TRATAMIENTO DE LA LESION ARTICULAR DE TOBILLO. Dr. Jordi Ardèvol Dep. Mèdic FCBarcelona

Transcripción

1 TRATAMIENTO DE LA LESION ARTICULAR DE TOBILLO Dr. Jordi Ardèvol Dep. Mèdic FCBarcelona

2 RUPTURAS LLE TOBILLO TRATAMIENTO CONSERVADOR / TRATAMIENTO QUIRURGICO FUNCIONAL V/S INMOVILIZACIÓN

3 INTRODUCCIÓN Clasificación (Cass JR, Morrey BF Ankle instability: current concepts, diagnosis and treatment. Mayo Clin Proc 58: , 170, 1984) Clasificació Grado I: : Distensión sin n ruptura, laxitud -,, dolor y tumefacción leve,, función mecánica poco alterada. Grado II: : Ruptura parcial del ligamento,, laxitud mínima, tumefacción y dolor moderados dos Grado III: : Ruptura completa del ligamento,, laxitud evidente, tumefacción severa, equímosis, y pérdida a de la función y de la movili ilidad de la l articulación.

4 Introducción De qué ligamento hablamos? LPAA - LPC LPAP Lesión grado III: : ruptura completa LPAA ruptura completa LPAA + LPC.

5 Introducción Rupturas s grado I y II Tratamient ento conservador generalizado Reposo relativo Hielo Contención elástica Elevación extremidad Pauta de propioceptivo vos y programa de rehabilitación Pronóstic stico habitualment buenob o excelent elente

6 Introducción Ruptura grado III Habitual bueb uen n pronóstic stico a largo plazo zo (Munk B et al, Long- term outcome after ruptured lateral ankle ligaments. A prospective study of three different treatments in 79 patients with 11-year follow-up. Acta Orthop Scand 66: ) Disparidad de tratamient entos s propue uestos Sutura primária ria Tratamient ento funcional + movilizació ilización precoz controlada Inmovilización con yesos u ortesis Otras s terapeútica cas: Aines, US, diatérmia, inyeccion ecciones s intraarticulares, etc

7 Introducción Pocos s estudios s metodológicament gicamente correctos Metaanálisis i Revisiones s crítica cas: Ogilvie Harris DJ, Gilbart M (1995) Treatment modalities for soft tissue injuries of the ankle: a critical review. Clin J Sports Med 5: Parker P, Armour K, Craig M, et al (1999) Interventions for treating acute and chronic injuries of the lateral ligament complex of the ankle (protocol for a Cochrane review). In: The Cochrane Library, issue 2, Oxford Kannus P, Renström P (1991) Treatment for acute tears of the lateral ligament of the ankle: surgery, cast or early controlled mobilization? J Bone Joint Surg Am 73:

8 Introducción Tratamiento quirúrgico: Prins JG (1978). Acta Chir Scand. Tratamiento quirúrgico atletas jóvenes: Bröstrom L (1966) Acta Chir Scand, Clark BL (1964) Can J Surg, Korkala O (1987) Int Orthop Tratamiento conservador: Metaanálisis,, Revisiones críticas, Kitaoka HB (1997) J Orthop Trauma, Munk B (1995) Acta Orthop Scand, Linch SA (1999) Sports Med, Moller-Larsen F (1988) Acta Orthop Scand,, Van den Hoogenband (1984) Int J Sports Med, Zwipp H (1991) Int Orthop.

9 MATERIAL Y METODO Criterios de inclusión Cartílagos de crecimiento cerrados y menores de 35 a. Práctica deportiva > 4 horas semana Ruptura grado III LPAA / LPAA + LPC Exclusión de pacientes con antecedentes de entorsis prévias y lesiones asociadas (fracturas, avulsiones, lesiones condrales,, tendinosas, etc)

10 Material y método Criterios de inclusión Tumefacción + equímosis + dolor perimaleolar Laxitud en varo y cajón anterior Rx forzada: varo 10º y cajón 8mm > contralateral Artrografía (<72h) + Randomización: : inmovilización versus funcional N=140 N=121

11 Material y método Datos de la muestra AGE (yrs) Male Female Contralateral varus Diagnosis ATFL ATFL+CFL Immobilization Treatment Functional Treatment N MEAN(SD) N MEAN(SD) (5.1) 17.6 (2.2) (4.6) 18.2 (3.4) º (3.2) º (3.2) N % N % SPORTS Soccer Basketball Multisport Others Differences between treatments are not statistically significant except for the contralateral varus whose P-value=0.02 ATFL= anterior talofibular ligament; CFL= calcaneofibular ligament.

