TÉCNICAS DE AISLAMIENTO DE LA VÍA AÉREA. INTUBACIÓN TRAQUEAL. VÍA AÉREA DIFÍCIL.

Transcripción

1 TÉCNICAS DE AISLAMIENTO DE LA VÍA AÉREA. INTUBACIÓN TRAQUEAL. VÍA AÉREA DIFÍCIL. OBJETIVOS Conocimientos básicos de la anatomía de la vía aérea. Manejo de la vía aérea en situaciones de emergencia. Indicaciones del aislamiento de la vía aérea. Conocer la técnica de intubación orotraqueal mediante laringoscopia directa. Manejar medidas alternativas de control de la vía aérea. Vía aérea difícil: Definición y medidas de predicción. Familiarizarse con la secuencia rápida de intubación: farmacología básica y algoritmos de manejo de la vía aérea. debe intentarse una abertura en el cuerpo de la tráquea, en la que debe introducirse un tubo de junco o caña; soplará usted después en él, de modo que el pulmón pueda elevarse de nuevo y el corazón se fortalezca Andrea Vesalius (1555) ANATOMÍA Conocer la anatomía de la vía aérea superior es fundamental para conseguir un adecuado dominio de las técnicas de intubación endotraqueal y sus alternativas, así como la prevención y tratamiento de las principales complicaciones derivadas de estas. Se exponen a continuación algunas ideas fundamentales a tener en cuenta sobre la misma: Nariz El techo de las fosas nasales lo forma la lámina cribiforme, en relación directa con estructuras intracraneales, lo que hace indispensable una gran precaución a la hora de intentar la intubación nasotraqueal, especialmente en el paciente traumatizado con lesiones maxilofaciales. La rica vascularización de la mucosa nasal dependiente de ramas arteriales oftálmicas y maxilares la hacen susceptible de presentar sangrados abundantes. El bloqueo de los orificios de drenaje de los senos paranasales y del conducto lacrimal, que se abren en la pared lateral de las fosas nasales, pueden producir sinusitis. Boca y Mandíbula Inferior: lengua, crestas alveolares y mandíbula. 17. Técnicas de aislamiento vía aérea 1-17

2 Superior: paladar duro y paladar blando. Posterior: orofaringe. Nasofaringe Techo: base del cráneo. Suelo: paladar blando. Tejido linfoide (adenoides) que puede estar hipertrofiado, especialmente en niños, pudiendo comprometer el flujo aéreo y ser lesionado durante la intubación. Las trompas de Eustaquio pueden ser obstruidas en caso de inflamación secundaria a la intubación nasotraqueal. Orofaringe Las amígdalas palatinas pueden estar engrosadas y hacer difícil la exposición de la orofaringe para la intubación. La disminución del tono del músculo geniogloso, que tiene la función de mover hacia delante la lengua durante la inspiración, puede producir obstrucción. Asimismo, una lengua de gran tamaño también puede producir por sí misma la obstrucción de la orofaringe. Hipofaringe Desde la epiglotis hasta el inicio del esófago. Posterior a la laringe. Los senos piriformes son parte de la hipofaringe y se extienden a ambos lados de la laringe. Laringe Desde la hipofaringe hasta la tráquea. Esqueleto cartilaginoso: toroides, cricoides, epiglótico, cuneiforme, corniculado, aritenoides. Los cartílagos cricoides y tiroides se palpan en la cara anterior del cuello, y están unidos mediante el ligamento o membrana cricotiroidea que puede ser perforada con fácilmente cuando el cuello se encuentra en extensión en caso de necesitar una acceso de emergencia a la vía aérea. A su vez, el cartílago cricoides, que rodea completamente la vía aérea, se une al primer anillo traqueal mediante el ligamento cricotraqueal. Los cartílagos aritenoides, unidos al cartílago epiglótico, y el tiroideo se abren por el efecto de músculos, como lo hacen las cuerdas vocales. La glotis es el término con el que se define a las cuerdas vocales verdaderas y el espacio que queda entre ellas, que es el paso más estrecho de la vía aérea superior en el adulto. El drenaje linfático es escaso por lo que el engrosamiento provocado por la inflamación secundaria a la intubación o un traumatismo tarda mucho tiempo en resolverse. La inervación corre a cargo del nervio vago mediante las ramas laríngeas recurrentes y superiores. El nervio laríngeo superior provee la inervación sensitiva desde la cara inferior de la epiglotis hasta la superficie superior de las cuerdas vocales. Una rama del mismo perfora la membrana tiroidea inmediatamente por debajo del cuerno mayor del hioides. Esta rama puede ser anestesiada localmente para favorecer la intubación en pacientes despiertos. 17. Técnicas de aislamiento vía aérea 2-17

3 La rama laríngea recurrente es encargado de la innervación sensitiva por debajo de las cuerdas y de la motora de todos los músculos de la laringe, excepto del cricotiroideo que está inervado por una rama del laríngeo superior. Tráquea De unos 15 cm de longitud en el adulto. Su esqueleto externo está formado por cartílagos en forma de C. Está delimitada por el esófago posteriormente, y por la glándula tiroides anteriormente en tramo superior. La carina se encuentra a la altura del cuarto cuerpo vertebral torácico, lo que es conveniente conocer para valorar una correcta colocación del tubo traqueal. El bronquio principal derecho nace con un ángulo menos agudo que el izquierdo, lo que lo hace susceptible de intubaciones selectivas. ABORDAJE DE LA VÍA AÉREA Ser capaz de asegurar la vía aérea en diferentes tipos de pacientes en multitud de circunstancias es una habilidad obligatoria de todos aquellos médicos que se encargan de la asistencia de los pacientes críticos. Estos pacientes pueden presentar diferentes grados de hipoxemia, acidosis e inestabilidad hemodinámica en el momento de la intubación por lo que no toleran ningún retraso en conseguir una vía aérea segura. Las condiciones para el manejo de la vía aérea en la UCI deben ser lo más cercanas al ideal en cualquier circunstancia. Esto incluye contar con el personal adecuado, una colocación óptima del paciente, la iluminación conveniente, y el equipamiento necesario que nos permita usar alternativas de abordaje en caso de complicación. Otro factor no menos importante es la evaluación de la vía aérea antes de su abordaje. Identificar factores que impidan una correcta ventilación o intubación resulta crucial en los pacientes críticos para prevenir las complicaciones que se puedan presentar. Se han intentado aplicar las mismas medidas de evaluación de la vía aérea habitualmente empleadas en pacientes que se someten a cirugía de forma programada pero desafortunadamente estas medidas no han podido ser evaluadas adecuadamente en pacientes que requiere intubación urgente. A pesar de esto, resulta conveniente que los intensivistas las conozcan y las apliquen cuando se dispongan a realizar una intubación en la medida de lo posible. Indicaciones de Aislamiento de la Vía Aérea Las indicaciones de aislamiento de la vía aérea en situación de emergencia pueden agruparse en cuatro categorías: 1. Obstrucción aguda de la vía aérea. a. Traumatismos: mandíbula, laringe. b. Inhalación: humos, productos químicos irritantes, cuerpo extraño. c. Infección: epiglotitis, croup, absceso retrofaríngeo. d. Hematoma. e. Tumor. f. Anomalías congénitas: fusión supraglótica. g. Edema laríngeo. h. Espasmo laríngeo (respuesta anafiláctica). 17. Técnicas de aislamiento vía aérea 3-17

