DIAGNOSTICO: CUAL ES LA CAUSA DEL FRACASO?

Transcripción

1 RECIDIVA DEL HOMBRO INESTABLE TRAS REPARACION ARTROSCOPICA DIAGNOSTICO: CUAL ES LA CAUSA DEL FRACASO? Dr. Eduardo Sánchez Alepuz Unión de Mutuas Valencia Unidad de Artroscopia Quirón Valencia

2 La articulación glenohumeral es la articulación que presenta mas índice de luxaciones: 11.2 por 100,000 personas/año Simonet WT et al. Incidence of anterior shoulder dislocation in Olmsted County, Minnesota. Clin Orthop Relat Res 1984: Artículos recientes comparan las técnicas artroscópicas modernas con los procedimientos quirúrgicos abiertos y el porcentaje de recurrencia son similares, con la ventajas que la cirugía artroscópica permite una valoración global de la IGH y de lesiones asociadas. Bottoni CR, Smith EL, Berkowitz MJ, Towle RB, Moore JH. Arthroscopic versus open shoulder stabilization for recurrent anterior instability: A prospective randomized clinical trial. Am J Sports Med 2006;34: Boileau P, Villalba M, Hery J, Balg F, Ahrens P, Neyton L. Risk factors for recurrence of shoulder instability after arthroscopic Bankart repair. J Bone Joint Surg Am 2006;88: Cole BJ, L Insalata J, Irrgang J, Warner JJ. Comparison of arthroscopic and open anterior shoulder stabilization. A two to six-year follow-up study. J Bone Joint Surg Am 2000;82:

3 Si comparamos el tratamiento no quirúrgico con la estabilización quirúrgica en las luxaciones recidivantes GH, pasamos de una tasa de recidiva del 58% al 10% en un seguimiento entre 3 y 10 años. Brophy RH, Marx RG. The treatment of traumatic anterior instability of the shoulder: Nonoperative and surgical treatment.arthroscopy 2009;25: A pesar del exito de ambos procedimientos quirúrgicos (artroscópico y abierto) en la reparación de la inestabilidad GH, existe una tasa de recurrencia a largo seguimiento de aproximadamente un 10%, sobre todo en la población de riesgo. En otras publicaciones recientes el porcentaje de recidivas tras la reparación artroscópica de la IGH oscila entre el 4 y el 21%. DIAGNOSTICO: CUAL ES LA CAUSA DEL FRACASO? El pricipal reto o desafío del tratamiento de la IGH es el alto índice de recurrencia sobre todo en pacientes de riesgo.

4 DIAGNOSTICO: CUAL ES LA CAUSA DEL FRACASO? 1. Causas relacionadas con el paciente y su actividad 2. Causas relacionadas con las características de la lesión y con el correcto diagnóstico de las lesiones anatomopatológicas que provocan la IGH. 3. Causas relacionadas con la técnica quirúrgica. 4. Causas relacionadas con el manejo postquirúrgico.

5 1. Causas relacionadas con el paciente y su actividad EDAD DEL PACIENTE en el primer episodio de luxación GH y en el momento de la cirugía, siendo mayor el riesgo en paciente menores de 18 años. SEXO DEL PACIENTE, peor pronóstico los varones. ACTIVAD DEPORTIVA, mayor riesgo los deportes de contacto (rugby). Cho et al. la recidiva en atletas de contacto es del 28.6% respecto al 6.7% de los deportistas de no contacto. NUMERO DE LUXACIONES GH sufridas antes de la cirugía, a mayor número de luxaciones mayor deterioro del estado capsuloligamentoso y óseo glenohumeral, y por tanto un mayor porcentaje de recidivas. HIPERLAXITUD DEL PACIENTE, segunda causa de fracaso después de los defectos óseo

6 2. Causas relacionadas con las características de la lesión y con el correcto diagnóstico de las lesiones anatomopatológicas que provocan la IGH. La causa mas frecuente de luxaciones recidivantes GH es la lesión de Bankart, pero existen otras lesiones que pueden ser el motivo de la IGH y cuya falta de reconocimiento y por tanto de tratamiento puede ser causa de fracaso del tratamiento artroscópico. Estas lesiones pueden ser: - La lesión ALPSA (anterior labro ligamentous periosteal sleeve avulsion) - La lesión HAGL ( humeral avulsión of the glenohumeral ligaments) - La lesión GLAD (glenolabral articular disruption) - La lesión de Bankart inverso y lesiones caspuloligamentosas posteriores - Lesiones por elongación o laxitud ligamentosa o redundancia capsular no correctamente reconocidas. Según Hawkins un 38,7% de los pacientes con recurrencia de la inestabilidad tras tratamiento quirúrgico fue por error diagnóstico. En 2 casos por existir una inestabilidad posterior y en 10 casos de paciente con inestabilidad multidireccional no etiquetada. Hawkins RH, Hawkins RJ. Failed anterior reconstruction for shoulder instability. J Bone Joint Surg Br 1985;67:

7 Lesión GLAD (glenolabral articular disruption) Lesión labrum posteroinferior Inestabilidad GH inferior

8 Lesión de ALPSA

9 La falta de un juicio o diagnóstico correcto, tanto preoperatorio como intraoperatorio, respecto a la redundancia capsular puede constituir un 21% de las causas de fracaso tras la repación artroscopica. Tauber M, et al. Reasons for failure after surgical repair of anterior shoulder instability. J Shoulder Elbow Surg 2004;13: Volumen capsular inferior aumentado

10 2. Causas relacionadas con las características de la lesión y con el correcto diagnóstico de las lesiones anatomopatológicas que provocan la IGH. 1. EL DEFECTO OSEO GLENOIDEO. Es la causa mas frecuente de fracaso tras la reparación artroscópica de la IGH. 2. EL DEFECTO OSEO DE LA CABEZA HUMERAL: Lesiones de Hill-Sachs y Hill-Sachs inverso. Incidencia de las lesiones óseas. Cabeza humeral (Lesión de Hill Sachs) % Glena (Bankart óseo) 20 % Luxación recidivante de larga evolución 100% La recidiva tras una reparación de Bankart artroscópico en pacientes con déficit óseo fue del 67% de los casos y sin deficit óseo del 4% En deportistas de contacto, la recidiva tras una reparación de Bankart artroscópico con déficit óseo fue del 89% de los casos y sin deficit óseo del 6.5% Stephen S. Burkhart, M.D., and Joe F. De Beer, M.D. Traumatic Glenohumeral Bone Defects and Their Relationship to Failure of Arthroscopic Bankart Repairs: Significance of the Inverted-Pear Glenoid and the Humeral Engaging Hill-Sachs Lesion

11 1. EL DEFECTO OSEO GLENOIDEO. Burkhart define defecto óseo glenoideo significativo cuando el aspecto de la cara articular de la glena de anterior a posterior pasando por el centro de máxima presión en la misma adopta el aspecto de pera invertida ( inverted pear ). Defecto oseo > 25% Burkhart et al: cuando existen perdida ósea en el reborde glenoideo anteroinferior mayores a un 25% se considera un factor de alto riesgo para la aparición de recidiva.

12 2. EL DEFECTO OSEO DE LA CABEZA HUMERAL: Lesiones de Hill-Sachs y Hill-Sachs inverso. Durante la artroscopia es muy importante valora el signo del engranaje (Engaging Hill-Sachs) para realizar la técnica quirúrgica mas apropiada (técnica de remplissage artroscópico), y evitar la recidiva. Lesión de Hill-Sachs ( Engaging Hill-Sachs ) Muchos autores defienden que lesiones mayores de un 20% al 40% defecto de la cabeza humeral es un factor de riesgo para recidivas. Estudios mas recientes en laboratorio sugieren que defectos de la cabeza humeral entre un 12.5% y un 25% son factores de riesgo. Sekiya JK, Wickwire AC, Stehle JH, Debski RE. Hill-Sachs defects and repair using osteoarticular allograft transplantation: Biomechanical analysis using a joint compression model. Am J Sports Med 2009;37:

13 Es importante considerar no el tamaño solo, sino la orientación de la lesión del Hill-Sachs, cuando el eje mayor axial de la lesión sea paralelo al reborde anterior glenoideo con el brazo en ABD+RE es muy probable que se produzca el engranaje de la cabeza con la glena. ( Engaging Hill-Sachs)

14 3. Causas relacionadas con la técnica quirúrgica. - La técnica quirúrgica correcta y anatómica y el empleo adecuado en número y forma de los implantes disminuirá la probabilidad de recidivas. - La reparación NO anatómica, no permite conseguir el efecto parachoques del labrum para evitar las subluxaciones y luxaciones GH ( bumper effect ) Kim SH, Ha KI, Kim YM. Arthroscopic revision Bankart repair: A prospective outcome study. Arthroscopy 2002;18: Boileau P et al. Risk factors for recurrence of shoulder instability after arthroscopic Bankart repair. J Bone Joint Surg Am 2006;88: ( Bumper effect )

15 El número de anclajes influye en el exito de la estabilidad, en su serie los pacientes con menos de 3 anclajes tuvieron mayor indice de recidiva que los que tenían 4 anclajes mínimo. La posición incorrecta de los anclajes también influye en el resultado Posición de la sutura-anclaje a nivel del reborde glenoideo.

16 4. Causas relacionadas con el manejo postquirúrgico. El seguimiento postquirúrgico, en cuanto a protocolos de rehabilitación, inicio de los entrenamientos en deportistas, medidas posturales durante el proceso de cicatrización, etc llevados INCORRECTAMIENTE favorece la recidiva.

17 Factores prequirúrgico a tener en cuenta para identificar paciente de riesgo de fracaso tras la estabilización artroscópica. Historia: Examen Físico: Estudio radiológico - Episodios de luxaciones atraumaticas durante actividades de la vida diaria y durante el sueño. - Inestabilidad durante rangos de movilidad medio o durante pequeños grados de Abd y RE - Test de Gagey + o hiperabducción mas allá de los 105º - Bony apprehension test - Defecto glenoideo grande en la rx axilar (proyeccion de West Point axilar) o pérdida del contorno glenoideo en la rx ap - Defect importante de la cabeza humeral visible en rx ap con RE o enla proyeccion de Stryker - TAC o RM defecto de la cabeza humeral de un 20%-40% o defecto glenoideo de un 25% Escala de Inestablidad Severa ISIS (Instability severity index score) > 6 puntos

18 Test de Gagey: abd pasiva del hombro estabilizando la escapula. Si abd > 105º, laxitud capsular inferior Laxitud capsuloligamentosa glenohumeral inferior Bony apprehension test : 45º de abd y 45º de RE, es positivo si el paciente percibe sensación de luxación o subluxación y durante el arco de movimiento se nota crepitación.

19 ISIS score (Instability Severity Index Score). Pascal Boileau ENCUESTA Edad paciente durante la cirugía: < 20 años 2 > 20 años 0 Nivel de práctica deportiva Competición 2 Recreacional o no deporte 0 Tipo de deporte Contacto o forzando Abd-RE 1 Otros 0 EXAMEN FISICO Laxitud de hombro Hombro hiperlaxo 1 Hombro con laxitud normal 0 ESTUDIO RX AP Lesión de Hill-Sachs Visible en Rot. Externa 2 No visible en Rot. Externa 0 Pérdida del contorno glenoideo Pérdida del contorno 2 No lesión 0 Pacientes con un ISIS < 3 puntos tiene un 5% de fracaso tras la reparación artroscópica de una lesión de Bankart, si e ISIS < 6 puntos un riesgo de recurrencia tras reparación artroscópica del 10% y un ISIS > 6 puntos, índice de facaso de la reparación artroscópica de un 70%. Boileau P, Villalba M, Hery J, Balg F, Ahrens P, Neyton L. Risk factors for recurrence of shoulder instability after arthroscopic Bankart repair. J Bone Joint Surg Am 2006;88:

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