GLOBAL care TM COndiCiOnes de COBerturA VáLidA A partir del 1 de marzo 2010 Best doctors insurance Limited

Transcripción

1 GLOBALcare TM Condiciones de Cobertura Válida a partir del 1 de marzo 2010 best doctors insurance limited

2 Bienvenido Nuestro principal objetivo es brindarle esa tranquilidad que sólo se alcanza al tener la certeza de que puede acceder a los mejores médicos del mundo. Esto significa que usted siempre tendrá la absoluta seguridad de estar tomando la mejor decisión a la hora de proteger su salud, su estilo de vida y sus seres queridos. Cuando surja un problema médico, recuerde que siempre podrá utilizar nuestro servicio exclusivo de InterConsulta para consultar con los especialistas de vanguardia en cada área médica. Hemos preparado este documento para ayudarlo a entender los derechos y responsabilidades que proceden de su cobertura médica. Por favor, tómese el tiempo de leerlo cuidadosamente. Antes de someterse a cualquier tratamiento, por favor contáctenos para comprobar los beneficios y las prestaciones a las que usted tiene derecho como asegurado de Best Doctors Insurance Limited. Mantenga este documento, junto con los demás materiales de Best Doctors Insurance Limited, en un lugar seguro, que esté a la mano para cuando los necesite. Nuestro apoyo y el consejo de los mejores médicos del mundo están tan sólo a una llamada telefónica. Bienvenido a un mundo de excelencia médica, David Seligman CEO

3 Globalcare TM Condiciones de cobertura Contenido Art. 1 Resumen de Beneficios 2 Art. 2 Acuerdo 4 Art. 3 Comienzo, Período y Fin de la Cobertura 4 Art. 4 Elegibilidad 4 Art. 5 Responsabilidad del Asegurado 5 Art. 6 Provisiones de la Cobertura 6 Art. 7 Exclusiones y Limitaciones 11 Art. 8 Cuándo y Cómo Notificar 14 Art. 9 Cómo Presentar un Reclamo 15 Art. 10 Administración 15 Art. 11 Definiciones 20

4 2 GlobalCARE TM ART. 1 Resumen de Beneficios A menos de que se indique lo contrario, todos los beneficios son por Asegurado, por año póliza. Todos los importes que aparecen son en Dólares Americanos (USD). Los beneficios están limitados a los gastos médicos cubiertos en esta póliza y corresponden a lo usual, acostumbrado y razonable por servicios suministrados en relación al procedimiento y al área geográfica. Ítem/Servicio Cobertura (una vez completado el deducible) Beneficio máximo por año póliza $ por Asegurado.. $ por Asegurado después de los 70 años Elegibilidad.. Hasta los 70 años Renovación.. Garantizada de por vida Cobertura.. Fuera de los Estados Unidos Libre elección de médicos y hospitales.. En los Estados Unidos Acceso restringido a la Red de Best Doctors Los gastos médicos cubiertos en los que se incurra fuera de la Red de Best Doctors en los Estados Unidos serán cubiertos en un 60%, con límite de $600 diarios para habitación y $1.200 diarios para cuidados intensivos Habitación estándar.. 100% sin límite de días dentro de la Red de Best Doctors Cuidados intensivos.. 100% sin límite de días dentro de la Red de Best Doctors Cobertura temporal de emergencia.. $ para accidentes ocurridos desde el momento en que la aplicación es aprobada y el pago es recibido, hasta la fecha de inicio de cobertura o hasta 60 días después de que la aplicación es recibida, lo que suceda primero Cirugía y cirugía ambulatoria.. 100% Sala de emergencia.. 100% Exámenes de diagnóstico.. 100% Tratamientos de cáncer.. 100% (quimioterapia/radioterapia) Diálisis.. 100%

5 3 Ítem/Servicio Cobertura (una vez completado el deducible) Maternidad.. $3.000 por evento sin aplicación de deducible (sólo en opciones I y II) Inclusión del recién nacido.. Inclusión automática, sin selección de riesgo si nace de una maternidad cubierta Condiciones congénitas.. Si los síntomas se presentan antes de los 18 años de edad hasta $ de por vida.. Si los síntomas se presentan después de los 18 años de edad hasta $ de por vida Terapia física y rehabilitación.. $5.000 Equipo médico durable.. $5.000 Medicinas por prescripción médica.. $5.000 Ambulancia aérea.. $ Ambulancia terrestre.. Ilimitado Repatriación.. $5.000 en caso de fallecimiento como consecuencia de una hospitalización cubierta Servicios únicos.. InterConsulta : Confirmación de su diagnóstico e identificación de los mejores tratamientos y especialistas. Usted tendrá acceso inmediato a este beneficio e inclusive para condiciones excluidas por la póliza.. Servicios Personalizados: Coordinación de citas médicas, admisión hospitalaria, arreglos de viaje y hospedaje cuando reciba atención médica fuera de su país. El Asegurado es responsable por los gastos de viaje y hospedaje

