Tratamiento Actualizado del ASMA: Guías y Realidad. Pablo Bertrand Navarrete Universidad Católica de Chile

Transcripción

1 Tratamiento Actualizado del ASMA: Guías y Realidad Pablo Bertrand Navarrete Universidad Católica de Chile

2 No todo lo que sibila es Asma? CASI TODO ES ASMA!!..Todo niño que presenta sibilancias recurrentes que responden a broncodilatador tiene asma hasta que se demuestre lo contrario.. Consensus on Childhood and Adolescent Asthma. S Afr J : 38

3 2 1 Epitelio Normal Epitelio Asma 1 Hiperplasia Células Caliciformes 2 Engrosamiento Membrana basal Busse W Lemanske R N Engl J Med 2001; 344: 350

4 Objetivos de Presentación Tratamiento ASMA en base a Guías Tratamiento ASMA situaciones especiales Tratamiento ASMA en base a Fenotipos

5

6 Asma inducida por alergenos Pathophysiology of Allergen-Induced Asthma 1 A. FASE AGUDA B. FASE CRÓNICA TNF-α Célula Caliciforme Célula Epitelial Alergeno Macrófago Mucus IgE Mastocito IL-4 IL-5 Reclutamiento Leucocitos Daño Vía Aérea Inflamación Degranulación Leucotrienos Histamina T h 2 IL-4 IL-5 IL-13 Eosinófilo Gern JE et al. Nat Rev Immunol. 2002;2:

7 RINITIS Y ASMA RINITIS Y ASMA Asma Rinitis Alérgica Asmáticos con Rinitis Alérgica 27-89% Rinitis Alérgica con Asma 17 25% Togias JACI 2000; 105: 8599 Pedersen Allergy 1993; 38: 25

8 Identificación de los fenotipos Fenotipos del asma en niños mayores de dos años Está el niño completamente bien entre periodos sintomáticos? Sí No Los resfriados son el factor precipitante más común? No El ejercicio es el factor precipitante más común o el único No El niño tiene sensibilización alérgica clínicamente importante? Sí Sí Sí No Asma inducida por virus a Asma inducida por ejercicio a Asma inducida por alergenos Asma no resuelta a,b Adaptado de Bacharier LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5 34. PRACTALL 2008

9 Terapia de incremento para lograr el control Disminuya si es apropiado Disminuya si es apropiado Tratamiento niños mayores de 2 años CSI (equ. 200 µg de BDP) O CONTROL INSUFICIENTE b LTRA a (La dosis depende de la edad) Incrementar dosis de CSI (equ. a 400 µg de BDP) O Añadir CSI a LTRA CONTROL INSUFICIENTE c Incrementar la dosis de CSI (equ. a 800 µg de BDP) O Añadir LTRA a CSI O Añadir LABA Adaptado de Bacharier LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5 34. CONTROL INSUFICIENTE c Considere otras opciones Teofilina Corticosteroides orales Anticuerpos anti IgE PRACTALL 2008

10 1. La identificación del fenotipo del asma es vital 2. CI y MK se recomiendan como terapia de control inicial para asma persistente 3. Se recomienda el uso de LABA sólo asociados a dosis apropiada de CI 4. Tratamiento escalonado propuesto no considera dominios del asma 5. Inmunoterapia podría ser considerada en casos específicos. Adaptado de Bacharier LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5 34. PRACTALL 2008

11 Fenotipos por Severidad Haldar P ARJCCM 2008

12 NAPP EPR-3

13 NAPP EPR

14 1. Resalta acerca del control del ASMA 2. Recomienda evaluar ambos dominios (impairment & risk) para elegir 3. Propone enfrentamiento escalonado comenzando con CI. Alternativas MK y Cro. 4. Propone el uso de LABA y MK como terapia de adición para alcanzar control. 5. NO recomienda uso de teofilina < 5 años. NAPP EPR

15 ASMA inducida por Ejercicio Resecamiento por ejercicio Mucus Dehidratación y enfriamiento Células Epiteliales spla 2 -X MUC5AC PL AA cpla 2 COX 15-LO-1 15S-HETE 5-LO COX cyslts PGD 2 PGE 2 Eos Mast Membrana Basal Neurokinina A Nervio Sensitivo Músculo Liso Hallstrand TS et al. Curr Allergy Asthma Rep. 2009;9:18 25.

16 75 niños de 6 a 15 años con asma (ATS) Encuesta adaptada de cuestionario validado Test de ejercicio (caída VEF1 15%) GINA 2002: Asma leve 100% Tratamiento controlador CI: 7/75

17 El 90% de los niños realiza 3 o menos hrs. ejercicio por semana

18 El 64% de los niños declara presentar «dificultad para respirar» El 80% refiere presentar regularmente tos durante el ejercicio

19 40 niños con asma de 6 a 15 años (GINA) 41 niños sin asma de edades similares Cuestionario validado localmente GINA 2002: Asma leve 93% Tratamiento controlador CI: 29/40 PBN

20 PBN

21 Pregunta N 7 Presenta síntomas durante el ejercicio? Pregunta N 8 UD cree que la actividad física es peligrosa? PBN

22 Prevalencia de sibilancia Fenotipos por Edad Sibilantes precoces transitorios Sibilantes No-atópicos Sibilancia/asma Asociada a lge Edad (años) Stein RT Thorax 1997

23 BTS SIGN 2009

24 BTS SIGN 2009

25 BTS SIGN 2009

26 1. Guía construida en lenguaje MBE y la evidencia se resume de acuerdo a la edad. 2. CI es la terapia de elección para el asma en niños > 5 años. Alternativas cromonas, ilt y T. 3. Terapia de adición de elección para >5 años LABA y para <5 años ilt 4. Pacientes > 12 años en etapa 2 o 3 sin control pueden usar Bud-Form de rescate 5. En etapa 4 la adición de teofilina, CO y omalizumab en un centro con experiencia. BTS SIGN 2009

27 Fenotipos por desencadenante Sears MR JACI 2007 Johnston N. Proc Am Thorac Soc 2007

28 Asma RV SBO Bronquiolitis Mp ADV HBoV RSV Garcia-Garcia Pediatr Pulmonol 2010 Jackson ARJCCM 2008

29 SINUSITIS Y ASMA Rossi O. Int Arch Allergy Immunol 1994;103:209 Morris P. Cochrane Database Syst Rev 2000;3.

30 1. Enfatiza no usar ASMA para definir las sibilancias del prescolar. 2. Resalta usar el concepto de AEV o AMG para aplicar en la clínica 3. Aquellos persistentes, con atopía familiar y mayores de 2 años (AMG) responden a CI 4. Aquellos con AEV no responden claramente a CI y podrían beneficiarse de MK 5. NO recomienda cromonas ni inmunoterapia ERS TASK FORCE 2008

31 Fenotipos por Respuesta Pathophysiology of Allergen-Induced Asthma 1 Szefler SJ JACI 2005; 115:233

32 es GINA 2009

33 GINA 2009

34 1. Se cambian dosis de equipotencia de corticoesteroides 2. Inhibidores de leucotrienos MK alternativa como monoterapia 3. Se enfatiza uso de LABA combinado CI 4. Se sugiere control del ASMA usando guía clínica de 6 n 5. Insiste en implementar guías a nivel local GINA 2009

35 RINITIS, SINUSTIS Y EJERCICIO Flujo nasal durante el ejercicio alcanza 40% del total. En caso de RA la resistencia aumenta en forma significativa

36 Fenotipos por Genotipos PLoS Med Jun 24;5(6):e131.

37 CC + no ETS GG GC + no ETS CC + ETS GG GC + ETS Choudhry S et al. Genetic of Asthma in Latino Americans (GALA) Study. AJRCCM 2005; 172: 173

38 1. Todas las guías enfatizan la dificultad diagnóstica en niños menores. 2. Como presentan discordancias es importante su validación con juicio clínico 3. Afirmaciones como opinión de experto deben transformarse a lenguaje MBE 4. Guías deben ser evaluadas a cada realidad.