HISTORIAL DE SALUD. Departamento de Cirugía Oral Y Maxilofacial

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1 HISTORIAL DE SALUD Departamento de Cirugía Oral Y Maxilofacial NOMBRE DEL PACIENTE (PRIMER, SEGUNDO, APELLIDO): FECHA DE HOY: FECHA DE NACIMIENTO EDAD: SEXO (CIRCULE) Masculino Femenino REFERIDO POR: DESCRIBA PORQUE VINO AL DOCTOR HOY: ALERGIA A: HA TENIDO PREVIAMENTE ALGUNA DE LAS SIGUIENTES: Si No SI NO SI NO SI NO Penicilina Operación (Liste) Complicación de Anestesia (Explique) Cirugía Cosmética (Liste) Anestesia Local Aspirina Otro Liste todos los medicamentos/drogas que actualmente está tomando Doctor Primario: Teléfono Dentista Primario: Teléfono Otros Doctores: Dr. Especialidad: Teléfono Dr. Especialidad: Teléfono HISTORIAL DE ENFERMEDADES: SI NO SI NO SI NO SI NO Problemas en los Ojos Soplos cardíacos Asma Adelgazamiento de Sangre Glaucoma Enf. Cardíaca Congénita Tos Sangrados de Nariz Problemas en los Oídos Cirugía de Corazón Ulceras Anemia Problemas con sinusitis Marcapasos Enfermedad del Hígado Fallas en Riñones Obstrucción Nasal Arritmia cardíaca Hepatitis Diabetes Problemas Dentales Presión Arterial Elevada Cirrosis Problemas Tiroides Molestias del Corazón Presión Arterial Baja Ictericia Artritis Ataque al Corazón Dificultad Para Respirar Epilepsia/Convulsiones Cáncer/Tumores Dolor de pecho Problemas Pulmonares Ataque Cerebral Tratamiento de Radiación Fiebre Reumática Enfisema Sangrado prolongado Quimioterapia Moretones Frecuentes Enfermedad Psiquiátrica PREGUNTAS ADICIONALES: SI NO SI NO Tiene sonidos al mover la quijada, dolor cerca del oído, Usa lentes de contacto? dificultad para abrir la boca o mordisquear de los dientes? Ha tomado alguna vez Accutane? Fuma o usa tabaco sin humo? Tiene alguna a articulación prostética? Sigue alguna dieta? Usted o algún miembro de su familia ha tenido Ha tomado esteroides dentro de los últimos 3 meses? anemia hemolítica o rasgos de ésta? OTRAS ENFERMEDADES: MUJERES SOLAMENTE: FIRMA DEL PACEINTE O GUARDIAN: SI NO Está Embarazada? Fecha de su última menstruación Sigue algún método para prevención de embarazo? COMENTARIOS DEL DOCTOR: Revisado por el Doctor: Codigo # Fecha de Revisión:

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4 Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas UTHSCSA NOTIFICACION PARA PEDIR REVELAR EL NUMERO DEL SEGURO SOCIAL (Cobranza y Facturación al Cliente) Se requiere revelar su número de Seguro Social (SSN) porque es necesario para que el Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas pueda facturar y cobrar los servicios a pacientes. Las leyes federales requieren el número de Seguro Social para obtener beneficios del Medicare y Medicaid (42 USC, Sección 1320b-7(1)). Para seguro medico comercial, no hay estatuto o autoridad que requiera que usted revele su SSN para este propósito. El no proveer su SSN, sin embargo, puede resultar que no hagamos reclamos por sus cuidados como paciente ya que el seguro médico comercial requiere un SSN. Revelar en el futuro su SSN es regulado por el Acta Pública de Información (Capítulo 552 del Código de Gobierno de Texas) y otra ley aplicable. NOTIFICACION ACERCA DE PRACTICAS Y LEYES DE INFORMACION Con algunas excepciones, usted tiene derecho a ser informado acerca de la información que el Centro de Salud de la Universidad de Texas en San Antonio obtiene acerca de usted. Bajo las Secciones y del Código de Gobierno de Texas usted tiene derecho a recibir y revisar la información. Bajo la Sección del Código de Gobierno de Texas usted tiene derecho a que el Centro de Salud de la Universidad de Texas en San Antonio corrija la información que ésta mantenga y que esté incorrecta de acuerdo con los procedimientos establecidos en el memorándum de negocios 32 del Sistema de la Universidad de Texas. La información que el Centro de Salud de la Universidad de Texas en San Antonio obtenga será retenida y mantenida tal y como se requiere por las reglas y leyes de retención de información (Sección et seq. del Código de Gobierno de Texas). Diferentes tipos de información son archivadas por diferentes periodos de tiempo. Usted puede solicitar cualquier requerimeinto a Harry S. Lynch Jr., MBA, CPA Por correo a: 7703 Floyd Curl Drive, San Antonio, TX Por a: Por Fax a: (210) En persona en: edificio de la Escuela de Medicina, Cuarto 426 CONSENTIMIENTO PARA REVELAR Doy mi consentimiento para revelar mi número del Seguro Social para los propósitos establecidos arriba. Nombre impreso: Firma: Fecha: Por favor devuelva esta forma al departamento de facturación

5 The University of Texas Health Science Center at San Antonio Dental School CONSENT AND AGREEMENT FOR TREATMENT (La Universidad de Texas Centro de Ciencia de la Salud en San Antonio Escuela Dental) (CONSENTIMIENTO Y ACUERDO PARA TRATAMIENTO) Favor de leer la información siguiente cuidadosamente. Después de que ha leído este Consentimiento y Acuerdo, favor de firmar su nombre abajo para aceptar los términos de este acuerdo. 1. Consentir a Tratar: Como un adulto consintiendo, estoy de acuerdo permitir a los estudiantes, facultad, empleados y residentes de La Universidad de Texas Centro de Ciencia de la Salud en San Antonio Escuela Dental (UTHSCSA-DS) a proporcionar cuidado dental a mi, a mi níño, a un paciente que represento como aplicable. 2. Facilidad de la Enseñanza: Como un paciente de la UTHSCSA-DS, todo tratamiento seŕa proporcionado por facultad, estudiantes o residentes de la UTHSCSA-DS bajo la vigilancia de facultad clínica. 3. Limitaciones: No podemos aceptar como pacientes de la UTHSCSA-DS, todas personas. Personas con condiciones complicadad médicas, requisitos del tiempo rígidos, y cuidado dental sumamente dificil se pueden no aceptar. Entiendo que si me aceptan como paciente, puede ser limitado mi tratamiento en UTHSCSA-DS, y después necesitaría encontrar cuidado dental fuera de la UTHSCSA- DS. Como un paciente del programa de la Higiene Dental (UTHSCSA Dental Hygiene), entiendo que recibir cuidado en el programa de la Higiene Dental no me garantiza tratamiento en la UTHSCSA-DS en el future. 4. Cuidado de Emergencia: Tratamiento de emergencia para alivio de incomodidad severa es disponible para personas que no son pacientes de la UTHSCSA-DS, pero solamente durante de las horas normales de negocio. El tratamiento de emergencia proporcionado a personas que no son pacientes de la UTHSCSA-DS no significa que la UTHSCSA-DS continuará proporcionar más cuidado que no es emergencia. 5. Plan de Tratamiento: El cuidado y tratamiento en la UTHSCSA-DS toman más largo que en una práctica dental privada. Citas podrían durar hasta cuatro horas, y yo, el paciente o el representante del paciente debemos preparanos para visitas múltiples para completer las necesidades del cuidado dental. 6. Derecho a Discontinuar Tratamiento: La UTHSCSA-DS tiene el derecho de discontinuer tratamiento por cualquier raźon apropiada, tal como cancelaciones excesivas. En tales casos el paciente o, el representante del paciente, están de acuerdo aceptar responsabilidad por completa de buscar cuidado dental profesional alternativo. Se enviará al paciente o al representante del paciente una carta informándole que se discontinua el tratamiento. Todos archivos perteneciendo al tratamiento y diagnóstico de pacientes son la propiedad de la UTHSCSA-DS. Archivos y radiografías se reproducirán por demanda escrita, con una cobra razonable al paciente. 7. Pago Por Servicios: Espero pagar por el tratamiento que recibo? La UTHSCSA-DS tiene el derecho de revisar honorarios a cualquier tiempo, por caulquier procedimiento que no se ha comenzado todavía. Durante el curso de mi cuidado dental, complicaciones inesperadas o condiciones nuevas podrán surgir y eso daría por resultado un costo más alto. Si mi tratamiento se vuelve demasiado complejo para que un estudiante dental pueda manejar, puede ser necesario que se me refieran a uno de los programas del entrenamiento de especialidad para recibir el cuidado que 4/22/2003 Página 1 de2

6 CONSENTIMIENTO Y ACUERDO PARA TRATAMIENTO requiero. Si esto ocurre, entiendo que esperaré pagar al programa del entrenamiento del especialidad honorarios por el tratmiento. 8. Riesgos de Tratmiento: La facultad de la UTHSCSA-DS son disponible a contester cualquier pregunta acerca de los riesgos con procedimientos especifíos. Todos procedimientos dentales tienen ciertos riesgos; incluso efectos posibles del lado de unas medicinas de uso en cirugía dental. Estos riesgos incluyen, pero no se limitan a: a) reacciones alérgicas b) cortes/abrasiones c) ternura/contusión de inyecciones d) dientes sensibles 9. Citas de Continuación: Entiendo que por aceptar tratamiento en la UTHSCSA-DS tambíen consiento a citas futures con el propósito de evaluar el resultado del tratamiento dental proporcionado. 10. Consentir a Fotografíar: Entiendo que fotografías, videos, imágenes digitales o otros pueden ser grabados para documentar y ayudar con mi cuidado. Se puden usar estas imágenes para asistir en la educación de estudiantes y residentes dentro de la institución. Entiendo que la UTHSCSA-DS poseerá estas imágenes, pero que me permitirán mirarlas y obtener copias con un costo razonable. Otra cosa que por propósitos de tratamiento y educación, imágenes que identifican se soltarán y/o usar fuera de la organización sólo con autorización escrita por mi o el representante del paciente. 11. Aviso de Prácticas de Privacidad: La UTHSCSA-DS puede soltar información a otras entidades o proveedores del cuidado de la salud, para tratamiento, pago de servicios, y para funcionamientos del cuidado de la salud como descrito en el Aviso de Prácticas de Privacidad. La UTHSCSA-DS ha preparado éste documento detallado para ayudar a que major entienda nuestras pólizas con respecto al uso y descubrimiento de información personal de su salud. Se me he dado la oportunidad a repasar y recibir una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad. Favor de firmar con iniciales: 12. Consentimiento a Tratamiento: Por firma abajo, índico que he leído y entiendo los términus del Consentimiento y Acuerdo para Tratamiento. Soy el paciente o tengo la autoridad a dar consentimiento por el paciente. Le doy consentimiento al UTHSCSA-DS ejecutar tareas necesarias o apropiadas para examen dental propio y físico, diagnóstico y tratamiento, incluso anestesia local. Se han contestado mis preguntas con respecto a este consentimiento y acuerdo. Firma del Paciente or Representante Fech Si Representante, Relacíon al Paciente Testigo 4/22/2003 Página 2 de2

Nombre: Fecha de nacimiento: Dirección: Estado: Código Postal: Numero de Teléfono: Correo Electrónico: Numero de Seguro Social:

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