EL enfoque inicial de la

Transcripción

1 La demanda de asistencia de pacientes con problemas andrológicos en el terreno de la infertilidad masculina se ha visto incrementada notablemente en los últimos años. En contra de lo que se pensaba, las causas masculinas de infertilidad son al menos tan frecuentes como las femeninas, y en un 20% de los casos el problema es de ambos cónyuges. Por otro lado, no hay que olvidar que la esterilidad afecta, en muchas ocasiones, la estabilidad psicológica de la pareja y es, por tanto, un problema que debe intentar resolverse lo antes posible, no sin antes dar a la pareja al menos un año de posibilidades para conseguir un embarazo de forma espontánea. Patologías asociadas con infertilidad en el varón EL enfoque inicial de la infertilidad en el varón debe basarse en un conjunto de datos que se obtienen de la historia clínica, de la exploración física y del seminograma, de cuyo análisis saldrá la decisión de qué exploraciones complementarias se deben realizar por su utilidad diagnóstica, puesto que las patologías asociadas a infertilidad masculina son muy variadas, siendo las más frecuentes el varicocele, las infecciones de testículos y vía seminal y los procesos de autoinmunidad con producción de anticuerpos antiespermáticos. Varicocele Es una patología conocida desde muy antiguo, descrita en el siglo I d. de C. por Celso y que en 1880 era relacionada por Bartield con la infertilidad. El varicocele es una dilatación de las venas espermática y/o plexo pampiniforme secundaria a una elevación de la presión intraluminal por reflujo venoso que aparece en el 33 40% de los varones infértiles, y que se asocia con disminución del tamaño testicular y una alteración de los parámetros seminales, mejorando ambos tras la corrección quirúrgica del varicocele. Aparece con mayor frecuencia en el lado izquierdo (90% de los casos) y son múltiples los mecanismos causales propuestos: existencia de incompetencia valvular de la vena espermática izquierda; implicación de la circulación colateral; compresión de la vena renal izquierda entre la aorta y la arteria mesentérica superior (fenómeno del cascanueces); o compresión de la vena ilíaca común entre la arteria ilíaca derecha y la 5º vértebra lumbar. Fisiopatología y anatomopatología El mecanismo por el cual el varicocele es capaz de producir infertilidad no está claramente determinado, quizá porque la causa sea multifactorial. Existen varias teorías al respecto: 1. Mecanismo del incremento de temperatura. La temperatura escrotal en individuos sanos es de 2,5 ºC inferior a la rectal, pero en el varicocele la diferencia se reduce a tan solo 1º C, y se sabe que el incremento de temperatura daña la espermiogénesis. En contra de esta teoría estaría: cómo explicar el incremento unilateral de temperatura en la lesión bilateral?, y la existencia de varicoceles subclínicos o de pequeño tamaño en los que no existe elevación de temperatura. 2. Alteración del eje hipotálamo hipófisis gónada. Si bien en general se acepta que los niveles plasmáticos de testosterona y FSH son normales en pacientes con varicocele, en muchos casos se describe una hiperrespuesta a la administración de HCG, es decir, cierto grado de afectación gonadal. 3. Reflujo sanguíneo por la vena espermática de metabolitos renales y suprarrenales, tóxicos para la espermiogénesis. 4. El propio éstasis sanguíneo de la vena varicosa, que al tansmitirse retrógradamente a la microcirculación testicular, podría afectar al ambiente hormonal y paracrino y verse alterada la regulación fisiológica de la gametogénesis. 5. Factores epididimarios que no han sido bien estudiados. 6. Por último, existen alteraciones fisiopatológicas descritas en pacientes con varicocele, cuyo mecanismo causal se desconoce: una mayor proporción de células apoptoicas en el semen (hasta un 10%); la alteración a nivel testicular de los niveles de cadmio, zinc y ácido nítrico; y la elevación de la óxido nítrico sintetasa con producción aumentada de peroxinitrato que origina un estrés oxidativo. Por lo que respecta a la anatomía patológica, en general las lesiones consisten en una disminución del epitelio germinal y una detención de la maduración en estadio de espermátide con despren- 31

2 32 dimiento de formas inmaduras, localizadas en las zonas próximas a la luz tubular. Los hallazgos van a depender del tipo de varicocele: espermático (el más frecuente), cremastérico y mixto. Y en cuanto a las alteraciones seminales pueden ser muy variadas, si bien lo más frecuente en los varicoceles es que sean leves o moderadas. Diagnóstico El cuadro clínico suele ser poco espectacular y los pacientes van a consultar por 3 motivos fundamentales: aumento de tamaño del hemiescroto afecto, pesadez o dolor sordo a nivel escrotal, o infertilidad. La exploración clínica es parte fundamental del diagnóstico, debiéndose efectuar tanto en decúbito (puede desaparecer el varicocele) como en bipedestación, y realizando la maniobra de Valsava. Siempre hay que comparar ambos hemiescrotos. Si el varicocele es clínico, es decir, se aprecia en la exploración física, se va a clasificar en 3 grupos en función de la severidad del cuadro: grado I (sólo se palpa en bipedestación con Valsava); grado II (palpable en bipedestación); y grado III (se aprecia a simple vista en bipedestación). Si el varicocele es subclínico, sólo se pondrá de manifiesto con las exploraciones complementarias. Entre las exploraciones complementarias hay que señalar cuatro fundamentales: Gammagrafía escrotal. Técnica rápida y poco invasiva pero con una baja sensibilidad en los varicoceles pequeños. Termografía. Se basa en la diferencia entre la temperatura escrotal y la corporal, y presenta una baja especificidad, por lo que en general se utiliza asociada al doppler. Eco-doppler. Método bastante sensible y específico, por lo que es la exploración complementaria más utilizada de forma rutinaria en pacientes infértiles sin varicocele clínico, en el estudio de una posible afectación bilateral, y para comprobar la desaparición del reflujo tras la cirugía. Flebografía. Es la técnica más fiable para el diagnóstico y permite elegir la técnica quirúrgica más adecuada. Pero no hay que olvidar que es una técnica invasiva y no exenta de complicaciones, por lo que no se utiliza de forma rutinaria. Tratamiento Existen dos tipos de tratamiento a aplicar en individuos con varicocele: quirúrgico y percutáneo. Como norma general hay que tener en cuenta que la mayoría de los autores aceptan tres indicaciones de cirugía: varicocele prepuberal; varicocele en un paciente infértil sin otra causa que lo justifique, con alteraciones del semen y niveles séricos de FSH normales; y varicocele que ocasiona molestias. Por el contrario, existen importantes controversias en cuanto a la indicación de cirugía en el varicocele subclínico, la actitud a seguir en el paciente adulto fértil con varicocele asintómatico, o si la ligadura debe ser unilateral o bilateral en los pacientes con varicocele clínico y varicocele subclínico contralateral. Tratamiento quirúrgico Ha sido y es el más extendido, en general es el de primera intención y existen varios procedimientos (quirúrgicos y microquirúrgicos), algunos de ellos ya casi abandonados. Ligadura de la vena espermática y sus colaterales, bien sea por vía transescrotal (hoy día no se recomienda por el riesgo de lesión arterial o epididimaria), transinguinal (indicado en grandes varicoceles y en enfermos obesos o muy musculosos) o retroperitoneal (aconsejado en varicoceles pequeños o moderados, en pacientes delgados y no muy musculosos). Plastias o suspensiones musculoaponeuróticas, hoy día poco utilizadas. Técnicas mixtas que consisten en sección de la vena y suspensión de la misma (procedimiento quirúrgico al igual que las dos anteriores). Procedimientos microquirúrgicos. Tienen la ventaja de que permiten respetar las arterias y los linfocitos, y la desventaja de ser técnicas mucho más complejas desde el punto de vista técnico que las quirúrgicas convencionales. Se basan en la búsqueda de una vía adecuada de salida al flujo sanguíneo venoso mediante una comunicación entre dos sistemas venosos, uno de alta presión y otro de baja presión. Técnica de Gilbert y Goldstein. Es una técnica mixta macro microquirúrgica descrita en Tratamiento percutáneo Incluye dos tipos de técnicas: Técnicas endovasculares que consisten en la oclusión de la luz venosa a través del abordaje percutáneo de las venas espermáticas y/o sus colaterales. Existen diferentes formas de ocluir la luz: embolización, escleroterapia o electrocoagulación endovascular. Técnica laparoscópica. El orificio inguinal interno se localiza mediante laparoscopia y posteriormente se diseccionan los vasos espermáticos y se coagulan o clipan las venas dilatadas. Patología inmunitaria Las alteraciones inmunitarias y más concretamente la existencia de anticuerpos antiespermatozoide (AAE) son el factor causal de la infertilidad en el 20-25% de las parejas que consultan por dicho motivo. La presencia de AAE en el suero se relaciona significativamente con la infertilidad aunque existen pacientes fértiles que también los presentan. Para que los AAE tengan un papel causal en la infertilidad han de originar la inmovilización de al menos el 10% de los espermatozoides, en algunos casos su papel es sólo coadyuvante junto a otras patologías existentes.

3 El tipo de anticuerpos detectados en el moco cervical y en la superficie del espermatozoide es fundamentalmente IgA, sólo puede desencadenar aglutinaciones sin mostrar actividad citotóxica y no es capaz de fijar el complemento. La IgA es la que tiene un papel más importante en el desarrollo de la infertilidad inmunológica, y hay que señalar que existen AAE específicos contra diferentes antígenos espermáticos. En cuanto a la etiología, la aparición de la AAE se correlaciona con una rotura de la barrera hematotesticular y el contacto del espermatozoide con el sistema inmune, que lo percibe como extraño. Entre las causas que pueden originar rotura de la barrera hematotesticular hay que señalar la orquitis alérgica, la orquitis infecciosa, la obstrucción de la vía seminal, la biopsia testicular (incluida la vasectomía), los traumatismos testiculares, la torsión del cordón espermático, y el varicocele. La existencia de AAE se ha asociado también con la infección de la vía seminal, con infecciónes asintomáticas por Chlamydia o Mycoplasma y con determinadas alteraciones del sistema inmune como el síndrome poliglandular autoinmune. Por lo que respecta a la fisiopatología, se han supuesto 4 mecanismos diferentes por los que los AAE podrían producir una subfertilidad: alteración de la espermatogénesis, alteración de la movilidad, impedir la fertilización o impedir la implantación. Diagnóstico Cuando existen aglutinaciones espermáticas en el seminograma, los test postcoital y de interacción moco-semen son patológicos, existen fenómenos de shaking en más del 51% de los espermatozoides en los test descritos anteriormente, en pacientes sometidos a vasectomía y posterior vasovasostomía, en astenospermias de origen no aclarado y en las esterilidades de causa desconocida, debe sospecharse que la infertilidad es de causa inmune y por tanto debe iniciarse un estudio inmunológico. Si se sospecha infertilidad de causa inmune, se deben realizar test que pongan de manifiesto la posible existencia de AAE en semen, suero masculino, moco cervical y suero femenino, pero sobre todo en semen. Los diferentes test pueden ser directos, que muestran los AAE que están unidos a los espermatozoides del paciente, o indirectos, que ponen de manifiesto los AAE en suero, plasma seminal o moco cervical de la paciente. Entre los métodos directos destacan el TBT directo (inmunobead test directo) en el que se obtiene semen del paciente y se desplasmatiza para eliminar los AAE no ligados al espermatozoide. Como métodos indirectos destacan: el TAT (tray agglutination test), que consiste en observar con microscopio óptico la aglutinación de espermatozoides normales por el suero, moco cervical o plasma seminal a investigar; la inmunofluorescencia (IFT), que permite identificar el tipo de inmunoglobulina y la localización de las zonas antigénicas en el espermatozoide; o el IBT (inmunobead test), que también permite conocer qué tipo o tipos de inmunoglobulina son los responsables. Otros métodos que también se emplean son el MAR (mixed agglutination reaction), el SIT (sperm inmovilization test), el radioinmunoanálisis o el enzimoinmunoanálisis. Tratamiento Si bien el tratamiento puede enfocarse desde distintos puntos de vista, parece lógico empezar con un tratamiento etiológico cuanto existe un factor reversible como la obstrucción de la vía seminal o una infección. En una segunda fase, tras la corrección causal del factor reversible o cuando no existe dicho factor, se empleará un tratamiento que disminuya los títulos de AAE mediante el empleo de inmunosupresores, o los antígenos de los espermatozoides mediante testosterona. Como último escalón terapéutico disponemos de las técnicas de reproducción asistida: inseminación intraútero (IIU), fertilización in vitro (FIV), e inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI). El tratamiento inmunosupresor se basa principalmente en el empleo de corticoides, pero debe utilizarse sólo cuando tengamos un diagnóstico de certeza. La pauta más extendida consiste en utilizar prednisona o prednisolona a dosis de 40 mg/día durante días, coincidiendo con la primera mitad del ciclo ovulatorio (tratamiento que se repite hasta 9 ó 10 veces). Otros tratamientos inmunosupresores utilizados son la ciclosporina A (CyA ) y la testosterona. Entre las técnicas de reproducción asistida destacan: en primer lugar, la IIU con semen de la pareja y, posteriormente, la FIV o la ICSI. En ausencia de factor inmune femenino y ante el fallo de todas las técnicas anteriores estaría indicado la inseminación con semen de donante. Finalmente, existen otros tratamientos todavía experimentales como la desensibilización antigénica, las técnicas de eliminación de inmunoglobulina mediante proteasas específicas y las microesferas magnetizadas con antiinmunoglobulinas para separar los espermatozoides libres de AAE. Infección de la vía seminal La relación entre infección de la vía seminal e infertilidad es un problema todavía un tanto oscuro, pero nadie duda que es preciso que el espermatozoide encuentre un medio favorable tras su depósito vaginal (incluido el propio plasma seminal) para que complete el proceso de maduración. Por tanto, la existencia de infección prostática, vesículas seminales, conductos deferentes, epidídimo o testículos puede producir diferentes problemas: disminución de la espermatogénesis, obstrucción de la vía seminal, alteraciones en el plasma seminal por disfunción secretora glandular, alteraciones de 33

4 34 la función espermática, o existencia de leucospermia que secundariamente produce una afectación a nivel seminal. En cultivos de semen se han observado muchos microorganismos tanto aerobios como anaerobios, así como Mycoplasma, y si bien se ha comprobado que la inoculación in vitro de gérmenes en el semen produce un efecto negativo sobre él, también es cierto que existe un gran número de pacientes con infección del aparato genital en los que son normales todos los parámetros seminales y de fertilidad. Por otro lado, se ha comprobado que los microorganismos no solo producen un efecto tóxico directo responsable de la infección genital, sino que existe también una afectación indirecta del semen causado por los leucocitos. El estrés oxidativo causado por radicales libres (ROS) en el semen es un importante factor implicado en la afectación seminal a través del daño provocado por la peroxidasa sobre la membrana celular. La principal fuente de ROS en el semen son los leucocitos y la producción de ROS se incrementa con la existencia de toxinas bacterianas y citoquinas. Gérmenes relacionados con infección genital Gramnegativos. Son los gérmenes que con mayor frecuencia originan infección genital, y especialmente el Escherichia coli. La infección seminal por gramnegativos se ha asociado con necrozoospermia e inhibición de la motilidad espermática. Grampositivos: Con frecuencia los aerobios grampositivos (Staphylococcus epidermidis, difteroide y Streptococcus sp) colonizan la uretra masculina aunque no se ha demostrado su relación causal con la uretritis no gonocócica. Anaerobios: Aunque la prevalencia es alta, la presencia de bacterias anaerobias pasa con frecuencia inadvertida. Mycoplasma: El Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealiticum se han asociado a uretritis no gonocócicas. Chlamydia: En Occidente, las infecciones por Chlamydia constituyen la principal causa de enfermedad de transmisión sexual; es causa frecuente de epididimitis y de uretritis no gonocócica, y se considera que existe relación entre infección genital por Chlamydia trachomatis e infertilidad. Citomegalovirus: Se ha observado que las infecciones genitales por CMV producen elevación del ph seminal, así como un aumento de leucocitos en el eyaculado y un discreto descenso en el recuento espermático. Tipos de infección a) Orquiepididimitis Las infecciones severas del testículo y epidídimo causan daños irreversibles que originan infertilidad. Los gérmenes responsables más habituales son la Neisseria gonorrhoeae y el Mycobacterium tuberculosis. La sífilis puede afectar a ambos testículos y epidídimos y ser causa de endarteritis y lesiones secundarias. La lepra lepromatosa produce lesiones granulomatosas con azoospermia obstructiva. Finalmente, la parotiditis postpuberal puede causar orquitis, que es bilateral en el 10-30% de los casos, y puede causar atrofia testicular permanente durante meses e incluso años tras la infección. b) Prostatitis y prostatovesiculitis Existen controversias en la posible relación entre prostatitis y vesiculitis e infertilidad masculina. La prostatitis grave, que se acompaña generalmente de vesiculitis, puede provocar obstrucción total o parcial de los eyaculadores y originar alteraciones cualitativas o cuantitativas de la secreción prostática, dando lugar a alteración de la motilidad espermática. La vesiculitis aislada es una patología muy poco frecuente y difícil de demostrar, pero cuando se asocia a prostatitis, puede causar obstrucción total o parcial de la salida del fluido seminal (hipospermia) o alterar la calidad de la secreción. Diagnóstico En el diagnóstico de la infección genital, la anamnesis y la exploración física orientada fundamentalmente a epidídimo y próstata son exploraciones obligadas. El tacto rectal permite obtener el diagnóstico de prostatitis aguda y orientar hacia el diagnóstico de prostatitis crónica. Como pruebas complementarias son de utilidad: 1. Citología uretral, de fluido próstatico y eyaculado. La evidencia de leucospermia indica la existencia de un proceso inflamatorio en la vía seminal (asociado o no a infección), y es recomendable el uso de algún tipo de tinción para demostrar la existencia de leucocitos cuando en semen aparecen más de células redondeadas por campo de gran aumento o más de 1-3 millones de células redondeadas por mililitro; de forma que si la mayoría de las células son leucocitos, y su concentración es superior a 1-3 millones por mililitro, habrá que descartar la existencia de infección genital. Hay que señalar también que aunque no en todos los pacientes con elevación de las cifras de leucocitos en semen puede apreciarse infertilidad, sí que se ha observado que los varones de parejas infértiles presentan mayores concentraciones de leucocitos en el semen que los de parejas fértiles. 2. Bacteriología: cultivo. Para poder confirmar una infección prostática es preciso la recogida estandarizada de una serie de muestras (V1,V2, EP y V3), y su cultivo inmediato (estudio fraccionado de Stamey). Si la orina vesical (V2) es estéril, existe infección uretral cuando el número de colonias aislado de la muestra uretral (V1) es mucho mayor que el aislado en EP (exudado prostático) o en V3 (orina postmasaje),

5 mientras que en la prostatitis bacteriana ocurre lo contrario. En las vesiculitis las técnicas utilizadas son las mismas que para las prostatitis, pero normalmente se asocian prostatitis y vesiculitis. 3. Inmunología: Mantoux, serología de lúes, anticuerpos (Ac) antibacterianos y serología de Chlamydia. 4. Marcadores en plasma seminal: prostáticos, vesículas seminales, epidídimo, e isoenzimas de LDH. 5. Reacción en cadena de la polimerasa o PCR. Es una técnica de reciente difusión, de gran utilidad en el diagnóstico de infecciones subclínicas en pacientes infértiles. Actitud ante la infección genital Si hay evidencia de infección del área genital (uretritis, cistitis, prostatitis) se debe aplicar tratamiento adecuado a cada patología, y se precisa de la toma de muestras para cultivo incluyendo la detección de Chlamydia y de Mycoplasma. En pacientes asintomáticos en los que no hay evidencia de que existan marcadores de infección subclínica tales como leucospermia, elastasa de PMN, albúmina, inmunoglobulinas o lisozima, no estaría indicada la realización de cultivos rutinarios en busca de infecciones bacterianas del tracto genital. Criptorquidia Se definen como criptorquidia todas