal y patológico. [monografía en internet]. Madrid. Documentos de la SEGO, Disponible en: Vidart JA, Jimeno JM. El puerperio fisiológico y la lactancia. En: Obstetricia. Madrid, Luzán BIBLIOGRAFÍA Avellaned MI, Lupión SD, Fernández R. Asistencia a la puérpera en su estancia hospitalaria. Matronas Profesión Septiembre; 1: