Comisión de Estudio y Análisis de Notificaciones de Incidentes de Tránsito Aéreo. Expediente 065/17. Incursión en pista

Transcripción

1 Comisión de Estudio y Análisis de Notificaciones de Incidentes de Tránsito Aéreo Expediente 065/17 Incursión en pista Fecha del incidente 16/05/2017 AVISO LEGAL: La información incluida en este informe se remite únicamente a fin de esclarecer las causas de una incidencia de seguridad y con el objetivo de aprender de los errores cometidos. Esta información no debe utilizarse para cualquier otro fin, y al recibirla se compromete a guardar el debido sigilo respecto a los sucesos que conozca por razón de su cargo, así como de los hechos, datos o informes que conozca en el ejercicio de sus funciones. (Todo ello en virtud del Artículo 18 de la Ley 21/2003, de 7 de julio, de Seguridad Aérea y de los Artículos 15 y 16 del Reglamento (UE) Nº. 376/2014 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 3 de abril de 2014) AESA AVDA. GENERAL PERON, MADRID TEL: ceanita@seguridadaerea.es

2 1. INFORMACIÓN DISPONIBLE PARA EL ANÁLISIS Extracto Desidentificado de Notificación TWR LEMG. Extracto Desidentificado de Notificación Aena Aeropuerto de Málaga. Informe de la Aeronave 1. Informe de la Aeronave 2. Informe del controlador local TWR LEMG. Informe del Supervisor-Jefe TWR LEMG. Informe del Jefe de TWR LEMG. Transcripción de comunicaciones orales. Planes de vuelo e historial de las aeronaves. Manual Operativo de TWR LEMG. Sectorización. Informe meteorológico. Turnos de rotación. Informe de volumen de tráfico. Diario de Novedades Técnico y Operativo de TWR LEMG. Datos Radar. Información del AIP: AD 2-LEMG IAC/7 AD 2-LEMG ADC 1.1 AD 2-LEMG SID 1.1 AD 2-LEMG 9 Informe RAT. 065_17 - Pág. 2 de 15

3 2. UBICACIÓN DEL INCIDENTE Fecha: 16/05/2016 Hora (UTC): 07:55 Notificado por: Condiciones meteorológicas: TWR LEMG / Aena Aeropuerto de Málaga VMC Espacio aéreo: ATZ de LEMG Clase: D Localización: RWY 13 de LEMG Unidades ATS: 1. TWR LEMG DESCRIPCIÓN DE LOS TRÁFICOS TRÁFICO 1 Aeronave Otro Indicativo: Aeronave 1 Procedencia: LEMG Destino: EBBR Modelo de avión: B738 Reglas de vuelo: IFR Tipo de operación: Comercial Tipo de vuelo: Pasajeros TRÁFICO 2 Aeronave Otro Indicativo: Aeronave 2 Procedencia: EDDF Destino: LEMG Modelo de avión: B738 Reglas de vuelo: IFR Tipo de operación: Comercial Tipo de vuelo: Pasajeros 065_17 - Pág. 3 de 15

4 4. DESCRIPCIÓN 4.1. Generalidades Se ha producido una situación a consecuencia de la cual TWR LEMG y Aena Aeropuerto de Málaga han notificado que la Aeronave 2 ha aterrizado sin autorización en la RWY 13 de LEMG, mientras la Aeronave 1 estaba en carrera de despegue en la citada pista. Las aeronaves se encontraban en la RWY 13 de LEMG, en el ATZ de LEMG, espacio aéreo clase D. Las condiciones meteorológicas eran VMC Situación Inicial La Aeronave 1 se encontraba en el punto de espera de RWY 13 de LEMG. La Aeronave 2 se encontraba establecida en el LOC a 9,4 NM del umbral de la RWY 13 de LEMG. Aeronave 2 Fig. 1 Situación inicial de las aeronaves Comunicaciones y trazas radar 07:51:13.- TWR LEMG instruye a la Aeronave 1: behind next landing traffic [aeronave no involucrada en el incidente] line up and wait runway 13 behind. La Aeronave 1 colaciona correctamente. 07:51:13.- Se observa a la Aeronave 2 establecida en el LOC de la RWY 13 de LEMG a 8,7 NM del umbral, como número 2 detrás de otra aeronave no involucrada en el incidente. 065_17 - Pág. 4 de 15