aquellas alteraciones del descenso testicular. Es una patología que afecta por igual a todas las razas, no evidenciándose diferencias geográficas. La incidencia varía con la edad, así en niños prematuros oscila entre 9-21%, aumentado el porcentaje hasta el 60 70% en prematuros con peso inferior a gramos, mientras que en niños a término, la incidencia baja al 3%, y al año de edad se sitúa en torno al 1%, es decir, más del 60% de las testes altas van a descender al escroto durante el primer año de vida. Existe una cierta predisposición genética de manera que cerca del 14% de los niños con criptorquidia tienen antecedentes familiares de maldescenso testicular. La ubicación más frecuente es la canalicular (70%) seguida de la escrotal alta (17%) e intraabdominal. Clasificación y anatomía patológica Existen 3 clasificaciones en función de criterios topográficos, funcionales o morfológicos (Tabla I). El primer parámetro a evaluar para valorar la implicación pronóstica en la infertilidad es distinguir las verdaderas criptorquidias de los maldescensos testiculares y de las ectopias. Mas aún, dentro de las criptorquidias verdaderas hay que diferenciar entre la criptorquidia como síntoma y como enfermedad. Para la valoración estructural del testículo, los parámetros más estudiados son: Índice de fertilidad tubular (IFT) que corresponde al porcentaje de secciones tubulares que contienen espermatogonias. Diámetro tubular Índice de células de Sertoli (ICS), que se refiere al número de células de Sertoli por sección tubular. Atendiendo a los cambios estructurales o morfológicos observados en las piezas de biopsia testicular, se clasifican las criptorquidias en 4 tipos (Tabla I). El tipo I presenta mínimas alteraciones y corresponde a un testículo que macroscópicamente tiene un tamaño normal para su edad, con un DT escasamente disminuido, un IFT superior al 50% y un ICS normal. El tipo II se caracteriza por hipoplasia germinal con marcada disminución del número de células germinales y moderado del DT. En el tipo III aparece hipoplasia tubular intensa de las células de Sertoli y de las células germinales y es la lesión más frecuente del testículo localizado en el conducto inguinal. Finalmente, el tipo IV se va a caracterizar por hiperplasia difusa de células de Sertoli y suele ser más frecuente en testículos intraabdominales. Tabla I. Clasificación de las criptorquídeas Clasificación topográfica Clasificación morfológica Clasificación funcional (Lipshultz) (Nistal) (Hinman) Retráctil Mal descenso verdadero Obstructivo Distopia funcional escrotal alto canalicular abdominal ectópico Tipo I (mínimas alteraciones) Tipo II (hipoplasia germinal) Tipo III (hipoplasia tubular intensa de las células de Sertoli y de las germinales) Tipo IV (hiperplasia difusa de las células de Sertoli) Obstructivo Disgenético Defecto endocrino primario 35

6 36 El pronóstico en los testículos tipo I es bastante bueno, mientras que los tipos, II, III y IV tienen un pronóstico mucho peor. Clínica La criptorquidia como síntoma de otra enfermedad más compleja se encuentra con una frecuencia que oscila entre el 5,5 y el 7% (síndrome de Down, síndrome de Klinefelter, síndrome de Noonan y síndrome de Prune Belly...). En más del 90% de los casos, la criptorquidia no es un síntoma sino una enfermedad. Diagnóstico El diagnóstico de criptorquidia puede realizarse en diferentes situaciones y en toda criptorquidia verdadera debe valorarse factores etiopatogénicos, localización del testículo y características anatómicas, y repercusión sobre la fertilidad. En la anamnesis se debe recoger el tiempo de evolución y en caso de teste "en ascensor", el tiempo de permanencia fuera del escroto, así como los antecedentes de cirugías, traumatismos o infecciones sobre el área genital. La exploración del área inguinoescrotal deber ser meticulosa y realizarse en varias posiciones (decúbito, bipedestación...), examinando el pene, la posición del meato, el escroto, la localización, la morfología y la movilidad testicular. El protocolo de estudio de un paciente criptórquido depende de la uni o bilateralidad del proceso y de la edad: prepúber, púber y adulto. En el caso de testes no palpables, en función de la edad del paciente será o no necesario el diagnóstico de localización, de forma que en el prepuberal bilateral deberá demostrarse la presencia de parénquima testicular mediante las pruebas de estimulación con gonadotropinas o LH-RH. Si existe una respuesta positiva, produciéndose un aumento de testosterona, indica que existen células de Leydig en el organismo y el siguiente paso será la localización de los testículos mediante exploraciones complementarias (ECO, TAC, flebografía, RMN, laparoscopia...). Si la criptorquidia no palpable es unilateral deberá establecerse el diagnóstico diferencial con la monorquia pero no es preciso el test de estimulación. En lo que a métodos diagnósticos de localización se refiere se pueden utilizar: ecografía, TAC, RMN, flebografia espermática, laporoscopia y exploración quirúrgica. La ecografía es el método ideal como primer escalón en el testículo no palpable, es una exploración económica no invasiva y con una alta resolución, ya que en un 70% de los casos los testículos no palpables se encuentran en una zona muy accesible al ultrasonido. En la identificación de testes hipoplásicas su sensibilidad es cercana al 100%, y en testículos no palpables no intraabdominales la precisión es superior al 90%. La tomografía axial computadorizada tiene un rendimiento superior a la ecografía en el diagnóstico de testículos intraabdominales. Su principal problema es que requiere inmovilización y por lo tanto es difícil de realizar en niños; pero tiene una especificidad cercana al 100% en testes canaliculares. La flebografía espermática está indicada fundamentalmente en testículos no palpables con otras pruebas de imagen con resultado negativo, testículos no palpables bilaterales con test de estimulación positivo, y en testículos no palpables en pacientes postpuberales androgenizados. La laparoscopia se va a utilizar principalmente como método de diagnóstico-tratamiento de la criptorquidia y sus indicaciones son testiculo no palpable unilateral; no localizado por métodos no invasivos; ausencia de gónadas palpables con test de estimulación positiva; y testículos no palpables asociados a intersexos o indiferenciación sexual. Finalmente, la exploración quirúrgica tiene una mayor utilidad desde el punto de vista terapéutico, y dada su agresividad sólo se utilizará como diagnóstico cuando no existan otros métodos disponibles. Complicaciones y tratamiento Por lo que respecta a las complicaciones, si bien hay que tener en cuenta que los testículos criptórquidos tienen una mayor incidencia de neoformaciones primarias y la probabilidad de padecer carcinoma testicular es veces superior en un testículo criptórquido que en uno ortotópico, no hay que olvidar que la complicación más frecuente es la infertilidad. Para que la espermatógenesis se realice de forma correcta es preciso que el testículo se encuentre alojado en la bolsa escrotal, dado que sólo en esa localización las condiciones de regulación térmica le son favorables. Cuanto más alta sea la localización del testículo y más tiempo permanezca en ella peor va a ser el pronóstico para la fertilidad y los túbulos seminíferos se dañarán más. Un dato a tener en cuenta en pacientes criptórquidos es la posibilidad de que exista una hernia inguinal puesto que se ha comprobado que la incidencia está claramente aumentada en este tipo de pacientes. En cuanto al tratamiento, existen diferentes razones que aconsejan llevarlo a cabo lo antes posible. Con el tratamiento se consigue una corrección de un defecto físico evidente que puede incluso llegar a desencadenar problemas psicológicos. El testículo no descendido tiene una mayor incidencia de neoformaciones y es conveniente localizarlo en una posición donde pueda ser palpado y explorado para su correcto seguimiento. Por último, cuanto menor sea el tiempo que el teste pase fuera del escroto, menor posibilidad existe de que se produzca infertilidad. Existen dos tipos de tratamiento: hormonal y quirúrgico. El tratamiento hormonal consigue un escaso porcentaje de éxitos (10%) y se pueden utilizar dos tipos de

7 tratamiento, uno con HCG y otro con análogos de la GnRH. No se debe utilizar en ectopias y, por el contrario, estaría indicado en: criptorquidias unilaterales prepuberales, criptorquidias bilaterales palpables prepuberales, y criptorquidias no palpables bilaterales con prueba de estimulación positiva. El tratamiento quirúrgico debe realizarse sólo tras el análisis de varios parámetros: edad, situación testicular, uni o bilateralidad y morfología testicular. Son indicación de orquidopexia la criptorquidia prepuberal uni o bilateral, palpable o no (salvo en casos de atrofia testicular y siempre después del primer año de edad), y la criptorquidia postpuberal bilateral (al menos en un lado). Anomalías genéticas Son numerosos los trabajos que han comprobado una mayor proporción de anomalías cromosómicas en los pacientes infértiles, existiendo una correlación entre el porcentaje de anomalías cromosómicas y el recuento espermático, de forma que cuanto menor es el número de espermatozoides por mililitro, mayor es la incidencia de alteraciones cromosómicas. El estudio citogenético debe iniciarse en todos aquellos pacientes con alteraciones seminológicas (oligozoospermias severas, astenozoospermias y azoospermias) sin causa que las justifique. Las alteraciones cromosómicas más relevantes asociadas o al menos relacionadas con infertilidad son: Síndrome de Klinefelter, caracterizado por la presencia de un cromosoma X supernumerario y se define clásicamente por la triada: testículos pequeños y duros, ginecomastia y elevación de los niveles de gonadotropinas. En el seminograma se detecta una azoospermia y puede asociarse a retraso mental, trastornos psiquiátricos o de adaptación social. En edades tempranas (niños y jóvenes) puede sospecharse por la presencia de genitales externos pequeños con extremidades inferiores muy largas; pero en algunos casos, cuando los pacientes tienen una virilización completa, tan sólo se diagnostica cuando el varón consulta por infertilidad. Los niveles de FSH están aumentados, la LH puede ser normal o estar aumentada, la testosterona en la mayoría de los casos está disminuida, y existe un aumento del estradiol, con lo que la relación estrógenos/andrógenos está aumentada y por ello aparece ginecomastia. Síndrome XYY. El cariotipo XYY se ha asociado a conductas antisociales y agresivas. Su incidencia es similar a la de Klinefelter (0,1-0,4% de los RN) y su característica fenotípica más relevante es una elevada estatura y un acné pustuloso. Aunque en algunas ocasiones el seminograma es normal, en general suelen tener una oligoespermia o una azoospermia. Síndrome de Noonan. Es el equivalente en el varón al síndrome de Turner en las niñas (y por ello se llama también Turner masculino) y su aspecto fenotípico es similar, caracterizándose por talla baja, hipertelorismo, orejas de implantación baja, cuello corto, en ocasiones retraso mental y anomalías cardiovasculares. Se asocia generalmente con criptorquidia y atrofia testicular con niveles elevados de FSH y LH. Síndrome de reversión sexual. Es un síndrome excepcional que afecta a individuos fenotípicamente masculinos, con cariotipo 46XX, y que se caracteriza por testículos firmes y pequeños, ginecomastia frecuente y azoospermia. El hallazgo de que los individuos afectos de este síndrome tienen el antígeno de histocompatibilidad H-Y sugiere la posibilidad de que se trate de una variante del síndrome de Klinefelter. Alteraciones del eje hipotálamo-hipófisistestículo El eje hipotálamo-hipófisis-testículo o eje gonadotropo controla la producción de cantidades adecuadas de esteroides gonadales y es el responsable de que se realicen de forma adecuada las dos funciones principales del testículo: el desarrollo sexual masculino y una correcta espermatogénesis. En el mecanismo de control interviene el hipotálamo con la GnRH (neurohormona liberadora de gonadotrofinas); la hipófisis, con sus dos hormonas, la LH y la FSH; el testículo, en el que por estimulación de la LH y/o FSH se van a activar un gran número de procesos que van a culminar en la formación de una serie de hormonas peptídicas y esteroideas; y finalmente, los órganos diana, sobre los que actúan todas las hormonas. Pero, además, el hipotálamo va a estar influenciado, a través del SNC, por toda una serie de estímulos ambientales y por el estrés. En general, ante un paciente infértil con un seminograma azoospérmico u oligozoospérmico, en base a los resultados hormonales vamos a poderle clasificar en varios grupos (Tabla II), aunque desde el punto de vista del hipogonadismo, interesan fundamentalmente dos grandes grupos: hipogonadismo hipogonadotropo e hipogonadismo hipergonadotropo. Hipogonadismo hipogonadotropo Existen múltiples causas que originan una disfunción hipotálamo-hipófisis, bien sea en relación con el propio eje hipotálamo-hipófisis o por afectación de la producción de sustancias que inhiben o bloquean la síntesis y liberación de las hormonas gonadotropas. En este grupo de patologías, la testosterona sérica está disminuida, y lo mismo sucede con las hormonas hipofisarias, LH y FSH. En estos casos, si se produce una respuesta positiva al test de GnRH indica que el origen es hipotalámico, pero si la respuesta es negativa es indicativo de patología hipofisaria. Síndrome de Kallman. Es un hipogonadismo hipogonadotropo 37

8 38 Tabla II. Valoración hormonal del varón infértil por trastorno hereditario con deficiencia de gonadotropinas por falta de secreción hipotalámica de GnRH que suelen asociarse a alteraciones olfatorias (grados variables de anosmia o hiposmia). El paciente suele consultar por retraso puberal, testículos de menor volumen y pene pequeño. Puede coexistir con otras malformaciones (labio leporino, sordera, criptorquidia, anomalías renales, asimetría craneofacial...). Síndrome del eunuco fértil. Es una deficiencia aislada de LH, con tasas bajas de testosterona, pero con niveles normales de FSH. Los pacientes se caracterizan por una escasa virilización, hábito eunucoide, testículos de tamaño normal y eyaculación pobre con oligozoospermia; mientras que los niveles de testosterona, aunque bajos, son suficientes en el testículo para, con la FSH normal, inducir la espermatogénesis. La HCG eleva los niveles de testosterona. Deficiencia aislada de FSH. Los pacientes, con niveles normales de LH y testosterona, presentan una normal virilización y unos testículos de tamaño normal; pero se produce una oligozoospermia o una azoospermia que condicionará la infertilidad. Síndrome de Prader-Willi. El origen del hipogonadismo es una disminución de la FSH y la LH FSH LH Testosterona Hipogonadismo hipogonadotropo Hipogonadismo hipergonadotropo Insuficiencia aislada del compartimento germinal N N Resistencia parcial a los andrógenos N Infertilidad no endocrina N N N por ausencia de GnRH. Se caracteriza por obesidad, retraso mental, manos y pies pequeños, e hipotonía. Síndrome de Laurence-Moon Bardet-Biedl. Similar al anterior pero al hipogonadismo hipogonadrotrópico se asocia obesidad, polidactilia, retraso mental y retinitis pigmentaria. Hiperandrogenismo. Existe un exceso de andrógenos que puede deberse a la administración externa de esteroides anabolizantes o a un incremento de la producción endógena bien sea por una tumoración productora de andrógenos o por una hiperplasia suprarrenal congénita. Hiperestrogenismo. Por el mecanismo de retroalimentación negativa, el exceso de estrógenos, cualquiera que sea su causa (tumores productores de estrógenos, disfunción hepática o administración externa) puede inhibir la secreción de FSH y LH. Hiperprolactinemia. El exceso de prolactina (por tumoraciones hipofisarias, o de causa desconocida) puede cursar con disfunción eréctil e infertilidad. También el hipo o hipertiroidismo o el exceso de glucocorticoides (por aporte o por síndrome de Cushing) pueden asociar una infertilidad por inhibición de secreción de hormonas hipotalamohipofisarias. Hipogonadismo hipergonadotropo Cuando el descenso de la testosterona se acompaña de una elevación de ambas gonadotrofias, el hipogonadismo será hipergonadotropo, por fallo primario del testículo, englobando múltiples patologías congénitas o adquiridas, de mal pronóstico en cuanto a la fertilidad. Síndrome del testículo evanescente. Se trata de pacientes genéticamente masculinos que presentan anorquia bilateral congénita. Aplasia germinal o síndrome del Castillo o de sólo células de Sertoli. Su etiología es desconocida, y son pacientes normalmente virilizados que consultan por infertilidad, testículos pequeños y de consistencia normal y azoospermia. Los niveles de FSH están elevados, siendo la LH y la testosterona normales. Patológicamente estos testículos se caracterizan por unos túbulos seminíferos más delgados que sólo contienen células de Sertoli, con ausencia de células germinales. Distrofia miotónica. También denominada enfermedad de Steinert, es una miotonía que asocia hasta en un 80% con una atrofia testicular, generalmente en la edad adulta, y que se acompaña de cataratas, calvicie frontal y, en ocasiones, impotencia y ginecomastia. La FSH se encuentra elevada, siendo normales la LH y la testosterona. El síndrome de Klinefelter y el síndrome de Noonan, ya descritos con anterioridad, pertenecen igualmente al grupo de hipogonadismos hipergonadotropos. Alteraciones neurológicas Las alteraciones neurológicas van a afectar principalmente a la eyaculación. El semen es un compuesto orgánico complejo que para su expulsión al exterior precisa de una perfecta integridad anatómica de las estructuras relacionadas y de su perfecta coordinación neurológica.

9 Dentro del proceso de eyaculación se incluyen diferentes períodos desde el punto de vista cronológico, que precisan del estímulo sexual y de la erección previa: Emisión: por estimulación adrenérgica se va a contraer la cola del epidídimo y el conducto deferente, conduciendo los espermatozoides hacia la ampolla deferencial y los conductos eyaculadores. Como punto final de este proceso se crea una cámara de presión que precede a la eyaculación inminente. Expulsión : por estímulo de fibras motoras pudendas se producen contracciones coordinadas de los músculos perineales, induciéndose la proyección rítmica anterógrada del eyaculado. Orgasmo: Es la sensación placentera que acompaña a la eyaculación y que viene regulada por un centro rinencefálico. En determinados casos, bien sea por procesos orgánicos o psicológicos, se puede producir un orgasmo sin eyaculación o una eyaculación sin orgasmo. Las causas que pueden producir una alteración eyaculatoria son múltiples, si bien las más frecuentes suelen ser de etiología psicógena y neurológica. Existen otras muchas etiologías, como la farmacológicas, quirúrgicas, yatrogénicas, traumáticas... (Tabla III). Factores tóxicos, medicamentosos y laborales Cada día es mayor el número de sustancias ambientales, tóxicos y medicamentos con los que se ponen en contacto los seres humanos en las sociedades industrializadas, y muchos de estos elementos están demostrando tener una alta influencia en el aparato reproductor del varón, por lo que el conocimiento de estas noxas es imprescindible en el estudio del varón infértil, para un correcto tratamiento etiológico. Tóxicos de uso frecuente Tabla III. Alteraciones de la eyaculación. Etiología Neurológicas Postquirúrgicas Simpatectomía, cirugía abdominoperineal, linfadenectomía retroperitoneal, cirugía aórtica abdominal. Mielopatías Esclerosis en placas, siringomielia, ELA. Traumatismos medulares Neuropatías periféricas Neuropatía diabética, neuropatía etílica, polineuropatías (traumáticas o quirúrgicas) Congénitas Extrofia vesical, epispadias, agenesia de vía seminal, quistes de utrículo Anatómicas Quirúrgicas Prostatectomia radical, cirugía de estenosis o de traumatismo uretral, adenomectomía, RTU No quirúrgicas Estenosis de uretra, traumatismos perineales Psicológicas Eyaculación precoz, eyaculación retardada Alteraciones medicamentosas Alcohol. El alcoholismo afecta a múltiples sistemas del organismo, entre ellos el sistema reproductor, el sistema nervioso y el endocrino. En el alcoholismo crónico se observa atrofia testicular con fibrosis peritubular y disminución de testosterona libre, así como disfunción eréctil, disminución de la libido y alteraciones del comportamiento. Tabaco. Se ha detectado una disminución del volumen seminal en individuos fumadores con aumento de las alteraciones morfológicas de los espermatozoides, así como una disminución de su motilidad. Drogas. En grandes consumidores de marihuana se ha demostrado disminución de los niveles de testosterona, oligozoospermia y ginecomastia. La cocaína, en animales de experimentación, produce teratozoospermia. La heroína produce una disminución del recuento y motilidad espermática, aunque sus principales efectos se sitúan en las alteraciones de la libido, erección y eyaculación. Por último, existen controversias sobre los efectos de la LSD sobre el testículo y los cromosomas. Medicamentos Existen múltiples fármacos que afectan a la fertilidad, por lo que es fundamental al historiar un paciente infértil reseñar toda la medicación utilizada. Entre los medicamentos más lesivos para la función reproductora se encuentran los antineoplásicos que actúan sobre las células en división. Otros grupos farmacológicos que también interfieren en la fertilidad y deben ser investigados son: antimetabolitos e inmunosupresores, neurofármacos, antidepresivos, antiepilépticos, antipsicóticos, narcóticos, hormonas, y antiinfecciosos. 39