AUDITORIA DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE DEL COMPLEJO HOSPITALARIO DE JAÉN AÑO 2011 UNIDAD DE FORMACIÓN Y CALIDAD

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1 AUDITORIA DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE DEL COMPLEJO HOSPITALARIO DE JAÉN AÑO 2011 UNIDAD DE FORMACIÓN Y CALIDAD

2 Autor/es: Juan Manuel Laguna Parras Fecha: 26/04/2012 Revisado: José Mª Jover Casas, Mª Isabel Carrascosa García, Fecha: Aprobado: Fecha: Versión: 0.01 Fecha: Archivo físico: Informe Auditoria CHJ_ _0.01 Nº de páginas: 10

3 INTRODUCCIÓN La auditoría clínica, que pueden considerarse la aplicación al ámbito sanitario de la auditoría operativa, tiene como objetivo identificar las oportunidades de mejora de la práctica asistencial. La auditoría clínica consiste en una evaluación retrospectiva de la calidad de la atención basada en la revisión y análisis de la documentación clínica, y es necesaria para que los profesionales sanitarios reciban información sobre su propia práctica y la puedan comparar con otros centros, o con los estándares derivados de la investigación clínica. Una política priorizada por la Dirección Gerencia del Complejo Hospitalario de Jaén es la implantación y desarrollo de medidas de mejora de la calidad de la asistencia realizada en el Complejo Hospitalario de Jaén, siempre teniendo como horizonte el alcance de la excelencia. Mejorar la calidad de la asistencia sanitaria y específicamente, promover la seguridad de los pacientes es una prioridad del Sistema Sanitario Público Andaluz. La Consejería de Salud dentro de los objetivos específicos del Contrato Programa para el año 2009, se plantea la monitorización de los indicadores de seguridad de los pacientes en la hospitalización dentro del área de Calidad. OBJETIVOS El propósito de esta auditoria es realizar un estudio de la calidad asistencial a través del análisis de la Unidad de Gestión Clínica / Unidad Asistencial, desde la óptica de la calidad total y utilizar sus resultados para detectar problemas, reorientar actitudes y determinar las medidas oportunas, si fueran necesarias. ALCANCE Se realizó una revisión tanto de buenas prácticas hospitalarias, como de los registros de la historia clínica y la opinión de los pacientes sobre la información ofrecida por los profesionales de la unidad al ingreso del mismo, para ver las fortalezas y debilidades. La auditoria se llevó a cabo en la todas las unidades de hospitalización de los cuatro hospitales que componen el Complejo Hospitalario de Jaén. FECHA DE REALIZACIÓN La realización de las auditorías ha se llevó a cabo los días 28 al 30 de noviembre de 2011 para el HUMQ, el día 1 de diciembre de 2011 para el HUDS, el día 12 de diciembre de 2011 para el HUMI y el día 15 de diciembre de 2011 para el HUNT. METODOLOGIA Equipo de Auditores El equipo de auditores que llevó a cabo la planificación y realización de la auditoria está formado por los profesionales de la Unidad de Formación y Calidad: Juan Manuel Laguna Parras Enfermero Mª Carmen Morcillo Nieto Coordinadora de Aux. de Enfermería También se contó con la colaboración de diversos profesionales a la hora de la realización de la auditoría: Planificación Mª Carmen Moreno Díaz Mª Carmen Díaz Moreno Francisca Martínez Rodríguez Juana Mª Alcalá Haro Pilar Navarro Pérez Pilar Molina Mercado Silvia Rueda Contreras En la fase de planificación de la auditoria se contactó con los responsables de enfermería Unidad de Formación y Calidad página 1

4 de la UGC/Unidad Asistencial, Jefe de Bloque y Supervisor. La auditoria constó de las siguientes fases: Fase de entrevista: se llevó a cabo con el Supervisor de Enfermería, y donde se recogieron aspectos relacionados con la existencia y disposición en la unidad de las diversas normativas y protocolos a disposición de los profesionales. En la misma participaron los dos auditores y la duración de la misma fue de media hora. Fase de Observación e Inspección: consistió en la visita de los evaluadores a todos los espacios de trabajo, mediante pruebas de recorrido: recogida de datos según criterios de observación definidos y entrevistas estructuradas a pacientes y familiares así como informales y no estructuradas a los profesionales y análisis de Historias Clínicas. El equipo de auditores preparó un conjunto de listas de verificación desarrolladas específicamente para la Auditoria, donde se recogen los distintos aspectos a evaluar. Los indicadores fueron desarrollados a partir de las indicaciones recogidas en el Manual del Ministerio de Sanidad y Consumo Construcción y Validación de Indicadores de Buenas Prácticas sobre Seguridad del Paciente (año 2008). En las listas de verificación se incluyeron espacios para documentar las no conformidades detectadas en la auditoría. Indicadores evaluados A. Indicadores de Seguridad del Paciente evaluados por Auditoria: Adecuada transferencia de información y una clara comunicación: 1. Existe una normativa explícita sobre órdenes verbales. Criterio: En la unidad se dispone de una normativa sobre como actuar ante órdenes verbales. 2. Existe un listado de abreviaturas y símbolos en dosis de medicación. Criterio: En la unidad existe un listado de abreviaturas, símbolos y expresiones de medicamentos como la utilización de decimales y ceros para la expresión de dosis, siglas de fórmulas químicas y farmacéuticas, abreviaturas y siglas para denominar medicamentos. 3. Existe un protocolo de prevención de cirugía en sitio equivocado. Criterio: En la unidad existe un protocolo para asegurar la cirugía en el sitio correcto, con el procedimiento correcto y en la persona correcta. Mejora de la seguridad en situaciones específicas: 4. Está disponible el protocolo de prevención y tratamiento de UPP. Criterio: En la unidad se dispone del protocolo de prevención y tratamiento de úlceras por presión del Complejo Hospitalario de Jaén. 5. Existe un protocolo de enfermería de cura de heridas quirúrgicas. Criterio: Presencia en la unidad de un protocolo para la cura de la herida quirúrgica que especificará los procedimientos a realizar. 6. Existe un protocolo de preparación quirúrgica de piel y mucosas. Criterio: Presencia en la unidad de un protocolo de preparación de la piel y mucosas para intervención quirúrgica. 7. Está disponible el protocolo de prevención de infecciones asociadas al uso de CVC. Criterio: Presencia en la unidad de un protocolo que indique las necesidades y procedimientos para una correcta inserción, y mantenimiento de CVC. Debe contener medidas a tomar en la inserción del Catéter Venoso Central y medidas a tomar en su mantenimiento. Unidad de Formación y Calidad página 2

5 8. Existe un protocolo de evaluación y prevención de TVP y TEP. Criterio: Presencia en la unidad de un protocolo de actuación para la prevención de Trombosis Venosa Profunda y Trombo-Embolismo Pulmonar. 9. Existe un protocolo de profilaxis antibiótica. Criterio: Presencia en la unidad de un protocolo de profilaxis antibiótica para las distintas intervenciones quirúrgicas. 10. Existe un protocolo de administración correcta de heparina. Criterio: Presencia en la unidad de un nomograma para iniciar y ajustar la dosis de heparina no fraccionada a paciente que recibe anticoagulación. En el protocolo deberá de constar al menos: dosis inicial, controles analíticos pertinentes y modificación de la dosis según analíticas. Protocolización del trabajo: 11. Existen normas sobre el correcto almacenado, conservación y reposición de la medicación de los botiquines de enfermería. Criterio: Presencia en la unidad de normas y/o procedimientos sobre el correcto almacenamiento, conservación y reposición de la medicación en los botiquines de enfermería. 12. Existen normas para el mantenimiento del carro de parada. Criterio: Presencia en la unidad de normas y/o procedimientos para el mantenimiento de carros de parada. 13. Está disponible el Manual de Procedimientos y Protocolos de Enfermería. Criterio: Está disponible para todos los profesionales de enfermería el Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería del Complejo Hospitalario de Jaén. 14. Está disponible el Manual de Planes de Cuidados. Criterio: Está disponible para los profesionales de Enfermería de la unidad el Manual de Planes de Cuidados del Complejo Hospitalario de Jaén. 15. Existe un plan de acogida a nuevos profesionales: médicos y enfermería. Criterio: Presencia en la unidad de un plan de acogida a nuevos profesionales que se incorporen a la unidad por primera vez. 16. Existe un listado de antídotos. Criterio: Presencia en la unidad de un listado de antídotos con constancia de ubicación, stock mínimo y control de la caducidad. 17. Están disponibles los protocolos médicos. Criterio: Están disponibles para los profesionales médicos de la unidad los diversos protocolos existentes en la unidad. B. Indicadores de Seguridad del Paciente evaluados por Observación: Mejora de la seguridad en situaciones específicas: 18. Se cumplen medidas barrera para insertar Catéter Venoso Central (CVC). Criterio: A la hora de poner un Catéter Venoso Central se utilizarán todas las medidas de barreras máximas (gorro, mascarilla, bata estéril, paño estéril, guantes estériles 19. Se cometen fallos en los cuidados del CVC. Criterio: A la hora del cuidado del CVC se utilizará una gasa estéril o un apósito estéril transparente transpirable para cubrir el punto de inserción del catéter, se utilizará un sistema de circuito cerrado y se mantendrá siempre pinzas de clampado. Unidad de Formación y Calidad página 3

6 20. Se cumple el protocolo de lavado/descontaminación de manos. Criterio: El lavado de manos deberá de realizarse antes y después de cualquier contacto con pacientes, contactos con objetos de su entorno diario y cercanos, manipulación de sondas catéteres y otros objetos invasivos, manipulación de líquidos orgánicos, mucosas, etc., contactos con zonas orgánicas contaminadas antes de manipular zonas sanas, contactos con objetos inanimados en la vecindad del paciente (incluidos material medico), utilizar guantes. Debe seguir una técnica adecuada: aplicar jabón con dosificador o solución alcohólica, palma contra palma, palma sobre palma (dedos entrelazados), dedos cerrados sobre palma y secar con toalla desechable. Mejora de la seguridad en el uso de los medicamentos: 21. Las zonas de preparación de la medicación están en perfecto estado. Criterio: Las zonas donde se prepara la medicación se encuentran limpias, ordenadas, sin cosas rotas, bien iluminada, sin ruido y sin nada en el suelo. 22. Existen fallos en la conservación y almacenamiento en botiquines. Criterio: En los botiquines se observará que no hay medicamentos caducados, que están perfectamente etiquetados (nombre, concentración, forma de presentación, fecha de caducidad), protegidos de luz (los que lo requieran), bajo llave (los estupefacientes) y separados los distintos concentrados en cajetines diferenciados. 23. Existe un correcto mantenimiento del carro de parada. Criterio: En el carro de parada el material existente debe tener un stock suficiente, que no haya medicamentos caducados, que sean de fácil localización y que los medicamentos que deban estar refrigerados, estén en la nevera (debe estar identificado en el carro su ubicación). 24. Existe un correcto mantenimiento de las neveras de medicación. Criterio: En las neveras donde se guarda la medicación no debe existir otro tipo de material (alimentos, muestras biológicas, etc.), debe estar limpia, ordenada y temperatura correcta. 25. Existen fallos en la conservación y almacenamiento de medicamentos en las neveras. Criterio: En las neveras se observará que no hay medicamentos caducados, que están perfectamente etiquetados (nombre, concentración, forma de presentación, fecha de caducidad) y protegidos de luz (los que lo requieran). C. Indicadores de Seguridad del Paciente evaluados por la Historia Clínica: 26. El paciente está correctamente identificado. Criterio: El paciente porta la pulsera identificativa corporativa. 27. Existe en la historia clínica registro documentado de la valoración del riesgo de TVP y TEP. Criterio: En la historia clínica deberá estar documentado el riesgo de padecer Trombosis Venosa Profunda y Trombo-Embolismo Pulmonar. 28. Existe valoración del paciente antes de iniciar la terapia anticoagulante. Criterio: En la historia clínica deberá estar documentado la evaluación del paciente (peso: 24 h. antes y función real: 48 h. antes de la heparina de bajo peso molecular) antes de iniciar la terapia anticoagulante con heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular. 29. Existe adecuación al protocolo de profilaxis antibiótica. Criterio: En la historia clínica existe documentado la adecuación al protocolo de profilaxis antibiótica. D. Indicadores de UPP: Unidad de Formación y Calidad página 4

7 30. El paciente presenta úlceras por presión. Criterio: El paciente presenta úlceras por presión entendida como Lesión de origen isquémico, localizada en la piel y tejidos subyacentes con pérdida de sustancia cutánea, producida por presión prolongada o fricción entre dos planos duros, uno perteneciente al paciente y otro externo a él. Unidad de Formación y Calidad página 5

8 RESULTADOS Fortalezas Existen y están disponibles para la consulta por parte de los profesionales, los diversos protocolos y procedimientos. Las zonas de preparación de la medicación ubicadas en las distintas unidades se encuentran en perfecto estado. Áreas de Mejora No existe normativa explícita sobre órdenes verbales en muchas de las unidades (1). Ausencia de un listado de abreviaturas, símbolos en dosis de la medicación en casi la mitad de las unidades auditadas (2). Falta protocolo de prevención de cirugía en sitio (3). Ausencia de protocolo de administración correcta de heparina (10). Ausencia de listado de antídotos (16). Deficiencias en el lavado de manos por parte de los profesionales (20). Existencia de medicamentos caducados tanto en botiquines como en frigorífico y carros de parada y los frigoríficos no disponen de termómetro (22, 23, 24 y 25). Ausencia de registro en la h. clínica de la valoración del riesgo de TVP y TEP (27). Existe un número importante de unidades en que la incidencia de UPP es elevada (30). Recomendaciones 1. Normalización de todas las cuestiones referentes a la transmisión de órdenes verbales y el uso de abreviaturas y símbolos referidos a la medicación. 2. Protocolización de todas las actuaciones que actualmente no lo están, como es la prevención de cirugía en sitio equivocado. 3. Protocolización de la dosificación y administración correcta de heparina. 4. Realización de un listado de antídotos. 5. Fomentar en los profesionales la adherencia en el cumplimiento adecuado del protocolo de lavado de manos. 6. Realización de una normativa escrita sobre el correcto almacenamiento y conservación tanto de los botiquines como de los carros de parada, para garantizar la adecuada conservación tanto de los medicamentos como del material fungible. 7. Incorporación de un termómetro al frigorífico de la medicación que garantice la conservación de la medicación se realiza de forma adecuada. 8. Protocolización de la valoración y actuación para la prevención de la TVP y TEP. 9. Insistir a los profesionales en la obligación de aplicar el protocolo de prevención y cuidados de UPP vigente en el Complejo Hospitalario de Jaén, registrando toda la información en la historia clínica del paciente. Se recuerda que la ausencia de valoración del paciente puede tener repercusiones legales. CONCLUSIONES En general, se ha constatado una buena colaboración por parte de todos los profesionales de las diferentes unidades para facilitar el desarrollo de la auditoria, lo que pone de manifiesto la implicación de los mismos en el proceso de mejora de la calidad de los servicios ofertados a los ciudadanos. Así mismo se observa que aunque hay un grado adecuado de conformidad en buena parte de los indicadores auditados, mejorando los resultados de las auditorías de años anteriores, existen algunos de ellos que por su condición de críticos para la calidad y seguridad, ponen de manifiesto que existen claras oportunidades de mejora que no deberían de ser desaprovechadas. Jaén, a 26 de abril de Unidad de Formación y Calidad página 6

9 ANEXO: MAPA DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE DEL COMPLEJO HOSPITALARIO DE JAÉN Unidad de Formación y Calidad página 7

10 AUDITORIA INTERNA DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE Unidad de Formación y Calidad página 8