Hoja de Información Personal

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1 Hoja de Información Personal OFFICE USE ONLY Provider: MRN: Appointment Date: Appointment Time: Primer mbre: Apellido: MI: de Nacimiento: / / Seguro Social: Domicilio: Calle: Cuidad: Estado: Código Postal: Teléfono de Casa Teléfono Celular: Correo Electrónico: Teléfono Alternativo: FHC/FDC es sin ánimo de lucro. Las subvenciones nos ayudaran a darle servicio a las personas que no puedan pagar el costo complete. La respuesta a estas preguntas nos ayudara a servirle a usted y a la comunidad. Sexo: Hombre Mujer Idioma Principal: Ocupa interprete para su cita? Si Raza (Marque todo lo que corresponda): Afro Americano Indio Americano/Nativo de Alaska Asiático Mas de una Raza Hawaiano/Isleño del Pacifico Blanco Otro Prefiero no contestar Etnicidad: Hispano/Latino/Latina Hispano/Latino/Latina Fuente de Referencia: Agencia Amigo (a) o Familia Seguro Medico Internet Medico o Doctor Letrero Radio TV Escoge de estas categoría cual describe mejor su ingreso familiar anual: Menos de $10,000/año $10,000 $20,000/año $20,000 $30,000/año $30,000 $40,000/año $40,000 $60,000/año $60,000 $80,000/año Mas de $80,000/año Prefiero no contestar Numero de personas viviendo en la casa: Condición de Veterano: Veterano es veterano Estado Civil : Soltero (a) Casado (a) Viudo (a) Divorciado (a) Vivienda: Renta o Propia Asistencia Publica Sin Hogar Viviendo con amistades o familia temporalmente Trabajador Agrícola: Migrante Empleado estacional CONTACTO DE EMERGENCIA (Para menores de edad, tiene que ser una persona diferente a la persona que apuntada abajo) Primer mbre: Apellido: Relación: Número de Teléfono: PACIENTES MENOR DE 18: INFORMACION DE PADRE/TUTOR LEGAL Primer mbre: Apellido: Relación: Domicilio (si es diferente): Calle: Ciudad: Estado: Código Postal: Número de Teléfono:

2 INFORMACION DE SEGURO MEDICO Tengo seguro MEDICO (lea abajo). Tengo seguro MEDICO con un grande deducible y gustaría aplicar para el PROGRAMA DE DESCUENTO. NO tengo seguro MEDICO y gustaría aplicar para el PROGRAMA DE DESCUENTO. mbre de Seguro Médico Primario:: Numero de Póliza/ID: Numero de Grupo: mbre de Seguro Medico Secundario: Numero de Póliza/ID: Numero de Grupo: INFORMACION DE SEGURO DENTAL Tengo seguro DENTAL (lea abajo). Tengo seguro DENTAL con un grandee deducible y gustaría aplicar para el PROGRAMA DE DESCUENTO. NO tengo seguro DENTAL con un e deducible y gustaría aplicar para el PROGRAMA DE DESCUENTO. mbre de Seguro Dental Primario: Numero de Póliza/ID: Numero de Grupo: mbre de Seguro Dental Secundario: Numero de Póliza/ID: Numero de Grupo: VERIFICACION Y CONSENTIMIENTO AL TRATAMIENTO Verifico que la información en esta página es verdad a mi reconocimiento. Yo notificare al Family Health/Dental Center si hay un cambio de información. Autorizo que el paciente nombrado aquí reciba el cuidado medico que sea aconsejable por el/la profesional medico (a) en el Family Health Center. Firma del Paciente (padre o tutor debe de firmar para menor de edad) LIBERACION DE INFORMACION MÉDICA La firma de abajo autoriza la liberación de la información medica del paciente al seguro medico, Medicare, Medicaid o otra persona responsable de pagar como sea necesario para pagar por los servicios prestados. Yo, autorizo la liberación de información medica y financiera necesaria para que el Family Health/Dental Center obtenga los servicios y suministros para el paciente escrito anteriormente y/ o organizar servicios especiales o servicios de seguimiento. Firma del Paciente (padre o tutor debe de firmar para menor de edad) DECLARACION PARA EL ARCHIVO Yo solicito que el pago de beneficios autorizados de Medicare se me haga a mi o en nombre del Family Health/ Dental Center por cualquier servicio que me fue entregado por los doctores o doctoras de Family Health/Dental Center. Yo autorizo que cualquier persona que tenga información medica acerca de mi la comunique a la Administración Financiera de Cuidado de Salud y sus agentes, cualquier información que se necesite para determinar estos beneficios o los beneficios que se pueden pagar por servicios relacionados. Firma del Paciente (padre o tutor debe de firmar para menor de edad) 2

3 Declaración de Reconocimiento Financiero Pagos por los servicios, incluyen deducibles y co pagos, se deben abonar en el momento del servicio. Los empleados de Family Health Center verificaran la elegibilidad y presentar las reclamaciones de los pacientes al seguro medico/dental que usted proporcione. Sin embargo, es importante que usted entienda los detalles de la cobertura de su seguro medico/dental, ya que están establecidos en su póliza. podemos garantizar que cualquier cobertura estimada con su plan se pagará una vez que se presente una reclamación. Usted es responsable por todos los cargos incurridos en el momento del servicio. Pólizas de seguro medico/ dental son un contrato entre usted y la compañía de seguro medico/dental. Los empleados de Family Health Center pueden referirlo(a) a su compañía de seguros medico/dental para entender los detalles de su póliza. Si se entera que su seguro medico/dental tiene limites o sin cobertura, todos los pacientes de FHC pueden aplicar para el programa de asistencia financiera para descontar los servicios. Los empleados de FHC con gusto le pueden ayudar con este proceso. Una vez que haya aplicado, un empleado de FHC le permitirá saber si usted está aprobado. Podemos determinar la cantidad debida en cada visita (generalmente un porcentaje/una cantidad fijados de los cargos total) basado al nivel que usted califica. Usted es responsable por pagar la cantidad debida y/ o el co pago del programa de asistencia financiera en cada visita. Los empleados de FHC harán todo lo posible para asegurarse de que usted está adecuadamente informado de todos los costos asociados con su tratamiento. Si tiene algunas preguntas sobre nuestras reglas financieras, comuníquese con nuestro departamento de facturación al , opción 4. Al firmar abajo, Usted está significando que usted entiende las reglas financieras del Family Health Center s y acuerdan cumplirlo. Firma Del Paciente Firma del Represéntate Legal o Padre (Si aplica) Firma de testigo de empleado de FHC 3

4 Acerca de Nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad s comprometemos a proteger la información médica sobre su persona según la ley. Family Health Center Aviso de Practicas de Privacidad indica: Nuestras obligaciones legales con respecto a la información medica sobre su persona La manera de que podemos usar la información de salud que tenemos registrada. Su derecho sobre los datos personales de salud. Nuestro derecho de modificar/cambiar el Aviso de Practicas de Privacidad. Como se puede reclamar en el caso de halla procurado con respecto a una violación a sus derechos a la privacidad Las condiciones que se aplicaran a los usos y las difusiones no descritos en este aviso. La persona a quien se puede contactar para obtener mas información sobre nuestras practicas de privacidad. Según la ley, estamos obligados a darle a Usted una copia de este aviso y a obtener su reconocimiento escrito que ha recibido copia de este aviso. Reconocimiento de Recibo del Paciente Yo,, reconozco que me ofrecieron una copia del Aviso de Practicas de Privacidad. Firma del Paciente Firma del Represéntate Legal o Padre (Si aplica) Descripción Autoridad Legal para Actuar por parte del Paciente 4

5 Representante de Paciente Autorizado * Llene este formulario si desea que otra persona pueda discutir su atención médica con un empleado de FHC.* Información del Paciente mbre: de Nacimiento: / / Ultimo 4 SSN: Teléfono Primario: ( ) Teléfono Secundario: ( ) Calle: Ciudad: Estado: Código Postal: Información del Representante del Paciente: Por favor identifique al (los) individuo (s) para ser su representante de paciente autorizado. 1. mbre: Relación: de Nacimiento: / / Teléfono: ( ) 2. mbre: Relación: de Nacimiento: / / Teléfono: ( ) 3. mbre: Relación: de Nacimiento: / / Teléfono: ( ) Autorización: Al inicializar los números 1 7, estoy dando permiso para el Family Health Center (FHC) comunicarse con mi "representante de pacientes autorizados" como se indicó anteriormente. 1. Voluntariamente doy mi permiso al FHC para proporcionar información sobre mí a mi representante. 2 Entiendo que es mi responsabilidad decirle a mi representante de pacientes autorizado si pueden compartir la información que reciben con otros. Si comparten la información con otros, esas acciones no pueden ser protegidas bajo la ley federal. 3. Entiendo que mi permiso se da a la FHC y no caduca hasta que cancelo o lo cambie. 4. La cancelación o los cambios a mi permiso se pueden hacer en cualquier momento y se deben hacer por escrito y entregar al FHC en la dirección en este formulario. 5. Entiendo que la cancelación o los cambios no se aplicarán a la información ya comunicada a mi representante. 6. Si quiero cambiar mi representante, debo completar una nueva forma. Entiendo que cuando rellene un nuevo formulario, mi formulario anterior ya no es válido. 7. Entiendo que la cancelación o los cambios no comenzarán hasta que mi petición escrita sea recibida cerca al centro. Información de Registro de Salud: Marqué todas las casillas que usted da permiso para que el representante del paciente autorizado reciba: Información de programación y citas Información de facturación y pago La información dental incluye pero no se limita a los síntomas, diagnósticos, laboratorios, medicamentos, plan de tratamiento La información médica incluye pero no se limita a los síntomas, diagnósticos, laboratorios, medicamentos, plan de tratamiento La información de salud conductual/mental incluye pero no se limita a los síntomas, diagnósticos, medicamentos, plan de tratamiento La información de dependencia química incluye pero no se limita a los síntomas, diagnósticos, medicamentos, plan de tratamiento Otra cosa (describe en detalle): Entiendo que al firmar abajo doy mi permiso a FHC para compartir artículos que he revisado sobre mi facturación, dental, salud conductual, seguro, o información médica con mi representante de paciente autorizado. Firma del Paciente o Represéntate Legal Si Firmado por el Representante Legal, Relación con el Paciente 5

6 Qué es un Intercambio de Información de Salud (HIE)? Una HIE es una red electrónica que almacena y comparte su información de salud para mejorar la calidad y reducir el costo de la atención de la salud. Mediante el uso de la tecnología de la información de salud, estas organizaciones dan a los médicos y hospitales la capacidad de compartir datos de los pacientes de forma rápida y segura, protegiendo la información del paciente a través de una conexión a Internet privada. Family Health Center participa en los siguientes HIE: MO Health Connection y Tiger Institute. A qué está quedando de acuerdo al firmar este formulario? Dar consentimiento que permita a sus proveedores de atención médica compartir sus registros de salud electrónicamente, a través de sus computadoras, para cuidar mejor de usted. Su registro de salud incluye su información de contacto, información de facturación y seguro, fecha de nacimiento y posiblemente su número de Seguro Social, además de sus registros médicos. Por favor, lea las declaraciones abajo.(si usted es el representante legal del paciente, "yo", "mi" o "yo" se refieren al Paciente) Al firmar este formulario, entiendo y estoy de acuerdo en que el Family Health Center y otros proveedores de atención médica u organizaciones que participan en el Intercambio de Información de Salud: 1. Pueden compartir mi historial de salud con los proveedores u otras organizaciones de atención médica que me están tratando o que ayudarán a coordinar o administrar mi atención médica. 2. Podrá ver todos mis expedientes de la salud de antes y después de la fecha de hoy. 3. Puede compartir mis registros de salud para consultar o referirme a otros proveedores. 4. Puede usar o compartir mis registros de salud para propósitos de tratamiento, pago y operaciones de atención médica, pero sólo como lo permiten las leyes federales y estatales. Esto es lo mismo que para mis registros de salud en papel. 5. Pueden copiar o incluir mis registros de salud en sus propios registros médicos cuando cuiden de mí. Incluso si luego cancelo mi consentimiento, los proveedores que he visitado y que han copiado mis registros no están obligados a eliminarlos. Esta es la ley actual. 6. Tenga penalidades en el lugar para cualquier persona que comparte mis datos en la manera incorrecta. 7. Puede compartir todos mis expedientes de la salud con los proveedores que me tratan; Esto incluye pero no se limita a: Enfermedades o lesiones (como la diabetes o un hueso roto) resultados de las pruebas (como radiografías o análisis de sangre) medicamentos que estoy tomando o que he tomado Problemas de alcohol o abuso de sustancias Enfermedades genéticas (hereditarias) o características Estado del VIH / SIDA Salud mental y discapacidades del desarrollo Información sobre planificación familiar, incluyendo control de natalidad Enfermedades de transmisión sexual Lesiones en la cabeza y la médula espinal También entiendo y estoy de acuerdo que: Usando esta información para propósitos de marketing o publicidad, o determinar la elegibilidad del seguro esta del empleo esta estrictamente prohibido. Mi consentimiento siguiera en efecto hasta el día que cancele mi cuenta haciendo "Opting Out" o cuando el Health Information Exchange deje de existir, lo que sea que venga primero. Mi consentimiento para participar en el Health Information Exchange es voluntario. Puedo cancelar mi consentimiento en cualquier momento. Puedo pedir por una copia de esta forma después de firmarla. El Health Information Exchange mantendrá la pista de quien se fija a mis registros de salud para asegurar que estén protegidos. Puede pedirle al Family Health Center, por una lista de quien a visto mis registros. Si sospecho o me doy cuenta que mis registros se compartieron o accedieron sobre el Health Information Exchange inapropiadamente, debo de contactar al Family Health Center. Mi mbre (imprimir por favor) Mi Firma o la firma de mi representante legal de la Firma Mi de Nacimiento Al marcar esta casilla no doy consentimiento para compartir mi información de salud través el HIE Delegación para otra Persona Consentir Tratamiento de Menor 6

7 Delegación para otra Persona Consentir Tratamiento de Menor *Llene esta forma si el paciente es menor de edad y usted (padre/madre o guardián) gustaría que otros adultos traigan al niño (a) a sus citas.* Yo, (padre/guardián legal), no podre acompañar a mi hijo(a), (mbre de niño (a)), al Family Health Center o Family Dental Center. Por lo tanto, yo doy permiso a los siguientes adultos que traigan a mi hijo (a) a sus citas: * La persona que trae al niño (a) debe tener 18 años o más* (mbre de la Persona) Relación (mbre de la Persona) Relación (mbre de la Persona) Relación (iniciales) Yo doy permiso para que esta persona busque tratamiento para mi hijo(a) incluyendo atención medica, prueba diagnostica, cuidado de la salud mental, inmunización, procedimiento, y la administración de anestesia local determinada por un medico, practicante de enfermería o Dentista, si es necesario para el bienestar de mi niño(a) y disponer consentimiento para tal tratamiento si el intento de comunicarse conmigo no tiene éxito. (iniciales) Yo doy permiso para que esta persona busque tratamiento para mi hijo(a) incluyendo atención medica, prueba diagnostica, cuidado de la salud mental, inmunización, procedimiento, y la administración de anestesia local determinada por un medico, practicante de enfermería o Dentista, si es necesario para el bienestar del niño(a) y da consentimiento sin tener que comunicarse conmigo. Esta forma se mantendrá en efecto hasta que sea revocada llenando la forma en la pagina 2 de FHC s reglas de Consentimiento Menor. Por favor de pedir esa forma cuando guste revocar el permiso. Esta forma solo será VALIDA por el periodo de tiempo: Efectiva: de caducidad: Firma de Padre o guardián legal/ y Hora de Firma Necesario Firma de testigo de empleado de FHC / y Hora de Firma Necesario Información del Padre/Madre: Calle: Ciudad: Estado: Código Postal: Teléfono de Casa Teléfono del Trabajo Teléfono de Celular 7