4 2. Secreciones respiratorias excesivas o incapacidad para eliminarlas de forma adecuada. a. Pacientes debilitados. b. Secreciones abundantes. 3. Pérdida de reflejos protectores. a. Traumatismo craneoencefálico. b. Sobredosis por drogas. c. Accidente cerebrovascular. 4. Fallo respiratorio. a. Hipoxemia: SDRA, hipoventilación, atelectasia, secreciones, edema pulmonar. b. Hipercapnia: hipoventilación, fallo neuromuscular, sobredosis por drogas. Podemos tener claras las indicaciones aunque puede no estar claro cuál es el mejor momento para proceder al aislamiento de la vía aérea. En idénticas circunstancias médicos experimentados pueden tomar diferentes decisiones. A pie de cama se deberán valorar las circunstancias del paciente, la práctica habitual de la institución en la que trabajamos y los medios a nuestra disposición, y una vez integrada esta información decidir cómo proceder. En el caso de los pacientes en parada cardiorrespiratoria la decisión es simple, la intubación es la forma más segura y efectiva para proteger la vía aérea. En el paciente en shock el objetivo es reducir la proporción de gasto cardiaco destinada a perfundir la musculatura respiratoria y derivar el flujo sanguíneo a otros órganos vitales. Vía Aérea Difícil Según la Sociedad Americana de Anestesiología (SAA), se define la vía aérea difícil como la situación clínica en la que personal entrenado y experimentado encuentra impedimentos para conseguir la ventilación mediante mascarilla facial, para la intubación traqueal o para ambas técnicas. Esta situación viene dada por la interacción de distintos factores: el paciente, el entorno clínico y la capacidad de quien realiza la técnica. Se han propuesto otras definiciones en relación con la vía aérea: 1. Dificultad para la ventilación con mascarilla facial o dispositivo supraglótico: a. No es posible ventilar por uno o varios de los siguientes problemas: sellado inadecuado de la mascarilla, excesiva pérdida de gas, o excesiva resistencia para introducir o expulsar el gas. b. Signos de ventilación con mascarilla inadecuada son: ausencia de movimientos torácicos, ausencia de ruidos respiratorios, signos de obstrucción severa a la auscultación, cianosis, distensión gástrica, descenso de la saturación de oxígeno, ausencia o medida inadecuada de dióxido de carbono exhalado, y cambios hemodinámicos asociados con hipoxemia o hipercapnia (ej. hipertensión, taquicardia, arritmias, ). 2. Dificultad para la implantación de dispositivo supraglótico: se requieren múltiples intentos para la colocación de un dispositivo supraglótico, en presencia o ausencia de patología traqueal. 3. Laringoscopia difícil: cuando no es posible visualizar ninguna porción de las cuerdas vocales tras múltiples intentos de laringoscopia convencional. 4. Intubación traqueal difícil: 17. Técnicas de aislamiento vía aérea 4-17

5 a. Cuando la intubación traqueal requiere múltiples intentos haya o no patología traqueal. b. Necesidad de más de 3 intentos de intubación o cuando los intentos de intubación duran >10 minutos. d 5. Intubación fallida: no se consigue la colocación del tubo traqueal tras múltiples intentos. 6. Vía aérea quirúrgica transtraqueal difícil: aquella que requiere un tiempo excesivo o múltiples intentos para su realización. Evaluación de la Vía Aérea Aunque la situación de emergencia en la que estemos obligados a realizar el aislamiento de la vía aérea no siempre lo permite, es fundamental conocer datos de la historia clínica del paciente que nos pudieran indicar que nos vamos a encontrar ante una vía aérea difícil. En el caso de que fuera posible, sería fundamental conocer antecedentes quirúrgicos y anestésicos, así como revisar las pruebas complementarias más recientes que se le hayan realizado al paciente. En el caso del manejo de la vía aérea en situación de emergencia lo habitual será conocer la causa del cuadro o sus complicaciones más graves, algún antecedente personal, y dispondremos de un mínimo tiempo para realizar una exploración física somera junto con alguna valoración de la vía aérea. A continuación detallamos algunas de las consideraciones y exploraciones que nos permitirán pronosticar que nos encontraremos ante una vía aérea difícil. 1. Ventilación difícil Interfieren con la ventilación tanto factores anatómicos como funcionales. Entre los primeros se encuentran las cicatrices faciales, el pelo facial, falta o ausencia de dientes, paciente roncador, y alteraciones en la complianza de la vía aérea superior (abscesos, hematomas, neoplasias, epiglotitis, ), de la vía aérea inferior (reactividad de la vía aérea, neumonía, SDRA, edema pulmonar, hemo/neumotórax, ), y toracoabdominal (ascitis obesidad, hemoperitoneo, síndrome compartimental abdominal, ). Los pacientes obesos (IMC >26 kg/m 2 ) suelen presentar mayor tendencia a la desaturación secundariamente a las dificultades para la ventilación y la intubación debido a tejidos orales redundantes, disminución de la complianza del sistema respiratorio debido a restricción de movimientos del diafragma y la pared torácica, y cefalomegalia. Entre los factores funcionales se encuentran la pérdida de tono de la vía aérea en casos de inconsciencia, el uso de sedantes y relajantes musculares que afectan al tono del paladar blando, y el laringoespasmo debido sedación inadecuada, la secreción excesiva de saliva, y la instrumentación orofaríngea. 2. Intubación difícil a. Clasificación de Mallampati modificada por Samsoon y Young. Suele usarse en la evaluación preoperatoria y permite predecir la dificultad para visualizar las estructuras faríngeas posteriores mediante laringoscopia. Se realiza con el paciente sentado, abriendo la boca, en posición de esnifado (cuello flexionado con extensión atlantoaxial) y con protrusión máxima de la lengua. LA clasificación se realiza según las estructuras observadas. - Clase I: paladar blando, úvula, fauces, pilares. - Clase II: paladar blando, úvula, fauces. 17. Técnicas de aislamiento vía aérea 5-17

