D r. Francisco José Andreu Martínez Servicio de Oncología Radioterápica del Hospital de San Juan de A l i c a n t e

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1 GRUPO DE CONSENSO DE ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA C O M P O N E N T E S D r. Francisco José Andreu Martínez Servicio de Oncología Radioterápica del Hospital de San Juan de A l i c a n t e D r. Ignacio Petschen Ve r d a g u e r Servicio de Oncología Radioterápica del Hospital General La Fe de Va l e n c i a D r. Rafael Sancho To m á s Servicio de Oncología Radioterápica del Hospital Clínico Universitario de Va l e n c i a D. Gregorio Hernández Samaniego Servicio de Radiofísica del Hospital Clínico Universitario de Va l e n c i a D. José Pérez Calatayud Unidad de Radiofísica del Hospital General La Fe de Va l e n c i a D. Waldo Sanjuanbenito Ruiz de Alda Servicio de Radiofísica del Hospital de San Juan de Alicante C O O R D I N A C I Ó N Dra. Dolores Cuevas Cuerda Servicio de Protocolización, Análisis de Alternativas Asistenciales y Evaluación Económica. Subsecretaría para la Agencia Valenciana de la S a l u d D r. Eloy Sáiz Ramiro Servicio de Protocolización, Análisis de Alternativas Asistenciales y Evaluación Económica. Subsecretaría para la Agencia Valenciana de la S a l u d D. Luis Sempere Martínez Servicio de Coordinación y Planificación. Subsecretaría para los Recursos de Sanidad

2 CATÁLOGOS DEL SISTEMA DE INFORMACIÓN ECONÓMICA C at á l ogo de P rocedimientos de Oncolog í a R a d i o t e r á p i c a

3 Edita: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat. de la presente edición: Generalitat Valenciana, de los textos: los autores. Coordina la edición: Servicio de Protocolización, Análisis de Alternativas Asistenciales y Evaluación Económica. Dirección General para la Prestación Asistencial. Subsecretaría para la Agencia Valenciana de la Salud. Conselleria de Sanitat. Diseño de cubierta: Alicia Monteagudo Mayordomo. Imprime: Impremta La Pobla Llarga, S.L. Dr. Lorenzo Santamaría, 18. Tel La Pobla Llarga. ISBN: Depósito legal: V Cita recomendada: Conselleria de Sanitat. Catálogo de procedimientos de Oncología Radioterápica. Versión Catálogos SIE. Valencia: Conselleria de Sanitat, 2000.

4 P r e s e n t a c i ó n Es un motivo de satisfacción, presentar esta primera serie de documentos de consenso, con los que la Conselleria de Sanitat pretende normalizar todo el sistema de medición de la actividad sanitaria. Tras tres años de análisis y debate, proceso en el que se ha contado con la participación activa del 90% de los servicios de cada especialidad, salen a la luz estos diez catálogos en los que a través de la recopilación de procedimientos clínicos, queda recogida toda la actividad de nuestra red de centros sanitarios. Este esfuerzo está encaminado básicamente a un fin, profundizar en el conocimiento que tenemos de los costes que comportan los procesos asistenciales. Vivimos inmersos en una cultura que busca acercar el presupuesto a la realidad del gasto sanitario; una cultura que pretende aproximar la diferencia histórica entre el presupuesto inicial y las necesidades que demanda el ciudadano. Y en esta pretensión, tan ambiciosa, hemos querido contar activamente con el profesional sanitario. La enorme influencia de sus decisiones a la hora de realizar la programación de un presupuesto es lo que nos ha decidido a incorporarlo al sistema de control de costes. Asumir que los recursos son escasos y por tanto tomar conciencia de la importancia de asignar éstos de manera adecuada, se está convirtiendo en uno de los principales retos de la gestión sanitaria.

5 La Conselleria de Sanitat asume, desde hace tiempo, esta necesidad y está procurando promover entre el profesional sanitario aquellas alternativas que consideramos más eficientes. El Sistema de Información Económica (SIE), desde su nacimiento, se ha venido mostrando como la herramienta más eficaz a la hora de alcanzar esta meta. Nacido como un instrumento con el que optimizar la gestión de los centros, y basado en la recogida de datos sobre costes y actividad de la red de centros de Primaria y Especializada, el tiempo ha ido resaltando la utilidad de su uso. Por este motivo todos los esfuerzos de la Conselleria se están encaminando en estos momentos a potenciar su utilización y sobre todo a darle la máxima operatividad. Muchas veces se ha afirmado que la salud no tiene precio, pero también es cierto que no podemos obviar que la sanidad tiene un coste, un coste que debe conocerse, porque sólo desde esta perspectiva podremos en el futuro responder a las pretensiones de calidad de la población. Serafín Castellano Gómez Conseller de Sanitat

6 P r ó l o g o La divergencia entre lo presupuestado y lo liquidado, al final de cada ejercicio, se ha convertido en una realidad indeseada con la que muchos gestores de la Administración pública debemos de convivir a diar i o. Y a la hora de buscar hipótesis que den una explicación plausible a esta circunstancia, los gestores suelen echar mano de motivaciones de tipo estructural, como la generada por la escasa flexibilidad en la gestión o causas de tipo financiero y presupuestario, derivadas sobre todo del desconocimiento que tenemos del coste real provocado por cada proceso a s i s t e n c i a l. Si lo que pretendemos es programar presupuestos anuales basados en criterios de eficiencia, es preciso que conozcamos previamente, a través de un análisis riguroso y exhaustivo, los costes generados por estas intervenciones sanitarias. El mundo de la sanidad ejerce cada vez una mayor influencia como sector económico. Dentro de la política social del Estado cada vez es más determinante su importancia como factor inductor del gasto público, y por tanto, cada vez resulta más complejo determinar su rentabilidad social, de ahí la importancia enorme de emplear instrumentos de medición específicos que nos acerquen a la realidad de nuestros centros. En línea con este razonamiento, la Conselleria de Sanitat se ha marcado como una de sus prioridades la incorporación al Sistema de Información Económica (SIE), de los catálogos de actividad de nuestros centros de atención primaria y especializada.