6 4 GlobalCARE TM ART. 2 Acuerdo Best Doctors Insurance Limited (la Aseguradora ) se compromete a pagarle a usted (el Asegurado ) los beneficios estipulados en esta póliza por cualquier tratamiento, servicio y suministro médico que se lleve a cabo en cualquier parte del mundo. Todos los beneficios están sujetos a los términos y condiciones de la póliza. Plazo de diez (10) días para examinar la póliza El Asegurado tiene el derecho de devolver la póliza dentro de los diez (10) días siguientes al recibo de la misma y será reembolsado por todas las primas pagadas, menos setenta y cinco dólares ($75) por concepto de gastos administrativos. La póliza puede ser devuelta directamente a la Aseguradora o al agente. De ser devuelta, la póliza será considerada nula como si nunca se hubiese emitido. De no ser devuelta dentro del período de 10 días cualquier requerimiento de reembolso será procesado de acuerdo al artículo Aviso importante sobre la aplicación Esta póliza es emitida en base a la aplicación y el pago de la prima. Si Ia aplicación contiene información incorrecta, incompleta o si se ha omitido información, la póliza será rescindida, cancelada o Ia cobertura será modificada a Ia discreción de la Aseguradora. La póliza del plan GlobalCare proporciona cobertura de gastos médicos de la siguiente manera:.. En los Estados Unidos: Proporciona cobertura completa de los gastos médicos cubiertos dentro de los términos y condiciones de la póliza en la Red de Best Doctors. El beneficio compensable por servicios prestados fuera de la Red de Best Doctors, excepto bajo la provisión de tratamiento médico de emergencia, es del sesenta por ciento (60%) de los gastos médicos cubiertos... Fuera de los Estados Unidos: Proporciona cobertura para los gastos médicos cubiertos dentro de los términos y condiciones de la póliza en cualquier lugar del mundo, existe completa libre elección. ART. 3 Comienzo, Período y Fin de la Cobertura La Aseguradora se reserva el derecho de aceptar o rechazar cualquier aplicación. La cobertura comienza a las 00:01 horas Estándar del Este (EE.UU.) del día primero (1ro) o del día quince (15) siguiente de la fecha en que la Aseguradora aprueba la aplicación y recibe el pago de la prima. La cobertura termina a las 24:00 horas Estándar del Este (EE. UU.) en la fecha de expiración de la póliza. La cobertura tiene un período de duración de doce (12) meses y se renovará automáticamente por un período de tiempo similar con el pago de la prima correspondiente, sujeto a las definiciones, condiciones y otras provisiones de la póliza. ART. 4 Elegibilidad El Asegurado o sus dependientes elegibles deben cumplir con los siguientes requisitos: 4.1 No residir físicamente en los Estados Unidos al momento de solicitar la cobertura.

7 5 4.2 La edad mínima requerida será dieciocho (18) años (excepto para los dependientes elegibles o a menos que se autorice por los padres o el tutor legal). La edad máxima requerida al momento de solicitar la cobertura será de setenta (70) años. No hay edad máxima para la renovación de la póliza y la cobertura del Asegurado continuará bajo los mismos términos y condiciones. Se requerirá una evaluación médica completa para los solicitantes a partir de los sesenta y cuatro (64) años de edad. Cobertura para dependientes elegibles Los dependientes elegibles son el cónyuge del Asegurado, sus hijos, hijos legalmente adoptados, hijastros o menores de edad para quienes el Asegurado haya sido designado como tutor legal por una corte de jurisdicción competente. La cobertura para los dependientes se mantiene en vigor hasta la próxima fecha de aniversario de la póliza después de cumplir los dieciocho (18) años de edad si son solteros. La cobertura para los dependientes mayores de dieciocho (18) años puede continuar efectiva si son estudiantes a tiempo completo en un colegio acreditado y hasta la próxima fecha de aniversario de la póliza después de cumplir los veinticuatro (24) años de edad. La Aseguradora se reserva el derecho de solicitar una certificación o constancia de estudios por escrito de parte de la universidad o colegio donde asiste el estudiante. Si un hijo(a) dependiente contrae matrimonio, o deja de ser estudiante de tiempo completo, o si un cónyuge dependiente deja de estar casado con el Asegurado por razón de divorcio o por anulación del matrimonio, la cobertura para estos dependientes terminará en la fecha de expiración de la póliza. Los dependientes que están cubiertos por una póliza emitida por la Aseguradora y que sean elegibles para cobertura individual serán aprobados sin selección de riesgos, bajo las mismas condiciones y restricciones de la póliza anterior. La aplicación para dichos dependientes debe ser recibida antes del aniversario y/o del término del período de gracia de su póliza anterior. Para los dependientes recién nacidos bajo una maternidad cubierta se requiere notificar dentro de los primeros treinta (30) días del nacimiento y cancelar cualquier prima adicional pertinente. Si el niño no es inscrito de forma adecuada durante el período de treinta (30) días se deberá presentar una prueba de elegibilidad aceptable para la Aseguradora. Para hijos adoptivos, bajo tutoría o protección legal se requiere presentar los documentos legales que establecen el parentesco. ART. 5 Responsabilidad del Asegurado Deducible 5.1 Un (1) deducible por Asegurado por año póliza, máximo (2) dos deducibles por familia. 5.2 Si el deducible ha sido cubierto en el país de residencia y presenta servicios médicos dentro de los Estados Unidos donde el deducible es más alto, la diferencia entre estos deducibles será responsabilidad del Asegurado. 5.3 Cualquier gasto que haya sido aplicado para satisfacer el deducible del Asegurado durante los tres (3) últimos meses del año póliza, será transferido y aplicado al deducible para el año siguiente.

8 6 GlobalCARE TM ART. 6 Provisiones de la Cobertura 6.1 Beneficios para servicios únicos: El Asegurado tiene acceso como suplemento adicional a los servicios únicos de la Aseguradora: InterConsulta y Servicios Personalizados. 6.2 Cobertura del recién nacido: Nacido de una maternidad cubierta: Los límites de Ia póliza para complicaciones del nacimiento relacionados con un recién nacido están limitados a los beneficios máximos descritos por el artículo La inclusión del recién nacido deberá ser recibida dentro de los primeros treinta (30) días a partir del nacimiento. Si Ia inclusión no es recibida dentro de los primeros treinta (30) días a partir del nacimiento, entonces se requerirá una aplicación de adición de dependiente que estará sujeta al proceso de evaluación de riesgos. El pago de la prima correspondiente se efectuará con un máximo de treinta (30) días a partir de la fecha de la inclusión. La atención médica del recién nacido saludable estará cubierta conforme a las condiciones descritas en Ia provisión de Cuidados de Maternidad de Ia póliza. Nacido de una maternidad no cubierta Los hijos nacidos de una maternidad no cubierta no tendrán cobertura automática de recién nacido. Para agregar un recién nacido a la póliza se requiere el envío de una aplicación de seguro que estará sujeta al proceso de evaluación de riesgo por parte de la Aseguradora. 6.3 Cobertura después de los 70 años de edad: Después de los 70 años de edad la suma asegurada de la póliza tiene un límite máximo de quinientos mil dólares ($ ) por Asegurado por año póliza. 6.4 Cobertura para cirugía reconstructiva y/o cosmética: Se pagarán beneficios únicamente cuando esa cirugía sea: a) Médicamente necesaria y esencial para el tratamiento de una enfermedad o lesión ocurrida mientras el Asegurado este cubierto y dicha condición tenga cobertura por esta póliza. b) Requerida en relación con una lesión producida por un accidente o deformidad ocurrida por primera vez estando el Asegurado cubierto. c) Requerida para el tratamiento de deformidades de Ia nariz o del tabique nasal que haya sido causada por un trauma en un accidente. Deberá haber sido previamente autorizado por la Aseguradora. La evidencia de trauma en forma de fractura deberá ser confirmada por medios radiológicos (Rayos-X, tomografías, resonancias magnéticas, etc.). 6.5 Condiciones congénitas y hereditarias: a) El beneficio máximo de por vida por cualquier desorden congénito y hereditario que se manifieste antes del décimo octavo (18) cumpleaños es de doscientos cincuenta mil dólares ($ ) por persona, este incluye cualquier beneficio ya pagado sobre una póliza o anexo ya existente, incluyendo el deducible. b) El beneficio máximo de por vida para un desorden congénito y hereditario que se manifieste en o después del décimo octavo (18) cumpleaños del