6 - Clase III: paladar blando, base de la úvula. - Clase IV: solo visible el paladar duro. L Las clases III y IV de Mallampati indican una alta probabilidad de intubación difícil y la necesidad de técnicas especiales de intubación. Evidentemente es una técnica a realizar en pacientes conscientes y colaboradores, pero en situaciones de emergencia, en pacientes con bajo nivel de conciencia o en fallo respiratorio, el personal entrenado puede realizar una aproximación mediante la valoración orofaríngea con ayuda de un depresor lingual o un laringoscopio. b. Regla 3-3-2: distancia entre incisivos de 3 traveses de dedo, distancia entre hioides y barbilla de al menos de 3 traveses y distancia del cartílago tiroides al suelo de la boca de 2 traveses. c. Rango de movilidad cervical <35º de extensión atlanto-occipital. Valorar mediante la maniobra de intentar tocar el pecho con la barbilla y posteriormente realizar una extensión máxima del cuello. d. Otros: incisivos de gran tamaño, cuello corto y grueso, escasa movilidad mandibular, paladar estrecho. Como regla general, en una situación de emergencia puede ser útil usar la regla LEMON: Mirar (Look), Evaluar la regla 3-3-2, clasificación de Mallampati, Obstrucción, y movilidad del cuello (Neck mobility). Tabla resumen de algunos elementos a valorar como predictores de la vía aérea difícil. Examen Hallazgos sugestivos de vía aérea difícil Longitud de los incisivos superiores Relativamente largos. Relación entre los incisivos maxilares y mandibulares durante el cierre normal de la mandíbula Sobremordida prominente (los incisivos maxilares quedan muy anteriores a los mandibulares). Relación entre los incisivos maxilares y mandibulares durante la protrusión voluntaria de la mandíbula. El paciente no puede colocar los incisivos mandibulares por delante de los maxilares. Distancia entre incisivos. Menor de 3 cm. Visibilidad de la úvula (Mallampati). No visible cuando el paciente se encuentra sentado y protruye la lengua (Mallampati >2) Contorno del paladar. Muy arqueado o grueso. Distancia tiromentoniana. Menor de 3 traveses de dedo. Longitud del cuello. Corto. Grosor del cuello. Grueso. Rango de movilidad de cabeza y cuello. El paciente no puede tocar el pecho con la barbilla o no puede extender el cuello. 17. Técnicas de aislamiento vía aérea 6-17

7 VENTILACIÓN Para una adecuada ventilación es primordial conseguir una apertura correcta de la vía aérea mediante la alineación de los ejes bucal, faríngeo y laríngeo. Para hacerlo se debe colocar al paciente en posición de olfateo o sniffing que se consigue mediante la colocación de la cabeza del paciente en una superficie de unos 10 cm de altura mientras los hombros descansan sobre la mesa o cama, y después se realiza la extensión del cuello sobre la articulación atlantooccipital que permite la alineación de los ejes oral y faríngeo. Debemos tener en cuenta que esta técnica está contraindicada en paciente con lesión cervical conocida o sospechada, por lo que una alternativa útil sería la maniobra de Esmarch consistente en la protrusión anterior de la mandíbula. Mascarilla facial Debemos elegir el tamaño más adecuado para el paciente que permita un mejor ajuste alrededor de la nariz y la boca. Se debe comprimir la mascarilla contra la cara del paciente mediante los dedos pulgar e índice, mientras que con el corazón, anular y meñique se debe elevar la mandíbula. Con esta técnica se consigue solucionar la obstrucción de la vía aérea superior que produce la relajación de la musculatura faríngea. Es posible realizar la técnica a un solo operador, usando una mano para sujetar la mascarilla y otra para comprimir la bolsa autohinchable. Siempre será conveniente asociar el uso de cánulas nasofaríngeas (paciente consciente) y orofaríngeas (paciente inconsciente) a la ventilación con mascarilla facial. Se introducen con la concavidad hacia arriba y una vez se llega al paladar blando se gira 180º quedando colocada entre la base de la lengua y la pared posterior de la faringe. Dispositivos supraglóticos Mascarilla laríngea Son dispositivos que quedan colocados por encima de las cuerdas vocales. Permiten ventilar al paciente pero no aíslan la vía aérea, persistiendo el riesgo de broncoaspiración. El año 2003 la American Society of Anesthesiology adoptó la mascarilla laríngea como alternativa en casos de imposibilidad ventilación adecuada con mascarilla y de intubación traqueal difícil. La mascarilla laríngea consta de un tubo unido a una mascarilla distal hinchable. Dicha mascarilla queda en la hipofaringe enfrentada a la glotis en su cara anterior, permitiendo la ventilación, mientras que una vez hinchada hace las veces de neumotaponamiento. Para un correcto sellado se debe elegir el tamaño adecuado según peso y altura del paciente, y colocarla adecuadamente. Debemos colocar al paciente en posición de olfateo, coger el dispositivo por el tubo con el dedo índice en la hendidura entre el tubo y la mascarilla, apoyarla sobre el paladar, deslizarla en dirección cefálica sobre el paladar hasta encontrar resistencia y finalmente hincharla con el volumen de aire indicado. Su uso no requiere relajación muscular y se puede usar tanto en ventilación espontánea como asistida, pero no protege de espasmo de glotis o bronquial, además de persistir el riesgo de broncoaspiración como indicábamos previamente. Para intentar evitar el riesgo de broncoaspiración se creó las mascarilla laríngea Proseal. Este modelo tiene un segundo tubo que se abre a la punta posterior de la mascarilla permitiendo el drenaje del tubo digestivo mediante la colocación de una sonda a su través. INTUBACIÓN TRAQUEAL Consideraciones iniciales 17. Técnicas de aislamiento vía aérea 7-17

8 Debemos proveernos de todo el material necesario incluyendo aquel material que creamos conveniente utilizar si hemos previsto una ventilación o intubación difícil. El material básico para la intubación podría ser: suplementación de oxígeno al 100%, mascarilla facial, balón autohinchable, equipo de succión (catéteres y sondas Yankauer), estilete flexible, pinzas de Magill, cánulas orales o nasales, mangos y palas de laringoscopio de varios tipos y tamaños, tubos endotraqueales de varios tamaños, jeringa para inflar el neumotaponamiento, superficie para colocar al paciente en posición de olfateo, cinta para fijar el tubo, y por supuesto, la medicación que vayamos a utilizar. Hay que tener en cuenta factores ambientales como una adecuada iluminación que facilite la visualización de la vía aérea. La cama debe estar a la altura conveniente al operador, con el cabecero retirado y las ruedas frenadas. Por supuesto, debe haber el suficiente personal para asistir al operador en el momento de la intubación. Es fundamental la preoxigenación del paciente para no exacerbar la hipoxemia si el procedimiento se prolonga o resulta fallido. Se debe monitorizar la saturación de oxígeno durante la técnica para servirnos de guía ante complicaciones. La preoxigenación o desnitrogenación, que sustituye el nitrógeno de la capacidad residual funcional del paciente por oxígeno, aumenta el tiempo disponible para la intubación al permitir la oxigenación durante la apnea usando dicha reserva. Técnica Se debe colocar al paciente en posición de olfateo. Un ayudante puede realizar la maniobra de Sellick (comprimir el cartílago cricoides contra la columna vertebral para ocluir el esófago) previniendo la regurgitación de contenido estomacal. Para esto nos podemos ayudar también colocando al paciente en posición anti-trendelenburg. Cogemos el laringoscopio con la mano izquierda y abrimos la boca con la mano derecha ayudándonos de los dedos pulgar a índice. Se inserta la pala por la comisura derecha y avanzamos hasta la base de la lengua a medida que la desplazamos hacia la izquierda. En caso de utilizar la pala curva debemos colocar la punta en la vallécula, si la pala es recta debe quedar bajo la epiglotis. Una vez la pala está en el sitio deseado debemos hacer tracción en dirección de 45º sobre el plano permitiendo la visualización de las cuerdas vocales. Debemos tener precaución de no dañar los incisivos ni de aprisionar los labios entre los dientes y la pala. Mediante la clasificación de Cormack-Lehane valoramos apertura laríngea mediante laringoscopia directa: Grado I: se visualiza la glotis completamente. Grado II: sólo observamos el tercio posterior de la glotis y la comisura posterior. Grado III: sólo vemos la epiglotis. Grado IV: imposibilidad de observar la epiglotis. Teniendo en cuenta que los grados III a IV son prácticamente imposibles de intubar mediante laringoscopia directa tomaremos en estos casos algunas medidas que nos puedan ayudar a realizarla. Podemos usar el estilete maleable insertado en el tubo, colocado de forma que no sobrepase el extremo distal del tubo para evitar lesionar la vía aérea, lo que nos permitirá dirigirlo más fácilmente hacia la glotis. Por otra parte, un colaborador puede realizar la maniobra BURP (backward upward rightward - pressure) que consiste en movilizar la laringe hacia atrás, arriba y a la derecha mejorando la visibilidad y la apertura laríngea. Existen en el mercado diferentes tipos de estiletes, introductores (Eschmann, Frova ) y tubos traqueales para facilitar la intubación. 17. Técnicas de aislamiento vía aérea 8-17

9 Los videolaringoscopios sin unos dispositivos que tienen dos canales paralelos, por un lado un canal donde se fija el tubo traqueal con una curvatura mayor que la del laringoscopio habitual y por el otro un sistema óptico que permite visualizar las estructuras por las que se va avanzando, identificando la glotis y las estructuras circundantes, además de controlar el paso del tubo a su través. Este dispositivo se puede utilizar tanto en la vía aérea no complicada como en la vía aérea difícil. Tras inflar el neumotaponamiento siempre tenemos que comprobar la correcta colocación del tubo traqueal en la vía aérea, asegurándonos de que no hemos intubado el esófago. Para esto auscultamos ambos hemitórax y en epigastrio, y si es posible, utilizar un capnógrafo. Comprobamos asimismo que la ventilación es simétrica y no se ha intubado selectivamente un bronquio principal (normalmente el derecho). Como regla general podemos tener en cuenta que los incisivos están en la marca de 23 cm en hombres y en 21 cm en mujeres, o estimarlo mediante la fórmula: (altura en cm/5) menos 13. Tras esta comprobación fijaremos el tubo con una cinta o sistema de sujeción. Intubación Nasotraqueal Es una alternativa a la intubación orotraqueal en pacientes conscientes. Suele ser más complicada que la intubación orotraqueal ya que se suele realizar a ciegas y es más complicado dirigir los movimientos del tubo. Por otra parte debemos evitarla en pacientes con alteraciones de la coagulación, pólipos nasales, traumatismos faciales, licuorrea, sinusitis o cualquier alteración anatómica que predisponga a poder causar un traumatismo al pasar el tubo. Previamente se debe comprobar la narina por la que el paciente ventila mejor, aplicar vasoconstricores y anestésicos tópicos, y tras lubricarla avanzar el tubo prestando atención al movimiento del aire a su través escuchando los ruidos respiratorios. Si es necesario podemos ayudarnos del laringoscopio y unas pinzas de Magill para facilitar la colocación. Mascarilla laríngea Fastrach Es una modificación de la mascarilla laríngea que permite la intubación a ciegas y sin necesidad de movilizar al paciente. Consta de una mascarilla laríngea con una tubuladura rígida en ángulo de 90º y con un mango metálico. Tras introducirla hasta encontrar resistencia se hincha la mascarilla y se comprueba la ventilación. Después se introduce el tubo traqueal, comprobamos su correcta colocación y retiramos la mascarilla manteniendo el tubo en su posición con ayuda de un alargador. Combitubo Consiste en un sistema de doble luz que puede ser insertado a ciegas. Tras colocarlo comprobamos la colocación de la luz principal, si se encuentra en vía respiratoria podemos proceder a ventilar normalmente, si está en esófago podemos ventilar al paciente por la vía secundaria que está perforada lateralmente. Fibrobroncoscopio flexible Es un método eficaz en la vía aérea difícil. Está especialmente indicado en casos en los que existan alteraciones de la anatomía de la vía aérea superior debidas a tumores, traumatismos, endocrinopatías y anomalías congénitas. Su uso es fundamental en pacientes con lesiones de la columna cervical por traumatismos o procesos reumáticos que afecten a la movilidad del cuello. 17. Técnicas de aislamiento vía aérea 9-17

10 ABORDAJE QUIRÚRGICO DE LA VÍA AÉREA Intubación retrógrada Fundamental en casos de intubación difícil por la presencia de sangre o secreciones. Tras la punción de la membrana cricotiroidea se introduce una guía metálica (es posible utilizar las mismas que se usan en la canalización de vías venosas mediante técnica de Seldinger) y se avanza en dirección cefálica hasta localizarla en las fauces y exteriorizarla. Después introducimos el tubo a su través hasta colocarlo en la tráquea y retiramos la guía. Cricotiroidotomía En casos de emergencia donde la intubación traqueal resulta imposible y es necesario el aislamiento de la vía aérea se debe realizar la cricotiroidotomía. Colocamos al paciente en hiperextensión cervical ayudándonos de alguna superficie que permita elevar los hombros. La técnica básica consiste en localizar el espacio cricotiroideo, fijar la laringe con la mano izquierda y realizar una incisión vertical en la piel, procediendo seguidamente a la disección digital hasta localizar la membrana cricotiroidea. Realizamos una incisión en la membrana y la dilatamos. Podremos introducir entonces una cánula o un tubo traqueal de 4-6 mm. Existen en el mercado dispositivos de cricotiroidotomía basados en la técnica de Seldinger. Traqueotomía Tanto en la técnica percutánea como en la quirúrgica suponen una alternativa cuando existe una obstrucción de la vía aérea que pueda comprometer la vida del paciente pero no se trata de una situación de emergencia. Se tratará de colocar una cánula entre el 1º y 2º o 2º y 3º anillos traqueales mediante la disección por planos evitando fundamentalmente las estructuras vasculares en la técnica quirúrgica, o mediante la punción en la localización deseada y la dilatación de estructuras hasta poder introducir la cánula a través de una guía en la técnica percutánea. SECUENCIA RÁPIDA DE INTUBACIÓN La hipoxemia, la acidosis y la inestabilidad hemodinámica de los pacientes críticos no permiten retrasos en la intubación. Otras condiciones, como la hipertensión intracraneal, la isquemia miocárdica, las hemorragias de la vía aérea superior y la emesis pueden ser agravadas por la propia intubación. Asimismo, muchos pacientes mayores pueden presentar comorbilidades como vasculopatías que aumentan el riesgo de isquemia miocárdica o cerebral si se prolongan los intentos de intubación. Para evitar retrasos en la intubación se han creado algoritmos para el manejo de la vía aérea y de secuencia rápida de intubación (SRI). Se conoce como SRI a la administración casi simultánea de un potente agente inductor anestésico junto con un relajante neuromuscular, lo que asociado a otras medicaciones ayuda a disminuir la respuesta presora fisiológica a la intubación traqueal que podría provocar complicaciones cardiovasculares. La RSI consiste generalmente en la regla de las 6 P : 1. Preparación: colocación en posición de esnifado, 2. Preoxigenación: desnitrogenación alveolar, 17. Técnicas de aislamiento vía aérea 10-17

11 3. Premedicación: administración de fármacos en una combinación individualizada para cada paciente y según su situación clínica para producir la sedación y analgesia, necesarias para atenuar la respuesta fisiológica a la laringoscopia y a la intubación. 4. Parálisis: se debe administrar el relajante muscular inmediatamente después de la preinducción anestésica y de conseguir una adecuada preoxigenación. Realizar la maniobra de Sellick para evitar la insuflación gástrica y la broncoaspiración. 5. Paso del tubo traqueal: ayudarse con la maniobra BURP. Si se produce desaturación, se volverá a realizar la preoxigenación antes de un nuevo intento de intubación. 6. Cuidados Postintubación: confirmar la correcta colocación del tubo traqueal. Valorar auscultación, capnografía, movimientos torácicos y saturación de oxígeno. Realizar una radiografía de tórax y gasometría arterial. Valorar el inicio de sedoanalgesia y relajación de mantenimiento. No todos los pacientes críticos son susceptibles de ser intubados siguiendo la SRI. En casos se acidosis severa, depleción de volumen, descompensación cardiaca y lesión pulmonar se pueden provocar complicaciones debido a la administración de agentes preinductores e inductores. Este tipo de pacientes podría tolerar la intubación sin necesidad de una completa premedicación debido a su bajo nivel de conciencia. Preinducción Fármacos Dosis Inicio acción Duración Indicaciones Efectos 2º y contraindicacio nes FENTANILO 2-3 μg/kg Casi inmediato h Sedación y analgesia en pacientes hemodinámicamente estables con: enfermedad coronaria, emergencia hipertensiva, disección o aneurisma arterial, hipertensión intracraneal o intraocular. Hipotensión. Rigidez pared torácica. Bradicardia. LIDOCAÍNA 1 5 mg/kg seg min Igual que fentanilo. Asma, EPOC. Hipotensión ESMOLOL 2 mg/kg 2-10 min min Sinérgico con fentanilo. Hipertensión intracraneal. TCE. Bradicardia. Hipotensión. Hiperreactividad vía aérea. ATROPINA 0 02 mg/kg (mín 0 1 mg) 1-2 min 2 h Disminuye efectos vagotónicos en la inducción con propofol. Disminuye secreciones. Sd. Anticolinérgico central. Arritmias. Relajación musculatura lisa gastrointestinal. Relajación esfínter esofágico inferior. 17. Técnicas de aislamiento vía aérea 11-17