7 Estos catálogos elaborados, de modo consensuado, con los profesionales de cada especialidad y que han sido remitidos para su validación a las Sociedades científicas de ámbito nacional, suponen un salto cualitativo, de primer orden, a la hora de estimar de forma más exacta el coste de las actividades. En este contexto, el SIE se va a convertir en un instrumento insust i t u i b l e. De su relevancia habla, bien a las claras, su incorporación al Proyecto de desarrollo de los GRD del Grupo de Contabilidad analítica del Consejo Interterritorial, a través del cual se pretende optimizar la gestión interna de los costes en los servicios. Así mismo, este sistema permitirá valorar alternativas organizativas, o establecer tarifas para la facturación a terceros. Con él va a ser posible estimar también el coste de los GRD, a partir de los costes por actividad, o la incorporación de indicadores de coste a los contratos de gestión de las áreas y a la cartera de servicios de los centros o la obtención de pesos propios de los GRD hospitalarios. Son muchas, por tanto, las posibilidades que se derivan de potenciar el uso de Sistemas de Información Económica. Muchas las puertas que van a abrirse gracias a la incorporación de la realidad de nuestros servicios al proceso de gestión económica. Y en este nuevo panorama que está surgiendo, el fruto final que vamos a obtener no es otro que el uso cada vez más responsable y adecuado que podamos hacer del presupuesto del Sistema sanitario público. Marciano Gómez Gómez Subsecretario para la Agencia Valenciana de la Salud

8 Í n d i c e El sistema de información económica Los catálogos de procedimientos diagnósticos y terapéuticos Las unidades relativas de coste. Definición y componentes El catálogo de procedimientos de Oncología Radioterápica Revisión de los sistemas de clasificación El listado de procedimientos La codificación de los procedimientos Construcción de la escala de unidades relativas de coste Clasificación de los tratamientos de radioterapia externa Escala de unidades relativas de coste y criterios para la notificación de actividades Ejemplo de cálculo de costes Glosario de términos Referencias bibliográficas Anexo: Catálogo de procedimientos de Oncología Radioterápica 3 7

9 EL SISTEMA DE INFORMACIÓN ECONÓMICA La función principal de un centro sanitario es proporcionar los medios diagnósticos y terapéuticos requeridos para la atención de sus pacientes. Cada unidad o centro de actividad de un hospital ofrece las prestaciones necesarias para asistir a las personas enfermas, proporcionándoles un conjunto de servicios. Para ello, las unidades o centros de actividad hospitalarios transforman los recursos disponibles (llamados en términos económicos "factores de producción": trabajo, material fungible...) en actividades asistenciales o procedimientos (exploraciones, determinaciones analíticas, urgencias atendidas, ingresos, procedimientos quirúrgicos...) que se consideran indicados para el diagnóstico y tratamiento. Los sistemas de información económica basados en la contabilidad analítica permiten conocer el coste de cada procedimiento identificado en el proceso de la asistencia sanitaria, a partir del coste real del centro de actividad y de la actividad realizada en el mismo periodo de tiempo. Estos sistemas de costes se emplean con algunas variaciones en todas las comunidades autónomas (COAN, MIC, SCS, SIE, SIGNO). En la Agencia Valenciana de la Salud, es el Sistema de Información Económica (SIE) el que aporta el conocimiento sobre la transformación de recursos en productos (la llamada "función de producción"). Para ello recoge datos en los centros sanitarios sobre el consumo de recursos de los siguientes orígenes de coste: personal, material sanitario y no sanitario, farmacia, servicios externos, prestaciones y costes estructurales. La suma de estos costes da lugar a un coste total de funcionamiento que se reparte entre las actividades producidas, obteniendo así los costes unitarios de cada actividad (en términos económicos, "precios" o Indicadores de Gestión Precio IGP). El SIE no incluye los costes de inversiones y amortización del equipamiento de forma rutinaria, sin perjuicio de que en un futuro pue- 1 1

10 dan incorporarse como un origen de coste más. Para mejorar la comparabilidad entre centros, en el cálculo de los costes unitarios se excluye el coste de prestaciones (prótesis, transporte sanitario y conciertos). P E R S O N A L CONSUMO DE PRODUCTO S CONSUMO DE SERV I C I O S P R E S TA C I O N E S FA C U LTATIVO S A N I TARIO NO FA C U LTAT I V O NO SANITA R I O M ATERIAL NO SANITA R I O M ATERIAL SANITA R I O FA R M A C I A SUMINISTROS DE AGUA, ELECTRICIDAD S E RVICIOS CONTRATA D O S G A S TOS DIVERSOS P R Ó T E S I S T R A N S P O RTE SANITA R I O ACTIVIDADES CONCERTA D A S La unidad organizativa básica en el SIE se denomina centro de actividad y se define con los criterios siguientes 1 : Homogeneidad económica y operativa (actividad similar), de forma que sea posible identificar uno o varios procedimientos evaluables en cada uno. Un responsable a su frente, aunque pueda serlo simultáneamente de varios centros de actividad. Concentración física de los medios materiales y humanos. Un servicio hospitalario puede estar formado por uno o varios centros de actividad. Por ejemplo, un servicio con actividad de hospitalización y de consultas externas estará formado por dos centros de actividad. Para obtener el coste total de un centro de actividad se le asignan los siguientes costes (orígenes de coste, en terminología del SIE) mediante afectación directa o reparto: Coste del personal facultativo. Coste del personal sanitario no facultativo. Coste del personal no sanitario. Consumo de material sanitario. Consumo de material no sanitario. Consumo de productos farmacéuticos. Servicios exteriores: agua, combustible, electricidad, limpieza, seguridad Prestaciones: prótesis, transporte sanitario y actividad concertada. 1 2