8 Historia de la Salud mbre del Paciente: de Nacimiento: Edad: Es importante incluir toda la información de su salud en esta forma. Aunque el personal dental trataa principalmente el área en y alrededor de su boca, su boca es una parte de su cuerpo entero. Problemas de salud que usted tiene o medicamento que esta tomando podría tener una interrelación importante con la atención médica que usted recibirá. Gracias por contestar a las siguientes preguntas. La razón principal para la visita hoy: 1. Tiene usted una Médico Primario? 2. Tiene usted un Dentista Primario? 3. Alguna vez ha sido hospitalizado o ha tenido una crujía? 4. Alguna vez ha lastimado en la cabeza o el cuello? 5. Alguna vez ha tomado Phen Fenor Redux? 6. Ha tomado alguna vez Fosamax, Boniva, Actonel, o cualquier otro medicamento que contenga bifosfonatos? 7. Sigue en una dieta especial? 8. Usa el tabaco? 9. Usa sustancias controladas? Por favor ponga en una lista todos los medicamen tos que toma: Quien: Quien: Explique: Explique: Cuál? Cuál? Cuánto tiempo? Explique: : Que: Que: Farmacia preferida: Es usted alérgico a cualquiera de los siguientes? Aspirina Metal Penicilina Látex Codeína Solfa Drogas Acrílica Reacción: Anestésicos locales Si Reacción: Otro Explique: * Pacientes femeninos solamente * Está usted actualmente: Embarazada o tratando de quedar Embarazada? Amamantando? Tomando anticonceptivos orales? Último examen de mujer (Papanicolaou)?? Nunca he tenido uno Año Lugar 8

9 Si sobre edad de 40, ha tenido una mamografía? Si sobre edad de 50, ha tenido una colonoscopia? Si sobre edad de 50, ha tenido un escaneo DEXA? Nunca he tenido una Año Lugar Nunca he tenido una Año Lugar Nunca he tenido una Año Lugar Historia de la Salud *Pacientes masculinos solamente * Si sobre edad de 40, ha tenido un examen de próstata? Nunca hee tenido uno Año Lugar Si sobre edad de 40, ha tenido una prueba de PSA? Nunca he tenido una Año Lugar Si sobre edad de 50, ha tenido una colonoscopia? Nunca he tenido una Año Lugar Actualmente usted tiene o ha tenido cualquiera de los siguientes? SIDA/VIH positivo Enfermedad de Alzheimer Anafilaxia Anemia Angina Artritis/gota Válvula de corazón artificial Coyunturaf Artificial Asma Enfermedad de la Sangre Transfusión de sangre Problemas Respiratorios Moretones Fácilmente Cáncer Quimioterapia Dolor en el Pecho Fuego labial/ampolla de fiebre Trastorno cardíaco congénito Convulsiones Medicamento de Cortisona Diabetes Adición a las Drogas Fácilmente Enrollado Enfisema Epilepsia o Ataques Sangrado excesivo Desmayos/Mare eo Tos Frecuente Diarrea Frecuente Dolor de cabeza Frecuente Herpes Genital Glaucoma Fiebre del Heno Ataque al corazón/ insuficiencia cardíaca Soplo Cardíaco Marcapasos Cardíaco Enfermedad del Corazón Hemofilia Hepatitis A Hepatitis B o C Herpes Alta Presión Latido del corazón irregular Urticaria o Sarpullido Hipoglucemia Colesterol Alto Problemas con el Riñón Leucemia Enfermedad del hígado Presión Arterial baja Enfermedad Pulmonar Sed Excesiva Prolapso de la válvula mitral Osteoporosis Ataque al corazón Enfermedad paratiroidea Cuidado Psiquiátrico Tratamiento de radiación Pérdida de peso reciente Enfermedad de Célula Falciforme Fiebre Reumática Reumatismo Fiebre escarlata Shingles Diálisis Renal Problemas de la sinusitis Espina Bífida Enfermedad Intestinal Dolor en articulaciones mandibulares Hinchazón de las extremidades Enfermedad de tiroides Tonsilitis Tuberculosis Tumores Úlceras Enfermedad Venérea Ictericia Amarillaa Inmunizaciones (por favor indique año y ubicación si ha recibido la vacuna): Vacuna contra la gripe estacional Nunca he tenido una Año Lugar Pneumovax (pulmonía) Nunca he tenido una Año Lugar Prevnar (pulmonía) Nunca he tenido una Año Lugar Tétano (Tetanus, Difteria, Pertusis) Nunca he tenido una Año Lugar Alguno de los miembros de su familiaa tiene un historial de?: Condición: Miembro de la Familia: Condición: Miembro de la Familia: 9

10 Diabetes Alta Presión Colesterol Alto Ataque al Corazóns Derrame cerebral Hepatitis Enfermedad del Riñón Enfermedad pulmonar (asma, COPD, etc) Por favor use este espacio para agregar cualquier otra información de salud importante que usted necesite compartir con su proveedor de atención médica: 10