12 Inducción Fármacos Dosis Inicio acción Duración Indicaciones Efectos 2º y contraindicacio nes ETOMIDATO Estable: 0 3 mg/kg Inestable: 0 15 mg/kg seg 3-5 min Politraumatizado. Hipotensión. Inhibición síntesis de cortisol. Disminuye el umbral de crisis focales. PROPOFOL Estable: 2 mg/kg Inestable: 0 5 mg/kg 9-50 seg 3-10 min Lesión craneal aislada. Estatus epiléptico. Hipotensión. Alergia a la lecitina. TIOPENTAL Estable: 3 mg/kg Inestable: 1 5 mg/kg seg 5-30 min Normotenso. Normovolémico. Estatus epiléptico. Control de hipertensión intracreneal. Broncoespasmo. Hipotensión. KETAMINA 2 mg/kg 1-2 min 5-15 min Asma. EPOC. Lesión craneal. Cardiopatía isquémica. Emergencia hipertensiva. Relajantes neuromusculares Fármacos Dosis Inicio acción (seg) Duración (min) Indicaciones Efectos 2º y contraindicaciones SUCCINILCOLINA 1 5 mg/kg De elección siempre que no exista contraindicación. Antecedentes personales o familiares de hipertermia maligna. Alta probabilidad de intubación o ventilación difícil. Hiperpotasemia. Miopatía. Neuropatía crónica. Ictus. Enfermedad neuromuscular. Lesión por aplastamiento. Sepsis. Quemaduras graves. Insuficiencia renal crónica. ROCURONIO 1 mg/kg En caso de contraindicación de la succinilcolina. Intubación o ventilación difícil previstas. Alergia a los bloqueantes aminoesteroideos. 17. Técnicas de aislamiento vía aérea 12-17

13 ALGORITMOS DE MANEJO DE LA VÍA AÉREA La Sociedad Americana de Anestesistas publicó en 1993 y de nuevo en 2003 las recomendaciones para el manejo de la vía aérea difícil en quirófano. Aunque dichos algoritmos han tenido un amplio seguimiento, su aplicabilidad en las UCI es limitada dado que se basan en el estudio preoperatorio y la posibilidad de retrasar la cirugía si se prevé una situación complicada. Recientemente desde el grupo de trabajo en vía aérea difícil canadiense se ha propuesto un algoritmo de manejo de la vía aérea no prevista en paciente inconsciente o tras inducción de la anestesia que podría ser aplicable al ámbito de los cuidados intensivos. Varios autores han creado algoritmos que intentan estandarizar el manejo de la vía aérea en situaciones de emergencia. A continuación exponemos la propuesta de Walls et al, modificada por Reynolds y Heffner. Estos autores clasifican los intentos de intubación en las siguientes categorías y los refieren a sus respectivos algoritmos: 1. Universal: a usar de inicio en todos los pacientes. 2. Crash: si el paciente se encuentra inconsciente o en peligro de muerte. 3. Difícil: en caso de enfrentarnos a una vía aérea difícil. 4. Fallida: tras tres o más intentos de intubación sin éxito. 17. Técnicas de aislamiento vía aérea 13-17

14 Universal 17. Técnicas de aislamiento vía aérea 14-17

15 Crash 17. Técnicas de aislamiento vía aérea 15-17

16 Difícil 17. Técnicas de aislamiento vía aérea 16-17

17 Fallida 17. Técnicas de aislamiento vía aérea 17-17