11 Con la división del coste total de funcionamiento entre las actividades producidas, el SIE permite obtener los costes unitarios para grandes bloques de productos intermedios, como el coste por dieta servida, por limpieza de un metro cuadrado, por minuto de quirófano utilizado y por estancia hospitalaria, entre otros. Cuando un centro de actividad realiza varios procedimientos, como sucede con las exploraciones diagnósticas o intervenciones terapéuticas de los servicios hospitalarios, una forma eficiente de calcular el coste unitario de cada procedimiento (una radiografía simple de tórax, una determinación de glucosa, un hemograma, un examen directo de orina ) es elaborar el catálogo de las actividades de cada centro, y asignar a cada actividad un factor que permita repartir proporcionalmente entre ellas el coste total. Los catálogos de procedimientos diagnósticos y terapéuticos, desarrol l a d o s por la Conselleria de Sanitat desde 1997, normalizan la declaración de actividad de los servicios hospitalarios y permiten una aproximación al coste unitario de cada procedimiento en especialidades como Bioquímica (426 pruebas), Hematología (205 pruebas), Microbiología (153 estudios), Rehabilitación y Medicina Física (84 procedimientos), Farmacocinética (12 determinaciones), Medicina Nuclear (185 procedimientos) y otras. LOS CATÁLOGOS DE PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y T E R A P É U T I C O S La denominación de catálogo de procedimientos diagnósticos y terapéuticos (CPDT o catálogo) comprende una relación consensuada, exhaustiva, ordenada y normalizada, de las atenciones y prestaciones que un servicio sanitario suministra a sus pacientes. Los catálogos se refieren a los procedimientos relacionados directamente con el trabajo asistencial de la especialidad. Otras actividades no estrictamente asistenciales (como la docencia pre y postgraduada, la investigación y el desarrollo, el control de suministros, la distribución de personal, la participación en comisiones hospitalarias, o la evaluación de técnicas y el control de calidad), aunque imprescindibles para el buen funcionamiento del servicio y para proporcionar atenciones altamente cualificadas, no pueden incluirse fácilmente puesto que los tiempos de dedicación son extremadamente variables. Sin embargo, el coste total del servicio comprende también los costes de estas actividades no asistenciales, que por lo tanto quedan distribuidos entre los costes unitarios de cada procedimiento incluido en el catálogo. Un catálogo no es una relación estática en el tiempo, sino que tiene un periodo de vigencia y precisará modificaciones en función de los avances científicos y técnicos, y de las posibilidades de asignar de forma automatizada a cada episodio clínico las prestaciones realizadas. 1 3

12 Desde el punto de vista de los servicios hospitalarios, el CPDT constituye una herramienta útil para: Disponer de la cartera de servicios. Calcular los costes unitarios de los procedimientos que realiza. Reconstruir el coste de un proceso hospitalario, a partir de las prestaciones suministradas a un paciente y de sus costes unitarios, añadiendo los costes correspondientes de prótesis, transporte sanitario y actividad concertada. LA ESCALA DE UNIDADES RELAT I VAS DE COSTE. DEFINICIÓN Y COMPONENTES Las unidades relativas de coste (URC, en inglés Unit Relative Va l u e s, U RV) son factores de reparto que permiten transformar los recursos consumidos al realizar un procedimiento en coste económico imputable a ese procedimiento. Se definen por un grupo de expertos mediante consenso, y sus componentes más habituales son el tiempo de dedicación de facultativos y técnicos (u otra medida de aproximación a la carga de trabajo), y el material fungible consumido. A partir de la selección de un procedimiento de referencia (en general, el solicitado más frecuentemente) se construye la escala de URC, que indica para cada procedimiento cuántas veces cuesta más que el procedimiento de referencia. El resultado final es concluir que, si un procedimiento A equivale a una URC y un procedimiento B a dos URC, en condiciones normales de realización el procedimiento B cuesta el doble que el A. La escala de URC se construye mediante una serie de variables que se consideran significativas para el coste. Las variables que la componen deben cumplir las siguientes condiciones: Ser el conjunto mínimo de las variables explicativas del coste para cada procedimiento. Tener efecto discriminante entre procedimientos. Que la disponibilidad de datos facilite la asignación de valores a las v a r i a b l e s. Que su variación a lo largo del tiempo sea homogénea en todos los centros. De acuerdo con estos criterios, los componentes más habituales de la escala de URC son: Tiempo de dedicación de los recursos humanos directamente relacionados con el procedimiento Se refiere al personal propio del centro de actividad, sin incluir el personal de contratos de servicio. El tiempo abarca los preparativos para la actividad, la propia actividad, el mantenimiento y reparaciones, la 1 4

13 vigilancia técnica y la elaboración del informe correspondiente. En el caso de intervención directa sobre el paciente, se incluye también el tiempo de entrada y salida del paciente, la preparación necesaria y la limpieza y montaje de los accesorios utilizados. El coste de la dedicación del personal está representado en la escala por los siguientes conceptos retributivos anuales: sueldo base, complemento de destino, complemento específico B y pagas extras; no se incluyen otras retribuciones variables, como los trienios. Se decidió excluir las cuotas de la Seguridad Social tras comprobar que el efecto de sumar un porcentaje fijo como representativo de las cuotas sólo repercutía en +1% en términos de URC. Costes del material fungible y los reactivos necesarios para la realización del procedimiento En la construcción de la escala no es posible utilizar como variables las inversiones y la amortización del equipamiento, debido a que este componente depende de la antigüedad de los equipos y a que el SIE no recoge de modo rutinario esta información. ORÍGENES DE COSTE COMPONENTES DEL CONSTRUCCIÓN DE COSTE UNITA R I O LA ESCALA DE URC Personal facultativo Personal facultativo Personal facultativo Personal sanitario Personal sanitario Personal sanitario no facultativo no facultativo no facultativo Personal no sanitario Personal no sanitario Material sanitario Material sanitario Material sanitario Material no sanitario Material no sanitario Productos farmacéuticos Productos farmacéuticos Servicios exteriores Servicios exteriores Pr e s t a c i o n e s Al elaborar el listado del catálogo es posible reflejar aquellas circunstancias que pueden producir una variación significativa en el coste unitario del procedimiento. Los tipos de URC pueden estar relacionados con la forma de solicitar las pruebas (vía urgente / vía normal), si se realizan en puertas de urgencias, si se trata de pacientes ambulatorios o ingresados, u otras circunstancias. Siempre que se considere que existe repercusión significativa en el coste unitario, podrían asignarse URC distintas para el mismo procedimiento en función de la vía, lugar de petición o modo de realización. El grupo de consenso debe fijar el ámbito de la versión inicial del catálogo teniendo en cuenta estos factores. 1 5

14 EL CATÁLOGO DE PROCEDIMIENTOS DE ONCOLOGÍA RADIO- T E R Á P I C A Los objetivos encomendados a este grupo de consenso son los s i g u i e n t e s : Definir el catálogo de procedimientos de Oncología Radioterápica para los centros de la Conselleria de Sanitat. Desarrollar una escala de unidades relativas de coste que permita la valoración indirecta de costes unitarios por procedimiento de Oncología Radioterápica. 1. REVISIÓN DE LOS SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN El grupo ha revisado los siguientes sistemas de clasificación de r a d i o t e r a p i a : 1999 RADIATION ONCOLOGY CURRENT PROCEDURE TERMINOLOGY CODES 2. Este sistema asigna códigos para cada actividad de las fases del tratamiento con radiaciones ionizantes: C o n s u l t a. Planificación del tratamiento clínico: Simple, intermedia, compleja. Simulación: Simple, intermedia, compleja, tridimensional. Radiofísica, dosimetría, dispositivos de tratamiento, servicios espec i a l e s Cada actividad lleva asociada una valoración en unidades relativas de valor del sistema americano empleado para el pago de servicios. Existe un mínimo de 100 códigos para describir la actividad radioterápica. 1 7

15 ANNUAIRE DE LA CANCEROLOGIE / RADIOTHERAPIE ET DES IMAGERIES MEDICALES EN FRANCE, Es una nomenclatura de actos profesionales que distingue cuatro capítulos según la energía utilizada (radioterapia de alta energía, de mediabaja energía, radioterapia de contacto y curieterapia). En cada capítulo se distinguen fases y factores con sus puntuaciones correspondientes. Es un proceso laborioso que va sumando puntos según la complejidad del acto de radioterapia y exige gran cantidad de datos para puntuar cada uno. E Q U I VALENT SIMPLE TREATMENT VISIT (ESTV) 4, 5 Sistema de medición de cargas de trabajo en Oncología Radioterápica descrito en 1991 por el Intersociety Council of Radiation Oncologist of North America. La unidad de medida se define como el tiempo necesario, habitualmente alrededor de 15 minutos, para una colocación sencilla y el tratamiento de un par paralelo de campos con protecciones no complejas (ESTV=1). Divide las técnicas en tres grupos principales (para los que aporta definiciones) y una serie de situaciones especiales y valores suplementarios: Simple, 1 ESTV. Intermedia, 1,1 ESTV. Compleja, 1,25 ESTV. Situaciones especiales: Niños menores de 5 años, multiplicar por 2 los ESTV calculados. Paciente encamado, mutiplicar por 1,3. Valores suplementarios: Irradiación corporal total, sumar 4 ESTV. Irradiación hemicorporal, sumar 2 ESTV. Radiocirugía estereotáxica, sumar 3 ESTV. BASIC TREATMENT EQUIVA L E N T 6, 7 Considera como unidad básica cualquier tratamiento técnico que pueda ser completado en 10 minutos (BTE = 1), que se corresponde con la irradiación de 1-2 campos con 0-2 protecciones. Los valores BTE incorporan los factores que tienen un impacto significativo en la duración del tratamiento. Este modelo no supone una clasificación a priori (en simple, intermedia y compleja) sino que da lugar a una escala de unidades más continua que el anterior. Implica la recogida de cinco datos básicos por sesión: primera sesión de cada serie, número de campos, número de protecciones, estado general y necesidad de anestesia general. Cada dato básico tiene un factor de ponderación distinto. Este sistema tiene también puntuaciones especiales para determinadas situaciones: Irradiación hemicorporal, 3 BTE. Irradiación corporal total, 6 BTE. Radiocirugía estereotáxica, 9 BTE. 1 8

16 De la revisión de los instrumentos de clasificación en radioterapia se deduce que todos son instrumentos laboriosos, que requieren gran cantidad de datos para definir el tipo de radioterapia. El grupo opta por la construcción de un sistema propio de clasificación de actividades de Oncología Radioterápica que se describe en el apartado EL LISTADO DE PROCEDIMIENTOS DE ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA El listado de procedimientos de Oncología Radioterápica (ver anexo) recoge los procedimientos que actualmente forman parte de la especialidad. Inicialmente la actividad y el coste de los servicios de Oncología Radioterápica quedaban recogidos en el SIE en un único centro de actividad. Con el objeto de reflejar adecuadamente la estructura funcional y las actividades de Oncología Radioterápica (ORT) en un hospital se ha considerado conveniente diferenciar los siguientes centros de actividad: 808 Hospitalización de ORT En el código ESTANCIAS EN ORT se registrarán las estancias producidas para obtener el indicador de coste por estancia en Oncología Radioterápica. Se incluyen exclusivamente las estancias de pacientes cuyas altas hayan sido dadas por un servicio de ORT. La hospitalización de enfermos de ORT se puede producir en salas de hospitalización general o en habitaciones especiales con la protección radiológica adecuada. Como el SIE va dirigido sólo a los costes de funcionamiento, no se recoge en el coste de la estancia el destinado a adecuar la protección radiológica de este tipo de habitaciones de aislamiento. Por tanto, hay que tener en cuenta que el coste de la estancia de ORT aportado por el SIE no incluye estos costes de adecuación. 86B Oncología Radioterápica ambulatoria El grupo de consenso debe desarrollar para este centro de actividad los listados de procedimientos de la consulta externa y de los tratamientos de ORT. Como resultado se obtiene el catálogo del a n e x o. 1 9

17 3. LA CODIFICACIÓN DE LOS PROCEDIMIENTOS DE ONCOLOGÍA RADIO- T E R Á P I C A La primera columna del catálogo es el código con el que se identificará en el SIE cada procedimiento de Oncología Radioterápica de modo unívoco (código de producto). Se trata de un código de diez dígitos donde: Los dos primeros dígitos identifican el grupo de imputación del SIE y son: 08 Hospitalización y asistencia ambulatoria Los tres dígitos siguientes identifican el centro de actividad y son: 808 Hospitalización de ORT 86B Oncología Radioterápica ambulatoria Los dos dígitos siguientes pueden identificar grupos de procedimientos en cada centro de actividad. Si no existen grupos, como en el centro de actividad 808, el código es 00. En el centro 86B van desde 01 a 04: 01 Consulta externa 02 Planificación simulación verificación de radioterapia externa 03 Sesiones de tratamiento de radioterapia externa 04 Braquiterapia de alta y baja tasa de dosis: aplicaciones y fracciones Los últimos tres dígitos, junto a los dos anteriores, identifican cada procedimiento específico, al que se asignarán URC y del que se obtendrá su coste unitario. De esta manera, el código de la planificación de RADIOTERAPIA DE CONTA C TO O SUPERFICIAL O DE ORTO- V O LTAJE es el 08 86B y a la PRIMERA PLANIFICACIÓN DE NIVEL I le corresponde el código 08 86B En estos códigos de tres dígitos se producen saltos de 10 en 10 unidades para permitir: Subdivisiones en los tipos de procedimientos, si el servicio está interesado en obtener información más detallada sobre su casuística. Po r ejemplo, supongamos que un servicio de Oncología Radioterápica desea conocer las localizaciones anatómicas de las 08 86B SESIONES DE ACELERADOR LINEAL MULTIENERGÉTICO, para ello puede asignar códigos entre el 08 86B y el 08 86B Modificaciones futuras en los códigos sin afectar el conjunto del sistema de codificación. 4. CONSTRUCCIÓN DE LA ESCALA DE UNIDADES RELAT I VAS DE COSTE Una vez elaborado el listado de procedimientos, es necesario consensuar los tiempos de dedicación del personal técnico y médico a cada uno de ellos. El método propuesto sólo incluye aquellas variables significativas para establecer una escala que discrimine suficientemente los costes entre los procedimientos del catálogo. El objetivo final es transformar la dedicación del personal y el coste del material fungible en unidades relativas de coste. Las URC indican cuántas veces cuesta más un procedimiento que otro que se toma como referencia. 2 0

18 La construcción de la escala de URC se desarrolla en tres fases: 1. Transformación de los tiempos de dedicación de los recursos humanos a cada procedimiento en coste Para construir la escala se ha empleado el coste por minuto trabajado, calculado a partir de las retribuciones anuales brutas. Según la tabla de retribuciones de aplicación al personal de instituciones sanitarias dependientes de la Conselleria de Sanitat para el año 2000, las retribuciones anuales brutas y el cálculo del coste por minuto trabajado son las siguientes: C ATEGORÍA PROFESIONAL TO TAL ANUAL COSTE POR M I N U TO Médico/a Adjunto/a, Complemento B pts. 59 pts. R a d i o f í s i c o / a pts. 59 pts. E n f e r m e r o / a pts. 31 pts. Técnico/a especialista pts. 24 pts. Para este cálculo suponemos retribuidas horas al año, resultantes de trabajar 7 horas al día, 235 días al año, para todos los trabajadores. Los 235 días hábiles se obtienen restando de 365 días anuales: 30 de vacaciones, 14 festivos, 6 de asuntos propios, 48 por domingos / descanso semanal y 32 sábados / días verdes. El grupo de consenso deberá valorar tres componentes del tiempo de dedicación de los recursos humanos en cada actividad: Tiempo médico Tiempo, en minutos, dedicado por el personal médico a la confección de la historia clínica, realización y control de calidad de los procedimientos, validación de resultados e informe. Tiempo ra d i o f í s i c o Tiempo, en minutos, dedicado por el personal radiofísico a realizar cálculos dosimétricos individualizados (dosimetría clínica) y elaboración de informes. En el presente catálogo de procedimientos en ORT no se contempla el tiempo dedicado por el radiofísico a la dosimetría física (dosimetría y calibración de las unidades de tratamiento), y al programa de garantía de calidad (control de calidad de las unidades y del equipamiento) que, aun siendo necesario para el correcto funcionamiento de los equipos, no tiene una relación directa con el tratamiento del paciente y será objeto de estudio en un catálogo de Radiofísica y Protección Radiológica. Tiempo de opera d o r Tiempo, en minutos, dedicado por el personal técnico y personal de enfermería a la administración del tratamiento con radiaciones ionizantes en cada una de sus modalidades, a la realización de controles y prepara- 2 1

19 ción de los equipos, a la colaboración con el médico en las consultas del paciente y a la elaboración de informes. Incluye el tiempo de entrada y salida del paciente en la unidad de tratamiento, la preparación e información del paciente y la limpieza y montaje de los accesorios utilizados. En la mayoría de los servicios de ORT, estas funciones se realizan indistintamente por personal de enfermería o técnicos especialistas. Pa r a simplificar los cálculos, tomamos el coste del minuto de enfermería como representativo de estos dos colectivos profesionales. Los tiempos de dedicación de cada categoría profesional a cada procedimiento, expresados en minutos, se multiplican por su correspondiente coste por minuto. Los valores obtenidos mediante consenso del tiempo de dedicación de los recursos humanos pretenden ser un reflejo de la práctica habitual de los Servicios de Oncología Radioterápica, intentando ponderar la distinta prevalencia de las actividades y las diferencias en disponibilidad de personal y tecnología existentes en cada hospital. 2. Va l o ración del coste del mantenimiento para cada procedimiento Se considera que el coste del mantenimiento es una variable que puede sustituir de forma adecuada al coste del material fungible emplead o en otros catálogos para la construcción de la escala y la discriminación entre procedimientos. Se añadirá el coste del contrato anual de mantenimiento de una unidad estándar, incluyendo el cambio de pastilla cada 6 años en la unidad de cobalto 60, repartido por sesión de tratam i e n t o. 3. Transformación de los costes en unidades relativas de coste Para construir la escala de URC es necesario elegir en cada centro de actividad un procedimiento de referencia (en general el procedimiento que se realiza con más frecuencia). El grupo de consenso decide adoptar como procedimiento de referencia del centro de actividad 86B el 08 86B ACELERADOR LINEAL MONOENERGÉTICO, de forma que la producción de los servicios de ORT se medirá en equivalentes de sesiones de radioterapia con acelerador lineal monoenergético. Una vez conocida la estimación del coste del procedimiento de referencia, éste sirve como denominador para el cálculo de las URC del resto de procedimientos de ORT, quedando así construida la escala. En el anexo a este documento se muestra el resultado final del proceso de consenso. La interpretación de los resultados es sencilla. Si en condiciones normales la sesión de ACELERADOR LINEAL MONOENERGÉTICO (procedimiento de referencia) equivale a una URC, la PRIMERA PLANIFICACIÓN DE NIVEL I cuesta 3,90 veces más que el procedimiento de referencia y la PRIMERA PLANIFICACIÓN DE NIVEL IV CON MODULACIÓN DE INTENSIDAD 22,45 veces más. 2 2

20 5. CLASIFICACIÓN DE LOS TRATA M I E N TOS DE RADIOTERAPIA EXTERNA Se describe a continuación la clasificación elaborada por el grupo de trabajo, basada en dos criterios (equipamiento empleado y complejidad de la técnica). Según el equipamiento: RADIOTERAPIA DE CONTA C TO O SUPERFICIAL O DE ORTO V O LTA J E UNIDAD DE COBALTO 60 ACELERADOR LINEAL MONOENERGÉTICO* ACELERADOR LINEAL MULT I E N E R G É T I C O Según la complejidad de las técnicas y la intención del tra t a m i e n t o : Esta clasificación en niveles de complejidad del I al IV, está inspirada en la propuesta del grupo DINARAD 8. NIVEL I Radioterapia en la que no se precisa adaptar las isodosis al PTV (Planning Target Volume) ni tampoco se persigue la protección específica de los órganos en riesgo. Los campos son habitualmente rectangulares, empleándose bloques o moldes de conformación ocasionalmente. El cálculo de dosis se realiza en puntos discretos del paciente a partir de medidas realizadas sobre el mismo, sin precisar necesariamente de imágenes de tomografía axial computerizada (TAC). Todos los pacientes con tratamiento paliativo se asimilarán al nivel I. NIVEL II Radioterapia en la que las regiones a proteger se localizan simplemente sobre radiografías de simulación (convencional o virtual), siendo obligatorio el cálculo de isodosis en un número discreto de cortes de TA C, de modo que se verifique la adecuación de las protecciones en las áreas irradiadas. No precisa de la delimitación de volúmenes blanco (GTV, CTV o PTV) ni de órganos en riesgo. NIVEL III Radioterapia en la que se emplean medios suplementarios para que las isodosis se adapten con mayor precisión al PTV en las tres dimensiones del espacio. Por ello, requiere la delimitación obligatoria tanto del PTV (siendo habitual delimitar también GTV y CTV) como de los órganos en riesgo. Los datos anatómicos han de tomarse necesariamente de cortes de TAC lo suficientemente numerosos como para reconstruir las estructuras en tres dimensiones y utilizar el BEV (Beam Eye View) para definir la forma de los campos. Es habitual, aunque no necesaria, la realización de HDV (histogramas dosis-volumen) de los volúmenes blanco y de los órganos en riesgo. * Los aceleradores se distinguen por la cantidad de energías de una o dos modalidades (fotones y electrones) que suministran. Los aceleradores multienergéticos suministran fotones y electrones y los monoenergéticos sólo suministran fotones. 2 3

21 NIVEL IV Radioterapia que persigue una auténtica y precisa conformación de los campos de tratamiento a los volúmenes blanco para minimizar la dosis recibida por los órganos en riesgo. Requiere la delimitación obligatoria tanto de PTV, CTV y, si procede, GTV como de los órganos en riesgo y que los datos anatómicos se tomen necesariamente de cortes de TAC lo suficientemente numerosos (cortes separados menos de 1 cm entre sí) como para reconstruir con mayor fidelidad las estructuras en tres dimensiones y utilizar el BEV (Beam Eye View) para definir la forma de todos los campos. Precisa de HDV para evaluar las dosis recibidas tanto por los volúmenes blanco como por los órganos en riesgo, por lo que se cataloga de radioterapia conformada, al combinar las dosis impartidas en cada serie del tratamiento y proceder a la optimización de los parámetros necesarios para mejorar la distribución de dosis. Requiere un número de campos y/o segmentos suficientes para una auténtica conformación tridimensional. Si la conformación y planificación se realizan con técnicas de modulación de intensidad (por multisegmentos, dinámica, tomográfica o por haces elementales) empleando herramientas de optimización automáticas físicas y/o radiobiológicas con planificación inversa, el nivel IV se denominará NIVEL IV, CON MODULACIÓN DE INTENSIDAD. Sólo cabe plantearse la técnica radioterápica conformacional en los tratamientos de tipo curativo radical. Normas para la combinación de criterios. Las radioterapias de contacto, superficial y de ortovoltaje tendrán un valor único equivalente. Los tratamientos realizados en unidades de Cobalto 60 se asimilarán a los niveles de complejidad I, II o III. El nivel IV sólo puede contabilizarse en aceleradores lineales mono o multienergéticos. Las definiciones de planificación, planificación sucesiva y serie (véase glosario de términos) posibilitan que en un tratamiento con radiaciones ionizantes de un paciente dado se contabilicen planificaciones sucesivas de niveles de complejidad diferentes. Las técnicas de irradiación corporal total, irradiación superficial total y radiocirugía se notificarán de forma individualizada. 6. ESCALA DE URC Y CRITERIOS PARA LA NOTIFICACIÓN DE ACTIVIDADES La construcción de la escala de URC está basada en las fases que requiere un paciente para completar un tratamiento radioterápico y la dedicación del personal y los costes de mantenimiento, según las definiciones enunciadas en este documento. Estas fases se corresponden con los grupos de procedimientos: 01 Consulta externa, 02 Planificación simulación-verificación del tratamiento de radioterapia externa, 03 Sesiones de tratamiento de radioterapia externa y 04 Braquiterapia de alta y baja tasa de dosis: Aplicaciones y fracciones. 2 4

22 01 CONSULTA EXTERNA Se contabilizarán en este grupo de procedimientos las siguientes a c t i v i d a d e s : 08 86B PRIMERA CONSULTA. Consulta que supone el primer contacto de un paciente con el Servicio de ORT. Su contenido abarca la valoración sobre la necesidad o no de radioterapia, elaborar o completar la historia clínica del paciente, el estudio de extensión del proceso a tratar y realizar el procedimiento del consentimiento informado. Se clasificarán también como primera consulta aquellas interconsultas que supongan el primer contacto de un paciente con el servicio de ORT. Aún tratándose del mismo paciente, un proceso neoplásico nuevo tendrá la consideración de primera consulta B CONSULTA SUCESIVA Incluye las consultas durante el tratamiento y las consultas de seguimiento al finalizar el tratamiento radioterápico. Se considerarán también consultas sucesivas las que se realicen con posterioridad a la finalización de un tratamiento radioterápico a raiz de la aparición de nuevos datos clínicos relacionados con la misma neop l a s i a B CONSULTA DE EVALUACIÓN FINAL Actividad clínica que incluye la valoración del estado del paciente a la finalización del tratamiento oncológico con radiaciones y la realización del informe de alta. Pr o c e d i m i e n t o Ti e m p o Ti e m p o m é d i c o t é c n i c o 01 CONSULTA EXTERNA PRIMERA CONSULTA C O N S U LTA SUCESIVA C O N S U LTA DE EVALUACIÓN FINAL PLANIFICACIÓN SIMULACIÓN-VERIFICACIÓN DEL TRATA M I E N TO DE RADIOTERAPIA EXTERNA Esta fase consta de un conjunto de actividades (planificación, simulación y verificación) que se realizan previamente al inicio del tratamiento y cuando se cambia de técnica. La definición de cada actividad se recoge en el glosario de términos. La clasificación de este grupo de procedimientos se basa en el tipo de técnica empleada y su nivel de complejidad, diferenciando además si se trata de la primera planificación o de una planificación sucesiva. La planificación sucesiva implica una dedicación del personal equivalente al 80% del tiempo de la primera planificación. Para la construcción de l a escala no se ha tenido en cuenta el coste del material fungible empleado, 2 5

23 al considerar que no colabora significativamente a discriminar entre los tipos de planificación. 02 PLANIFICACIÓN - SIMULACIÓN PLANIFICACIÓN VERIFICACIÓN VERIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO SIMULACIÓN DE RADIOTERAPIA EXTERNA Procedimiento Tiempo Tiempo Tiempo Tiempo Tiempo Tiempo médico radiofísico operador médico radiofísico operador RADIOTERAPIA DE CONTACTO O SUPERFICIAL O DE ORTOVOLTAJE NIVEL I, PRIMERA PLANIFICACIÓN NIVEL I, PLANIFICACIÓN SUCESIVA NIVEL II, PRIMERA PLANIFICACIÓN NIVEL II, PLANIFICACIÓN SUCESIVA NIVEL III, PRIMERA PLANIFICACIÓN NIVEL III, PLANIFICACIÓN SUCESIVA NIVEL IV SIN MODULACIÓN DE INTENSIDAD, PRIMERA PLANIFICACIÓN NIVEL IV SIN MODULACIÓN DE INTENSIDAD, PLANIFICACIÓN SUCESIVA NIVEL IV CON MODULACIÓN DE INTENSIDAD, PRIMERA PLANIFICACIÓN NIVEL IV CON MODULACIÓN DE INTENSIDAD, PLANIFICACIÓN SUCESIVA IRRADIACIÓN CORPORAL TOTAL, PLANIFICACIÓN IRRADIACIÓN SUPERFICIAL TOTAL, PLANIFICACIÓN RADIOCIRUGÍA, PLANIFICACIÓN Los tiempos asignados a Radiocirugía en esta fase se suman a los de la fase siguiente para calcular las URC del tratamiento completo de Radiocirugía, tal como se refleja en el anexo. 03 SESIONES DE TRATA M I E N TO DE RADIOTERAPIA EXTERNA La clasificación y construcción de la escala se realiza en función de los siguientes criterios: D u ración de la sesión Se estipula un tiempo estándar de 15 minutos por sesión de tratamiento. Es necesaria la presencia de un mínimo de dos operadores por sesión (30 minutos), salvo para la radioterapia superficial que precisa de un operador. 2 6

24 Mantenimiento del equipo de ra d i o t e rapia empleado Se ha calculado el coste medio por sesión del mantenimiento específico por tipo de equipo empleado. En la tabla al final de este apartado se muestra el resultado de repartir el coste de los contratos de mantenimiento estándar en 1999 entre el número estándar de sesiones anuales. El valor asignado a la unidad de cobalto tiene en cuenta el precio de la fuente, que debe sustituirse cada 6 años para mantener en un nivel razonable la duración de la sesión. Los tipos de sesión de radioterapia son los siguientes: 08 86B RADIOTERAPIA DE CONTA C TO O SUPERFICIAL O DE O RTO V O LTA J E 08 86B UNIDAD DE COBALTO B ACELERADOR LINEAL MONOENERGÉTICO 08 86B ACELERADOR LINEAL MULT I E N E R G É T I C O 08 86B IRRADIACIÓN CORPORAL TO TA L 08 86B IRRADIACIÓN SUPERFICIAL TO TA L 08 86B RADIOCIRUGÍA, TRATA M I E N TO 08 86B IRRADIACIÓN DE HEMODERIVA D O S En la irradiación corporal total y en la irradiación superficial total se contabilizan por separado las sesiones y las planificaciones-simulaciones-verificaciones, mientras que, para la radiocirugía y la irradiación de hemoderivados, la contabilización es conjunta. En la irradiación de hemoderivados se toma como sesión la irradiación de un conjunto de 16 bolsas o fracciones inferiores. La práctica y la literatura demuestran que el tiempo necesario para suministrar una sesión de tratamiento es mayor en los siguientes tipos de pacientes: pacientes anestesiados, encamados, en silla de ruedas y niños. Sin embargo, debido a su baja prevalencia y para no complicar excesivamente el sistema de clasificación, el grupo de consenso ha optado por no incluir estas situaciones como factores de ajuste de la sesión de radioter a p i a. 03 SESIONES DE TRATAMIENTO DE RADIOTERAPIA EXTERNA Procedimiento Tiempo Tiempo Tiempo Mantenimédico radiofísico operador miento RADIOTERAPIA DE CONTACTO O SUPERFICIAL O DE ORTOVOLTAJE pts. UNIDAD DE COBALTO pts. ACELERADOR LINEAL MONOENERGÉTICO pts. ACELERADOR LINEAL MULTIENERGÉTICO pts. IRRADIACIÓN CORPORAL TOTAL pts. IRRADIACIÓN SUPERFICIAL TOTAL pts. RADIOCIRUGÍA, TRATAMIENTO pts. IRRADIACIÓN DE HEMODERIVADOS pts. 2 7

25 04 BRAQUITERAPIA DE ALTA Y BAJA TASA DE DOSIS: APLICACIONES Y FRACCIONES Los procedimientos de este grupo se clasifican en función del tipo de braquiterapia y de si se trata de una aplicación (de las guías vectoras y primera dosis) o una fracción (ver glosario de términos). Se han considerado los tipos de braquiterapia siguientes: E N D O C AV I TARIA GINECOLÓGICA SENCILLA Braquiterapia que se realiza a través de un simple cilindro endovaginal o uno o dos colpostatos con cargas o fuentes radiactivas en su eje o ejes centrales. Habitualmente se utiliza para irradiar profilácticamente una parte de la mucosa vaginal con posterioridad a una histerectomía, frecuentemente la cúpula. Para alta tasa, media de 3 aplicaciones por paciente, excepcionalmente hasta 6. Por tener un valor similar, se incluirán en esta categoría la braquiterapia endocavitaria de nasofaringe y la braquiterapia cutánea u o f t á l m i c a. E N D O C AV I TARIA GINECOLÓGICA COMPLEJA Braquiterapia que requiere la colocación de fuentes radiactivas intraútero y/o intravagina. Es la técnica habitual en los cánceres de cérvix o endometrio en los que no se ha realizado una histerectomía. Se incluirán en este apartado las técnicas aplicadas tras una histerectomía subtotal, ya que la cavidad uterina estaría sustituida por el canal endocervical. Para alta tasa, media de 5 aplicaciones por paciente. E N D O L U M I N A L Braquiterapia que permite la introducción de las fuentes radiactivas en la luz de determinados órganos o estructuras a través de sondas endoscópicas. Ejemplos característicos de esta técnica son las aplicaciones en tumores endobronquiales o endoesofágicos. Sólo se realiza con equipos de alta tasa. Se administran, de 1 a 4 aplicaciones por paciente. INTERSTICIAL SENCILLA Braquiterapia que requiere el implante de guías vectoras en una zona corporal fácilmente accesible. Habitualmente corresponde a tumores cutáneos, faciales o de mama. INTERSTICIAL COMPLEJA Braquiterapia que supone el implante de las guías vectoras en cavidades orgánicas, siendo característicos los tumores otorrinolaringológicos (carcinomas intraorales o de orofaringe habitualmente). 2 8

26 INTERSTICIAL ESPECIAL Braquiterapia que supone la introducción de guías vectoras a través del periné para cubrir lesiones localizadas a determinada profundidad (no superficiales). Se trata habitualmente de lesiones de vagina, ano o próstata, pudiendo en el caso de los tumores vaginales combinarse con braquiterapia endocavitaria. INTERSTICIAL INTRAOPERATO R I A Braquiterapia en la que la introducción de las guías vectoras se realiza durante el acto quirúrgico aprovechando la visión directa de la zona a tratar permitida por la incisión o abordaje quirúrgico. Ejemplos característicos son los tumores intraabdominales (especialmente vesicales), cerebrales y sarcomas de partes blandas, sentándose la indicación cuando la cirugía deja resto tumoral subclínico o macroscópico limitado. Normas de clasificación De acuerdo con las definiciones de aplicación y fracción sucesiva del glosario de este documento, un tratamiento de braquiterapia intersticial de alta tasa de dosis en el que se administre la dosis prescrita en, por ejemplo, cinco sesiones, se notificará como 1 aplicación y 4 fracciones del tipo de braquiterapia que se trate. Asignación de costes La estimación de costes de la braquiterapia que se recoge a continuación ha sido elaborada a partir de una encuesta nacional (cuyos resultados aun no han sido publicados) de la que se han extraído los valores medios. Estos valores se utilizan para la construcción de la escala de unidades relativas de coste que aparece en el anexo a este documento. Al igual que en la radioterapia externa, se incluye para cada procedimiento de braquiterapia el coste aproximado del mantenimiento por implante, resultado de dividir los costes de los contratos de mantenimiento de los equipos y los costes de las fuentes de alta y baja tasa entre los implantes (aplicaciones y fracciones) estándar realizados en un año. Las unidades de cuenta de la braquiterapia de baja tasa de dosis son la APLICACIÓN y, en la braquiterapia de alta tasa de dosis, la APLI- CACIÓN y las FRACCIONES SUCESIVA S. Los resultados de los costes de la braquiterapia se refieren exclusivamente a la participación del servicio de ORT en estos procedimientos. Cuando se efectúe el cálculo de un coste por proceso en braquiterapia será necesario, cuando sea aplicable, añadir al coste del tratamiento alguno de los siguientes costes: Coste del tiempo de ocupación de quirófano y de anestesia. En la aplicación endoluminal, el coste de la endoscopia. El coste de las estancias de hospitalización. El coste de la estancia de los servicios de ORT se tomará del indicador ESTANCIA EN ORT. 2 9

27 04 BRAQUITERAPIA DE ALTA Y BAJA TASA DE DOSIS: APLICACIONES Y FRACCIONES Procedimiento Tiempo Tiempo Tiempo Mantenimédico r a d i o f í s i c oo p e r a d o r miento BRAQUITERAPIA DE ALTA TASA DE DOSIS GINECOLÓGICA SENCILLA, APLICACIÓN pts. GINECOLÓGICA COMPLEJA, APLICACIÓN pts. ENDOLUMINAL, APLICACIÓN pts. INTERSTICIAL SENCILLA, APLICACIÓN pts. INTERSTICIAL SENCILLA, FRACCIONES SUCESIVAS pts. INTERSTICIAL COMPLEJA, APLICACIÓN pts. INTERSTICIAL COMPLEJA, FRACCIONES SUCESIVA S pts. INTERSTICIAL ESPECIAL, APLICACIÓN pts. INTERSTICIAL ESPECIAL, FRACCIONES SUCESIVAS pts. INTERSTICIAL INTRAOPERATORIA, APLICACIÓN pts. INTERSTICIAL INTRAOPERATORIA, FRACCIONES SUCESIVAS pts. BRAQUITERAPIA DE BAJA TASA DE DOSIS GINECOLÓGICA SENCILLA, APLICACIÓN pts. GINECOLÓGICA COMPLEJA, APLICACIÓN pts. INTERSTICIAL SENCILLA, APLICACIÓN pts. INTERSTICIAL COMPLEJA, APLICACIÓN pts. INTERSTICIAL ESPECIAL, APLICACIÓN pts. INTERSTICIAL INTRAOPERATORIA, APLICACIÓN pts. 7. EJEMPLO DE CÁLCULO DE COSTES Un catálogo normalizado tiene múltiples aplicaciones relacionadas con la disponibilidad de una cartera de servicios (quién hace qué), la planificación adecuada de los servicios, o las estimaciones de productividad de los aparatos o del personal. No obstante, en el ejemplo siguiente nos vamos a ceñir a aplicaciones relacionadas con la economía sanitaria, el cálculo del coste unitario por procedimiento y el cálculo de coste por proceso de tratamiento. El tipo de resultados que se muestran a continuación son los que obtiene el SIE de forma rutinaria. En cada centro de actividad, el SIE diferencia el coste total según su naturaleza en los orígenes de coste que se muestran en la tabla siguiente. Esta información se obtiene con periodicidad trimestral en todos los hospitales de la Conselleria de Sanitat mediante sistemas de asignación y reparto de costes. Para obtener más detalles sobre el contenido de cada origen de coste puede consultarse el manual de SIE 1 o solicitar información a la dirección económica del hospital. Este coste total de funcionamiento es el que se emplea para obtener el coste por procedimiento mediante el reparto a través de la escala de URC. 3 0