9 7 Asegurado y subsiguiente al aniversario de la póliza es de un millón ($ ) por persona, incluyendo el deducible. 6.6 Condiciones pre-existentes: Las condiciones preexistentes se clasifican en dos categorías: Declaradas al llenar la aplicación: a) Son aquellas libres de síntomas y/o tratamientos durante un período de al menos cinco (5) años anteriores a la fecha de inicio de cobertura de la póliza. Estas condiciones tendrán cobertura al expirar el período de espera de treinta (30) días, a menos que estén específicamente excluidas. b) Son aquellas con síntomas y/o tratamientos en cualquier momento dentro de un período de cinco (5) años anteriores a la fecha de inicio de cobertura de la póliza. Estas condiciones tendrán cobertura después de dos (2) años de la fecha de inicio de cobertura de Ia póliza, a menos que estén específicamente excluidas. No declaradas al llenar la aplicación: a) Las condiciones preexistentes no declaradas al llenar Ia aplicación nunca tendrán cobertura durante el tiempo de efectividad de la póliza. Además, la Aseguradora se reserva el derecho de rescindir, cancelar o modificar la cobertura basado en Ia omisión de dichas condiciones. 6.7 Cobertura durante el período de espera: Esta póliza contiene un período de espera de treinta (30) días. Durante este período de espera solamente estarán cubiertas las enfermedades o lesiones causadas por un accidente o las enfermedades de origen infeccioso que se manifiesten por primera vez durante este período. Cualquier condición o síntoma que no sea causada por un accidente o una enfermedad de origen infeccioso que se haya presentado durante este período quedará excluida. 6.8 Cuidados de maternidad (Beneficio disponible sólo para opciones I y II): a) El beneficio máximo para cuidados de maternidad es de tres mil dólares ($3.000) por embarazo sin deducible. b) La cobertura de maternidad siempre tendrá un período de espera de diez (10) meses, haya sido o no exonerado del período de espera de treinta (30) días para cobertura de esta póliza. c) No hay cobertura de maternidad para las hijas dependientes. d) Aquellas aseguradas que eran anteriormente hijas dependientes bajo otra póliza con la Aseguradora deben mantener su póliza individual por un mínimo de diez (10) meses para ser elegibles para este beneficio de cuidado de maternidad. e) El tratamiento prenatal, post-natal, el parto, las complicaciones del embarazo o del parto, y el cuidado del recién nacido saludable están incluidos en los beneficios máximos de maternidad establecidos en la póliza. Existe una cobertura adicional opcional disponible para cubrir complicaciones de la maternidad.

10 8 GlobalCARE TM 6.9 Enfermedad o lesión en aeronave privada: Cualquier enfermedad o lesión sufrida como pasajero, piloto o miembro de la tripulación en una Aeronave Privada estará cubierta de acuerdo a las estipulaciones de la póliza Equipo médico durable o dispositivos especiales: Prótesis externas, dispositivos ortóticos, equipos médicos durables (alquiler o compra), e implantes estarán cubiertos hasta un beneficio máximo de cinco mil dólares ($5.000) por Asegurado, por año póliza después del deducible correspondiente. Este beneficio deberá ser coordinado y aprobado previamente por la Aseguradora. En el caso que sean aprobado y posteriormente adquiridos por el Asegurado, el reembolso se hará de acuerdo al costo usual, acostumbrado y razonable según el área geográfica Exoneración del período de espera: El período de espera podrá ser exonerado si: a) El Asegurado estaba previamente cubierto por una póliza de gastos médicos internacional vigente por lo menos durante un año continuo; b) La aplicación es realizada dentro de los primeros treinta (30) días siguientes a Ia fecha de expiración de Ia cobertura previa; y c) La cobertura anterior es declarada en la aplicación y se recibe una copia de la póliza y del recibo del pago de la prima del año anterior. Si el período de espera es exonerado, los beneficios pagaderos por cualquier condición incurrida durante los primeros treinta (30) días, estarán limitados al menor de los beneficios provistos por esta póliza o la anterior de forma permanente Gastos cubiertos: A los efectos de esta póliza y sujeto a los términos estipulados en estas condiciones de cobertura y a todas las demás disposiciones y condiciones, se entenderá por gastos cubiertos los gastos médicos usuales, razonables y acostumbrados incurridos por la persona asegurada durante el período de vigencia de esta póliza. Dichos gastos incluyen tratamientos, servicios o suministros médicos, incurridos como resultado de, o en relación con el tratamiento de las enfermedades o condiciones médicas cubiertas o que sean médicamente necesarias. Los gastos cubiertos son los cargos incurridos por: a) Servicios Médicos, Quirúrgicos y Hospitalarios. b) Servicios Ambulatorios como se definen en esta póliza (véase definición 11.48). c) Exámenes de Diagnóstico. d) Medicinas Prescritas, Equipos Médicos e Implantes Quirúrgicos. El Asegurado tiene derecho a los beneficios que se describen en esta sección, sujeto a las limitaciones o exclusiones que se describen en otras secciones de esta condición de cobertura Honorarios del cirujano: Los honorarios cubiertos del cirujano están limitados al menor beneficio de los siguientes: a) Cien por ciento (100%) de los honorarios usuales, acostumbrados y razonables para el procedimiento quirúrgico de que se trate; o

