Norma de Uso de Antibioprofilaxis

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2 Página 2 de 11 * El medico anestesista es el encargado de la administración del antibiótico en el periodo de inducción anestésica, excepto para vancomicina y quinolonas. 4. Definiciones: 4.1 Tratamiento antibiótico profiláctico: Es el uso de antimicrobianos antes, durante y después de un procedimiento quirúrgico y/o terapéutico con el objeto de prevenir complicaciones infecciosas. 4.2 Tratamiento antibiótico terapéutico: Es el uso de antimicrobianos prescrito para la resolución de una enfermedad infecciosa o erradicación de un microorganismo colonizante. 4.3 Infección de sitio quirúrgico (ISQ): Término que incluye infección de herida operatoria e infecciones que comprometen cavidades, huesos, articulaciones, meninges y otros tejidos involucrados en la cirugía. 5. Desarrollo: 5.1 Recomendaciones Generales: Clasificación de las intervenciones quirúrgicas según el riesgo de infección: Los procedimientos quirúrgicos pueden ser categorizados en 4 clases según el grado de contaminación bacteriana y el consiguiente riesgo de infección postoperatoria. Cirugía limpia: El tejido no está infectado ni inflamado y no hay penetración quirúrgica en el tracto respiratorio, digestivo, genital o urinario. Las heridas limpias son primariamente cerradas y, si es necesario, drenadas con drenaje cerrado. Se incluye en esta categoría (si cumple criterios anteriores) la cirugía post traumatismo no penetrante. Cirugía limpia contaminado: Hay penetración quirúrgica en el tracto respiratorio, digestivo, genital o urinario de manera controlada y sin derrame contaminado significativo. Específicamente, las operaciones que afectan al tracto biliar, apéndice, vagina y orófaringe se incluyen en esta categoría, siempre que no haya evidencia de infección o ruptura mayor en la técnica de asepsia. Cirugía contaminada: Heridas accidentales abiertas y recientes, operaciones con ruptura mayor de la técnica estéril, operaciones con gran derrame del contenido del tracto gastrointestinal, operaciones sobre tejido dónde hay inflamación aguda no purulenta. Cirugía sucia: Heridas traumáticas antiguas con tejido desvitalizado, cirugía en un sitio con infección clínica activa, cirugía que afecta a una víscera perforada.

3 Página 3 de Elección del antibiótico: Debe ser eficaz contra los patógenos más comunes que causan infección de sitio quirúrgico (cocáceas gram positivas y bacilos gram negativos). No administrar antibióticos de 2ª o 3ª línea con motivos profilácticos. Para la mayoría de los procesos quirúrgicos, existe un acuerdo generalizado sobre los beneficios del uso de cefazolina. En los procesos quirúrgicos que afectan a íleon distal y colon se recomienda un antimicrobiano con actividad frente a bacterias anaerobias incluido Bacteroides fragilis. La vancomicina debe indicarse únicamente en pacientes con alergia a los β- lactámicos Momento de la primera dosis del antimicrobiano: La meta de la profilaxis antimicrobiana es alcanzar niveles de la droga que excedan la CIM (concentración inhibitoria mínina) de la microbiota presente, durante todo el acto operatorio. La primera dosis debe comenzar 60 minutos antes de la incisión, sin embargo, cuando se indica una quinolona o vancomicina la infusión debe comenzar 120 minutos antes de la incisión para prevenir las reacciones adversas. La administración durante la inducción anestésica es el momento más recomendable Vía de administración: La vía endovenosa es la vía de elección. Todas las cefalosporinas deben ser administradas en infusión durante 5 minutos. Los aminoglucósidos y la clindamicina, en 30 minutos de infusión. La vancomicina y metronidazol deben ser infundidos en un periodo de 60 minutos Dosis: La dosis debe calcularse en base al peso corporal del paciente. La dosis de antibiótico deber ser elevada y debe estar dentro del intervalo superior de la dosis terapéutica. La administración debe ser repetida durante la cirugía si se prolonga más allá de 2 vidas medias después de la primera dosis, con el objeto de asegurar niveles adecuados hasta el cierre de la herida. Considerar también dosis intraoperatoria adicional en cirugías con gran pérdida de sangre (>1500 ml) intraoperatoria y cirugías en obesidad mórbida.

