Avances en EPOC. Dr. Eduardo Abbate Profesor Titular Consulto de Neumonología Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires

Transcripción

1 Avances en EPOC Dr. Eduardo Abbate Profesor Titular Consulto de Neumonología Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires

2 LatinEPOC 2014

3 Slovenia United States Moldova United Kingdom Italy Philippines Argentina Poland Uruguay Norway Kazakhstan Korea Switzerland Germany Brazil Australia Canada Mongolia Portugal Thailand India Syria New Zealand United Arab Emirates Romania Mexico Turkey Czech Republic Ireland Greece Saudi Arabia Yugoslavia Croatia Austria Taiwan ROC Yeman Malta China Hong Kong ROC Nepal GOLD National Leaders Chile South Africa Pakistan Russia Peru Bangladesh Israel Japan Netherlands Venezuela Egypt Georgia Iceland Macedonia France Denmark Slovakia Belgium Columbia Ukraine Singapore Spain Sweden Albania Kyrgyzstan Vietnam

4 GOLD Website Address

5 G O lobal Initiative for Chronic bstructive L D ung isease Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

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7 GesEPOC 2014

8 GesEPOC 2014 Reconocer y difundir complejidad de la EPOC (FENOTIPOS). Impulsar evaluación multidimensional de la gravedad (no sólo el FEV1). Difundir el fenotipo EPOC-Asma (ACOS o Asthma-COPD overlap Syndrome). Retirada de los CI., ATB a largo plazo y Tratamiento de la EPOC al final de la vida.

9 GesEPOC 2014

10 Conflicto de intereses: Ningún conflicto de intereses para declarar

11 Prevenible Tratable Obstrucción no totalmente reversible al flujo aéreo. Limitación al flujo aéreo progresiva Respuesta inflamatoria a partículas y gases nocivos Afectación sistémica extrapulmonar Definición EPOC GOLD 2016

12 Porque se habla tanto de la EPOC hoy? Epidemiología Muy prevalente Muy subdiagnosticada Subtratada Muy costosa Creciente morbi-mortalidad

13 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Modified MRC (mmrc)questionnaire

14 Prevalencia Países desarrollados: Entre el 4 al 6% de la población > 40 años la padece IBEREPOC: 9.1% (14.3% en hombres y 3.9% en mujeres) (Chest 2000) OMS: predice que desde el actual 12 lugar pasará al quinto lugar en el 2020.

15 Prevalencia de EPOC en América Latina CARACAS SANTIAGO 12.1% ( ) 16.9% ( ) MONTEVIDEO MEXICO 7.8% ( ) SAN PABLO 19.7% ( ) 15.8% ( ,1) Lancet 2006

16 Tendencia en la mortalidad por EPOC en EEUU ( ) Proportion of 1965 Rate Coronary Heart Disease Stroke Other CVD COPD All Other Causes % 64% 35% +163% 7%

17 Tasas de mortalidad de EPOC según sexo en Argentina 25 Tasa por hab Femenino Masculino Años vs.1980 Hombre: +100% Mujer:+154% Sívori y col. Medicina 2001;61:

18 Tasas de Mortalidad por EPOC en la Argentina ( ) 30 Tasa por hab Tasa mortalidad EPOC ,J40-46 Tasa mortalidad Asma 493,J Años EPOC 1998 vs.1980: +113%, p< Sívori y col. Medicina 2001;61:

19 EPOC se proyecta como la tercera causa de mortalidad para el Ischemic heart disease CVD disease Lower respiratory infection 3rd Diarrhoeal disease Perinatal disorders COPD 6th Tuberculosis Measles Stomach cancer Road traffic accident HIV Lung cancer Suicide Murray & Lopez 1997

20 EPOC es una enfermedad multidimensional

21 EPOC es una enfermedad multidimensional Hipersecreción mucosa Transporte mucociliar reducido Daño a la mucosa Disfunción Mucociliar Cambios estructurales Hiperplasia caliciformes Hipertrofia de glándulas mucosas Hipertrofia / Hiperplasia MLB Fibrosis vía respiratoria Destrucción alveolar Pérdida de anclajes alveolares Pérdida de retroceso elástico Contracción muscular incrementada Limitación Al flujo de aire Inflamación bronquial Componente sistémico Número y activación aumentada de células inflamatorias - CD8+ - monocitos / macrófagos - neutrófilos Aumento de mediadores inflamatorios: IL-8, TNFα, LTB 4 y especies activas de oxígeno Desequilibrio proteasas / antiproteasas Pobre estado nutricional Caída del IMC Afectación del músculo esquelético: - debilidad -Disminución - Osteoporosis - HTTP - Enfermedad CV - Depresión - S. Metabólico

22 Afectación sistémica extrapulmonar en la EPOC Anemia Osteoporosis Menopausia precoz Disfunción muscular periférica Enf.cardiovascular Enf.cerebrovascular Dislipidemias Sobrepeso y obesidad Bajo BMI (20-30% de EPOC BMI menor de 20)

23 Clasificación GOLD 2016 Estadio I II III IV Leve Moderado Grave Muy grave FEV 1 / FVC < 70 % FEV 1 post BD 80% % 30-50% < 30% o < 50% pero IRC o ICD Síntomas Si o No Si o No Si o No Si o No

24 Hay novedades en el tratamiento? PREVENIBLE Y TRATABLE!!!!!!!!!

25 Objetivos del tratamiento Aliviar los síntomas Prevenir la progresión de la enfermedad Mejorar la tolerancia al ejercicio Mejorar el estado de salud Prevenir y tratar las exacerbaciones Reducir la mortalidad

26 Cuatro componentes en el manejo de EPOC 1. Evalúe y monitoree la enfermedad 2. Reduzca los factores de riesgo Revised Maneje la EPOC estable Educación Farmacológico No Farmacológico 4. Maneje las exacerbaciones

27 Estadio GRADO I Tratamiento EPOC II GOLD III 2006 IV Leve Moderado Grave Muy grave FEV 1 / FVC < 70 % FEV 1 post BD 80% % 30-50% < 30% o < 50 % + IRC Síntomas Evitar f.de riesgo Vacuna Antigripal BD acción breve Si o No Si Si Si Uno o más BD LD Rehabilitación Corticoides Inhalados Oxigenoterapia CD Cirugía Si Si Exacerbaciones frecuentes FEV 1 50% Según Según

28 Cesación tabáquica y Función Pulmonar Fletcher, Peto BMJ 1977

29 NUEVOS TRATAMIENTOS EN CESACIÓN TABAQUICA

30 Tratamiento farmacológico de la cesación tabáquica 1) Terapia de reemplazo nicotínico: parches, chicles, comprimidos dispersables y spray nasal. 2) Bupropión de liberación prolongada. 3) Vareniclina. 4) Cigarrillo electrónico?

31 Rehabilitación Respiratoria Impacto Mejoría en la capacidad de ejercicio Grado de Evidencia A Mejoría en la tolerancia al ejercicio de m. Inferiores A Mejoría en la tolerancia al ejercicio de m. superiores B Mejoría al entrenamiento de músculos respiratorios Mejoría en la calidad de vida Reducción de la disnea Reducción hospitalizaciones y días de internación Reducción costos del sistema de salud Mejoría en la sobrevida C A A A A B CARR,2008

32 NETT Trial (NEJM 2003) (National Emphysema Treatment Trial) 1218 randomizados (de 3777 evaluados) 608 LVRS 610 Rehabilitación Respiratoria 29.2 meses seguimiento Mortalidad a 90 días LVRS: 7.9% Rehab.Resp.: 1.3% (p<0.001) Mortalidad en alto riesgo 28.6% LVRS y 0% en RP (p<0.001) Mortalidad en No alto riesgo: 5.2% LVRS y 1.5% RP, p=0.001 Conclusión: Rehab.Resp. para todos, excepto LVRS para pacientes con: enfisema a pred.lob.superiores y baja capacidad de trabajo (10W)

33 Educación Resultados: En asma (Evidencia A): Aumenta adherencia al tratamiento Reduce medicación rescate Mejora calidad de vida Reduce uso servicios salud En EPOC (Evidencia B) Reduce el nª visitas médicas Disminuye medicación rescate Disminuye hospitalizaciones>>>costo Mejora el manejo de la enfermedad CARR,2008

34 Oxigenoterapia Crónica Domiciliaria (ODC) Mejora la sobrevida de los pacientes con EPOC e hipoxemia crítica En Argentina hay sub-prescripción: vs : sub-prescripción Indicaciones erróneas Falta de conocimiento médico Sistema de Seguridad Social: Falta de soporte económico Indicaciones CAOD en estabilidad clínica: PaO2<55 mmhg (Evidencia A) PaO mmhg (Evidencia D) Con HTP, cor pulmonale o poliglobulia (>55%) Resultados (Evidencia A) Prolonga sobrevida Mejora la calidad de vida Consenso Argentino de OCD, Medicina BA 1998

35 Vacuna antigripal Indicación *Mayores de 65 años *Enf. Crónicas (ICC,DBT, IRC,IHC, Inmunosuprimidos) *Enf. respiratorias crónicas (EPOC,asma,bronquiectasias,etc) *Comunidades cerradas *Personal de salud Anual (otoño), protección de tres cepas Evidencia C Disminución en la morbilidad (52%) Disminución de la mortalidad (70%) Consenso Argentino EPOC 2004 Nichol K et al. Ann Intern Med 1999; 130: Nichol K. et al. N Engl J Med 1994;331:

36 Vacuna antineumocóccica No su uso generalizado (Evidencia B) Indicación *Mayores de 65 años *Enf. Crónicas(ICC,DBT, IRC,IHC, Inmuspr) *Enf. respiratorias crónicas? (EPOC,asma,bronquiectasias,etc) *Comunidades cerradas *Personal de salud Asplénicos, linfomas,mieloma, s. nefrótico, alcoholismo Unica revacunación a los 5 años Vacuna polisacaridos/vacuna conjugada Consenso Argentino EPOC 2004

37 Clasificación de los ß 2 -agonistas Inicio de acción MEDICACION DE RESCATE rápida lenta terbutalina inhalatoria salbutamol inhalatorio terbutalina oral salbutamol oral formoterol oral Acción rápida,larga duración formoterol inhalado Indacaterol inhalado salmeterol inhalatorio bambuterol oral M AN T E N I M I E N T O corta prolongada Duración de acción

38 Broncodilatadores de Acción Prolongada (LABA-Ultra LABA- Beta adrenérgicos LAMA) Salmeterol y Formoterol: Dos veces al día Una vez día : Indacaterol, Vilanterol,Olodaterol Anticolinérgicos: Una vez por día Tiotropio Glicopirronio Umeclidinio

39 Teoría de la Difusión microquinética Biofase acuosa Membrana celular con receptor ß 2 Salbutamol Hidrofilico Corta duración Acción rápida Formoterol Intermedio Larga duración Acción rápida Salmeterol Lipofílico Larga duración Acción lenta Anderson, Life Sci 1993

40 Lipofílicidad provee 12 horas de duración de acción Aqueous biphase Salbutamol Formoterol Salmeterol Hydrophilic (water soluble) Is not retained by lipophilic part of cell membrane Fast removal by diffusion Partially hydrophilic, partially lipophilic Some retained in lipophilic part of cell membrane Slow release from cell membrane Lipophilic (fat soluble) Retained in lipophilic part of cell membrane Slow release from cell membrane Anderson GP. Life Sci 1993

41 Lipofílicidad provee 12 horas de duración de acción:interacción con balsa lipídica provee 24 horas Aqueous biphase Salmeterol Lipophilic (fat soluble) Retained in lipid membrane Slow release from cell membrane 12 hours duration of action Indacaterol Lipophilic (fat soluble) Retained in raft domain of lipid membrane Ultra slow release from cell membrane 24 hours duration of action Anderson GP. Life Sci 1993

42 Beta-2 adrenérgicos Nombre Com. de Acción Duración *Acción Rápida (SABA) Salbutamol 5 min 6 horas Fenoterol 5 min 6 horas Terbutalina 5 min 6 horas *Acción prolongada (LABA) Salmeterol 30 min 12 horas *Acción rápida y prolongada (LABA) Formoterol 5 min 12 horas *Acción rápida y ultraprolongada (Ultra LABA) Indacaterol 5 min 24 horas Vilanterol 5 min 24 horas Olodaterol 5 min 24 horas

43 Broncodilatadores de Acción Prolongada Preferencia los BD de acción prolongada Mejoría sintomática (Evidencia A) Mejoría funcional (Evidencia A) No alteran la velocidad de caída FEV 1 (Evid.A) Aumento capac. Ejercicio (Evid. A) Mejor uso combinado (Evid. A) Disminuyen las exacerbaciones Consenso Argentino EPOC 2004

44 LABA y Exacerbaciones Meta-análisis

45 Intervenciones que disminuyen las exacerbaciones 1. Cesación de tabaco 2. Drogas Oxígeno Ipratropio + salbutamol Tiotropio Corticoides Inhalados Asociación LABA + CI 3.Vacuna Antigripal 4. LVRS 5. Rehabilitación Respiratoria

46 Exacerbaciones de EPOC Aumento de inflamación de vías aéreas y pulmón Aumento de Síntomas Respiratorios

47 Exacerbación de Enfermedades Respiratorias coexistentes con EPOC Asma Neumonía Bronquiectasias Neumotórax Enfermedades Intersticiales

48 Exacerbaciones de Enfermedades no Respiratorias coexistentes con EPOC Hipertensión Fallo cardíaco Cardiopatía Embolismo Pulmonar Stroke Depresión isquémica

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50 Indacaterol vs Tiotropio Pacientes con COPD tratados por vía inhalatoria durante 12 semanas doble ciego con Indacaterol 150 mg/día vs Tiotropio 18 mg/día. No hubo diferencias significativas en la respuesta clínica-espirométrica ni en los eventos adversos. R.Buhl et al. Eur Respir J 2011;38:

51 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Clasificación de Severidad de Limitación al flujo aéreo en EPOC En pacientes con FEV 1 /FVC < 0.70: GOLD 1: Leve GOLD 2: Moderado GOLD 3: Severo FEV 1 > 80% del teórico 50% < FEV 1 < 80% del teórico 30% < FEV 1 < 50% del teórico GOLD 4: Muy Severo FEV 1 < 30% del teórico *Basado en FEV 1 Post-broncodilatador

52 Evaluación Combinada de EPOC Paciente Características Clasificación espirométrica A B C D Bajo Riesgo Menos Síntomas Bajo Riesgo Más Síntomas Alto Riesgo Menos Síntomas Alto Riesgo Más Síntomas Cuando evalúe riesgo, elija el riesgo más alto de acuerdo con grado GOLD o historia de exacerbac Exacerbaciones por año mmrc CAT GOLD < 10 GOLD > 2 10 GOLD 3-4 > < 10 GOLD 3-4 > 2 > 2 10

53 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Evaluación combinada de EPOC Evaluar síntomas primero (C) (A) (D) (B) Si mmrc 0-1 o CAT < 10: Menos Síntomas (A o C) Si mmrc > 2 o CAT > 10: Más Síntomas (B o D) mmrc 0-1 CAT < 10 mmrc > 2 CAT > 10 Síntomas (mmrc o CAT score))

54 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Evaluación combinada de EPOC Uso combinado de evaluación Riesgo (Clasificación de limitación al flujo aéreo) (C) (A) mmrc 0-1 CAT < 10 (D) (B) mmrc > 2 CAT > 10 Síntomas (mmrc o CAT score)) > Riesgo (Historia de exacerbaciones) Paciente está ahora en una de cuatro categorías: A: Menos síntomas, bajo riesgo B: Más síntomas, bajo riesgo C: Menos síntomas, alto riesgo D: Más Síntomas, alto riesgo

55 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Evaluación combinada de EPOC Evaluar riesgo de exacerbaciones luego Riesgo (Clasificación de limitación al flujo aéreo) (C) (A) mmrc 0-1 CAT < 10 (D) (B) mmrc > 2 CAT > 10 Síntomas (mmrc o CAT score)) > Riesgo (Historia de Exacerbaciones ) Si GOLD 1 o 2 y sólo 0 o 1 exacerbaciones por año: Riesgo Bajo (A o B) Si GOLD 3 o 4 o dos o más exacerbaciones por año: Riesgo Alto (C o D)

56 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Evaluación de EPOC Evaluar síntomas Evaluar grado de limitación al flujo aéreo usando espirometría Evaluar riesgo de exacerbaciones Assess comorbidities Use historia de exacerbaciones y espirometría. Dos exacerbaciones o más dentro del último año o un FEV 1 < 50 % del teórico normal son indicadores de alto riesgo

57 Día Mundial de la EPOC Noviembre 26, 2016

58 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Evaluación Combinada de EPOC Cuando evalúe riesgo, elija el riesgo más alto de acuerdo con grado GOLD o historia de exacerbac Paciente Características Clasificación espirométrica Exacerbaciones por año mmrc CAT A B C D Bajo Riesgo Menos Síntomas Bajo Riesgo Más Síntomas Alto Riesgo Menos Síntomas Alto Riesgo Más Síntomas GOLD < 10 GOLD > 2 10 GOLD 3-4 > < 10 GOLD 3-4 > 2 > 2 10

59 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Evaluación combinada de EPOC Uso combinado de evaluación Riesgo (Clasificación de limitación al flujo aéreo) (C) (A) mmrc 0-1 CAT < 10 (D) (B) mmrc > 2 CAT > 10 Síntomas (mmrc o CAT score)) > Riesgo (Historia de exacerbaciones) Paciente está ahora en una de cuatro categorías: A: Menos síntomas, bajo riesgo B: Más síntomas, bajo riesgo C: Menos síntomas, alto riesgo D: Más Síntomas, alto riesgo

60 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Manejo de la EPOC estable: Objetivos terapéuticos Aliviar síntomas Mejorar tolerancia al ejercicio Mejorar el estado de salud Prevenir progresión enfermedad Prevenir y tratar exacerbaciones Reducir mortalidad Reducir síntomas Reducir riesgo

61 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Manejo de EPOC estable: Terapéutica farmacológica Grupo Primera elección Segunda elección Elección alternativa A SAMA prn o SABA prn LAMA o LABA o SABA y SAMA Teofilina B LAMA o LABA LAMA y LABA SABA y/o SAMA Teofilina C ICS + LABA o LAMA LAMA y LABA PDE4-inh. SABA y/o SAMA Teofilina D ICS + LABA o LAMA ICS y LAMA o ICS + LABA y LAMA o ICS+LABA y PDE4-inh. o LAMA y LABA o LAMA y PDE4-inh. Carbocysteína SABA y/o SAMA Teofilina

62 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Manejo EPOC estable: Terapéutica farmacológica Primera Elección GOLD 4 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 C A ICS + LABA o LAMA SAMA prn o SABA prn ICS + LABA o LAMA LABA o LAMA D B > Exacerbaciones por año mmrc 0-1 CAT < 10 mmrc > 2 CAT > 10

63 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Manejo de EPOC estable: No farmacológico Grupo Esencial Recomendado Dependiendo de guías locales A Cesación tabáquica (puede incluír tratamiento farmacológico) Actividad física Vacunación antigripal Vacunación antineumococo B, C, D Cesación tabáquica (puede incluír tratamiento farmacológico) Rehabilitación pulmonar Actividad física Vacunación antigripal Vacunación antineumococo

64 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Manejo de EPOC estable: Terapéutica farmacológica Grupo Primera elección Segunda elección Elección alternativa A SAMA prn o SABA prn LAMA o LABA o SABA y SAMA Teofilina B LAMA o LABA LAMA y LABA SABA y/o SAMA Teofilina C ICS + LABA o LAMA LAMA y LABA PDE4-inh. SABA y/o SAMA Teofilina D ICS + LABA o LAMA ICS y LAMA o ICS + LABA y LAMA o ICS+LABA y PDE4-inh. o LAMA y LABA o LAMA y PDE4-inh. Carbocysteína SABA y/o SAMA Teofilina

65 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Manejo EPOC estable: Terapéutica farmacológica Primera Elección GOLD 4 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 C A ICS + LABA o LAMA SAMA prn o SABA prn ICS + LABA o LAMA LABA o LAMA D B > Exacerbaciones por año mmrc 0-1 CAT < 10 mmrc > 2 CAT > 10

66 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Manejo EPOC estable : Terapéutica farmacológica Segunda elección GOLD 4 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 C A LAMA y LABA LAMA o LABA o SABA y SAMA ICS y LAMA o ICS + LABA y LAMA o ICS + LABA y PDE4-inh o LAMA y LABA o LAMA y PDE4-inh. LAMA y LABA D B > Exacerbaciones por año mmrc 0-1 CAT < 10 mmrc > 2 CAT > 10

67 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Manejo EPOC estable : Terapéutica farmacológica Elecciones Alternativas C D GOLD 4 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 A PDE4-inh. SABA y/o SAMA Teofilina Teofilina Carbocisteína SABA y/o SAMA Teofilina SABA y/o SAMA Teofilina B 1 0 > 2 Exacerbaciones por año mmrc 0-1 CAT < 10 mmrc > 2 CAT > 10

68 Inflamación en EPOC Cigarette Smoke Inflammatory Cells (neutrophils, macrophages) Activation of Nuclear factor-kb Decrease in antiproteases α 1 -Antitrypsin and secretory leukoprotease inhibitor O 2, H 2 O 2 OH *, ONOO Tumor necrosis Factor α Interleukin-8 Neutrophil recruitment Increased mucus secretion Plasma Leak Isoprostanes Bronchoconstriction Barnes PJ, NEJM. 2000;343:

69 Declinación Función Pulmonar en EPOC: Mean FEV 1 (L) FEV 1 (ml) Lung Health Study Follow-up, year Usual Care Screen EUROSCOP Smoking Intervention Budesonide Placebo Month FEV 1 (L) Mean Change from Baseline FEV 1 (l) ISOLDE FP Placebo Month Copenhagen City Budesonide Placebo Month

70 Corticoides Inhalados Copenhagen EUROSCOP LHS II ISOLDE Efecto FEV ml/a (NS) 12 ml/a (NS) 2.8 ml/a (NS) 9 ml/a (NS) Calidad de vida ---- No impacto 37% mayor deterioro con placebo Exacerbaciones No impacto % reducción N total: pacientes -Suhterland et al. (Thorax 2003) y Highland et al. (AIM 2203): Meta-análisis sobre la falta de efecto de CI sobre el FEV1 -Alsaeedi et al. (AJM 2002): 30% exacerbac. En EPOC severa y muy severa

71 Effects of one year of treatment with Mometasone Fuorate in COPD Calverley,PM; Rennard,H; Abbate,E et al. Chest 2006 Mean Change from Baseline in FEV 1 (ml) * * * * * * * MF-DPI 800 mcg qd PM MF-DPI 400 mcg bid Placebo * P.001 vs placebo P.006 vs placebo * * -60 Month 1 Month 3 Month 6 Month 9 Month 12 Longitudinal Analysis

72 Análisis agrupado sobre efecto de los CIs sobre la mortalidad 7 estudios clínicos 5085 pacientes 12 meses CIs: reducen 25% mort. Espec.mujeres(HR 0.46) y ex fumadores(hr 0.6)

73 CI:Efectos sistémicos Current Medicine, Inc

74 Deposición de BDP en voluntarios sanos HFA-BDP 50 µg CFC-BDP 50 µg Oral 31% 94% Lung 51% 4% 18% Exhaled 1% Leach CL et al. Eur Respir J 1998; 12(6):

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76 TRATAMIENTO DE EPOC: EFECTOS CELULARES B2AP Adherencia bacteriana Neutrófilos Broncoconstricción >Permeab. Activación nerviosa Macrófagos Neutrófilos Cel. Epiteliales Cel.CD8+? Esteroides

77 INTERACCIONES ENTRE CORTICOESTEROIDES Y ß 2 -AGONISTAS Corticoesteroides ß 2 -Agonistas ß 2 -Adreno-receptor Receptor Esteroide Efecto Anti-inflamatorio Broncodilatación Efecto de esteroides sobre efectos de ß 2 -agonistas Efecto de ß 2 -agonistas sobre efectos de esteroides

78 EFECTO de LABA/ICS EN EPOC TRISTAN study COPD patients: FEV 1 ~42% predicted; n~ 370/group Mean Change in FEV 1 (ml) FP+Salmeterol 500/50 b.d. Salmeterol 50µg b.d. FP 500µg b.d. Placebo Calverley P et al: Lancet 2003 Weeks

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80 TORCH: Conclusiones EPOC es la única causa mayor de mortalidad que está aumentando su prevalencia. TORCH es el primer estudio en demostrar un beneficio de la farmacoterapia en la sobrevida de pacientes con EPOC La magnitud del efecto tratamiento (17.5% reducción en mortalidad, 2.6% reducción absoluta) es clinicamente importante y comparable con la cesación tabáquica en EPOC SFC también disminuyó las exacerbaciones y mejoró el estado de salud y función pulmonar SFC fue generalmente bien tolerado a lo largo de los tres años. Hubo un aumento de casos de neumonía sin aumento de mortalidad Calverley et al. NEJM 2007

81 FEV 1 (ml) SFC disminuye la tasa de declinación de función pulmonar a lo largo de 3 años (TORCH) Placebo SALM FP SFC -39 ml/yr -42 ml/yr -55 ml/yr Weeks SFC versus placebo: 16 ml/year, p<0.001 Salmeterol versus placebo: 13 ml/year, p=0.003 FP versus placebo: 13 ml/year, p= Celli BR et al. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178:

82 SFC disminuye la tasa de declinación 0 de función pulmonar a lo largo de 3 Placebo años (TORCH) Sal Treatment arm FP SFC Non-COPD patient Adjusted rate of decline (ml/yr) * -42** ** *p=0.003 vs placebo, **p<0.001 Note: this was a post hoc analysis 1. Celli BR et al. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178: TORCH study

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84 Understanding Potential Log-term Impacts on Function with TIOTROPIO Estudio Internacional (37 países) multicéntrico (470 Centros) aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y con grupos paralelos de 4 años de duración sobre pacientes de ambos sexos con EPOC

85 FEV 1 Pre y Postbroncodilatador FEV 1 (L) 1,50 1,40 1,30 1,20 * * * * * * * * * * Tiotropium Control * * * * * * * * Post-Bronc. FEV 1 = ml (n=2516) (n=2374) (n=2494) 1,10 Retarda 4 años la caida del FEV 1 (n=2363) Pre-Bronc. FEV 1 = ml 0 1, Día 30 (steady state) MESES *P< vs. control. Repeated measure ANOVA was used to estimate means. Means are adjusted for baseline measurements. Baseline trough FEV 1 (observed mean) = (trough), (peak). Patients with 3 acceptable PFTs after day 30 were included in the analysis.

86 Estadío GOLD II: Mortalidad Ontreatment (until Day 1470) Ontreatment plus vital status (until Day 1440) Ontreatment plus vital status (until Day 1470) Mortality rate (%) Control Tiotropium Hazard ratio (95% CI) (0.66, 1.09) 0.84 (0.66, 1.07) 0.88 (0.69, 1.11) Favorece tiotropium Favorece control Celli et al. ERS 2009 P3801

87 Respuesta a BD y Tiotropio Respuesta aguda a los broncodilatadores no predice respuesta a Tiotropio

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89 Broncodilatadores anticolinérgicos (24 hs.) Tiotropio Glicopirronio Umeclidinio

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91 INSPIRE pacientes(64 años edad promedio) con FEV1 39% del teórico postbronc. 2 años doble ciego,doble simulación SFC 50/500 2 veces al día o Tiotropio 18 mcg una vez al día No hubo diferencias en la reducción de exacerbaciones Probabilidad de abandono fue 29% mayor con Tiotropio

92 INSPIRE 2008 El puntaje total del SGRQ fue más bajo en el grupo SFC contra Tiotropio La mortalidad fue significativamente más baja en el grupo SFC (3%) que en el grupo Titropio (6%) Se registraron más neumonías en el grupo SFC comparado con el de Tiotropio

93 Eficacia y seguridad del ACLIDINIUM en EPOC # Mejora FEV1 # Mejora SGRQ # Mejora tasa de exacerbaciones

94 Asistencia Ventilatoria No Invasiva Resultados (Evid. A) Disminuye la intubación Disminuye la estadía hospitalaria Disminuye la mortalidad IPAP/EPAP, Vt 7 ml/kg, RR<25, SatO2>90%» Brochard et al. NEJM 1995;333: » Kramer et al. AJRCCM 1995;151:

95 Asistencia Ventilatoria Invasiva Resultados (Evid. A) Disminuye la carga del trabajo respiratorio, poniendo en reposo los musc.respiratorios Mejora el intercambio gaseoso Modo AC,PVS con o sin VMI,Peep<80%Peepi, VI>60 L/m, Vt y RR bajos (hipercapnia permisiva) Complicaciones, destete

96 inhaled steroids are good for your asthma P.J.Barnes Inhaled steroids have no role in the management of COPD Pacientes con EPOC marcada reducción de histona deacetylasa-2 (enzima necesaria para desactivar los genes de la inflamación) Respiration 2010:80(2);89-95

97 TEOFILINA en EPOC RANGO TERAPEUTICO = µ/ml INDICE TERAPEUTICO = Nivel Sang. Terap. Nivel Sang. Tóxico Ford P.A. y col. CHEST 2010; 137:

98 OTROS TRATAMIENTOS # INHIBIDORES DE PDE4 anti- inflamat por VB: Roflumilast Fabri L. : Lancet # ANTIOXIDANTES ( N-acetyl-cysteína) # ESTATINAS # MACROLIDOS (Azitromicina) (CHEST 2010;138: )

99 ROFLUMILAST REACT (R. Exacerb. in patients receiving Appropiate Combination Therapy) Martinez F.J. et al. Lancet 2015,385,857:866 RESPOND (R. Effect on exacerbationss in patients on dual therapy trial). Martinez F.J. et al. Am J Respir 2016,194,559:567 SUPER-EXACERBADORES

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101 Reducción del Volumen Pulmonar Reducción quirúrgica del volumen pulmonar (LVRS) Reducción broncoscópica del volumen pulmonar

102 Reducción broncoscópica del volumen pulmonar 1.Selladores (reducción biológica) 2. Coils bucles metálicos retráctiles 3. Tapones bronquiales SPIGOTS de silicona. 4. Válvulas bronquiales unidireccionales.

103 Decreasing cardiac chamber sizes and associated heart dysfunction in COPD role of hyperinflation Watz H, et al. Chest 2010;138:32-38

104 100 % Pacientes 1 exacerbac % 64.8% 60% 10 0 Tiotropio + placebo Tiotropio + SAL Tiotropio + SFC Aaron SD, et al. Ann Intern Med 2007; 146:

105 Estudio OPTIMAL Triple combinación: exacerbaciones Variables Tio + placebo (n=156) Tio + SAL (n=148) Tio + SFC (n=145) Ptes 1 exacerb. - Riesgo absoluto 98 (62.8) 96 (64.8) ( ) 87 (60.0) 2.8 ( ) Media exacerb/año). - vs Tio (IC95%) ( ) ( ) Visitas urgentes (CAP/U) - vs Tio (IC95%) ( ) ( ) Hospitalizaciones - vs Tio (IC95) ( ) ( ) Aaron SD, et al. Ann Intern Med 2007; 146:

106 Prevención de exacerbaciones Triple asociación: Estudio CLIMB 0.4 TIO + BUD/FORM TIO + placebo Exacerbations/patient Ratio: 0.38 (95% CI: ) P < % Days since randomisation 90 Welte T, et al. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180:

107

108 Exacerbaciones graves de la EPOC Causas de muerte inmediata Causas de muerte Pacientes con exacerbación grave Insuficiencia cardíaca Neumonías TEP Fracaso Respiratorio EPOC Zvezdin B, et al, Chest 2009; 136:

109 Van Gestel Y, et al. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178: Short P. et al.: BMJ 2011;342: d2549

110 I: leve II: moderado III: grave IV: muy grave - FEV 1 / FVC < FEV 1 / FVC < FEV 1 > 80% - FEV 1 / FVC < FEV 1 : 50 80% - FEV 1 / FVC < FEV 1 : % - FEV 1 < 30% + IRC Reducción activa de factores de riesgo: Vacuna antigripal Añadir broncodilatadores de acción corta (a demanda) Añadir tratamiento regular con uno o más BD de acción prolongada (cuando se precise) Añadir RHB. Añadir Corticoides inhalados, si existen exacerbaciones repetidas. Añadir oxígenoterapia, si insuficiencia respiratoria. Considere la cirugía Esquema terapéutico, Update GOLD 2009

111 1 Abandono tabaco Actividad física / Vacunación β 2 adrenérgicos a demanda Tratamiento precoz BD de acción prolongada 2 Intolerancia ejercicio Exacerbaciones ( 2) Comorbilidad LAMA + LABA CSI 3 Rehab Resp Triple asociación (LAMA + LABA + CSI LABA + CSI Maximizar control comorbilidad: - Estatinas - β-bloqueantes - IECAs - ARA-II - Antidepresivos - Diabetes, etc Teof/Roflumilast Esputo purulento? (Estabilidad) Cirugía Antibiótico?

112 Muchas Gracias por su atención!!!