GINA 2014 nuevos conceptos. Sandra Castaño Neumóloga Pediatra Clínica CES Torre Médica El Tesoro

Transcripción

1 GINA 2014 nuevos conceptos andra Castaño Neumóloga Pediatra Clínica CE Torre Médica El Tesoro

2 G IN lobal itiative for A sthma

3 lovenia Australia United tates Moldova United Kingdom Italy Argentina Poland witzerland Turkey India Philippines Mexico New Zealand Romania Germany Ireland Yugoslavia Brazil Canada Croatia Austria Portugal Taiwan Thailand Greece Malta China yria outh Africa Korea Macedonia audi Arabia Hong Kong ROC Venezuela Netherlands Bangladesh Chile Lebanon Pakistan Israel Mongolia Egypt Cambodia Japan Russia Belgium Georgia France Czech Denmark Republic lovakia Colombia Ukraine ingapore pain weden Albania Kyrgyzstan Vietnam

4 GINA 2014 Objetivos del GINA Aumentar la apreciación del asma como problema de salud pública global. Presentar recomendaciones claves para el diagnóstico y tratamiento del asma Proveer estrategias para adaptar las recomendaciones a las diferentes necesidades, servicios y recursos en salud. Identificar áreas para futuras investigaciones que tengan especial significado para la comunidad global

5 GINA 2014 Prevalencia del asma Asma es una de las enfermedades crónicas mas comunes en el mundo con aproximadamente 300 millones de individuos afectados. La prevalencia esta aumentando en muchos países, especialmente en niños. Asma es la mayor causa de ausentismo escolar y laboral. Los gastos en salud derivados del asma son muy altos: Países desarrollados se gastan aproximadamente el 1-2% del presupuesto para salud en asma. Los países en desarrollo pueden tener una demanda mayor debido a una prevalencia mayor de asma. El asma pobremente controlada es costosa. in embargo, invertir en medicamentos preventivos es menos costoso que el tratamiento de urgencias por asma.

6 íntomas actuales de Asma en Colombia, por ciudad, y 09-10, (%) ,5 13,3 13, ,3 10,7 11,5 11,7 11,7 11,6 10 9,4 8 8, B/quilla Bogotá Cali B/manga an Andrés Medellin Dennis RJ, Caraballo L, Garcia, E. BMC Pulm Med Jul 13;12:17.

7 GINA 2014 Diagnostico de asma El diagnostico de asma debe ser basado en: Una historia de síntomas característicos Evidencia de limitación variable al flujo de aire, por test de reversibilidad con broncodilatador u otro test. Documentar evidencia del diagnostico de asma en la historia del paciente, preferiblemente antes de iniciar tratamiento controlador. Es mas difícil confirmar el diagnostico cuando el tratamiento ya ha sido iniciado. El asma usualmente se caracteriza por inflamación de la vía aérea e hiperreactividad de la vía aérea, pero esto no es necesario ni suficiente para hacer el diagnostico de asma.

8 NEW! GINA 2014, Box 1-1

9 GINA 2014 Diagnostico de asma sintomas Mayor probabilidad de que los síntomas sea debidos a asma si: Mas de un tipo de síntoma (sibilancias, dificultad respiratoria, tos, opresión torácica) íntomas a menudo empeoran en la noche o temprano en la mañana íntomas varían en el tiempo y en intensidad íntomas son desencadenados por infecciones virales, ejercicio, exposición a alergenos, cambios de clima, risa, irritantes como humo de cigarrillo, olores fuertes. Menor probabilidad que los síntomas sean debidos a asma si: Tos aislada sin ningún otro síntoma respiratorio Producción crónica de esputo Dificultad respiratoria asociada con mareo y parestesias Dolor torácico Disnea inducida por ejercicio con inspiración ruidosa (estridor)

10 GINA 2014, Box 1-2 Diagnostico de asma limitacion variable del flujo de aire Confirme la presencia de limitación del flujo de aire Documente que FEV 1 /FVC esta reducida (al menos una vez, cuando FEV 1 es bajo) FEV 1 / FVC es normalmente > en adultos, y >0.90 en niños Confirme que la variación en función pulmonar es mayor que en individuos sanos: Mientras mayor la variación, o mas veces la variación se vea, mayor probabilidad de que el diagnostico sea asma. Reversibilidad excesiva con el broncodilatador (adultos: aumento en FEV 1 >12% y >200mL; niños: aumento >12% predicho) Variabilidad diurna excesiva en PEF realizado 2 veces al dia durante 1-2 semanas Aumento significativo en FEV 1 o PEF después de 4 semanas de tratamiento controlador i test inicial es negativo: Repetir cuando el paciente este sintomático o después de suspender broncodilatadores Remitir para tests adicionales (especialmente niños 5 años, o ancianos)

11 Trazados espirométricos típicos Volumen Flujo Normal FEV 1 Asma (despues B2) Asma (antes B2) Asma (despues B2) Asma (antes B2) Normal Tiempo (segundos) Volumen GINA 2014

12 GINA 2014 Diagnostico de asma examen fisico El examen físico en personas con asma A menudo es normal El hallazgo mas frecuentes sibilancias a la auscultación, especialmente con espiración forzada. e pueden encontrar sibilancias en otras condiciones como: Infecciones respiratorias EPOC Disfunción de vías respiratorias altas Obstrucción endobronquial Aspiración de cuerpo extraño ibilancias pueden estar ausentes durante una crisis de asma severa (tórax silencioso)

13 GINA 2014, Box 2-1 Evaluacion del asma 1. Control del asma- 2 dominios: Evaluar el control de síntomas en las ultimas 4 semanas Evaluar factores de riesgo para pobre respuesta, incluido baja función pulmonar 2. Aspectos del tratamiento Evaluar técnica inhalatoria y adherencia Pregunte sobre efectos secundarios El paciente tiene algún plan de acción por escrito? Cual es la actitud del paciente y sus metas con respecto al asma? 3. Comorbilidades Piense en rinosinusitis, ERGE, obesidad, apnea obstructiva del sueño, depresión, ansiedad Estos pueden contribuir a los síntomas y pobre calidad de vida

14 Evaluacion del control del asma GINA 2014, Box 2-2A

15 Evaluacion del control del asma GINA 2014, Box 2-2B

16 Evaluacion de factores de riesgo para pobre respuesta al tratamiento Risk factors for exacerbations include: Ever intubated for asthma Uncontrolled asthma symptoms Having 1 exacerbation in last 12 months Low FEV 1 (measure lung function at start of treatment, at 3-6 months to assess personal best, and periodically thereafter) Incorrect inhaler technique and/or poor adherence moking Obesity, pregnancy, blood eosinophilia Risk factors for fixed airflow limitation include: No IC treatment, smoking, occupational exposure, mucus hypersecretion, blood eosinophilia Risk factors for medication side-effects include: Frequent oral steroids, high dose/potent IC, P450 inhibitors GINA 2014, Box 2-2B

17 GINA 2014 Metas del tratamiento del asma Las metas a largo plazo son: 1. Control de síntomas: obtener un buen control de síntomas y mantener niveles de actividad normales 2. Reducción de riesgos: minimizar el riesgo de exacerbaciones futuras, limitación fija del flujo de aire y efectos secundarios de los medicamentos. Para alcanzar estas metas se requiere trabajo en equipo entre el paciente y personal medico Pregúntele al paciente por sus metas con el tratamiento para asma Es esencial tener buenas estrategias de comunicación Considere el sistema de salud, disponibilidad de medicamentos, preferencias culturales y personales y alfabetismo en salud

18 Ciclo de manejo con base en el control del asma NEW! GINA 2014, Box 3-2

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20 Tratamiento controlador para adultos, adolescentes y niños de 6-11 años NEW! GINA 2014, Box 3-5

21 Tratamiento segun los pasos - farmacoterapia *Para niños de 6-11 años, no se recomienda teofilina, y lo preferido en Paso 3 es IC dosis medias **Para pacientes en tratamiento con BDP/formoterol o BUD/ formoterol como mantenimiento y terapia de rescate GINA 2014, Box 3-5 (upper part)

22 Tratamiento segun los pasos componentes adicionales GINA 2014, Box 3-5 (lower part)

23 Paso 1 beta 2 -agonist de accion corta (ABA) inhalado a necesidad *Para niños de 6-11 años, no se recomienda teofilina, y lo preferido en Paso 3 es IC dosis medias **Para pacientes en tratamiento con BDP/formoterol o BUD/ formoterol como mantenimiento y terapia de rescate GINA 2014, Box 3-5, tep 1

24 Paso 2 controlador a baja dosis + ABA a necesidad *Para niños de 6-11 años, no se recomienda teofilina, y lo preferido en Paso 3 es IC dosis medias **Para pacientes en tratamiento con BDP/formoterol o BUD/ formoterol como mantenimiento y terapia de rescate GINA 2014, Box 3-5, tep 2

25 Paso 3 1 o 2 controladores + aliviador inhalado a necesidad *Para niños de 6-11 años, no se recomienda teofilina, y lo preferido en Paso 3 es IC dosis medias **Para pacientes en tratamiento con BDP/formoterol o BUD/ formoterol como mantenimiento y terapia de rescate GINA 2014, Box 3-5, tep 3

26 Paso 4 2 o mas controladores + aliviador inhalado a necesidad *Para niños de 6-11 años, no se recomienda teofilina, y lo preferido en Paso 3 es IC dosis medias **Para pacientes en tratamiento con BDP/formoterol o BUD/ formoterol como mantenimiento y terapia de rescate GINA 2014, Box 3-5, tep 4

27 Paso 5 mayor nivel de cuidado y/o tratamiento adicional *Para niños de 6-11 años, no se recomienda teofilina, y lo preferido en Paso 3 es IC dosis medias **Para pacientes en tratamiento con BDP/formoterol o BUD/ formoterol como mantenimiento y terapia de rescate GINA 2014, Box 3-5, tep 5

28 Principios generales para bajar GINA 2014, Box 3-7 de paso en el tratamiento controlador Objetivo Encontrar la dosis mínima que controle los síntomas y las exacerbaciones y minimizar los efectos secundarios Cuando considerar bajar de paso Cuando los síntomas han estado bien controlados y la función pulmonar estable por 3 meses No signos de infección, que el paciente no vaya a viajar, no estar embarazada Prepárese para bajar de paso Anote el nivel de control de los síntomas y considere los factores de riesgo Asegúrese que el paciente tenga un plan de acción para asma por escrito Programe una visita de control en 1-3 meses Como bajar de paso en la formulación Bajar la dosis de IC un 25 50% con intervalos de 3 meses es apropiado y seguro para la mayoría de pacientes No se recomienda suspender los IC en adultos con asma NEW!

29 GINA 2014, Box 3-9 Intervenciones no farmacologicas Evitar la exposición a humo de cigarrillo Promover la actividad física En pacientes con asma ocupacional remover sensibilizantes tan pronto como sea posible Evite medicamentos que empeoran el asma como AINE y Beta bloqueadores Técnicas de respiración (no hay ninguna técnica específica) Evitar los alergenos

30 Diagnostico y tratamiento del asma en niños menores de 5 años GINA Global trategy for Asthma Management and Prevention 2014 This slide set is restricted for academic and educational purposes only. Use of the slide set, or of individual slides, for commercial or promotional purposes requires approval from GINA. GINA 2014

31 Probabilidad del diagnostico de asma o respuesta al tratamiento para asma en niños 5 años GINA 2014, Box 6-1 (1/2)

32 Patrones de sintomas en niños 5 años GINA 2014, Box 6-1 (2/2)

33 intomas que sugieren asma en niños 5 años igno o sintoma Tos ibilancias Dificultad respiratoria o falta de aire Actividad reducida Historia personal o familiar Prueba terapeutica con IC bajas dosis con ABA a necesidad Caracteristicas que sugieren asma Tos seca recurrente o persistente que empeora en la noche o se acompaña de sibilancias y dificultad respiratoria. Tos con ejercicio, risa, llanto o exposición a humo de tabaco en ausencia de infección respiratoria aparente ibilancias recurrentes, incluyendo durante el sueño o desencadenadas por actividad, risa, llanto o exposicion a humo de tabaco o contaminacion ambiental Que ocurre durante el ejercicio, risa o llanto No corre, juega o se rie en la misma intensidad que otros niños de su edad; se cansa rapido en las caminadas (pide ser cargado) Otras enfermedades alergicas (dermatitis atopica o rinitis alergica) Asma en familiares de 1er grado Mejoria clinica durante 2 3 meses de tratamiento controlador y empeoramiento al suspenderlo GINA 2014, Box 6-2

34 Dignósticos diferenciales de asma en niños 5 años Condición Infecciones respiratorias virales recurrentes Reflujo gastroesofágico Aspiración de cuerpo extraño Traqueomalacia o broncomalacia Tuberculosis Enfermedad cardiaca congénita GINA 2014, Box 6-3 (1/2) Manifestaciones típicas Tos principalmente, nariz congestionada y rinorrea por <10 dias; sibilancias usualmente leves; no síntomas entre infecciones Tos con la alimentación; infecciones torácicas recurrentes; vomito fácil luego de comidas abundantes; pobre respuesta medicamentos para asma Episodio de inicio súbito de tos severa y/o estridor durante la comida o el juego; infecciones torácicas recurrentes y tos; signos pulmonares focales Respiración ruidosa cuando llora o al comer, o durante infecciones respiratorias altas; tos seca perruna; retracciones ins o espiratorias; síntomas a menudo presentes desde el nacimiento; poca respuesta al tratamiento para asma Respiración ruidosa persistente y tos; fiebre que no responde a antibióticos usuales; ganglios linfáticos aumentados de tamaño; pobre respuesta a B2 o IC; contacto con alguien con TB oplo cardiaco; cianosis con alimentación; pobre ganancia de peso para edad; taquicardia; taquipnea o hepatomegalia; pobre respuesta a medicamentos para asma

35 Dignosticos diferenciales de asma en niños 5 años Condicion Fibrosis quística Disquinesia ciliar primaria Anillo vascular Displasia broncopulmonar Inmunodeficiencia Manifestaciones tipicas Tos que inicia rápidamente después del nacimiento; infecciones torácicas recurrentes; pobre ganancia de peso (malabsorción); deposiciones sueltas y grasosas Tos e infecciones torácicas recurrentes leves; otitis recurrente y rinorrea purulenta; pobre respuesta medicamentos para asma; situs inversus (en ~50% niños con esto) Respiración a menudo ruidosa; pobre respuesta a los medicamentos para asma Recién nacido prematuro; muy bajo peso al nacer; requirió VM u oxigeno suplementario por tiempo prolongado; dificultad respiratoria presente desde el nacimiento Fiebre e infecciones recurrentes (incluyendo no-respiratorias); pobre ganancia de peso GINA 2014, Box 6-3 (2/2)

36 Evaluacion del control del asma en niños 5 años GINA 2014, Box 6-4 (1/2)

37 Evaluacion de factores de riesgo para pobre respuesta al tratamiento en niños 5 años Risk factors for exacerbations in the next few months Uncontrolled asthma symptoms One or more severe exacerbation in previous year The start of the child s usual flare-up season (especially if autumn/fall) Exposures: tobacco smoke; indoor or outdoor air pollution; indoor allergens (e.g. house dust mite, cockroach, pets, mold), especially in combination with viral infection Major psychological or socio-economic problems for child or family Poor adherence with controller medication, or incorrect inhaler technique Risk factors for fixed airflow limitation evere asthma with several hospitalizations History of bronchiolitis Risk factors for medication side-effects ystemic: Frequent courses of OC; high-dose and/or potent IC Local: moderate/high-dose or potent IC; incorrect inhaler technique; failure to protect skin or eyes when using IC by nebulizer or spacer with face mask GINA 2014, Box 6-4B

38 Ciclo de manejo con base en el control del asma en niños 5 años GINA 2014, Box 6-5

39 Aproximación al control de los síntomas de asma y reducir riesgos en niños 5 años GINA 2014, Box 6-5

40 Tratamiento segun los pasos - farmacoterapia (niños 5 años) GINA 2014, Box 6-5

41 Aproximacion por pasos aspectos claves (niños 5 años) Evalue el control del asma Control de síntomas, riesgos futuros, comorbilidades Auto-manejo Educación, manejo del inhalador, plan de acción para asma por escrito, adherencia Revisiones regulares Otros Determinar respuesta, eventos adversos, establecer mínimo tratamiento efectivo (i es relevante): control del humo de tabaco, alergenos, contaminación ambiental intra y extradomiciliaria GINA 2014, Box 6-5

42 Paso 1 (niños 5 años) ABA inhalado a necesidad GINA 2014, Box 6-5

43 Paso 2 (niños 5 años) controlador inicial + ABA a necesidad GINA 2014, Box 6-5

44 Paso 3 (niños 5 años) IC dosis medias + ABA a necesidad GINA 2014, Box 6-5

45 Paso 4 (niños 5 años) remita para evaluación especializada GINA 2014, Box 6-5

46 NO

47 I

48 MUCHA GRACIA andra Castaño Neumóloga pediatra Torre medica El Tesoro consultorio 1636 Tel cel