5 Aeronave 2 Fig. 2 Posición de la aeronave a las 07:51:13 07:52:55.- TWR LEMG informa a la Aeronave 2: for your information there is a traffic vacating via the end of the runway and another traffic lining up. 07:52:55.- La traza muestra a la Aeronave 2 establecida en el LOC de la RWY 13 de LEMG a 4,2 NM del umbral. Aeronave 2 Fig. 3 Posición de la aeronave a las 07:52:55 07:53:42.- TWR LEMG instruye a la Aeronave 1: the wind calm runway 13, cleared for take off. La Aeronave 1 colaciona correctamente. 065_17 - Pág. 5 de 15

6 07:53:42.- Se observa a la Aeronave 2 establecida en el LOC de la RWY 13 de LEMG a 1,9 NM del umbral. Aeronave 2 Fig. 4 Posición de la aeronave a las 07:53:42 07:53:57.- TWR LEMG informa a la Aeronave 2: continue approach traffic in shortly rolling. La Aeronave 2 responde: thank you. 07:53:57.- La traza muestra a la Aeronave 2 establecida en el LOC de la RWY 13 de LEMG a 1,3 NM del umbral. Aeronave 2 Fig. 5 Posición de la aeronave a las 07:53:57 07:54:06.- TWR LEMG transmite la siguiente comunicación: 1 mile on final. 07:54:06.- Se observa a la Aeronave 2 establecida en el LOC de la RWY 13 de LEMG a 1,1 NM del umbral. 065_17 - Pág. 6 de 15

7 Aeronave 2 Fig. 6 Posición de la aeronave a las 07:54:06 07:54:19.- La Aeronave 2 transmite el siguiente mensaje: Yes, come on. 07:54:33.- La imagen muestra a la Aeronave 2 sobre la RWY 13 de LEMG. Aeronave 2 Fig. 7 Posición de la aeronave a las 07:54:33 07:54:50.- TWR LEMG transmite:. [Ininteligible]. La Aeronave 2 responde: Sorry. 07:54:55.- TWR LEMG instruye a la Aeronave 2: Vacate next high speed to the left. La Aeronave 2 responde: Ok. 07:54:58.- Se observa a la Aeronave 2 sobre la RWY 13 de LEMG. 065_17 - Pág. 7 de 15

8 Aeronave 2 Fig. 8 Posición de la aeronave a las 07:54:58 07:55:12.- Se observa a la Aeronave 1 tras su despegue de la RWY 13 de LEMG, manteniendo 600 ft en ascenso. Aeronave 1 Fig. 9 Posición de la aeronave a las 07:55:12 065_17 - Pág. 8 de 15

9 4.4. Extracto de informes recibidos. En el Extracto Desidentificado de Notificación de TWR LEMG y Aena aeropuerto de Málaga se señala que la Aeronave 2 aterrizó sin autorización mientras la Aeronave 1 estaba en carrera de despegue, sin haber rotado. La Aeronave 1 tardó en iniciar la carrera de despegue después de ser autorizada, se le proporcionó información de tránsito en arribada. El comandante de la Aeronave 2 señala en su informe que el ATIS indicaba que estaban en la TWR LEMG en instrucción. Cuando pasaron la milla 3,5 en final la Aeronave 1 fue preguntada si estaba lista para salida y ésta contestó positivamente. La Aeronave 1 recibió la autorización de despegue y nuestra aeronave fue instruida a reducir la velocidad. La Aeronave 2 confirmó su velocidad de aproximación final. La Aeronave 1 estaba alineada en pista y TWR LEMG instruyó a la Aeronave 2 a continuar la aproximación. En ese momento, la Aeronave 1 inició la carrera de despegue y la situación pareció ser clara y el aterrizaje seguro. Cuando la Aeronave 2 estaba cerca, observó que la Aeronave 1 se movía lentamente. No hubo reacción por parte de TWR LEMG, no hubo instrucción a bordo sobre el despegue ni instrucción para iniciar la aproximación frustrada. En este momento, lo más seguro era continuar porque una frustrada de la Aeronave 2 y que la Aeronave 1 continuara con su despegue hubiera incrementado la posibilidad de un acercamiento por la trayectoria de ambas aeronaves. Debido a la falta de reacción por parte de TWR LEMG, fue considerado por nosotros como la acción más segura. Obviamente, esta situación fue el resultado de encontrarse en entrenamiento en TWR LEMG. El comandante de la Aeronave 1 señala en su informe que una vez fueron autorizados a entrar y alinear, detrás de otra aeronave [no involucrada en el incidente]. La Aeronave 2 estaba en final. La aeronave no involucrada en el incidente libró por final de pista. La Aeronave 1 fue autorizada a despegar una vez la Aeronave 2 se encontraba a 3 NM en final. La Aeronave 1 inició la carrera inmediatamente. Cuando iban a 80 kts, la Aeronave 2 dijo Vamos chicos. Una vez, la Aeronave 1 estaba justo en el aire, la Aeronave 2 libró la RWY 13 de LEMG y ésta no recibió nunca la autorización de aterrizaje. La Aeronave 1 recibió un aviso de TCAS TA durante la carrera de despegue. En el informe del Supervisor-Jefe TWR LEMG se indica que la Aeronave 1 inició la carrera de despegue con mucho retraso desde que se la autorizó a despegar, aun cuando fue informada de la proximidad de la Aeronave 2 en corta final. Una vez inició la carrera el controlador local intento evitar que las dos aeronaves coincidieran en el aire, pero la Aeronave 2 aterrizó sin autorización, cuando se encontraba muy próxima al umbral, sin que la Aeronave 1 hubiera rotado, por lo que ambas aeronaves coincidieron unos segundos en la pista a la vez, ya que la Aeronave 1 hizo además una carrera de despegue inusualmente larga, con una distancia estimada de aproximadamente media pista. El resto de los informes de los que se dispone no contienen ningún dato relevante adicional para el análisis del expediente. 065_17 - Pág. 9 de 15

