Mesa Redonda: El reflujo gastroesofágico: no está tan solo? El Reflujo Gastroesofágico Asociado a Problemas Respiratorios

Transcripción

1 Mesa Redonda: El reflujo gastroesofágico: no está tan solo? El Reflujo Gastroesofágico Asociado a Problemas Respiratorios 5 Congreso Argentino de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátricas Buenos Aires, 13 al 16 de Agosto de 2014 Alejandro Teper Hospital de Niños R. Gutiérrez ateper@gmail.com

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4 SEGD: Patológica

5 phmetría esofágica: Normal???

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7 RGE y Trastornos Respiratorios Tos crónica Asma Bronquitis crónica Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

8 RGE y Trastornos Respiratorios Grupos de Riesgo Obesidad Prematurez Compromiso neurológico Alteraciones anatómicas del esófago Hernia hiatal Enfermedad pulmonar crónica (FQ, DBP, BO)

9 Pacientes con FQ Tratados con IBP n= Cystic Fibrosis Foundation Patient Registry 2014

10 RGE y Trastornos Respiratorios Mecanismos Macroaspiraciones Neumonitis químicas Neumonías aspirativas Atelectasias masivas Microaspiraciones Neumonía recurrente Broncoespasmo Laringitis recurrente Otitis recurrente Mecanismos reflejos Laringoespasmo Apneas Broncoespasmo

11 Asma Bronquial: Una Epidemia a nivel Mundial 300 millones de personas sufren asma muertes prematuras por año Aumento de la prevalencia en niños y adolescentes (Isaac ) Estudio Airla (2004): Síntomas graves: 5-15% Hospitalizaciones: 23% Consultas en guardia: 52% Asma controlado: 2.5%

12 Se define Asma de Difícil Control como la falla en adquirir un control adecuado de la enfermedad utilizando las dosis máximas recomendadas de medicación (CI + BDAP + Atg.LT) durante un período de 6 a 12 meses.

13 Asma de Difícil Control: Características Síntomas frecuentes diurnos y nocturnos Uso frecuente de corticoides orales y/o ß 2 agonistas Deterioro de la función pulmonar Exacerbaciones frecuentes Alteración de la calidad de vida

14 Asma de Difícil Control: factores a considerar Reevaluar el diagnóstico Tratamiento efectivo (dosis, adherencia, técnica) Patologías asociadas: Asma Severo Patología rinosinusal Reflujo gastroesofágico Alt. psicológicas

15 Asma de Difícil Control: factores a considerar Reevaluar el diagnóstico Tratamiento efectivo (dosis, adherencia, técnica) Patologías asociadas: Asma Severo Patología rinosinusal Reflujo gastroesofágico Alt. psicológicas

16 El 55% de los pacientes con asma de difícil control, evaluado con phmetría de 24 hs, evidenció RGE.

17 Los niños asmáticos, con síntomas diarios de RGE, requirieron mayor número de visitas médicas, mayor concurrencia a salas de emergencias y aumento en el uso de medicación inhalada.

18 Reflujo Gastroesofágico y Asma Mecanismos Reflejo vagal Aumento de la reactividad bronquial Microaspiración Evidencia de inflamación de la vía aérea Presencia de Sustancia P y aumento de taquininas SM Harding y cols. American Journal of Gastroenterology. 2000

19 Sustancia P en Esputo de Niños con Asma de Difícil Control. Efecto del Esomeprazol Conclusiones: El 49% de los niños con ADC presento RGE. Los niveles elevados de Sustancia P pueden utilizarse como un marcador para la presencia de RGE en niños con ADC. La terapia con Esomeprazol disminuyó los niveles de Sustancia P y mejoró los síntomas del asma; pero no mejoró la función pulmonar. Bediwy AS y cols. Int J Pediatr. 2011;2011:

20 HRB Inducida por Infusión de HCL Objetivo: evaluar los cambios funcionales y anatomo-patológicos del músculo liso bronquial en cobayos, como modelo animal de reflujo gastroesofágico, después que los animales fueron expuestos a la infusión intra-esofágica de HCl durante 14 días. Se observó marcada inflamación de las vías respiratorias, caracterizado por aumento de células y citokinas pro-inflamatorias. AJRCMB Articles in Press. Published on 14-May-2014

21 HRB Inducida por Infusión de HCL Se evidenció una remodelación del músculo liso bronquial responsable de la hiperreactividad de las vías respiratorias y de la hiperactividad del músculo liso bronquial. La misma está caracterizada por un aumento de las células PAS + de la membrana basal y aumento del depósito subepitelial de colágeno. AJRCMB Articles in Press. Published on 14-May-2014

22 HRB Inducida por Infusión de HCL Se evidencia un aumento de la Resistencia de la VA luego de la infusión de metacolina. AJRCMB Articles in Press. Published on 14-May-2014

