SOUTH MOUNTAIN CHIROPRACTIC DONALD J. BERNARD, D.C., F.I.A.C.A., F.I.A.M.A. Nombre: Fecha:

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1 Nombre: Fecha: Razón de la visita: Fecha de la lesión o la aparición: Accidente de auto Accidentes de trabajo relacionado Lesion relaciondad con la enfermedad. Lesiones Deportiva Otro: (explique por favor) Accidente de Auto: Conductor Pasajero Parado En Movimiento Direccion del vehículo? Otro vehiculo? Donde en su vehiculo estabas herido? Describa todas sus lesiones: Cinturon de Seguridad? Estaba Inconsciente Que usted recibió la ayuda en la escena? Se le llevará al hospital? En caso afirmativo, cuál? Lesiones Deportivas: Por favor describa en detalle cómo se produjo la lesión: Trabaja lesión relacionada: Por favor describa en detalle cómo se produjo la lesión: Síntomas: (Marque todas las que apliquen) Dolor de cabeza Tensión Dedos Entumecidos Anillo de Oídos Diarrea El dolor de cuello Irritable Dedos de los Pies Entumecidos Balance de pérdidas Pies Fríos Tortícolis Dolor en el pecho Respiración corta Desmayo Manos Frías Problemas del Sueño Mareo Fatiga El Olfato Pérdida Malestar Estomacal Dolor de espalda Hormigueo del Brazo Deprimido Taste Pérdida Dolor de rodilla Hormigueo en la Pierna Nervioso Pérdida de la Memoria Diarrea Fiebre Otros síntomas:

2 Dónde le duele? (Marque todas las que apliquen) Cuello Superior de la Espalda Media de la Espalda Inferior de la Espalda Cabeza Caderas Hombro Izquierdo Hombro Derecho Brazo Izquierdo Brazo Derecho Pierna Izquierda Pierna Derecho Other:

3 Por favor describa el dolor... CUELLO: Elija uno: Constant Frecuente Ocasional Intermitente Elija uno: Leve Moderado Extremo Grave Elija uno: Aburrido Agudo Ardiente Apuñalamiento El dolor es... >en la izquierda > en la derecha Igual en ambos lados Por favor describa el dolor... MID MEDIA BACK: DE LA ESPALDA: Elija uno: Constant Frecuente Ocasional Intermitente Elija uno: Leve Moderado Extremo Grave Elija uno: Aburrido Agudo Ardiente Apuñalamiento El dolor es... >en la izquierda > en la derecha Igual en ambos lados Por favor describa el dolor... LOW BAJA BACK: DE LA ESPALDA: Elija uno: Constant Frecuente Ocasional Intermitente Elija uno: Leve Moderado Extremo Grave Elija uno: Aburrido Agudo Ardiente Apuñalamiento El dolor es... >en la izquierda > en la derecha Igual en ambos lados OTRO (Brazos, hombros, piernas, etcétera): Elija uno: Constant Frecuente Ocasional Intermitente Elija uno: Leve Moderado Extremo Grave Elija uno: Aburrido Agudo Ardiente Apuñalamiento Usted está experimentando dificultades con... (Marque todas las que apliquen) Permanente Sentado Acostado Cuando Camina Cuando Maneja El Aumento de la Cama Toser o Estornudar Doblar la Cintura Torcer el Cuello Girar la Espalda Levantamiento Sueño El dolor es peor (Marque todas las que apliquen) Mañana Tarde Sueño En El Trabajo Después de Actividad Constante Describir en una escala de 1 (excelente) a 10 (muy mal) cómo se sintió... Antes: Durante: Inmediatamente: Más Adelante en el Día: Día siguiente: Ahora::

4 Ha recibido tratamiento para esta condición actual en el pasado? Si No Cuando? Por quién? Qué condiciones ha sido tratado para? (Explique en detalle)

5 Historia de la Medicina Usted / su familia: (Marque todas las que apliquen) Usted / su familia Usted / su familia Usted / su familia Usted / su familia Diabetes Artritis SIDA (AIDS) Enfermedad Vascular Bursitis Osteoporosis Alzheimer Enfermedad Renal Gout amputación úlceras Hipertensión Ciática Cáncer Obesidad Ataque del Corazón Ataque Fulminante Otro: Haga una lista de las alergias actuales que tiene: En este momento está tomando los siguientes medicamentos: Háblanos de sus actividades sociales: Cigarrillos de humo Frecuencia Yo no fumo cigarrillos. Los cigarros de humo Frecuencia Yo no fumo cigarros. Bebidas Alcohólicas Frecuencia Yo no bebo alcohol. Cerveza Vino Bebidas Mezcladas Uso Recreativo de Drogas Hay algún otro comentario o factores contribuyentes que le gustaría discutir? Firma Fecha

6 PATIENT COMPLAINT FORM NOMBRE DEL PACIENTE: FECHA: 1 CUÁL ES SU QUEJA PRIMARIA? 2 CUÁL ES SU QUEJA SECUNDARIA? 3 CUÁL ES SU QUEJA TERCIARIO? 4 TIENE OTRAS QUEJAS? CUÁNDO EMPEZAR SU DOLOR? LO QUE HACE QUE EL DOLOR SE SIENTA? CÓMO DESCRIBIR SU DOLOR? SU DOLOR SE IRRADIA? SI ES ASÍ, A DONDE? CÓMO CALIFICARÍA TU DOLOR? (encierre en un círculo) QUEJA PRIMARIA QUEJA SECUNDARIA QUEJA TERCIARIO OTRAS QUEJAS CUÁNTO TIEMPO HA ESTADO EXPERIMENTANDO SU DOLOR? TU DOLOR MEJORANDO, EMPEORANDO O ES LA MISMA

7 RECORDS REQUEST FORM NOMBRE DEL PACTIENTE: FECHA: ES EN LA SOLICITUD DE NUESTRO PACIENTE MUTUAL, QUE EL SIGUIENTE SER ENVIADAS POR FAX, POR CORREO O POR CORREO ELECTRÓNICO A SUR MOUNTAIN QUIROPRACTICA: COMPLETO DEL PACIENTE ARCHIVO COMPLETE ESTUDIOS RADIOLOGICOS INFORMACIÓN DE REFERENCIA DEL MÉDICO TODOS LOS REGISTROS GRACIAS POR TOMARSE EL TIEMPO PARA CUMPLIR ESTE PEDIDO Y ENVIAR LA INFORMACIÓN ANTES MENCIONADA. SOUTH MOUNTAIN CHIROPRACTIC 5505 WEST CHANDLER BOULEVARD, SUITE 3 CHANDLER, ARIZONA TELEFONO FAX La transmisión de este fax que acompaña contiene la información de salud que es legalmente protegida. Esta información está destinada únicamente para el uso de la persona o entidad mencionada anteriormente. El destinatario autorizado de esta información está prohibido revelar dicha información a terceros a menos que sea requerido por ley o reglamento y es necesario para destruir la información después de haber cumplido su necesidad declarada. Si usted no es el destinatario, se le notifica que cualquier divulgación, copia, distribución, o acción tomada en relación con el contenido de estos documentos está estrictamente prohibido. Si usted ha recibido esta información por error, por favor notifique al remitente y al oficial de privacidad de inmediato y se encargará de la devolución o destrucción de estos documentos por favor. FIRMA: FECHA:

8 HIPAA NOTIFICACIÓN HIPPA NOTICE DE OF PRÁCTICAS PRIVACY PRACTICES DE PRIVACIDAD ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED PUEDE SER UTILIZADA Y REVELADA Y COMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR LEA CUIDADOSAMENTE. Este Aviso de Prácticas de Privacidad describe cómo podemos utilizar y divulgar su información médica protegida para realizar el tratamiento, pago u operaciones de atención médica y para otros propósitos que sean permitidos o requeridos por la ley. También describe sus derechos para acceder y controlar su información médica protegida. "Información de salud protegida" es información sobre usted, incluyendo información demográfica, que puede identificarlo y que se relaciona con su salud física o mental pasada, presente o futura o condición y los servicios de salud relacionados. Estamos obligados a cumplir con los términos de este Aviso de prácticas de privacidad. Podemos cambiar los términos de nuestro aviso, en cualquier momento. El nuevo aviso será efectivo para toda la información médica protegida que mantengamos en ese momento. Si usted lo solicita, nosotros le proporcionaremos cualquier Notificación de Prácticas de Privacidad. Usted puede solicitar una versión revisada por el acceso a nuestro sitio web, o llamando a la oficina y solicitando que una copia revisada se le envíe por correo o pedir uno a la hora de su próxima cita. 1. USOS Y REVELACIONES DE INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA Su información de salud protegida puede ser usada y revelada por su médico, nuestro personal de oficina y otros fuera de nuestra oficina que estén involucrados en su cuidado y tratamiento con el propósito de proporcionar servicios de salud a usted. Su información de salud protegida también puede ser usada y revelada para pagar sus facturas de atención médica y para apoyar la operación de las prácticas de su médico. Los siguientes son ejemplos de los tipos de usos y revelaciones de su información de salud protegida que el consultorio de su médico está autorizado a hacer. Estos ejemplos no pretenden ser exhaustivas, sino describir los tipos de usos y revelaciones que pueden ser hechos por nuestra oficina. Tratamiento: Usaremos y revelaremos su información de salud protegida para proveer, coordinar o administrar su atención médica y los servicios relacionados. Esto incluye la coordinación o gestión de su atención médica con otro proveedor. Por ejemplo, podríamos divulgar su información de salud protegida, según sea necesario, a una agencia de salud en el hogar que proporciona cuidado a usted. También vamos a revelar información protegida de salud a otros médicos que puedan tratarle. Por ejemplo, su información protegida de salud puede ser proporcionada a un médico a quien usted ha sido referido para asegurar que el médico tenga la información necesaria para el diagnóstico o tratamiento. Además, podemos divulgar su información protegida de salud de vez en cuando a otro médico o profesional de la salud (por ejemplo, un especialista o laboratorio) quien, a pedido de su médico, se ve envuelto en su cuidado, proporcionando asistencia con su diagnóstico médico o tratamiento con su medico. Pago: Su información de salud protegida será utilizada y divulgada, según sea necesario, para obtener el pago por los servicios de salud proporcionados por nosotros o por otro proveedor. Esto puede incluir ciertas actividades que su plan de seguro médico puede llevar a cabo antes de aprobar o pagar por los servicios de atención de salud se recomienda para usted, tales como: hacer una determinación de elegibilidad o cobertura de seguro, revisar los servicios proporcionados a usted por necesidad médica, y realizar actividades de revisión de utilización. Por ejemplo, la obtención de la aprobación para una estancia hospitalaria puede requerir que su información médica protegida relevante sea revelada al plan de salud para obtener la aprobación para el ingreso en el hospital. Operaciones de atención médica: Podemos usar o divulgar, según sea necesario, su información de salud protegida con el fin de apoyar las actividades económicas de la práctica de su médico. Estas actividades incluyen, pero no están limitadas a, las actividades de evaluación de calidad, actividades de revisión de empleados, entrenamiento de estudiantes de medicina, licencias, actividades de recaudación de fondos, y de conducir o arreglar para otras actividades comerciales. Nosotros no compartiremos su información de salud protegida con terceros "socios comerciales" que realizan diversas actividades (por ejemplo, servicios de facturación o de la transcripción) para nuestra práctica. Siempre que un acuerdo entre nuestra oficina y un asociado comercial implique el uso o divulgación de su información de salud protegida, vamos a tener un contrato por escrito que contenga los términos que protegerán la privacidad de su información de salud protegida. Podemos usar o revelar su información de salud protegida, según sea necesario, para proporcionarle información acerca de alternativas de tratamiento u otros beneficios y servicios que puedan ser de su interés relacionados con la salud. Usted puede comunicarse con nuestro Oficial de Privacidad para solicitar que estos materiales no se pueden enviar a usted. Podemos usar o divulgar su información demográfica y las fechas en que recibió tratamiento de su médico, en caso necesario, con el fin de ponerse en contacto con usted para actividades de recaudación de fondos apoyados por nuestra oficina. Si usted no desea recibir estos materiales, por favor póngase en contacto con nuestro Oficial de Privacidad y solicitar que estos materiales de recaudación de fondos no serán enviados. Otros usos y divulgaciones permitidos y requeridos que se pueden realizar sin autorización u oportunidad de aceptar u objetar Podemos usar o revelar su información de salud protegida en las siguientes situaciones sin su autorización o que le proporciona la oportunidad de aceptar u objetar. Estas situaciones incluyen: Requerido por la ley: Podemos usar o revelar su información de salud protegida en la medida en que el uso o divulgación sea requerida por ley. El uso o divulgación se hará de conformidad con la ley y se limitará a los requisitos pertinentes de la ley. Usted será notificado, si lo requiere la ley, de tales usos o revelaciones. Salud Pública: Podemos revelar su información de salud protegida para actividades y propósitos de salud pública a una autoridad de salud pública que esté permitido por la ley para recabar o recibir la información. Por ejemplo, la divulgación puede hacerse con el propósito de prevenir o controlar enfermedades, lesiones o discapacidades.

9 HIPPA NOTICE OF PRIVACY PRACTICES HIPAA NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Enfermedades Transmisibles: Podemos revelar su información médica protegida, si está autorizado por la ley, a una persona que pueda haber estado expuesta a una enfermedad contagiosa o que pueda estar en riesgo de contraer o propagar la enfermedad o condición. Supervisión de la Salud: Podemos divulgar información médica protegida a una agencia de supervisión de salud para actividades autorizadas por la ley, tales como auditorías, investigaciones e inspecciones. Las agencias de supervisión que buscan esta información incluyen agencias gubernamentales que supervisan el sistema de atención de la salud, programas de beneficios del gobierno, otros programas reguladores gubernamentales y leyes de derechos civiles. Abuso o Negligencia: Podemos revelar su información de salud protegida a una autoridad de salud pública que esté autorizada por la ley para recibir informes de abuso o negligencia infantil. Además, podemos divulgar su información médica protegida si creemos que usted ha sido víctima de abuso, negligencia o violencia doméstica a la entidad o agencia gubernamental autorizada para recibir dicha información. En este caso, la divulgación se hará en consonancia con los requisitos de las leyes federales y estatales aplicables. Administración de Alimentos y Drogas: Podemos divulgar su información protegida de salud a una persona o compañía requerida por la Administración de Alimentos y Medicamentos para el propósito de la calidad, seguridad o eficacia de productos regulados por la FDA o de actividades, incluyendo, reportar eventos adversos, defectos del producto o problemas, desviaciones de productos biológicos, para rastrear productos, para permitir la retirada de productos, para hacer reparaciones o reemplazos, o para llevar a cabo la vigilancia postcomercialización, según sea necesario. Procedimientos Legales: Podemos revelar información médica protegida en el curso de cualquier procedimiento judicial o administrativo, en respuesta a una orden de una corte o tribunal administrativo (en la medida en que dicha divulgación esté expresamente autorizada), o en ciertas condiciones en respuesta a una citación, solicitud de descubrimiento u otro proceso legal. Aplicación de la ley: Podemos revelar también información de salud protegida, siempre y cuando se cumplan los requisitos legales aplicables, a efectos de aplicación de la ley. Estos efectos policiales incluyen (1) procesos legales y de otra manera requeridos por la ley, (2) solicitudes de información limitada para fines de identificación y ubicación, (3) que se refieren a las víctimas de un delito, (4) la sospecha de que la muerte ha ocurrido como resultado de conducta criminal, (5) en el caso de que un crimen se produce en las instalaciones de nuestra práctica, y (6) de emergencia médica (no en las instalaciones de nuestra práctica) y es probable que haya ocurrido un crimen. Médicos forenses, directores de funerarias y donación de órganos: Podemos revelar información protegida de salud a un médico forense para su identificación, determinar la causa de muerte o para que el médico forense para llevar a cabo otras tareas autorizadas por la ley. También podemos revelar información médica protegida a un director de funeraria, según lo autorizado por la ley, con el fin de permitir que el director de la funeraria para llevar a cabo sus funciones. Podemos divulgar tal información en anticipación razonable de muerte. Información de salud protegida puede ser usada y divulgada para la donación de órganos, ojos o tejidos cadavéricos. Investigación: Podemos revelar su información de salud protegida a investigadores cuando su investigación haya sido aprobada por una junta de revisión institucional que haya revisado la propuesta de investigación y establecido protocolos para asegurar la privacidad de su información de salud protegida.. Actividad Criminal: De acuerdo con las leyes federales y estatales aplicables, podemos divulgar su información protegida de salud, si creemos que es necesario para prevenir o disminuir una amenaza grave e inminente a la salud o seguridad de una persona o del público en el uso o divulgación. También podemos revelar información de salud protegida si es necesario que las autoridades policiales para identificar o detener a una persona Actividad Militar y Seguridad Nacional: Cuando las condiciones apropiadas, podemos usar o divulgar información de salud de los individuos que son miembros de las Fuerzas Armadas (1) para actividades consideradas necesarias por las autoridades militares apropiadas, (2) a los efectos de una determinación de el Departamento de Asuntos de Veteranos de su elegibilidad para recibir beneficios, o (3) a la autoridad militar extranjera si usted es miembro de esos servicios militares extranjeros. También podemos revelar su información de salud protegida a funcionarios federales autorizados para la realización de actividades de inteligencia y seguridad nacional, incluida la prestación de servicios de protección al Presidente u otros legalmente autorizados. Compensación: Podemos revelar su información médica protegida según lo autorizado para dar cumplimiento a los trabajadores de los trabajadores las leyes de compensación y otros programas similares legalmente establecidos. Presos: Podemos usar o divulgar su información protegida de salud si usted es un recluso de una institución correccional y su médico creó o recibió su información médica protegida en el curso de la prestación de atención a usted. Usos y divulgaciones de información médica protegida conforme a su autorización por escrito Otros usos y divulgaciones de su información de salud protegida se harán sólo con su autorización por escrito, a menos que sea permitido o requerido por la ley de otra manera como se describe a continuación. Usted puede revocar esta autorización por escrito en cualquier momento. Si usted revoca su autorización, ya no podremos usar o divulgar su información protegida de salud para las razones incluidas en su autorización por escrito. Por favor entienda que no podemos retirar las divulgaciones ya hechas con su autorización. Otros usos y divulgaciones permitidos y requeridos que requieren que le proporciona la oportunidad de aceptar u objetar

10 HIPAA NOTIFICACIÓN HIPPA NOTICE DE OF PRÁCTICAS PRIVACY PRACTICES DE PRIVACIDAD Podemos utilizar y divulgar su información de salud protegida en las siguientes instancias. Usted tiene la oportunidad de aceptar u oponerse al uso o divulgación de toda o parte de su información de salud protegida. Si usted no está presente o no puede aceptar u objetar el uso o divulgación de la información protegida de la salud, su médico puede, con criterio profesional, determinar si la divulgación es en su mejor interés. Directorios de las instalaciones: A menos que usted se oponga, nosotros usaremos y revelaremos en nuestro directorio de instalación de su nombre, el lugar en el que usted está recibiendo la misma, su condición general (tales como regular o estable), y su afiliación religiosa. Toda esta información, excepto la afiliación religiosa, será divulgada a personas que pregunten por usted por su nombre. Su afiliación religiosa sólo podrá ser dada a un miembro del clero, como un sacerdote o rabino. Otras personas involucradas en su atención médica o en el pago de su cuidado: A menos que usted se oponga, podemos divulgar a un miembro de su familia, un pariente, un amigo o cualquier otra persona que usted identifique, su información de salud protegida que se relacione directamente con la participación de esa persona en su atención médica. Si usted no puede aceptar u objetar tal revelación, podemos revelar dicha información cuando sea necesario si determinamos que es en su mejor interés basado en nuestro criterio profesional. Podemos usar o divulgar su información de salud protegida para notificar o ayudar a notificar a un miembro de la familia, representante personal o cualquier otra persona que sea responsable de su cuidado, de su ubicación, condición general o muerte. Por último, podemos utilizar o divulgar su información protegida de salud a una entidad pública o privada autorizada para asistir en los esfuerzos de alivio de desastres y para coordinar usos y divulgaciones a familiares u otras personas involucradas en su atención médica. 2. SUS DERECHOS La siguiente es una declaración de sus derechos con respecto a su información de salud protegida y una breve descripción de cómo puede ejercer estos derechos. Usted tiene el derecho de inspeccionar y copiar su información de salud protegida. Esto significa que usted puede inspeccionar y obtener una copia de la información de salud protegida sobre usted durante el tiempo que lo mantenemos como información médica protegida. Usted puede obtener su historia clínica que contenga los registros médicos y de facturación y cualquier otro registro que el médico y la práctica utiliza para la toma de decisiones acerca de usted. Según lo permitido por la ley federal o estatal, le podemos cobrar un canon de copia razonable para obtener una copia de sus registros. Bajo la ley federal, sin embargo, usted no puede inspeccionar o copiar los siguientes registros: notas de psicoterapia, información compilada en la anticipación razonable de, o uso en, una acción o procedimiento civil, criminal o administrativo, y los resultados de laboratorio que están sujetos a la ley que prohíbe el acceso a la información de salud protegida. Dependiendo de las circunstancias, una decisión de negar acceso puede ser revisada. En algunas circunstancias, es posible que tenga derecho a que se revise esta decisión. Por favor, póngase en contacto con nuestro Oficial de Privacidad si tiene preguntas acerca del acceso a su expediente médico. Usted tiene derecho a solicitar una restricción de su información de salud protegida. Esto significa que usted puede pedirnos que no usemos ni divulguemos cualquier parte de su información de salud protegida para propósitos de tratamiento, pago u operaciones de atención médica. También puede solicitar que cualquier parte de su información de salud protegida no será revelada a sus familiares o amigos que puedan estar involucrados en su cuidado o para propósitos de notificación como se describe en este Aviso de prácticas de privacidad. Su solicitud debe indicar la restricción específica solicitada ya quien usted quiere que la restricción aplique. El médico no está obligado a aceptar una restricción que usted puede solicitar. Si su médico está de acuerdo con la restricción solicitada, no podemos usar o revelar su información de salud protegida en violación de esa restricción a menos que sea necesario para proveer tratamiento de emergencia. Con esto en mente, por favor discuta cualquier restricción que usted desee solicitar con su médico. Usted puede solicitar una restricción por [describa como paciente puede obtener una restricción.] Usted tiene el derecho de solicitar para recibir comunicaciones confidenciales de nosotros por medios alternativos o en una ubicación alternativa. Cumpliremos con las solicitudes razonables. También podremos condicionar esta haciendo usted para obtener información sobre cómo se manejará o la especificación de una dirección alternativa u otro método de contacto. No le pediremos una explicación de usted en cuanto a la base de la solicitud. Por favor, haga la solicitud por escrito a nuestro Oficial de Privacidad. Usted puede tener el derecho de tener a su médico enmienda su información protegida de salud. Esto significa que usted puede solicitar una enmienda de la información de salud protegida sobre usted en un registro designado por el tiempo que mantengamos esta información. En algunos casos, podemos rechazar su solicitud de enmienda. Si rechazamos su solicitud de enmienda, usted tiene el derecho de presentar una declaración de desacuerdo con nosotros y nosotros podemos preparar una refutación a su declaración y le proporcionará una copia de dicha refutación. Por favor, póngase en contacto con nuestro Oficial de Privacidad si tiene preguntas acerca de la enmienda de su expediente médico. Usted tiene el derecho de recibir una contabilidad de ciertas revelaciones que hemos hecho, si los hubiere, de su información de salud protegida. Este derecho se aplica a revelaciones para propósitos distintos al tratamiento, pago u operaciones de atención médica que se describen en este Aviso de prácticas de privacidad. Excluye divulgaciones que le hayamos hecho a usted si usted nos autoriza a hacer la divulgación, para un directorio de la institución, a sus familiares o amigos involucrados en su cuidado o para propósitos de notificación, para la seguridad nacional o inteligencia, para hacer cumplir la ley (conforme a lo dispuesto en la regla de privacidad) o centros penitenciarios, como parte de una divulgación conjunto limitado de datos. Usted tiene el derecho de recibir información específica sobre estas revelaciones que tienen lugar después del 14 de abril de El derecho a recibir esta información está sujeto a ciertas excepciones, restricciones y limitaciones. Usted tiene el derecho de obtener una copia impresa de este aviso de nosotros, a petición, incluso si usted ha aceptado recibir este aviso electrónicamente.

11 3. QUEJAS SOUTH MOUNTAIN CHIROPRACTIC HIPAA NOTIFICACIÓN HIPPA NOTICE DE OF PRIVACY PRÁCTICAS PRACTICES DE PRIVACIDAD Usted puede presentar una queja ante nosotros o ante el Secretario de Salud y Servicios Humanos si usted cree que sus derechos han sido violados por nosotros. Usted puede presentar una queja con nosotros notificando nuestro Oficial de Privacidad de su queja. No tomaremos represalias contra usted por presentar una queja HE LEÍDO Y COMPRENDIDO EL AVISO DE HIPAA Provaci FORMA PRÁCTICAS Y ES QUE APARECE EN LA SALA DE ESPERA EN SOUTH MOUNTAIN QUIROPRACTICA. PUEDO LEER O LO PIDE TOMAR UNA CASA SI ES NECESARIO. FIRMA: FECHA::

12 ÍNDICE DE DISCAPACIDAD DE CABEZA NOMBRE DEL PACIENTE: FECHA: MARQUE CON UN CÍRCULO LA RESPUESTA CORRECTA SOBRE SUS DOLORES DE CABEZA: 1 Tengo un dolor de cabeza: (1) 1 por mes (2) más de 1 pero menos de 4 por mes (3) más de uno por semana 2. Mi dolor de cabeza son: (1) leve (2) moderada (3) grave MARQUE SI, A VECES, O NO A CADA ELEMENTO. CONTESTE CADA PREGUNTA QUE SE REFIERE A SU DOLOR DE CABEZA SOLAMENTE. SI A VECES NO E1. A causa de mis dolores de cabeza me siento perjudicado. F2. A causa de mis dolores de cabeza me siento restringido para realizar mis actividades cotidianas. E3. Nadie entiende el efecto de mis dolores de cabeza tienen en mi vida. F4. Puedo restringir mis actividades recreativas a causa de mis dolores de cabeza. E5. Mis dolores de cabeza me hacen enojar. E6. A veces siento que voy a perder el control a causa de mis dolores de cabeza. F7. A causa de mis dolores de cabeza que soy menos probable que socializar. E8. Nadie tiene ni idea de lo que estoy pasando por mis dolores de cabeza. E9. Mis dolores de cabeza son tan malo que siento que voy a volverme loco. E10. Mi visión del mundo se ve afectado por mis dolores de cabeza. E11. Tengo miedo de salir a la calle cuando me siento que un dolor de cabeza está empezando. E12. Me siento desesperada a causa de mis dolores de cabeza. F13. Me siento como que estoy pagando penas en el trabajo o en casa, porque de mis dolores de cabeza. E14. Mis dolores de cabeza poner la tensión en mis relaciones con la familia o amigos. F15. Evito estar rodeado de gente que me duele la cabeza. F16. Creo que mis dolores de cabeza hacen que sea difícil para mí conseguir mis objetivos en la vida. F17. Soy incapaz de pensar con claridad, porque de mis dolores de cabeza. F18. Me pongo tensa (por ejemplo, la tensión muscular) a causa de mis dolores de cabeza. F19. No disfruto de las reuniones sociales a causa de mis dolores de cabeza. E20. Me siento irritable a causa de mis dolores de cabeza. F21. Evito viajar a causa de mis dolores de cabeza. E22. Mis dolores de cabeza me hacen sentir confundido. E23. Mis dolores de cabeza me hacen sentir frustrado. F24. Me resulta difícil de leer a causa de mis dolores de cabeza. F25. Me resulta difícil enfocar mi atención a causa de mis dolores de cabeza. DISABILITY INDEX SCORE % FIRMA: FECHA:

13 CUELLO CUESTIONARIO DE DISCAPACIDAD DOLOR POR FAVOR SOLO MARQUE UNA OPCIÓN QUE DESCRIBE MÁS CERCA SU PROBLEMA AHORA. 1 -Intensidad del Dolor A. Tengo ningún dolor en el momento. B. El dolor es muy leve en el momento. C. El dolor es moderado en el momento. D. El dolor es bastante grave en el momento. E. El dolor es muy grave en el momento. F. El dolor es el peor de los casos imaginables en el momento. SECCIÓN 6 - Concentración A. Puedo concentrarme completamente cuando quiero sin dificultad. B. Puedo concentrarme completamente Quiero con ligera dificultad. C. Tengo un buen grado de dificultad para concentrarse cuando trato. D. Tengo mucha dificultad para concentrarse cuando quiero. E. Tengo mucha dificultad para concentrarse cuando trato. F. No puedo concentrarme en absoluto. SECCIÓN Care 2-Personal (lavarse, vestirse, etc) A. Puedo cuidar de mí mismo normalmente sin causar dolor adicional. B. Puedo cuidar de mí misma con normalidad, pero causa dolor adicional. C. Es doloroso para cuidar de mí mismo y soy lento y cuidadoso. D. Necesito un poco de ayuda, pero consigo la mayor parte de mi cuidado personal. E. Necesito ayuda todos los días en la mayoría de los aspectos del cuidado de uno mismo. F. No me vestí, me lavo con dificultad y me quedo en la cama. SECCIÓN 7 - Trabajo A. Puedo hacer tanto trabajo como yo quiero. B. Sólo puedo hacer mi trabajo habitual, pero no más. C. Yo puedo hacer la mayor parte de mi trabajo habitual, pero no más. D. No puedo hacer mi trabajo habitual. E. Apenas puedo hacer ningún trabajo en absoluto. F. No puedo hacer ningún trabajo en absoluto. SECCIÓN 3 - Elevación A. Puedo levantar objetos pesados sin dolor adicional. B. Puedo levantar objetos pesados, pero aumenta el dolor. C. El dolor me impide levantar objetos pesados del piso, pero puedo si están convenientemente situados, por ejemplo, sobre una mesa. D. El dolor me impide levantar objetos pesados, pero puedo ligeros o medianos si están bien posicionados. E. Puedo levantar pesas muy ligeras. F. No puedo levantar ni llevar nada en absoluto. SECCIÓN 8 - Conducir A. Puedo conducir mi coche sin ningún tipo de dolor en el cuello. B. Puedo conducir mi coche todo el tiempo que quiera con un poco de dolor en mi cuello. C. Puedo conducir mi coche todo el tiempo que quiera con dolor moderado en mi cuello. D. No puedo conducir mi coche todo el tiempo que quiera, porque del dolor moderado en mi cuello. E. No puedo conducir en absoluto debido a un fuerte dolor en el cuello. F. No puedo conducir mi coche en absoluto. SECCIÓN 4 - Lectura A. Puedo leer tanto como quiero sin dolor en el cuello. B. Puedo leer tanto como quiero con un ligero dolor en el cuello. C. Puedo leer tanto como quiero con dolor moderado en mi cuello. D. No se puede leer tanto como quiero a causa del dolor moderado en mi cuello. E. No se puede leer tanto como quiero debido a un fuerte dolor en el cuello. F. No puedo leer. SECCIÓN 9 - Dormir A No tengo problemas para dormir. B Mi sueño es ligeramente alterada (menos de 1 hora sin dormir). C Mi sueño es ligeramente perturbada (1-2 horas sin dormir). D Mi sueño es perturbado moderada (2-3 horas sin dormir). E Mi sueño es perturbado grandemente (3-5 horas sin dormir). F Mi sueño es perturbado por completo (5-7 horas) SECCIÓN 5 - Dolores de cabeza A. No tengo dolores de cabeza a todos. B. Tengo leves dolores de cabeza que vienen con poca frecuencia. C. Tengo dolores de cabeza moderados que vienen con poca frecuencia. D. Tengo dolores de cabeza moderados que vienen con frecuencia. E. tengo fuertes dolores de cabeza que vienen con frecuencia. F. Tengo dolores de cabeza casi todo el tiempo. SECCIÓN 10 - Recreación A A. Yo soy capaz de participar en todas mis actividades recreativas sin dolor en el cuello en absoluto. B. B. Yo soy capaz de participar en todas mis actividades recreativas con un poco de dolor en mi cuello. C. C. Yo soy capaz de participar en la mayoría, pero no todas mis actividades recreativas debido al dolor en mi cuello. D. D. Yo soy capaz de participar en algunas de mis actividades recreativas debido al dolor en mi cuello. DISABILITY INDEX SCORE % FIRMA: FECHA:

14 BAJA DE NUEVO CUESTIONARIO DE DISCAPACIDAD DEL DOLOR POR FAVOR SOLO MARQUE UNA OPCIÓN QUE DESCRIBE MÁS CERCA SU PROBLEMA AHORA. SECCIÓN 1 - Intensidad del Dolor A. El dolor va y viene y es muy suave. B. El dolor es leve y no varía mucho. C. El dolor va y viene y es moderado. D. El dolor es moderado y no varía mucho. E. El dolor va y viene y es grave. F. El dolor es severo y no varía mucho. SECCIÓN 6 - De pie A. Puedo soportar todo el tiempo que quiera sin dolor. B. Tengo un poco de dolor al estar de pie, pero no aumenta con el tiempo. C. No puedo soportar por más de una hora sin dolor en aumento. D. No puedo soportar por más de media hora sin aumentar el dolor. E. No puedo soportar por más de diez minuto sin dolor en aumento. F. puedo evitar estar de pie, ya que aumenta el dolor de inmediato. sin ayuda. SECCIÓN 2 - Cuidado Personal A: Yo no tendría que cambiar mi manera de lavarse o vestirse con el fin de evitar el dolor. B. Yo normalmente no cambia mi manera de lavarse o vestirse incluso a pesar de que hace que algo de dolor. C. Lavado y vestidor aumenta el dolor, pero me las arreglaré para no cambiar mi manera de hacerlo. D. Lavado y vestidor aumenta el dolor y me parece necesario cambiar mi forma de hacerlo. E. Debido al dolor, no soy capaz de hacer algo de lavarse y vestirse sin ayuda. F. Debido al dolor, no puedo hacer ningún bañando o vistiendo SECCIÓN 3 - Elevación A. Puedo levantar objetos pesados sin dolor adicional. B. Puedo levantar objetos pesados, pero causa dolor adicional. C. El dolor me impide levantar peso pesado del piso. D. El dolor me impide levantar objetos pesados del piso, pero puedo manejar si están convenientemente situados, por ejemplo. sobre una mesa. E. El dolor me impide levantar objetos pesados, pero puedo luz a los pesos medianos si están bien posicionados. F. Sólo puedo levantar pesos muy ligeros, como máximo. SECCIÓN 4 - Caminar A. El dolor no me impide caminar cualquier distancia. B. El dolor me impide caminar más de una milla. C. El dolor me impide caminar más de media milla. D. El dolor me impide caminar más de ¼ milla. E. Sólo puedo caminar durante el uso de un bastón o de muletas. F. Estoy en la cama la mayor parte del tiempo y tienen que arrastrarse al baño. SECCIÓN 5 - Sentado A. Puedo sentarme en cualquier silla todo el tiempo que me gusta y sin dolor. B. Sólo puedo sentarme en mi silla favorita todo el tiempo que quiera. C. El dolor me impide estar sentado más de una hora. D. El dolor me impide sentarme por más de ½ hora. E. El dolor me impide sentarme por más de diez minutos. F. El dolor me impide sentarme en absoluto SECCIÓN 7 - Dormir A. Tengo ningún dolor en la cama. B. Tengo dolor en la cama, pero no me impide dormir bien. C. Debido al dolor, mi noche de sueño normal se reduce en menos de una cuarta parte. D. Debido al dolor, mi noche de sueño normal se reduce en menos de un medio. E. Debido al dolor, mi noche de sueño normal se reduce en menos de tres cuartas partes. F. El dolor me impide dormir en absoluto. SECCIÓN 8 - Vida Social A. Mi vida social es normal y no me da dolor. B. Mi vida social es normal, pero aumenta el grado de mi dolor. C. El dolor tiene un efecto significativo en la vida social, además de limitar mi intereses más enérgicos, mi baile, etc D. El dolor ha limitado mi vida social y no salgo muy a menudo. E. El dolor ha limitado mi vida social a mi casa. F. tengo casi ninguna vida social a causa del dolor. SECCIÓN 9 - Viajar A. tengo ningún dolor durante el viaje. B. Tengo un poco de dolor durante el viaje, pero ninguno de mis formas habituales de viaje por ello es peor. C. Tengo dolor adicional durante el viaje, pero no me obligan a buscar formas alternativas de viaje. D. Tengo dolor adicional durante el viaje, que me obliga a buscar alternativas formas de viajar. E. El dolor restringe todo tipo de viajes. F. El dolor impide todo tipo de viajes, excepto que hace que se acuesta. SECCIÓN 10 -Cambio de Grado de Dolor A. Mi dolor es cada vez más rápidamente. B. Mi dolor fluctúa, pero en general está mejorando. C. Mi dolor parece estar mejorando, pero la mejoría es lenta en la actualidad. D. Mi dolor no es cada vez mejor ni peor. E. Mi dolor está empeorando gradualmente. F. Mi dolor está empeorando rápidamente. DISABILITY INDEX SCORE % FIRMA FECHA::

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