4 Página 4 de Duración de la profilaxis antimicrobiana: Una o dos dosis son suficientes. No debe prolongarse por más de 24 horas después del procedimiento quirúrgico, salvo en circunstancias especiales. La profilaxis antimicrobiana después del cierre de la herida es innecesaria y los estudios que comparan una dosis vs múltiples dosis no muestran beneficio de las dosis adicionales. 5.2 Recomendaciones de la Antibioprofilaxis: Actualmente las recomendaciones de la antibioprofilaxis está basadas en la existencia de evidencia clínica en reducir las ITS, por tanto debiese ser utilizada sólo en estos casos. Existen 4 niveles de recomendación: Altamente recomendada: la AP reduce significamente la morbilidad, costos de estadía hospitalaria y el consumo de antimicrobianos. : la AP reduce reduce morbilidad, costos de estadía hospitalaria y puede disminuir el consumo de antimicrobianos. Debiera considerarse: la AP debiera ser considerada para todos los pacientes según políticas locales. No recomendada: la AP no ha demostrado ser clínicamente efectiva y las complicaciones de la infección tienen un impacto menor en la morbilidad. Ejemplos de recomendaciones internacionales (no utilizadas a nivel local): Cirugía Apendicetomía Biopsia Transrectal Cesárea Cirugía biliar (abierta) Cirugía biliar (laparoscópica) Cirugía cardiaca e implantes de marcapasos Cirugía Catarata Cirugía Colorectal Cirugía de cabez y cuello (limpia, tumores, disección cuello) Cirugía de Cancer de Mama Cirugía de columna vertebral con material de osteosíntesis Cirugía estómago y duodeno Cirugía Facial (limpia) Cirugía Ortognática Recomendación Altamente recomendada Debiera ser considerada Altamente recomendada Altamente recomendada Debiera ser considerada Debiera ser considerada No

5 Página 5 de 11 Cirugía pancreática Craneotomía Herniorrafia sin instalación de malla Histerectomía vía abdominal Tonsilectomía No recomendada No recomendada Tabla 1. Recomendaciones especificas de antibiótico profilaxis en cirugía en Adultos Procedimiento Indicaciones Esquema * Comentarios Válvula protésica By-pass, Cirugía abierta en general Implante de marcapasos. cirujanos Cirugía cardiaca Cirugía torácica no cardiaca Cirugía Vascular Lobectomía Neumonectomía Cirugía arterial que involucra aorta abdominal, prótesis o incisión inguinal Amputación extremidad isquemica. de inferior Cefazolina 2 grs ev alérgico β- lactámico Vancomicina 1gr iv con o sin gentamicina 2 mgs/kg o Clindamicina 600 mgs iv Repetir dosis al retirar circulación extracorpórea Cefazolina 2 grs ev alérgico β- lactámico Vancomicina 1gr iv con o sin gentamicina2 mgs/kg o Clindamicina 600 mgs iv Cefazolina 2 grs ev alérgico β- lactámico Vancomicina 1g iv con o sin gentamicina 2 mgs/kg o Clindamicina 600mgs iv. Cefazolina 2 gramos ev En base a la evidencia actual se acepta como segura la profilaxis por 24 hrs. La sociedad de torácicos recomienda mantenerla por h. en ese caso la dosis de cefazolina es 1 gr c/6hrs. En base a la evidencia actual se acepta como segura profilaxis por 24 hrs. La sociedad de cirujanos torácicos recomienda mantenerla por hrs, en ese caso dosis de cefazolina es 1 gr c/6hrs Neurocirugía Craneotomías Derivación ventricular interna Cirugía espinal. Cefazolina 2 gramos ev.

6 Página 6 de 11 Cirugía Ortopédica Fijación interna de fracturas prolongadas. Instalación de prótesis en cualquier sitio articular Reparación funcional sin implante o prótesis. Fractura expuesta I, II, IIIa. Cefazolina 2 grs ev alérgico β- lactámico - Vancomicina 1g iv o - Clindamicina 600 mgs iv Cirugía ortognática Siempre compromiso mucosa oral. hay de Cefazolina 1 o 2 gr. ev O Amoxicilina 1 g ev cada 12 por 7 dias Terceros molares Cirugía Oftálmica Cirugía Cabeza y cuello Cirugía esófago s con patología sistémica. Con compromiso de mucosa bucal o faríngea Amoxicilina 1gr v.o. Ajustar dosis según riesgo. Gentamicina o neomicina/ polimixina. Gotas frecuentes no más 24 hrs. Cefazolina 2gr ev + Clindamicina 600 mgs ev. Cefazolina 2 gr ev. Cirugía Gastroduodenal Colecistectomía clásica s de alto y bajo riesgo. Con y sin factores de riesgo. Cefazolina 2 gr ev. En alergia a β- lactámico: Gentamicina 2 mg/kg ev más metronidazol 500 mgs. ev por una vez. Cefazolina 2 gr ev. alergia β-lactámico: gentamicina 80 mg ev una dosis Factores de riesgo: Ulcera duodenal con obstrucción Ulcera gástrica Obstrucción. Cáncer gástrico. Hemorragia. Tratamiento antiácido con ranitidina o similar. Aclorhidria. Factores riesgo: - >60 años - Ictericia - Cirugía biliar previa

7 Página 7 de 11 Colecistectomía laparoscópica ERCP Solo factores con de riesgo. En caso de obstrucción. Cefazolina 2 gr ev. - Fiebre o calosfríos - Colédocolitiasis - Colecistitis aguda - Rotura vesicular - Diabetes Mellitas. Herniorrafia Instalación de malla Cefazolina 2 gr. ev. Alergia a b-lactámico clindamicina 600 mgs iv. Herniorrafia Sin instalación de malla. No Cirugía Colorectal Solo para colon izquierdo. En cirugía electiva: Régimen liquido Fleet oral 3 frascos 24 hrs antes de la cirugía Ciprofloxacino 400 mgs iv mas metronidazol 500 mgs en inducción. Apendicetomía Gentamicina 2 mgs/kg mg ev más metronidazol 500 mgs Ev. 1 o 2 dosis (repetir a las 8 hrs). Intervenciones urológicas Presencia de bacteriuria Prostatectomía transuretral Prostectomía radical Biopsia trasrectal Cistoscopia Urodinamia Cateterización prolongado. Profilaxis según último antibiograma disponible Alternativa cefazolina 2 grs iv en la inducción anestésica o ciprofloxacino 500 mg vo 2 h antes del procedimiento Siempre realizar urocultivo previo a cirugía Cultivo positivo tratar 3 días según antibiograma de bajo riesgo no demostrado beneficio uso de AP Procedimientos obstétricos Cesárea electiva o realizada luego de trabajo de parto. Parto si: Ruptura membranas >12 h Mas de 5 tactos Cefazolina 2 gr ev en una dosis. En alergia a b- lactámico: Metronidazol 500 mg más Gentamicina 80 mg ev. o - Cesárea electiva colocar 30 a 60 min antes de la cirugía - Recomendaciones especificas AB profilaxis cirugía gineco-obstétrica: a) Se indicara

8 Página 8 de 11 vaginales Trabajo parto prolongado (>12 h ) Parto instrumentado (fórceps). Desgarros cervicales y/o vagino-perineales reparación dificultosa. Revisión manual cavidad uterina Pérdida sangre > 500 ml Contaminación campo estéril con deposiciones Legrados diagnósticos, por aborto retenido o restos de aborto Histerectomía vaginal, abdominal o laparoscópica. Plastia vaginal. Cirugía incontinencia de orina Laparoscopia e histeroscopia diagnostica u operatoria Otras. Clindamicina 600 mg más Gentamicina 80 mg ev. Cefazolina 2 gr ev en una sola dosis en alergia a β- lactámico: Metronidazol 500 mg más Gentamicina 80 mg ev. o Clindamicina 600 mg más Gentamicina 80 mg ev. o Metronidazol 500 mg más Ciprofloxacino 200 mg ev. antibióticos profilácticos a toda intervención ginecológica obstétrica en el argumento de la manipulación genital vaginal que conllevan. Se deja explícitamente aparte la indicación de antibióticos a la atención del parto bajo normas específicas. b) Se indicará colocar el antibiótico 30 a 60 minutos antes del inicio de la cirugía, incluyendo cesárea c) En la embarazada en que se coloco Ampicilina como terapia profiláctica de sepsis por estreptococo, no se requiere de otra terapia antibiótica profiláctica. Colocación 30 a 60 minutos antes de iniciar cirugía. * Dosis para pacientes adultos con función renal normal.