10 5. EVENTOS Y FACTORES CONTRIBUYENTES ORDEN CRONOLÓGICO 07:53 EVENTO FACTOR DESCRIPTIVO CADENA DE EVENTOS Y FACTORES DESCRIPTIVOS AERONAVE ATS/ATM/AIS EQUIPOS Y AEROPUERTOS CONSECUENCIAS Relativo a autorizaciones Unidad 1 Autorización de despegue Inadecuado 07:54 EVENTO Desvío de procedimiento ATM Aeronave 2 Procedimientos Unidad 1 Incursión en pista FACTOR DESCRIPTIVO Autorización de aterrizaje No autorizado Autorización de despegue Inadecuado 07:54 EVENTO Detección y resolución de conflictos Unidad 1 FACTOR DESCRIPTIVO Resolución de conflictos No hubo EVENTO Provisión de información Unidad 1 FACTOR DESCRIPTIVO Información de tráfico Incompleto EVENTO Separación inadecuada 065_17 - Pág. 10 de 15

11 FACTOR DESCRIPTIVO TCAS TA FACTORES HUMANOS OBSERVACIONES ATIS radiodifundía Alumno controlador en instrucción, pero no fue así. 065_17 - Pág. 11 de 15

12 6. CALIFICACIÓN DEL INCIDENTE TIPO DE INCIDENTE: Procedimientos ATM Autorización errónea de ATC Incursión en pista Separación inadecuada Detección y resolución de conflictos CONTRIBUCIÓN DEL ATM: CONTRIBUCIÓN DEL PILOTO: Directa Sin contribución SEPARACIÓN MÍNIMA PRESCRITA: V (ft) -- H (NM) -- SEPARACIÓN MÍNIMA ALCANZADA: V (ft) -- H (NM) -- SEVERIDAD: B-Incidente Mayor REPETITIVIDAD: 4 065_17 - Pág. 12 de 15

