Avances en el Tratamiento del Asma Bronquial

Transcripción

1 Avances en el Tratamiento del Asma Bronquial Eduardo Abbate Profesor Titular Consulto Departamento de Medicina, Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires

2 G IN lobal itiative for A sthma

3 Slovenia Australia United States Moldova United Kingdom Italy Argentina Poland Switzerland India Philippines Mexico New Zealand Korea Lebanon Mongolia Turkey Czech Republic Romania Saudi Arabia Germany Ireland Yugoslavia Brazil Canada Croatia Austria Portugal Taiwan Thailand Greece Malta China Syria South Africa Egypt Hong Kong ROC Venezuela Pakistan GINA Assembly Bangladesh Chile Cambodia Israel Japan Netherlands Russia Macedonia France Georgia Denmark Slovakia Belgium Colombia Ukraine Singapore Spain Sweden Albania Kyrgyzstan Vietnam

4 Definición de Asma n Un trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas n Muchas células y elementos celulares desempeñan un papel n La inflamación crónica se asocia a una respuesta exagerada de la vía aérea que provoca episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión en el pecho, y tos. n Limitación generalizada, variable, y a menudo reversible del flujo aéreo n GINA 2016

5 Asma bronquial: cifras mundiales 2012 (WHO) de individuos afectados. Prevalencia Global 1% al 18% muertes por Asma por año DALYs por año por Asma.

6 Prevalence of asthma in children aged years Global Initiative for Asthma GINA 2014 Appendix Box A1-1; figure provided by R Beasley Global Initiative for Asthma

7 Cuernavaca 6.6% La prevalencia de Asma varía en la región. Costa Rica 23.7% Asma en América Latina David Panamá 17.6% Colombia 14.1% Lima 26.0% Santiago Central 11.7% Santiago Sur 11.1% Valdivia 11.5% Punta Arenas 6.8% Asunción 19.4% Rosario 11.8% Buenos Aires 9.9% Montevideo 19.0% Recife 19.7% Salvador 27.0% Sao Paulo 23.3% Curitiba 18.4% Porto Alegre 24.7% Mallol et al. Pediatr Pulmonol 2000;

8 Prevalencia del asma en niños y adolescentes en Argentina Período Población Edad % 1968 Rosario , Córdoba ,9 1996* Bs As /Rosario ,4 1996* Bs As /Rosario ,8 1997* Córdoba 13 11,2 *Cuestionario ISAAC

9 Mortalidad por EPOC y Asma Argentina Tasa por hab % 27, ,76 3,47 30 % EPOC Asma 2, Año Sívori M, Sáenz C, Riva Posse Clara Mortalidad por Asma y Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica en Argentina ( ) Medicina (Buenos Aires) 2004.

10 Inflamación Asmática: Células y Mediadores Macrófago/ Célula Dendrítica Célula Th2 Mucus Alergeno Activación nerviosa Edema Hipersecreción Vasodilatación de moco Nuevos vasos (angiogénesis) Hiperplasia Músculo liso de las vías aéreas Eosinófilo Mastocito Neutrófilo Cilias epiteliales Fibrosis Subepitelial Activación del Nervio sensorial Reflejo Colinérgico Broncoconstricción Hipertrofia/Hiperplasia Pertenece a: Source: Peter J. Barnes, MD

11 Mecanismo: Inflamación Asmática Virus Alergenos Sensibilizantes Polución del aire? INFLAMACIÓN Eosinofilia crónica Bronquitis Hiperrespuesta de las vías aéreas DISPARADORES Alergenos Ejercicio Aire frío SO 2 Partículas Tos Disnea Síntomas Sibilancias Opresión pulmonar

12 Es Asma? n Episodios recurrentes de sibilancias n Tos fastidiosa durante la noche n Tos y sibilancias luego del ejercicio n Tos, sibilancias u opresión en el pecho después de la exposición a alérgenos ambientales o polutantes. n Resfríos que bajan al pecho o que tardan más de 10 días en curarse.

13 Diagnóstico de asma examen físico Examen físico en pacientes con asma: A menudo normal El hallazgo más frecuente es auscultación de sibilancias, especialmente en la espiración forzada Sibilancias también son encontradas en otras condiciones como, por ejemplo: Infecciones respiratorias EPOC Disfunción de vías aéreas superiores Obstrucción endobronquial Inhalación de cuerpo extraño Sibilancias pueden estar ausentes durante excerbaciones severas de asma ( Tórax silencioso ) GINA 2016

14 Diagnóstico de Asma n Historia y patrones de síntomas n Mediciones de la función pulmonar - Espirometría - Flujo espiratorio pico n Determinación de la reactividad bronquial n Valoración del estado alérgico para identificar factores de riesgo n En niños menores de 5 años y en ancianos podrían requerirse medidas adicionales para diagnosticar asma.

15 Espirometría típica (FEV 1 ) Volumen Persona normal FEV 1 Asmático (después del Brocodilatador) Asmático (antes del Brocodilatador) Tiempo (seg) Nota: Cada curva FEV1 representa el más alto de tres medidas sucesivas hechas

16 Midiendo la variabilidad del flujo espiratorio pico

17 Medición de las respuestas de las vías aéreas

18 Tratamiento farmacológico Aliviadores l ß 2 -agonistas de acción rápida. l Anticolinérgicos inhalados. Controladores l Corticoesteroides inhalados l ß 2 -agonistas de larga duración l cromonas inhaladas l anti-leucotrienos orales l Teofilinas l Corticoides orales

19 Los corticoides inhalados constituyen la primera línea de tratamiento de mantenimiento. Laitinen LA et al, J Allergy Clin Immunol 1992

20 Dosis bajas de corticoides inhalados y prevención de muerte por asma 2.5 Tasa de mortalidad por asma Nº de envases de CI por año Swissa S., etal. N. Engl J. Med 2000; 343:

21 Control Clínico del Asma No (o mínimos)* síntomas diarios No limitación de las actividades No síntomas nocturnos No (o mínima) necesidad de medicación de rescate Función Pulmonar normal No exacerbaciones

22

23

24 Programa de Manejo y Prevención del Asma n Aún cuando no existe cura para el asma, el manejo apropiado, que implica una sociedad entre el médico y el paciente / la familia, resulta habitualmente en la obtención del control

25 Niveles de control del Asma Características Controlado (todo lo siguiente) Parcialmente Controlado (cualquiera de los siguientes en cualquier semana.) Descontrolado Síntomas diarios Ninguno (2 o menos por semana) Mas de dos por semana Limitación de las actividades Síntomas o Despertares Nocturnos Necesidad de medicación de rescate Ninguno Ninguno Ninguno (2 o menos por semana) Cualquier cualquier Mas de dos por semana 3 o mas características del asma parcialmente controlado en cualquier semana Función Pulmonar (PEF o FEV 1 ) Normal < 80% predictivo o del mejor personal (conocido) cualquier día Exacerbaciones Ninguna una o mas por año 1 cualquier semana

26 Programa de prevención y tratamiento Medicamentos Controladores Corticoides inhalados Inhibidores de los Leucotrienos Agonistas-β2 de larga duración inhalados Teofilina Cromonas Agonistas-β2 de larga duración orales Anti-IgE Corticoides Sistémicos

27 Beta-2 adrenérgicos Nombre Com. de Acción Duración *Acción Rápida (SABA) Salbutamol 5 min 6 horas Fenoterol 5 min 6 horas Terbutalina 5 min 6 horas *Acción prolongada (LABA) Salmeterol 30 min 12 horas *Acción rápida y prolongada (LABA) Formoterol 5 min 12 horas *Acción rápida y ultraprolongada (Ultra LABA) Indacaterol 5 min 24 horas Vilanterol 5 min 24 horas Olodaterol 5 min 24 horas

28 Dosis diaria estimada por edad de corticoides inhalados Droga Dosis Diaria Baja (µg) Dosis Diaria Media (µg) Dosis Diaria Alta (µg) > 5 y Edad < 5 y > 5 y Edad < 5 y > 5 y Edad < 5 y Beclometasona > > >1000 >400 Budesonida > >1000 >400 Budesonida en Suspensión para nebulizar > >1000 Ciclesonida > > > >320 Flunisolida > > >2000 >1250 Fluticasona > > >500 >500 Furoato de Mometasona Acetonida de Triamcinolona > > > > > > >2000 >1200

29 Programa de prevención y tratamiento Medicamentos Rescatadores Agonistas- β 2 - de rápida acción inhalados Corticoides sistémicos Anticolinérgicos Teofilina Agonistas- β 2 de corta acción orales

30 Nivel de control Controlado REDUCIR Tratamiento Mantener y encuentre el escalón mínimo para lograr control Parcialmente controlado Descontrolado Exacerbación INCREMENTAR Suba hasta lograr control Suba un escalón hasta controlar Tratar la exacerbación como tal REDUZCA Escalón 1 Escalones del tratamiento Escalón 3 Escalón 2 Escalón 4 INCREMENTE Escalón 5

31 Como distinguir asma no controlada de asma severa NUEVO! GINA 2016, Box 2-4 Global Initiative for Asthma

32 Establezca a una sociedad paciente-médico Maneje el asma en un ciclo contínuo: Evalúe Ajuste tratamiento (farmacológico y no-farmacológico) Revise la respuesta Enseñe y refuerce destrezas esenciales GINA 2016 Tratar para controlar los síntomas y minimizar el riesgo Uso de los inhaladores Adherencia Educación- guía de automanejo Plan escrito de manejo del asma Auto monitoreo Revisión médica periódica

33 Manejo cíclico del asma basado en el control de la enfermedad NUEVO! GINA 2016, Box 3-2 Global Initiative for Asthma

34 Manejo farmacoterápico escalonado STEP 5 STEP 4 PREFERRED CONTROLLER CHOICE STEP 1 STEP 2 Low dose ICS STEP 3 Low dose ICS/LABA** Med/high ICS/LABA Refer for add-on treatment e.g. tiotropium,* omalizumab, mepolizumab* Other controller options RELIEVER Consider low dose ICS Leukotriene receptor antagonists (LTRA) Low dose theophylline* As-needed short-acting beta 2 -agonist (SABA) Med/high dose ICS Low dose ICS+LTRA (or + theoph*) Add tiotropium* High dose ICS + LTRA (or + theoph*) As-needed SABA or low dose ICS/formoterol # Add low dose OCS *Not for children <12 years **For children 6-11 years, the preferred Step 3 treatment is medium dose ICS #For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/ formoterol maintenance and reliever therapy Tiotropium by mist inhaler is an add-on treatment for patients 12 years with a history of exacerbations GINA 2016, Box 3-5, Step 2 (5/8)

35 Tratando de alcanzar el control del Asma Cuando se alcanza el control, el seguimiento es esencial para: - mantener el control - Establecer la mas baja escalón y dosis de tratamiento El control del asma debe ser monitoreado tanto por el profesional de la salud como por el paciente

36 Tratando de mantener el control del Asma Incrementando el tratamiento cuando se pierde el control Los broncodilatadores inhalados de rápido inicio, tanto de larga como de corta duración, proveen un alivio transitorio La necesidad de repetir los broncodilatadores por mas de uno o dos días, indica la necesidad de una terapia controladora.

37 Tratando de mantener el control del Asma Incrementando el tratamiento cuando se pierde el control El uso de la combinación agonista-β2 de larga duración inhalado (ej. Formoterol) y un corticoide inhalado (ej. Budesonida) en un solo inhalador actuando tanto como controlador y rescatador, es eficaz para mantener un alto nivel de control del asma y reducir las exacerbaciones.(evidencia A) Duplicar la dosis de los corticoides inhalados no es eficaz y no se recomienda. (Evidencia A)

38

39

40