11 9 b) Cien por ciento (100%) de los honorarios aprobados del cirujano para este procedimiento; o c) Tarifas especiales establecidas o pactadas por la Aseguradora para un área, país o proveedor determinado; o d) Cuando al efectuar un procedimiento quirúrgico, paralela y/o incidentalmente sea necesario otro procedimiento, el procedimiento de mayor envergadura o importancia se pagará de acuerdo al menor beneficio de los puntos a, b, c descritos en este inciso. El procedimiento secundario se pagará al cincuenta por ciento (50%) en relación al mayor procedimiento y el procedimiento terciario y subsecuentes se pagarán al veinticinco por ciento (25%) en relación al mayor procedimiento Honorarios del médico/cirujano asistente: Los honorarios cubiertos del médico/cirujano asistente están limitados al menor beneficio de los siguientes: a) Veinte por ciento (20%) de los honorarios aprobados para el cirujano principal por el procedimiento; o b) Si participa más de un médico/cirujano asistente, la cobertura máxima de todos los médicos/cirujanos asistentes no excederá el veinte por ciento (20%) de los honorarios del cirujano principal para dicho procedimiento quirúrgico; o c) Cien por ciento (100%) de los honorarios usuales, acostumbrados y razonables para el procedimiento quirúrgico del que se trate; o d) Tarifas especiales establecidas o pactadas por la Aseguradora para un área, país o proveedor determinado Honorarios del anestesista: Los honorarios cubiertos del anestesista están limitados al menor beneficio de los siguientes: a) Treinta por ciento (30%) de los honorarios usuales, acostumbrados y razonables del cirujano principal para el procedimiento quirúrgico en cuestión; o b) Treinta por ciento (30%) de los honorarios aprobados para el cirujano principal por el procedimiento quirúrgico; o c) Cien por ciento (100%) de los honorarios usuales, acostumbrados y razonables del anestesista; o d) Tarifas especiales establecidas o pactadas por la Aseguradora para un área, país o proveedor determinado Medicamentos recetados: El beneficio máximo para medicamentos recetados será de hasta cinco mil dólares ($5.000) por Asegurado por año póliza con aplicación del deducible. Los gastos cubiertos están limitados a los medicamentos que: a) Requieran prescripción médica para ser expedidos y no sean de venta libre. b) Sean dispensados por un médico o farmacéutico autorizado. c) Estén aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) y según las regulaciones específicas que se apliquen en el país donde se recibe tratamiento. En todos los casos Ia reclamación deberá estar acompañada de la prescripción médica.

12 10 GlobalCARE TM 6.17 Red de Best Doctors: Este plan proporciona el mayor de los beneficios aplicables dentro de la Red de Best Doctors. a) Tratamiento médico electivo fuera de la red: Si el Asegurado recibe servicios que no sean de emergencia fuera de la Red de Best Doctors en Estados Unidos, será responsable del cuarenta por ciento (40%) de todos los cargos cubiertos en que se incurra, después de su deducible. b) Tratamiento médico de emergencia fuera de la red: Si un Asegurado recibe servicios de emergencia para evitar la pérdida de la vida o de la integridad física, se ofrecerá cobertura al cien por ciento (100%) de los gastos cubiertos incurridos, después de su deducible. Para asegurarse que el proveedor de servicios médicos sea miembro de la Red de Best Doctors usted deberá notificar a la Aseguradora antes de recibir servicios. La red de hospitales miembros, se puede obtener directamente de la Aseguradora y la misma puede cambiar en cualquier momento sin previo aviso. En aquellos casos que la Red de Best Doctors (con excepción de los Estados Unidos) no sea especificada en algún país, no existirá restricción en cuanto a los hospitales y médicos que el Asegurado pueda utilizar Repatriación de restos mortales: En el caso de que el Asegurado fallezca fuera de su país de residencia, la Aseguradora pagará hasta cinco mil dólares ($5.000) por la repatriación de los restos mortales al país de residencia del fallecido. Este beneficio se ofrecerá siempre y cuando el fallecimiento sea consecuencia de una condición que hubiese estado cubierta y estará incluido dentro del beneficio máximo de ambulancia aérea. La cobertura estará limitada solamente a aquellos servicios y suministros necesarios para preparar el cuerpo del fallecido y transportarlo a su país de residencia (este beneficio será secundario al ofrecido por cualquier otro beneficio que el Asegurado tuviera independiente al de esta póliza) Terapia física ambulatoria y cuidados de salud en el hogar: La cobertura para este cuidado o tratamiento debe ser aprobada con anterioridad por la Aseguradora, incluyendo cualquiera y todas las extensiones de cuidados de salud en el hogar. En todos los casos la Aseguradora debe recibir el plan de tratamiento y evidencia de la necesidad médica. La cobertura máxima para este beneficio es de cinco mil dólares ($5.000) por Asegurado por año póliza. Este beneficio podría incrementarse cuando un caso individual lo requiera, basado en una evaluación médica y aprobado por la Aseguradora Transporte de emergencia: El transporte de emergencia (por ambulancia terrestre o aérea) solamente es cubierto si está relacionado con una condición cubierta que no puede ser tratada localmente y el transporte por cualquier otro medio puede resultar en la pérdida de Ia vida o de la integridad física. El transporte de emergencia deberá ser provisto hasta Ia instalación médica más cercana por una compañía de transporte licenciada y autorizada. El vehículo o aeronave utilizada debe contar con personal médico entrenado y estar equipado para tratar emergencias médicas.