9 Página 9 de 11 Tabla 2. Dosis * inicial antimicrobiana profiláctica: Antimicrobiano Vida media Dosis Duración de la (hr ) Standard infusión Repetición de dosis(hr) Ampicilina 1 gr./i.v. 5 4 h. de la primera dosis Cefazolina gr./ i.v h. de la primera dosis Ceftriaxona ** 1 gr./i.v. 5 4 h. de la primera dosis Ciprofloxacino mg iv 60 min 4-10 Clindamicina ** h. de la primera dosis mg/i.v. Gentamicina 2 mg/kg/peso iv Metronidazol gr./i.v. en Neomicina 1 gr./v.o A las 19, 18 y 9 horas 6 h. de la primera dosis 2-3 antes de la cirugía Vancomicina 1 gr./i.v. en 6-12 h. de la primera dosis * Dosis para pacientes adultos con función renal normal ** No requieren ajuste dosificación (ceftriaxona, clindamicina) Ajuste dosis basado en estimación Clearence de creatinina (CrCl) según fórmula de Cockroft: (140 - Edad) (Peso corporal) (Mujeres*0,85) (72) (creatinina) Tabla 3. Dosis según función renal: Antibióticos Dosis Normal CrCl (ml/min) > CrCL (ml/min) CrCl (ml/min) <10 Gentamicina 2 mg/kg 60-90% 30-70% 20-30% Metronidazol 500 mg 100% 100% 50% Vancomicina 1 gr 1 gr 1 gr 1 gr Cefazolina 2 gr 2 gr 1 g 1 gr Clindamicina 600 mg 600 mg 600 mg 600 mg Ciprofloxacino 400 mg iv 500 mg vo 400 mg iv 500 mg vo 50-75% 50%

10 Página 10 de 11 Tabla 4. Recomendaciones especificas de antibiótico profilaxis en cirugía en Pediatría. Procedimiento Cirugía Limpia Herida limpia comtaminada Indicaciones Esquema ATB Dosis / (mg/kg/día) día Ósea Cefazolina Cardiovascular Cefazolina 50 2 Fimosis, cirugía prepucial. Cefazolina 50 1 Catéteres oncológicos Cefazolina 50 1 Cirugía laparoscópica Cefazolina 50 1 Cirugía prolongada > 2 horas Cefazolina 50 2 Cirugía plástica reparadora Cefazolina Inmunodeprimidos (RN, Ampicilina oncológicos) Amikacina 15 1 Entrada a cavidad oral Ampicilina Fístula preauricular Cefazolina 50 1 Apertura esófago, estómago, duodeno Cefazolina 50 1 Apertura vía biliar Cefazolina 50 1 Apendicitis aguda Amikacina 15 1 Metronidazol 30 3 Apertura vía urinaria Amikacina 15 1 Sutura intestino delgado Cefazolina 50 1 Cirugía hipospadia + fimosis Cefazolina 50 2 Colon contaminado (cierre Amikacina 15 1 colostomía) Metronidazol 30 3 Quemado Cefazolina Supervisión: Con el objetivo de evaluar la adherencia y cumplimiento de las normas vigentes sobre profilaxis quirúrgica y detectar los errores mas frecuentes en uso en nuestra institución se realizara anualmente una auditoria de Antioprofilaxis quirúrgica en los servicios quirúrgicos 6. Flujograma: N/A.

11 Página 11 de Indicadores y método de evaluación: 7.1 Indicador: % de Cirugías que reciben profilaxis antibiótica. 7.2 Formula: Nº total de cirugías que reciben profilaxis según norma x 100 Nº total de cirugías que reciben profilaxis. 7.3 Evaluación: Evaluación semestral. 8. Distribución del Documento: 8.1 Subdirección médica de Atención Cerrada. 8.2 Subdirección médica de Atención Ambulatoria. 8.3 Subdirección de Gestión del Cuidado. 8.4 Subdirección de Apoyo clínico. 8.5 Servicios y Unidades clínicas. 8.6 Unidades de apoyo. 8.7 Unidad de Calidad y paciente. 9. Referencias bibliográficas: 9.1 Bratzel D, Houck P. Antimicrobial Prophylaxis for Surgery. Surgery: An Advisory Statement from the National Surgical Infection Prevention Project for the Surgical Infection Prevention Guidelines Writers Workgroup. Clinical Infectious Diseases 2004; 38: Pickering LK, et al. American Academy of Pediatrics. Red Book Report of the Committee on Infectious Diseases. 27 th ed. Ed: Grove Village IL: American Academy of Pediatrics Antibiotic Prophylaxis in surgery. A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. July Anexos: N/A.