13 7. CONCLUSIONES AUTORIZACIÓN INADECUADA DE DESPEGUE, NO RESOLUCIÓN, ATERRIZAJE SIN AUTORIZACIÓN E INCURSIÓN EN PISTA. La RWY 13 de LEMG permaneció ocupada más tiempo de lo habitual por el aterrizaje de una aeronave de categoría de estela turbulenta pesada, no implicada en el incidente y precedente en la secuencia, que abandonó por final de pista en lugar de por la salida estándar E1, según se recoge en AIP AD 2-LEMG en su apartado tiempo mínimo de ocupación de la pista, para llegadas. TWR LEMG autorizó a despegar a la Aeronave 1 de la RWY 13 de LEMG, cuando la Aeronave 2 se encontraba establecida en final a 1,9 NM del umbral. Así mismo, TWR LEMG no pregunto a la Aeronave 1 si estaba lista para un despegue inmediato, ni la autorizó a un despegue inmediato, ni la informó de la posición de la Aeronave 2 en final, tal y como establece el Manual Operativo de TWR LEMG Anexo A punto 8.2. En el momento que la Aeronave 2 se encontraba 1,3 NM en final, TWR LEMG le informó de que continuara aproximación ya que en breve la Aeronave 1 se encontraría en carrera. Posteriormente, la Aeronave 2 aterrizó en la RWY13 de LEMG, sin la preceptiva autorización de TWR LEMG. Según el informe de la Aeronave 1, indica que ésta se encontraba en carrera de despegue y que la Aeronave 2 aterrizó por detrás de ellos. Y justo cuando la Aeronave 1 se encontraba en el aire la Aeronave 2 libró la citada pista. TWR LEMG, ante la crítica situación en la que se encontraban las aeronaves, no tomó acción alguna, ni instruyó a la Aeronave 1 a cancelar su despegue ni instruyó a la Aeronave 2 a realizar una maniobra de motor y al aire, según establece el citado Manual Operativo de TWR LEMG. Por otro lado, TWR LEMG proporcionó información de tránsito esencial a la Aeronave 2, pero no lo hizo a la Aeronave 1. La Aeronave 1 tuvo un aviso de TCAS TA, cuando se encontraba en la pista. 8. NORMATIVA Y PROCEDIMIENTOS APLICABLES INTERNACIONAL/ NACIONAL: EUROPEA: EAPPRI Ed. 2.0 Apéndice D, pág D.4 (Recomendación) PROCEDIMIENTOS: M.O. TWR LEMG Anexo A punto _17 - Pág. 13 de 15

14 AIP Y OTROS DOCUMENTOS: AD 2-LEMG IAC/7 AD 2-LEMG ADC 1.1 AD 2-LEMG 9 AD 2-LEMG SID PARTES AFECTADAS Comunicado a : Departamento de Certificación y Reglamentación de ENAIRE. Las oficinas de seguridad en vuelo de las compañías implicadas. La Dirección de Seguridad de Aeropuertos y Navegación Aérea de AESA. 10. RECOMENDACIONES Con carácter general y con independencia de otras recomendaciones formuladas por esta Comisión, se aconseja la difusión del resultado de este análisis, previamente desidentificado, mediante acciones formativas dirigidas al personal operativo perteneciente a los operadores o dependencias ATS implicadas, o cualquier otro medio que se considere oportuno, con el único fin de contribuir a la mejora de la seguridad a través de las enseñanzas que del mismo pudieran derivarse. Rec065/17_01 Se recomienda a ENAIRE que envíe a la dependencia implicada [TWR LEMG] para que evalúen la posibilidad de una mayor implantación de las recomendaciones de seguridad emitidas por AESA para escenarios como el acontecido en el presente expediente [065/17], aparte de las ya incorporadas en su Manual Operativo. Dichas recomendaciones se pueden encontrar en la siguiente dirección web: acion_frustrada.pdf Rec065/17_02 Se recomienda a ENAIRE que envíe el presente expediente [065/17] a la dependencia implicada [TWR LEMG] para que valore la posibilidad de incluir el mismo en sus acciones formativas orientadas a la mejora del proceso de toma de decisiones en situaciones como las descritas en este expediente. Rec065/17_03 Se recomienda a ENAIRE que envíe el resultado del presente expediente [065/17] a la dependencia implicada [TWR LEMG] para que recuerde a su personal ATC la importancia de proporcionar información de tránsito esencial a las aeronaves afectadas, con el objeto que las tripulaciones tengan una correcta conciencia situacional. Rec065/17_04 Se recomienda a ENAIRE que realice los trámites oportunos para que se modifique en el AIP ESPAÑA el apartado Tiempo mínimo de ocupación de la pista /LLEGADAS, que figura en la hoja AD 2-LEMG 9 (WEF 30-MAR-17), con objeto de que las aeronaves notifiquen cuando no tengan la certeza de que vayan a poder abandonar la pista por alguna de las salidas rápidas recogidas en dicho apartado y que estudie la posibilidad de extender esta recomendación a otros aeropuertos en los que pudiera ser aplicable esta medida. 065_17 - Pág. 14 de 15

15 La calificación y conclusiones del presente Expediente fueron analizadas, tratadas y aprobadas en el Pleno de la Comisión, elevándose a definitivo en la Reunión nº 132/17. En la Agencia Estatal de Seguridad Aérea 26 y 27 de Septiembre de 2017 SECRETARÍA DE CEANITA Comisión de Incidentes 065_17 - Pág. 15 de 15