12 Material y método Definición tratamientos Inmovilización: Botina yeso 3 semanas (carga a los 2 días) Propioceptivos 2 semanas. Funcional: Crioterapia + elevación + tape 48 h. Taping + cárga 2 semanas

13 Material y método Evaluación y seguimiento Controles a los 3, 6 y 12 meses Recogida de complicaciones: cutáneas, vasculares y neurológicas Reducción en la laxitud objetiva: Rx stress a los 3 y 6 meses Varo en el momento de la lesión Varo en el momento del control Varo del tobillo contralateral Secuelas: inestabilidad subjetiva, dolor, tumefacción y rigidez Recidivas Nivel deportivo alcanzado en el retorno a la actividad y tiempo transcurrido entre la lesión y el primer entrenamiento normal

14 RESULTADOS Reducción del varo ( laxitud objetiva) Decrease relative talar tilt ,8 4,04 2,9 4,11 Immobilization Functional Decrease relative talar tilt ,83 2,52 3,85 2,78 ATFL ATFL+CFL Months 12 Months p=0.008 p= Months 12 Months p=0.4 p=0.8 La reducción de la laxitud objetiva es mayor en el tratamiento funcional. En valores absolutos: Funcional lesión 15.3º, 6 m 4.8º, 12 m 4.8º; Inmovilización lesión 16.9º, 6m 7.4, 12 m 6.6º. La reducción de laxitud es mayor en rupturas aisladas del LPAA. Diferéncias no significatives

15 Resultados Secuelas a 3, 6 y 12 meses 100 Dolor 100 Tumefacción p=0.008 p=0.02 p=0.6 p=0.00 p=0.04 p= Rigidez 100 Inestabilidad subjetiva p=0.006 p=0.5 p=1.0 p=0.001 p=0.3 p= El porcentage de secuelas es mayor a los 3 y 6 meses en el grupo de inmovilización, y a los 12 meses no hay diferencias significativas.

16 Resultados Recidivas Inmovilización n % Funcional n % P 3 Meses Meses Meses

17 Resultados Nivel deportivo y tiempo hasta el retorno % ,84 63,16 Immobilization 70,31 29,69 Functional same activity less activity ATFL+CFL ATFL Functional Immobilization 6,17 5,66 5,41 6, p=0.2 p=0.02 Time to return to sport activity (weeks) p<0.001 El nivel deportivo en el retorno a la actividad es significativamente mejor en el tratamiento funcional a los 3 meses y el tiempo transcurrido tiende a ser menor en este grupo.

18 DISCUSION T. quirúrgico versus conservador. Diferentes opiniones. No diferencias entre el resultado de la reparación aguda y la reconstrucción diferida. Kitaoka HB et al. Acute repair and delayed reconstruction for lateral ankle instability: twenty-year year follow up study.. J Orthop Trauma (1997) 11: Classificación y diagnóstico es fundamental. Prueba básica: Rx forzada. Poca reproducibilidad de la medición del cajón anterior Rx.. Nulas referencias a la laxitud constitucional. Artrografía permite objetivar lesión LPAA A +/- LPC T. Funcional mejor comportamiento en la de la laxitud objetiva.. Frecuencia de recidivas ( %) cuestiona la benignidad de la lesión (T. Funcional mejor en un 8%). Secuelas a 3 meses en la inmovilitzación. Dolor es la más frecuente. Estudios prospectivos: Retorno a la actividad antes en el t. funcional. Nivel deportivo a 3 meses en el t. funcional Artroscopia Coste-efectividad: efectividad: costos directos en t. funcional, papel ortesis tobillo?, costos indirectos? Aplicación a la población general? Motivación.

19 CONCLUSIONES 1. Lesión habitualment benigna, sin despreciar un índice alto de recidivas y secuelas. 2. Tratamiento funcional indicado para los deportistas: Reincorporación deportiva precoz y a mejor nivel Menos secuelas a los 3 y 6 meses Mayor reducción de la laxitud objectiva Indice recidivas similares

20 CONCLUSIONES El tratamiento funcional es seguro, asociado a una recuperación más rápida y particularmente indicado en una población deportiva

21 Reeducación propioceptiva Coordinación neuromuscular

22 Tonificación peroneos

23

24 Indicaciones y técnicas quirúrgicas Casos con inestabilidad 1. Reconstrucciones crónica aprovechando los Lesiones asociadas: tendones peroneos u restos ligamentosos otros, patología osteocondral... Rupturas grado III en deportistas profesionales 2. Reconstrucciones utilizando tendones ante una demanda de vecinos: habitualmente peroneos.

25 Reconstrucción con restos del ligamento

26 Reconstrucción con tendones

27 Lesiones condrales: Fracturas osteocondrales Osteocondritis disecante del astrágalo

28 Propuesta terapéutica a los defectos condrales: