Corticoides Inhalados en el Lactante Sibilante

Transcripción

1 Corticoides Inhalados en el Lactante Sibilante Pro: Alejandro Teper Con: Santiago Vidaurreta 6º Congreso Argentino de Neumonología Pediátrica 21 al 24 de Noviembre de 2012 Buenos Aires, Argentina

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11 Paciente de sexo masculino de 10 meses de edad. Consulta por estar cursando el 3 er episodio ambulatorio de OB. Al examen físico, se encuentra en buen estado general, eutrófico y se ausculta espiración prolongada y sibilancias. RNT, sin antecedentes perinatológicos a destacar. A los 3 meses fue hospitalizado por Bronquiolitis (RSV + ), es dado de alta a los 7 días, sin requerimientos de O 2 con una auscultación de rales finos y espiración prolongada. Rx Tórax: atrapamiento aéreo. Test del Sudor: normal. Esófagograma: sin evidencias de compresiones y de RGE. Examen CV: normal.

12 Sibilancias post-bronquiolitis? CI: Si/No/Ni Asma? CI: Si/No

13 Sibilancias Recurrentes en Preescolares Hipótesis Serial Hipótesis Paralela Sano previamente Susceptibilidad previa Bronquiolitis Sibilancias recurrentes Bronquiolitis Sibilancias recurrentes

14 Sibilancias Recurrentes en Preescolares Hipótesis Paralela Susceptibilidad previa Bronquiolitis Sibilancias recurrentes

15 Incidencia de Asma según Edad Estudio Rochester ( ) Yunginger JW, et al. Am Rev Respir Dis 1992; 146:888

16 Asma y Sibilancias en los Primeros 6 Años FACTOR DE RIESGO Eccema Rinitis alérgica Asma materno Raza hispana Sexo masculino Tabaquismo mat. Controles N = S. Persistentes N = F. Martínez y cols.n Engl J Med 1995;332:133-8

17 Riesgo de Asma en Niños Preescolares con Sibilancias Recurrentes: Un Indice Clínico Sibilancias tempranas FRECUENTES, MAS al menos uno de los criterios mayores o dos de los criterios menores. Criterios Mayores 1. Diagnóstico (MED) de asma en padres 2. Diagnóstico de eczema Criterios Menores 1. Diagnóstico de rinitis alérgica 2. Sibilancias fuera de resfríos virales 3. Eosinofilia (> 4%) Castro Rodríguez JA et al Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:

18 Eficacia del Fe NO en niños pequeños para diferenciar asmáticos y no asmáticos confirmados por medición de la HRB El Fe NO permite diferenciar niños pequeños con asma intermitente, de niños sanos, de niños con tos crónica sin asma y de niños asmáticos tratados con CI A Avital et al. Pediatr Pulmonol. 2001; 32:308

19 Existe Asociación entre el Índice de Predicción de Asma y el Oxido Nítrico Exhalado en Niños Pequeños con Sibilancias Recurrentes? n= 52 p< 0.01 Rango Normal API (-) (40%) API (+) (60%) Los niños menores de 3 años con antecedentes de sibilancias recurrentes y un algoritmo predictor de asma positivo presentan valores elevados de óxido nítrico exhalado. J Balinotti y cols. Premio SAP 2012

20 Bronquiolitis RV + a Temprana edad y Sibilancias a los 3 años Lemanske RF y cols. J Allergy Clin Immunol 2005;116:571-7

21 Bronquiolitis RV + a Temprana edad y Sibilancias a los 6 años Asma a los 6 años Primeros 3 años de edad Numero de Episodios por Año Asma a los 6 años (%) Episodios de Sibilancias Jackson DJ y cols. Am J Respir Crit Care Med. 2008; 178:

22 Función Pulmonar desde el 1er año hasta los 16 años (Cohorte de Tucson) WJ Morgan et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:

23 Efecto del Propionato de Fluticasona en Niños Preescolares con Asma FP100 FP250 PLA FP100 FP250 PLA Bisgaard H et al. AJCCRM 1999; 160: A Teper et al. Pediatr Pulmonol 2004; 37:111

24 Efecto de la Fluticasona sobre la Función Pulmonar en Niños Pequeños con Asma Estudio randomizado, doble ciego, controlado con placebo. C. Inclusión: +3 episodios de sibilancias, factores de riesgo para desarrollar asma y función pulmonar disminuida (Z Score V maxfrc inicial < -1). P. Fluticasona: 125 mcg bid (MDI + Aerochamber) durante 6 meses. Días libres de síntomas (%) Numero de exacerbaciones Días con salbutamol (%) Teper AM y col. AJRCCM 2005; 171:

25 Efecto de la Fluticasona sobre la Función Pulmonar en Niños Pequeños con Asma Teper AM y col. AJRCCM 2005; 171:

26 Efecto de la Fluticasona sobre los niveles de Fe NO en Lactantes con Sibilancias Recurrentes Evaluar el efecto de 100 mcg de FP durante 4 semanas sobre los niveles de Fe NO, función pulmonar y síntomas clínicos en lactantes con sibilancias recurrentes. A Moeller y cols. Pediatr Pulmonol 2004; 38:250

27 Efecto de la Fluticasona sobre el Crecimiento en Niños Pequeños con Asma A Teper, A Colom, C Kofman et al. Pediatr Pulmonol 2004; 37:111

28 18 16 Efecto de la Fluticasona sobre el Crecimiento en Niños Pequeños con Asma Velocidad de talla cm/año p= , , Fluticasona Placebo Teper AM y col. AJRCCM 2005; 171:

29 Efecto de los CI en Preescolares con Factores de Riesgo de Asma Los CI a temprana edad pueden modificar la historia natural del Asma. Se incluyeron 285 niños de 2 a 3 años con FR para asma. Fueron randomizados a PF (125 mcg bid) o placebo durante 24 meses. El tercer año fueron observados libre de tratamiento. Guilbert TW et al.n Engl J Med 2006;354:

30 Prevención Secundaria del Asma por el uso de CI en Niños con Sibilancias Recurrentes FD Martinez. Lancet 2006

31 Comparación entre Budesonida Diaria vs. Intermitente en Preescolares con Sibilancias Recurrentes Conclusiones: Durante 1 año una dosis baja diaria de budesonida no fue superior a una dosis alta intermitente en la reducción de exacerbaciones de asma. RS Zeiger et al. N Engl J Med 2011;365:

32 Sibilancias Recurrentes en Preescolares Hipótesis Serial Hipótesis Paralela Sano previamente Susceptibilidad previa Bronquiolitis Sibilancias recurrentes Bronquiolitis Sibilancias recurrentes

33 Sibilancias Recurrentes en Preescolares Hipótesis Serial Sano previamente Bronquiolitis Sibilancias recurrentes

34 Episodios de Sibilancias post-bronquiolitis (RSV + ) 207 niños con IRAB leve RSV + Controles: ausencia de IRAB en los primeros 3 años Riesgo de sibilancias frecuentes hasta los 11 años (p 0.01) NO asociación con atopía Stein, Lancet 1999;354:541

35 Episodios de Sibilancias post-bronquiolitis (RSV + ) Estudio prospectivo de cohorte. Seguimiento durante 3 años de 140 niños hospitalizados por bronquiolitis. Cartilla diaria de síntomas. Los episodios de sibilancias disminuyen luego del 1 er año, los mismos tienen un patrón estacional (virus) y no se asocian con atopía. L Bont et al. Thorax 2004; 59:512

36 Prevalencia de Sibilancias luego de una Bronquiolitis Aguda Tasas Mensuales de Sibilancias Tasa global: 63% % de casos n= 655 1º mes 2º mes 3º mes 4º mes 5º mes 6º mes Internados Ambulatorios A Colom y cols. ATS International Conference 2006

37 Curva de Kaplan-Meier para 1 er episodio de Sibilancias post-bronquiolitis % de pacientes sin sibilancias Meses A Colom y cols. ATS International Conference 2006

38 Efecto de los CI en Niños con Sibilancias post-virales Objetivo: determinar si el tratamiento con CI, administrado de forma episódica o diaria, es beneficioso en niños con sibilancias episódicas virales. Conclusiones: CI en dosis altas y episódicas constituyen una estrategia eficaz para el tratamiento de sibilancias post-virales de la infancia. No hay evidencia actual a favor de mantenimiento de CI a dosis bajas en la prevención y tratamiento de las sibilancias episódicas inducidas por virus. 5 Estudios 3 Estudios con dosis altas y episódicas (1,6 2,25 mg/dia) 2 Estudios (1 en preescolares y otro en escolares) con dosis bajas y diarias (400 mcg/día) MC McKean y cols. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 09, 2009

39 Efecto de la administración de CI durante la bronquiolitis aguda para la prevención de sibilancias Cinco estudios cumplieron los criterios de inclusión El agrupamiento de los datos fue limitado Ningún efecto se evidenció en la prevención de sibilancias, reingresos hospitalarios o el uso de CS y/o BD La duración del tratamiento, duración del seguimiento o el agente causal no influyó en el efecto agrupado No se encontraron efectos adversos Conclusiones: esta revisión no demostró un efecto de los CI administrados durante la fase aguda de la bronquiolitis sobre la prevención de la sibilancias. D Blom y cols. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 09, 2009

40 Efecto de Dosis Altas de CI en la Prevención de Sibilancias post Bronquiolitis RSV + Diseño: Estudio randomizado, doble ciego, controlado con placebo. Población: niños < 13 meses hospitalizados por bronquiolitis RSV +. Tratamiento: Beclometasona HFA 200 mcg bid durante 3 meses, a partir de la detección del RSV y en pacientes con ARM se inició luego de ser extubado. Variable primaria: días con sibilancias. Duración: 15 meses Conclusiones: El tratamiento precoz de lactantes hospitalizados por bronquiolitis RSV + con altas dosis de beclometasona HFA durante tres meses, no evidenció un efecto significativo sobre el desarrollo posterior de sibilancias recurrentes LJ Bont et al. BMJ 2009;338:b897

41 Efecto de Dosis Altas de CI en la Prevención de Sibilancias post Bronquiolitis RSV % - 59% p< 0.04 LJ Bont et al. BMJ 2009;338:b897

42 Uso de CI en Lactantes Sibilantes sin FR de Asma L Bont et al. Thorax 2004; 59: % de pacientes sin sibilancias Meses A Colom y cols. ATS International Conference LJ Bont et al. BMJ 2009;338:b897 Guilbert TW et al.n Engl J Med 2006;354:

43 Efecto del Propionato de Fluticasona en Niños con Sibilancias Recurrentes post Bronquiolitis sin F. Riesgo para Asma Hospitalización por bronquiolitis por RSV 2 o más episodios de sibilancias (MD) N = 19 PF 125 mcg bid N = 14 Criterios de Inclusión Consentimiento F. Pulmonar (V maxfrc) Instrucciones Randomización N = 38 N = 19 Placebo bid N = 17 C Kofman y cols. ERS Congress meses

44 Efecto del Propionato de Fluticasona en Niños con Sibilancias Recurrentes post Bronquiolitis sin F. Riesgo para Asma Población Fluticasona Placebo N de pacientes Sexo M/F 9/5 11/6 Edad de bronquiolitis (meses) 3 ± 2 4 ± 3 Edad al ingreso (meses) 8.6 ± 2 11 ± 5 Tabaquismo pasivo (%) Tabaquismo durante el embarazo (%) 14 6 C Kofman y cols. ERS Congress. 2007

45 Efecto del Propionato de Fluticasona en Niños con Sibilancias Recurrentes post Bronquiolitis sin F. Riesgo para Asma Días con síntomas respiratorios/días totales Días con broncodilatadores/días totales 30 p= p= ,4 Grupo Fluticasona 15,7 Grupo Placebo Grupo Fluticasona 23 Grupo Placebo N de exacerbaciones Nro. de visitas a guardia 7 p= p= ,6 Grupo Fluticasona 3,7 Grupo Placebo 2,5 2 1,5 1 0,5 0 0,4 Grupo Fluticasona 1,5 Grupo Placebo Conclusiones: El PF (250 mcg/día, durante 6 meses) disminuye los episodios de obstrucción bronquial y la necesidad de utilizar medicación de rescate en lactantes con sibilancias recurrentes post bronquiolitis RSV + sin FR para asma C Kofman y cols. ERS Congress. 2007

46 Uso de CI en Lactantes Sibilantes Sibilantes post-virales Sibilantes asmáticos Fenotipos sibilantes Edad (años)

47 Uso de CI en Lactantes Sibilantes Sibilantes Fenotipo transitorios Sibilantes post-virales Sibilantes persistentes asmático (asma) Fenotipos sibilantes Incidencia Evolución Historia de atopía Factores de riesgo Elevada Transitoria No Injuria viral Moderada Persistente Si Antecedentes familiares Efecto de los CI Si (ciertos pacientes) Si Edad (años)

48 Corticoides Inhalados en el Lactante Sibilante Voten por SI Voten por SI Voten por SI Voten por SI Voten por SI Voten por SI Voten por SI

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51 Sibilancias post Bronquiolitis (RSV + ) conclusiones 1. Elevada incidencia 2. Habitualmente transitoria 3. Sin relación con atopía 4. Determinantes preexistentes 5. Efecto de los CI: SI 1. Moderada incidencia 2. Habitualmente persistente 3. Estrecha relación con atopía 4. Antecedentes familiares 5. Efecto de los CI: SI

52 Conducta ante el Lactante con Sibilancias Recurrentes Alta incidencia (50%). Los mecanismos más frecuentemente involucrados son: - Hiperreactividad bronquial transitoria - Hiperreactividad bronquial secundaria a atopía Los CI y MK disminuyen la inflamación, mejoran los síntomas y la función pulmonar en lactantes con sibilancias recurrentes y factores de riesgo para asma. Existen controversias respecto al rol del MK y CI en las sibilancias post-bronquiolitis.

53 Conducta ante el Lactante con Sibilancias Recurrentes Los mecanismos más frecuentemente involucrados son: - Hiperreactividad bronquial transitoria - Hiperreactividad bronquial secundaria a atopía Los CI y MK disminuyen la inflamación, mejoran los síntomas y la función pulmonar en lactantes con sibilancias recurrentes y factores de riesgo para asma. El MK disminuye las sibilancias post-bronquiolitis.

54 Montelukast y Sibilancias post-bronquiolitis (RSV + ) 979 pacientes Niños de 3 a 24 meses hospitalizados por el 1 er o 2 do episodio de bronquiolitis RSV + Montelukast: 4, 8 mg o placebo Duración: 4 o 20 semanas Variable primaria: % de días libres de síntomas Bisgaard H y cols. Am J Respir Crit Care Med: 2008; 178:

55 Infección Viral y Asma Aproximadamente un 20% de todos los niños presentan al menos un episodio de IRAB asociado con sibilancias en el primer año a o de vida, y el 70% de ellos están n asociados con infecciones virales Wright, A.L. et al. Am.J.Epidemiol. 129:1232, 1996.

56 Manejo del Niño Preescolar con Sibilancias Recurrentes LACTANTE CON SIBILANCIAS ASMA BRONQUIAL BRONQUIOLITIS ENFERMEDAD PATOLOGIA ESTRUCTURAL HRB Transitoria Fibrosis Quística Cardiopatía Reflujo GE BO

57 Efecto de los CI en Preescolares con Factores de Riesgo de Asma Guilbert TW et al.n Engl J Med 2006;354:

58 Curva de Kaplan-Meier para 1 er episodio de Sibilancias post-bronquiolitis % de pacientes sin sibilancias Meses A Colom y cols. ATS International Conference 2006

59 Infección viral respiratoria y sibilancias Virus Balfour-Lynn; Arch Dis Child 1996; 74:257 Injuria epitelial Inflamación Broncoconstricción Hiperreactividad Bronquial Obstrucción bronquial Atopía Factores socioeconómicos Citoquinas mediadoras Susceptibilidad del huésped Edad Tabaquismo pasivo Sibilancias Función pulmonar subyacente Respuesta inmune Sexo

60 Montelukast y Sibilancias post-bronquiolitis (RSV + ) 979 pacientes Niños de 3 a 24 meses hospitalizados por el 1 er o 2 do episodio de bronquiolitis RSV + Montelukast: 4, 8 mg o placebo Duración: 4 o 20 semanas Variable primaria: % de días libres de síntomas Bisgaard H y cols. Am J Respir Crit Care Med: 2008; 178:

61 Fenotipo Sibilante Sibilante post-viral Sibilante persistente Uso transitorio de CI en Lactantes Sibilantes (asma) Incidencia Evolucion Predisposi cion atopica Factores de riesgo Elevada incidencia Habitualmente transitoria Sin relación con atopía Determinantes preexistentes Efecto de los CI: SI, en ciertos pacientes Moderada incidencia Habitualmente persistente Estrecha relación con atopía Antecedentes familiares Efecto de los CI: SI Efecto de los CI

62 Jackson & Lemanske, Immunology & Allergy Clin of North America, 2010

63 Uso de CI en Lactantes Sibilantes Elevada incidencia Habitualmente transitoria Sin relación con atopía Determinantes preexistentes Efecto de los CI: SI, en ciertos pacientes Moderada incidencia Habitualmente persistente Estrecha relación con atopía Antecedentes familiares Efecto de los CI: SI

64 Fenotipo Sibilante transitorio Sibilante postviral Sibilante asmático Incidencia Leve Elevada Moderada Evolución Transitoria Transitoria Persistente Predisposición atópica No No Si Factores de riesgo VA pequeña Injuria viral Antecedentes familiares Efecto de los CI No Si (ciertos pacientes) Si

65 Uso de CI en Lactantes Sibilantes Fenotipo Sibilantes transitorios Sibilantes post- post-virales Sibilantes persistentes asmático (asma) Incidencia Fenotipos sibilantes Evolución Historia de atopía Factores de riesgo Leve Transitoria No VA pequeña Elevada Transitoria No Injuria viral Moderada Persistente Si Antecedentes familiares Efecto de los CI No Si (ciertos pacientes) Si Edad (años)

66 Fenotipo Sibilante transitorio Sibilante postviral Sibilante asmático Incidencia Leve Elevada Moderada Evolución Transitoria Transitoria Persistente Predisposic ión atópica No No Si Factores de riesgo VA pequeña Injuria viral Antecedentes familiares Efecto de los CI No Si (ciertos pacientes) Si

67 Fenotipo Sibilante transitorio Sibilante postviral Sibilante asmático Incidencia Leve Elevada Moderada Evolución Transitoria Transitoria Persistente Historia de atopía No No Si Factores de riesgo VA pequeña Injuria viral Antecedentes familiares Efecto de los CI No Si (ciertos pacientes) Si

68 Uso de CI en Lactantes Sibilantes Sibilantes transitorios Sibilantes post-virales Sibilantes asmáticos Fenotipos sibilantes Edad (años)

69 Uso de CI en Lactantes Sibilantes Sibilantes Fenotipo transitorios Sibilantes post-virales Sibilantes persistentes asmático (asma) Fenotipos sibilantes Incidencia Evolución Historia de atopía Factores de riesgo Elevada Transitoria No Injuria viral Moderada Persistente Si Antecedentes familiares Efecto de los CI Si (ciertos pacientes) Si Edad (años)

70 Uso de CI en Lactantes Sibilantes Fenotipo Sibilantes transitorios Sibilantes post-virales Sibilantes persistentes asmático (asma) Incidencia Fenotipos sibilantes Evolución Historia de atopía Factores de riesgo Leve Transitoria No VA pequeña Elevada Transitoria No Injuria viral Moderada Persistente Si Antecedentes familiares Efecto de los CI No Si (ciertos pacientes) Si Edad (años)