23 HRB Inducida por Infusión de HCL Se evidencia un aumento de la contracción del músculo liso bronquial luego de la infusión de acetilcolina. AJRCMB Articles in Press. Published on 14-May-2014

24 HRB Inducida por Infusión de HCL Se evidencia una inhibición de la respuesta del músculo liso bronquial luego de la infusión de atropina y de nicardipina. AJRCMB Articles in Press. Published on 14-May-2014

25 Efecto del Lansoprazol en Pacientes con Asma y Reflujo Ácido Conclusión: En pacientes adultos con asma persistente moderado y/o severo y síntomas de reflujo ácido, el tratamiento con 30 mg de lansoprazol, 2 veces por día durante 24 semanas, no mejoró los síntomas de asma, no incrementó la función pulmonar y no disminuyó el uso de albuterol. Sin embargo, redujo significativamente las exacerbaciones de asma y mejoró la calidad de vida de asma, sobre todo en aquellos pacientes que reciben más de una medicación para controlar su enfermedad. MR Littner y cols. CHEST 2005; 128:

26 Efecto del Esomeprazol en Asma de Difícil Control A pesar de la alta prevalencia de reflujo gastroesofágico asintomático entre los pacientes con asma mal controlada, el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones no mejora el control del asma. The American Lung Association Asthma Clinical Research Centers. N Engl J Med 2009;360:

27 Efecto del Esomeprazol sobre Asma n= 350 Los pacientes que presentaban síntomas nocturnos y RGE mejoraron con el IBP. TO Kiljander y cols. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:

28 Lansoprazol en Niños con Asma de Difícil Control (n= 157) (n= 149) Conclusión: En niños con asma mal controlada y sin síntomas de RGE que utilizaban corticoides inhalados, la adición de lansoprazol, en comparación con el placebo, no mejoró la función pulmonar ni los síntomas respiratorios. American Lung Association Asthma Clinical Research Centers. JAMA. 2012; 307:

29 Asma y RGE: Revisión Cochrane El asma y el RGE son afecciones médicas comunes y a menudo coexisten. Los estudios han mostrado resultados contradictorios sobre los efectos de la acidificación del esófago inferior como un desencadenante del asma. Además, el asma puede precipitar el RGE. Así, una asociación temporal entre los dos no establece que el RGE desencadena el asma. Se han realizado ensayos aleatorios de una serie de tratamientos para el RGE en el asma para determinar si el tratamiento del reflujo mejora el asma. PG Gibson y cols. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 1.

30 Evaluación de la Prevalencia de Reflujo Gastroesofágico y la respuesta Clínica-Funcional al Omeprazol en pacientes con Asma de Difícil Control Estudio prospectivo, experimental. Criterios de inclusión: Niños de 6 a 14 años, ambos sexos. Asma persistente moderado y/o severo con evidencia Asma No Controlada y Reflujo Gastroesofágico demostrada de control inadecuado de síntomas según GINA RGE confirmado por phmetría - Impedanciometría intraluminal multicanal. Tratamiento con Omeprazol (casos confirmados) A Teper, M Orsi y cols. Solanep 2007

31 Evaluación de la Prevalencia de Reflujo Gastroesofágico y la respuesta Clínica-Funcional al Omeprazol en pacientes con Asma de Difícil Control Los pacientes con diagnóstico de RGE fueron medicados con omeprazol 2 mg/kg/día (dosis máxima: 40 mg/día). El tratamiento fue monitoreado mediante phmetría -Impedanciometría Intraluminal Multicanal mensual hasta alcanzar un resultado normal (máximo 3). La respuesta al tratamiento fue evaluada: Porcentaje de Días de Control total de Síntomas (% DCT) luego de 30 días de haber controlado el RGE (phmetría - Impedanciometría Intraluminal Multicanal). Examen Funcional Respiratorio al inicio y al final. Porcentaje de cambio del Flujo Pico Espiratorio matinal y vespertino. A Teper, M Orsi y cols. Solanep 2007

32 Evaluación de la Prevalencia de Reflujo Gastroesofágico y la respuesta Clínica-Funcional al Omeprazol en pacientes con Asma de Difícil Control phmetría - Impedanciometría Intraluminal Multicanal n= % 53% 23 Patológica Normal A Teper, M Orsi y cols. Solanep 2007

33 Evaluación de la Prevalencia de Reflujo Gastroesofágico y la respuesta Clínica-Funcional al Omeprazol en pacientes con Asma de Difícil Control Población *(x ± DS) Valores expresados como % teórico n 12 Género (m/f) 4/8 Edad 9.9 ± 2 log PC 20 (mg/ml) ± 0.5 PEF* (%) 88 ± 12 FVC* (%) 89 ± 18 FEV 1 * (%) 87 ± 17 FMF* (%) 82 ± 25 FEV 1 /FVC (%) 88 ± 6 A Teper, M Orsi y cols. Solanep 2007

34 Evaluación de la Prevalencia de Reflujo Gastroesofágico y la respuesta Clínica- Funcional al Omeprazol en pacientes con Asma de Difícil Control % DCT Cambios Clínicos p= Run In Final A Teper, M Orsi y cols. Solanep 2007

35 Evaluación de la Prevalencia de Reflujo Gastroesofágico y la respuesta Clínica- Funcional al Omeprazol en pacientes con Asma de Difícil Control Cambios de la Función Pulmonar FEV 1 (% of predictive) Basal Final p= 0.05 A Teper, M Orsi y cols. Solanep 2007

36 Evaluación de la Prevalencia de Reflujo Gastroesofágico y la respuesta Clínica- Funcional al Omeprazol en pacientes con Asma de Difícil Control Cambios de la Función Pulmonar FPE (ml/seg) inicial final inicial final MATINAL p= VESPERTINO p= A Teper, M Orsi y cols. Solanep 2007

37 Evaluación de la Prevalencia de Reflujo Gastroesofágico y la respuesta Clínica-Funcional al Omeprazol en pacientes con Asma de Difícil Control Conclusiones La prevalencia de RGE, en niños con asma no controlada con la medicación habitual, fue elevada (47%). El agregado de omeprazol mejora los síntomas respiratorios y la función pulmonar en niños con asma no controlada y RGE. A Teper, M Orsi y cols. Solanep 2007

38 El Reflujo Gastroesofágico Asociado a Problemas Respiratorios Mensajes para recordar El RGE es causa de una elevada morbilidad y su mejoría proporciona al paciente un adecuado control de la enfermedad respiratoria y la innecesidad de utilizar dosis elevadas de medicamentos. El RGE es uno de los factores a considerar ante un paciente con Asma de Difícil Control. Existe una subestimación de la relación entre RGE y trastornos respiratorios en la edad pediátrica. Los métodos diagnósticos actuales son ineficientes para determinar una relación entre RGE y enfermedad respiratoria. Terapias suplementarias que incluyen agentes con efectos pro-motilidad, aparte de la supresión de ácido, no han sido ampliamente estudiados en niños con asma y RGE.

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41 Asma de Difícil Control Buen control solo con altas dosis de medicación Pobre control a pesar de altas dosis de medicación Potencial respuesta al tratamiento, pero con síntomas persistentes (baja adherencia, exposición a alergenos, tabaquismo) Patologías asociadas RGE Rinosinusitis Alt. psicopatológicas Resistente al tratamiento (Asma Severo) D.R.Taylor et al. Eur Respir J 2008

42 Niveles de Control del Asma (GINA 2006) Total Parcial No Control Síntomas diurnos No (1-2 por semana) +2 por semana Limitación de actividades No Alguna Síntomas nocturnos /despertares No Alguna +3 por semana Req. Medicación de rescate No (1-2 por semana) +2 por semana Función pulmonar Normal < 80% valor teórico

43 Reducir NIVEL DE CONTROL Controlado Parcialmente controlado No controlado Exacerbación ACCION TERAPEUTICA Encontrar y mantener el mínimo tratamiento útil Aumentar el nivel de tratamiento para alcanzar el control Aumentar el nivel de tratamiento para alcanzar el control Tratar como exacerbación Aumentar NIVELES DE TRATAMIENTO

44 Errores Frecuentes en Aerosolterapia NEBULIZACIONES ERRORES DECISIVOS (eficacia 0) Corticoides a través de U.S. Máscara facial no adosada Cant. insuficiente de diluyente Aceptable % Inaceptable n= 124 Kofman C et al. Respiratory Therapy; 2004

45 Errores Frecuentes en Aerosolterapia A. PRESURIZADO + ESPACIADOR ERRORES DECISIVOS (eficacia 0) No agitar No destapar Colocar mal la máscara facial Colocar mal el aerosol presurizado Aceptable 36.1 % Inaceptable n= 72 Kofman C et al. Respiratory Therapy; 2004

46 Errores Frecuentes en Aerosolterapia POLVO SECO ERRORES DECISIVOS (eficacia 0) No activar adecuadamente Espirar dentro del sistema Flujo inspiratorio insuficiente Aceptable % Inaceptable n= 112 Kofman C et al. Respiratory Therapy; 2004

47 Fenotipos Anátomo-Patológicos Asma resistente a corticoides con inflamación eosinófilica - deficiencia congénita del número de receptores. - resistencia secundaria del receptor (exposición persistente a alérgenos y al humo del tabaco en pacientes sensibilizados). - Mecanismos: alt. en la unión con el receptor, translocaciones del receptor citoplasmático con el núcleo. Asma resistente a corticoides con inflamación neutrofílica - asociado al sexo femenino, obesidad, RGE, ausencia de atopía. - Mecanismos: efecto anti-apoptótico, aumento del reclutamiento intrínseco de los neutrófilos.