13 11 Transporte por ambulancia aérea: a) Todo transporte por ambulancia aérea debe ser previamente aprobado y coordinado por la Aseguradora. b) La cobertura máxima por este beneficio es de cincuenta mil dólares ($50.000) por Asegurado, por año póliza. c) El Asegurado acuerda mantener a la Aseguradora y a cualquier compañía afiliada con la Aseguradora libre de responsabilidad por cualquier negligencia resultante de tales servicios, o por demoras, o restricciones en los vuelos causados por problemas mecánicos, o por restricciones gubernamentales, o por el piloto, o debido a condiciones operacionales o climáticas. Transporte por ambulancia terrestre: La cobertura máxima por este beneficio no tiene límite Cobertura temporal de emergencia: Desde el momento en que la Aseguradora aprueba Ia aplicación y recibe la prima total de la póliza hasta Ia fecha de inicio de cobertura, o sesenta (60) días a partir de la fecha en que la Aseguradora recibe la aplicación, lo que suceda primero. La Aseguradora acuerda cubrir a todos los propuestos asegurados hasta un beneficio máximo de veinticinco mil dólares ($25.000) por póliza, por gastos médicos derivados de lesiones corporales sufridas en un accidente ocurrido mientras esta cobertura temporal de emergencia esté en vigor. Esta cobertura temporal para accidentes está sujeta y gobernada por los mismos términos, provisiones, exclusiones de Ia póliza que hubiesen sido aplicados si Ia póliza bajo Ia cual se solicitó cobertura hubiese estado en vigor en la fecha del accidente del propuesto Asegurado. Este beneficio está sujeto al deducible escogido por el Asegurado y no aplica si la aplicación es declinada por cualquier razón. Las lesiones sufridas en un accidente ocurrido mientras Ia aplicación esté siendo evaluada no serán motivo para declinar una aplicación. ART. 7 Exclusiones y Limitaciones No se proporcionará cobertura o beneficios para: 7.1 Cualquier tratamiento, lesión, enfermedad o cargos resultantes de cualquier servicio o suministro que: a) No sea médicamente necesario; o b) Para un Asegurado que no se encuentre bajo los cuidados de un médico o profesional legalmente calificado; o c) Que no sea autorizado o recetado por un médico o profesional legalmente calificado; o d) Cuidados de custodia u hospicio. 7.2 Cualquier atención o tratamiento por enfermedades o lesiones auto-infringidas, estando el Asegurado en su juicio o no, suicidio, suicidio fallido, abuso de alcohol, uso o abuso de drogas, uso de substancias ilegales o el uso ilegal de substancias controladas. 7.3 Exámenes de rutina de la vista y oídos, dispositivos auditivos, anteojos, lentes de contacto, queratotomía radial y/u otros procedimientos para corregir desórdenes de refracción visual.

14 12 GlobalCARE TM 7.4 Cualquier examen médico o estudio de diagnóstico que forme parte del examen físico de rutina, tratamientos profilácticos incluyendo vacunas, exámenes y emisión de certificados médicos con el propósito de demostrar Ia capacidad del Asegurado para trabajar o viajar. 7.5 Cualquier tratamiento quiropráctico, homeopático, acupuntura o de medicina alternativa. 7.6 Cualquier enfermedad o lesión no causada por accidente o enfermedad de origen infeccioso que se manifieste durante los primeros treinta (30) días de Ia fecha de inicio de cobertura. 7.7 Cirugía electiva o cosmética o tratamiento médico cuyo propósito principal es el embellecimiento, a menos que sea necesario debido a una lesión, deformidad o enfermedad ocurrida por primera vez estando el Asegurado cubierto por esta póliza. Esto también excluye cualquier tratamiento quirúrgico de deformidades nasales o del tabique nasal que no haya sido consecuencia de un accidente o trauma, excepto como se provee en esta póliza. 7.8 Cualquier cargo relacionado con condiciones preexistentes como se define en esta póliza. 7.9 Cualquier tratamiento, servicio o suministro que no esté científica o médicamente reconocido para el tratamiento indicado o que sea considerado experimental y/o no aprobado para uso general por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos Cualquier tratamiento o gasto en una institución gubernamental o privada en la que el Asegurado tenga derecho a cuidados gratuitos, o servicios y tratamientos por los cuales no habría que pagar de no existir una cobertura de seguro. Esto incluye los costos por procedimientos que se efectúen en instituciones que reciban fondos gubernamentales o privados relacionados con un proyecto de investigación para ese procedimiento en cuestión Procedimientos para el diagnóstico o tratamiento de enfermedades mentales y/o psiquiátricas, desórdenes de Ia conducta o del desarrollo, síndrome de fatiga crónica, apnea del sueño y cualquier otro desorden del sueño Cualquier gasto o porción que exceda lo usual, acostumbrado y razonable por servicios o suministros en relación al área geográfica Cualquier gasto por esterilización masculina o femenina, reversión de una esterilización, cambio o transformación de sexo, control de Ia natalidad, tratamiento por infertilidad, inseminación artificial, tratamiento o prótesis para mejorar o restablecer la función sexual, disfunción o inadecuación sexual, desórdenes relacionados con el virus del papiloma humano (VPH) y/o enfermedades transmisibles sexualmente Cualquier gasto, servicio, o tratamiento para la obesidad, control de peso o cualquier forma de suplemento alimenticio, incluyendo cirugía bariátrica o de by-pass gástrico, sus complicaciones y tratamientos. Además de cualquier tipo de

15 13 procedimiento quirúrgico destinado a la pérdida de peso (a menos que sea necesario para mantener Ia vida de una persona gravemente enferma) Cualquier gasto, servicio o tratamiento relacionado con el cuidado podiatrico relacionado con desordenes funcionales de las estructuras de los pies, incluyendo pero no limitado a callos, callosidades, juanetes, hallux valgus, dedo en martillo, Neuroma de Morton, pies planos, arcos débiles, pies débiles u otros trastornos sintomáticos de los pies, incluyendo pedicure, zapatos especiales y soportes de cualquier tipo o forma Cualquier tratamiento relacionado con Ia hormona del crecimiento independientemente del motivo por el cual ha sido indicado y tratamiento con estimulador o estimulación del crecimiento óseo Todo tratamiento a una madre o a un recién nacido relacionado con una maternidad no cubierta Cualquier interrupción del embarazo voluntariamente inducido, a menos que Ia vida la madre este en peligro Cualquier enfermedad o desorden congénito o hereditario, excepto lo que se establece en las provisiones de esta póliza (véase provisión número 6.5) Cualquier tratamiento dental, o de ortodoncia vinculados o no a un problema mandibular y/o maxilar no relacionado con un accidente cubierto o que no fue notificado o tratado dentro de los noventa (90) días de la fecha del accidente. Tratamientos del maxilar superior, de Ia mandíbula o desórdenes de Ia articulación de Ia mandíbula, incluyendo pero no limitado a anomalías de Ia mandíbula, malformaciones, síndrome de Ia articulación tempero mandibular, desórdenes cráneomandibulares u otras condiciones de la mandíbula o la articulación de Ia mandíbula conectando el hueso de Ia mandíbula con el cráneo y el complejo de músculos, nervios y otros tejidos relacionados con esa articulación Tratamiento de lesiones sufridas mientras el Asegurado se encuentra prestando servicios como miembro de Ia policía o de una unidad militar o mientras participa en una guerra, motín, conmoción civil o cualquier actividad ilegal incluyendo el encarcelamiento resultante Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), Virus de Inmunodeficiencia Humano (VIH positivo) o enfermedades consecuencia del mismo Cualquier admisión en un hospital por más de veinticuatro (24) horas antes de una cirugía programada o cualquier día adicional de hospitalización para una madre si tiene que permanecer en el hospital debido a que el recién nacido deba mantenerse hospitalizado, excepto si es aprobada por la Aseguradora Cualquier tratamiento brindado por un familiar directo, incluido pero no limitado al cónyuge, padres, hermanos, hijos o por otra persona que regularmente reside en el hogar del Asegurado; o cualquier tratamiento brindado en una entidad o instalación propiedad del Asegurado o familiar directo Cualquier medicamento de venta libre, cuya

16 14 GlobalCARE TM adquisición no requiera una prescripción facultativa Cualquier suplemento dietético, supresores del apetito, vitaminas, medicamentos contra el envejecimiento, medicamentos o tratamientos para la regeneración del cabello Equipo de riñón artificial personal para uso residencial y todos los gastos relacionados Cualquier gasto relacionado con Ia adquisición o implantación de corazón artificial, dispositivo mono o biventricular, otros órganos artificiales o de animales y todos los gastos relacionados con la criopreservación por más de veinticuatro (24) horas de duración Lesiones o enfermedades causadas por o relacionadas con radiación ionizada, polución o contaminación, radioactividad proveniente de cualquier material nuclear, desecho nuclear, o Ia combustión de combustible nuclear o artefactos nucleares Cualquier tratamiento relacionado con procedimientos de trasplantes, incluido pero no limitado al trasplante de órganos humanos, artificiales o de animales a menos que tenga la cobertura opcional disponible para cubrir trasplantes de órganos Cualquier gasto relacionado con el extravío, reparación o reemplazo del equipo médico dañado (a menos que haya expirado su vida útil) Cualquier gasto relacionado con la duplicación de funciones de un equipo médico que tengan el mismo propósito o fin Tratamiento brindado por más de un asistente de cirugía, a menos que sea autorizado por la Aseguradora Cualquier gasto relacionado con terapia recreativa o educacional Cualquier gasto relacionado con la custodia en caso de senilidad o deterioro cerebral Cualquier atención de custodia, domiciliaria y de salud doméstica incluyendo pero no limitada a cuidados de manutención o terapia para condiciones crónicas. Tratamientos, servicios, y suministros brindados por instituciones que son sanatorios, instituciones de descanso, centros de tratamiento para atención geriátrica, instalaciones de atención prolongada, balnearios y las hidroclínicas Aquellos servicios médicos suministrados en un hospital que pertenezca o sea manejado por el gobierno en los que al Asegurado no se le exija pagar o cuando un tercero esté obligado a cubrir en beneficio del asegurado por razón de la existencia de un contrato o por responsabilidad civil extracontractual Cualquier lesión, accidente o enfermedad sufrida a consecuencia de la práctica o participación profesional directa en competencias deportivas o actividades peligrosas. ART. 8 Cuándo y Cómo Notificar Los beneficios relacionados con el tratamiento de una enfermedad o condición médica cubierta bajo esta póliza están sujetos al Aviso Previo (Notificación). Cualquier procedimiento médico mayor requiere Pre-Certificación con

17 15 el fin de permitir a la Aseguradora confirmar elegibilidad del Asegurado y sus niveles de cobertura. El Asegurado deberá notificar a la Aseguradora, al teléfono que aparece al reverso de su tarjeta de identificación, por lo menos setenta y dos (72) horas antes de recibir cualquier atención médica que no sea de emergencia. Todo tratamiento médico de emergencia debe ser notificado dentro de las cuarenta y ocho (48) horas posteriores al incidente. Los beneficios de este contrato pueden ser reducidos si el Asegurado no entra en contacto con la Aseguradora como se ha establecido previamente. El Asegurado será responsable por el treinta por ciento (30%) del total de los gastos cubiertos, incluidos pero no limitados a costos médicos, de hospitalización, exámenes diagnósticos, además de su responsabilidad por el deducible. ART. 9 Cómo Presentar un Reclamo El Asegurado deberá presentar un reclamo a la Aseguradora para recibir reembolso por todos los Gastos Cubiertos dentro de las condiciones estipuladas en esta póliza, esto no incluirá aquellos casos para los cuales el Proveedor ha acordado recibir pago directo de la Aseguradora. A fin de cumplir plenamente con este procedimiento, el Asegurado deberá: 9.1 Presentar un Formulario de Reclamación debidamente completado y firmado, conjuntamente con el reporte médico del paciente. 9.2 Presentar facturas y/o recibos originales desglosados por gastos de hospital, farmacia, médicos tratantes, exámenes de diagnóstico, laboratorios, etc. 9.3 Dichas facturas o recibos deberán detallar la siguiente información: a) Nombre y fecha de nacimiento del paciente. b) Diagnóstico y tipo de servicio prestado (consultas, procedimiento, exámenes de diagnóstico u otros, hospitalización, etc.). c) Fecha, costos desglosados por servicios y constancia de pago de parte del Asegurado. d) En caso de ser gastos de farmacia deberá presentar una factura detallada y cancelada, acompañada de la receta médica, y señalar en la factura las medicinas o artículos que no corresponden a la prescripción del médico o condición tratada. e) En el caso de presentar simultáneamente dos reclamaciones para reembolso de diferentes Asegurados, se deberá separar los gastos de cada persona cubierta, enfermedad y proveedor. Si la información para presentar una reclamación fuese inadecuada o incompleta, podría resultar en el retraso del proceso de reembolso o el cierre temporal del reclamo hasta tanto se reciba la información requerida. Las reclamaciones se deberán recibir dentro de los primeros ciento ochenta (180) días posteriores a la fecha del tratamiento o servicio. Si la información no se recibe dentro del periodo de tiempo establecido, Ia reclamación no será cubierta. ART. 10 Administración

18 16 GlobalCARE TM 10.1 Entrega de información médica para el agente de registro: El Asegurado y los dependientes cubiertos expresamente afirman que entienden y aceptan al agente de registro (Agente) a acceder a toda su información médica y de salud (pasada, presente y futura) que se entregue a la Aseguradora, o cualquiera de sus afiliados o subcontratistas. El Asegurado ha solicitado que la Aseguradora ponga esta información a disposición de su Agente con el fin de facilitar la transferencia de información, en su nombre, entre el Asegurado y la Aseguradora, durante el proceso de reclamos y/o provisión de tratamientos médicos que el Asegurado y cualquier otro dependiente cubierto bajo esta póliza reciban. El Asegurado ha solicitado a la Aseguradora este acceso para su Agente, y no es una obligación de la Aseguradora solicitar su consentimiento. Por el contrario, el Asegurado, con conocimiento de causa y voluntariamente ha solicitado dicha provisión de acceso de información para su Agente. El Asegurado está de acuerdo en que la Aseguradora puede proporcionar y/o entregar dicha información a su Agente de cualquier forma que la Aseguradora elija, a su entera discreción Autoridad: Ningún agente tiene autoridad para cambiar la póliza o exonerar ninguna de sus provisiones. Después de ser emitida, ningún cambio en la póliza será válido menos que sea aprobado por escrito por un oficial autorizado por la Aseguradora y tal aprobación sea endosada por una enmienda a Ia póliza Cambio del país de residencia: El Asegurado debe notificar por escrito a la Aseguradora cualquier cambio en su país de residencia dentro de los primeros treinta (30) días después del cambio. Los cambios de residencia podrían resultar en un ajuste de primas en relación al área geográfica. La falta de notificación a la Aseguradora de cualquier cambio de residencia a otro país, puede resultar en la cancelación de la póliza o modificación de Ia cobertura a la fecha del próximo aniversario de la renovación Comienzo del seguro: Sujeto a las provisiones de esta póliza, los beneficios comienzan en la fecha de inicio de cobertura Cobertura bajo otro seguro: De existir otro seguro de salud, incluyendo programas patrocinados por el gobierno, este deberá ser declarado en el momento de adquirirlo o cuando llene la aplicación original. En caso de reclamación se deberán presentar verificación de cobertura y copia de las facturas desglosadas conjuntamente con la liquidación de los gastos pagados por la otra aseguradora (EOB). La Aseguradora procederá a establecer una coordinación de beneficios donde los montos pagados por la otra aseguradora serán aplicados al deducible de acuerdo a los beneficios y limitaciones de esta póliza Contrato completo: La póliza, la aplicación, el certificado de cobertura y cualquier anexo o enmienda, constituirán el contrato completo entre las partes Pago de reclamaciones: La Aseguradora efectuará los pagos directamente a médicos y hospitales en todo el mundo. Cuando esto no sea posible, la Aseguradora reembolsará al Asegurado de acuerdo con las tarifas usuales, acostumbradas y razonables

19 17 para esa área geográfica. En caso de fallecimiento del Asegurado principal, la Aseguradora pagará cualquier beneficio pendiente de pago a los herederos legales del Asegurado principal y/o al proveedor de servicios médicos Prueba de reclamación: Las reclamaciones o facturas relacionadas con servicios médicos deberán ser enviadas a Best Doctors Claims Center, 5301 Blue Lagoon Drive, Suite 620, Miami, Florida EE.UU. Esta información se deberá recibir dentro de los primeros ciento ochenta (180) días posteriores a la fecha del tratamiento o servicio. Si la información no se recibe dentro del periodo de tiempo establecido Ia reclamación no será cubierta. Las facturas deben ser originales y deben detallar cado uno de los servicios que incluyen (desglosadas). De igual manera se deberá adjuntar el formulario de reclamación de la Aseguradora correctamente diligenciado y firmado. También será necesario el expediente médico siguiendo las instrucciones que aparecen descritas al final de este documento Reembolsos: Si un Asegurado o la Aseguradora rescinde Ia póliza después de haber sido emitida, reinstalada o renovada, la Aseguradora reembolsará la porción no devengada de Ia prima menos los costos administrativos y los costos de emisión de la póliza hasta un máximo de sesenta y cinco por ciento (65%) de la prima. Los costos de emisión de Ia póliza y treinta y cinco por ciento (35%) de la prima básica no son reembolsables. La porción no utilizada de la prima está basada en el número de días correspondientes a la modalidad de los pagos menos el número de días en que Ia póliza estuvo en vigor Moneda: Todos los valores mencionados en esta póliza son en Dólares Americanos. La tasa de cambio utilizada para pagos de facturas emitidas en cualquier otra moneda que no sean dólares norteamericanos, estará de acuerdo con el cambio oficial a la fecha del servicio Examenes físicos: La Aseguradora se reserva el derecho de solicitar un examen o segunda opinión médica a su propio costo a cualquier Asegurado cuya enfermedad o lesión es base de una reclamación, en el momento y con la frecuencia considerada necesaria mientras dicha reclamación se encuentre pendiente Informes médicos: La Aseguradora solicitará todos los expedientes y/o reportes médicos necesarios directamente al proveedor en los casos que se efectúe el pago directo, o al Asegurado en el caso de pagos por reembolso. El Asegurado será en última instancia el máximo responsable por la obtención de dichos informes o expedientes médicos. Para la obtención de dichos reportes a la Aseguradora necesitará la debida autorización firmada de todos los formularios que requiera el proveedor de servicios médicos. La no autorización, o la no obtención de los expedientes e informes médicos necesarios, podría ser motivo para que la reclamación sea aplazada y/o denegada Cancelación o no renovación de la póliza: La Aseguradora retiene el derecho de cancelar, modificar o rescindir la póliza si no se paga la prima anual completa, por lo que el Asegurado y/o sus dependientes sólo tendrán cobertura por el período cubierto por la prima pagada, o si se descubre que la información declarada en Ia aplicación es falsa,

20 18 GlobalCARE TM está incompleta o se ha cometido fraude. Ningún Asegurado será penalizado con la cancelación de Ia póliza o el incremento de la prima basado en su historial de reclamación Fraude: Si una persona cubierta trata o logra, mediante falsedad o engaño, la obtención de beneficios para sí misma, o para otra persona, que de otra forma no le hubiesen correspondido o no hubiesen sido pagaderos, su cobertura de seguro puede ser automáticamente terminada por la Aseguradora Emisión de la póliza: Esta póliza no podrá ser emitida o entregada en los Estados Unidos, excepto cuando esté específicamente permitido por las leyes del Estado de Massachussets, Boston, EE.UU. La póliza se considerará emitida o entregada al recibo de la misma por el Asegurado en su país de residencia Modalidad de la póliza: Todas las pólizas son consideradas pólizas anuales. Las primas pueden ser pagadas en forma Anual, Semestral o Trimestral Período de gracia: Se permitirá un período de gracia de 30 días para el pago de las primas. Si la prima no se paga dentro del período de gracia, la Aseguradora dará por terminada la cobertura a las 11:59 PM del último día por el que se ha pagado la prima. Durante el período de gracia no se proporcionarán beneficios a menos que la póliza sea renovada Pago de la prima: El pago de Ia prima a tiempo es responsabilidad del Asegurado. La prima es pagadera en la fecha de renovación de Ia póliza o en otra fecha de vencimiento si es autorizado por la Aseguradora. Los avisos de pago de primas son enviados como cortesía y la Aseguradora no garantiza Ia entrega de éstos. Si el Asegurado no recibe un aviso de pago treinta (30) días antes de la fecha de vencimiento y el Asegurado desconoce el monto de Ia prima, deberá contactar a su Agente o a un representante de la Aseguradora Cambio de tarifas: La Aseguradora se reserva el derecho de cambiar en forma general y no en forma individual las tarifas de esta póliza en la fecha de cada renovación Rehabilitación de la póliza: Todas las pólizas rehabilitadas después del período de gracia de treinta (30) días son consideradas nuevas pólizas, sin antigüedad o crédito otorgado al Asegurado. Todas las condiciones médicas existentes con anterioridad a Ia fecha de rehabilitación de Ia póliza serán consideradas y tratadas bajo esta póliza como condiciones preexistentes. Ninguna rehabilitación será autorizada noventa (90) días después de la fecha efectiva de término de la póliza Aprobación previa para algunos servicios médicos externos o de cuidado en el hogar: Antes de recibir atención a domicilio o atención para enfermos terminales, estos servicios deben ser aprobados por la Aseguradora para que sean cubiertos bajo este contrato Case management individual: Es un programa para el manejo de los beneficios del Asegurado en ciertas situaciones. Por medio de este programa la Aseguradora trabaja junto con los proveedores para asegurarse que el Asegurado reciba servicios médicamente necesarios dentro del contexto menos

21 19 intensivo que se adapte a sus necesidades. Case Management Individual es un servicio que se ofrece a miembros cuya condición médica de otro modo requeriría hospitalización Apelación de reclamaciones: En caso de cualquier desacuerdo entre el Asegurado y la Aseguradora sobre la póliza y/o sus provisiones el Asegurado podrá solicitar una revisión del caso por la Aseguradora. Para comenzar esta revisión, el Asegurado deberá enviar una petición por escrito, que deberá incluir copias de toda la información relevante. Al presentarse el pedido de revisión, la Aseguradora determinará si es necesaria alguna información y/o documentación adicional y actuará para obtenerla oportunamente. La Aseguradora notificará ai Asegurado de su decisión y del razonamiento en que se basó esa decisión dentro de los próximos treinta (30) días Arbitraje, acciones legales y renuncia a jurado: Cualquier desacuerdo que pueda persistir después de una apelación como se determina aquí, debe ser primero sometido a arbitraje. En tales casos, el Asegurado y la Aseguradora someterán sus diferencias a tres (3) árbitros: cada parte seleccionará un árbitro y el tercer árbitro deberá ser seleccionado por los árbitros de las partes. En caso de desacuerdo entre los árbitros, la decisión descansará en Ia mayoría. Tanto el Asegurado como la Aseguradora pueden iniciar el arbitraje notificando por escrito a Ia otra parte, demandando el arbitraje y nombrando su árbitro. La otra parte contará con veinte (20) días después de recibir dicha notificación dentro de los cuales debe designar su árbitro. Los dos (2) árbitros designados por las partes dentro de los diez (10) días siguientes elegirán al tercer árbitro y el arbitraje será efectuado en el lugar establecido más adelante, diez (10) días después del nombramiento del tercer arbitro. Si la otra parte no nombra su árbitro dentro de veinte (20) días la parte demandante designará el segundo árbitro sin que la otra parte deba considerarse agredida por ello. El arbitraje tendrá lugar en la ciudad de Nueva York, Nueva York, EE.UU. Los gastos de arbitraje serán compartidos igualmente entre las partes. El Asegurado confiere jurisdicción exclusiva a la ciudad de Nueva York, Nueva York para la determinación de cualquier derecho y acción legal que surja directa o indirectamente de esta póliza. El Asegurado y la Aseguradora acuerdan pagar los respectivos costos y honorarios de su representación legal. El Asegurado y la Aseguradora declinan cualquiera y todos los derechos a un juicio Subrogación e indemnización: La Aseguradora tiene derecho a la subrogación o reembolso por parte del Asegurado a quien ha pagado, o en cuyo nombre ha pagado, cualquier reclamación, si el Asegurado ha recobrado todo o parte de tal pago de parte de una tercera entidad. Además, la Aseguradora tiene el derecho de proceder a su propio costo en nombre del Asegurado contra terceras personas que puedan ser responsables de causar una reclamación bajo esta póliza o que puedan ser responsables de proveer indemnización de beneficios por cualquier reclamación bajo esta póliza. Esto aplica incluso si el Asegurado no recupera el total de su reclamación en contra de dichas personas y también si el pago que el Asegurado recibe se describe como pago por otros