La psicocirugía* ha sido, probablemente, la actividad

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1 C apítulo 41 Psicocirugía J. A. Barcia Albacar INTRODUCCIÓN La psicocirugía* ha sido, probablemente, la actividad quirúrgica más controvertida durante la segunda mitad de este siglo. Tras alcanzar su cénit de popularidad en los años 50, durante los años 70 fue objeto de una crítica acerba por parte de la comunidad médica y de la sociedad. Esto se debió en parte a la introducción de nuevos planteamientos teóricos en la psiquiatría, y en parte a los severos efectos secundarios que provocaban las lobotomías frontales practicadas en los primeros tiempos; y condujo a una reducción drástica en el número de intervenciones practicadas. Sin embargo, el abandono de las grandes resecciones frontales y la introducción de las técnicas estereotácticas, con el fin de que las intervenciones fuesen menos destructivas, hizo que los efectos secundarios sobre la personalidad del paciente se minimizasen, sin perder prácticamente efectividad. El uso de procedimientos mínimamente invasivos y de criterios más ajustados, tanto en las indicaciones como en el seguimiento de * Psicocirugía es un término acuñado por Freeman y Watts para referirse a la intervenciones neuroquirúrgicas dirigidas a aliviar algunos síntomas severos propios de determinadas enfermedades psiquiátricas. Sin embargo, dado que las intervenciones no se realizan en la mente o psique, sino en el cerebro, sería preferible utilizar los términos cirugía psiquiátrica o cirugía límbica. los pacientes, pueden devolver en la actualidad el papel de estas intervenciones en psiquiatría. Las indicaciones actuales son la enfermedad obsesivo-compulsiva (EOC), los estados de ansiedad crónicos y los trastornos afectivos mayores. En general, las intervenciones son más eficaces en los pacientes en los que existe un sufrimiento emocional severo. En el contexto de la psicocirugía también se incluyen las intervenciones encaminadas a controlar la agresividad involuntaria asociada a la epilepsia o las psicosis. La esquizofrenia y otros trastornos cognitivos primarios no responden a la psicocirugía. HISTORIA Una revisión de la historia de la psicocirugía es necesaria para comprender su situación actual. Las primeras lobotomías frontales fueron practicadas por el neurocirujano Almeida Lima bajo la dirección del neurólogo Egas Moniz (1). Su procedimiento estaba basado en el trabajo experimental de Fulton y Jacobsen en chimpancés, quienes demostraron que una resección amplia de la corteza frontal producía una menor reacción neurótica experimental ante los fracasos en la realización de determinadas tareas, aunque también disminuía su eficacia en dichas tareas. Sus primeros 20 casos incluyeron siete enfermos esquizofrénicos o parafrénicos y 13 pacientes con tras- 723

2 tornos afectivos o de ansiedad. La operación fue claramente más eficaz en este último grupo de pacientes. Freeman y Watts, en 1950, modificaron la técnica y la introdujeron en los Estados Unidos. La concesión del premio Nobel a Moniz por estos trabajos en 1949 contribuyó a la extensión de la psicocirugía. Estas primeras intervenciones eran eficaces, aunque estaban asociadas a una gran morbimortalidad. En la revisión de Tooth y Newton (2) sobre leucotomías practicadas entre 1942 y 1954 se recoge una mejoría del 75%, con una mortalidad del 6%, un 1% de epilepsia post-quirúrgica y un 1,5% de secuelas incapacitantes. Los pacientes, aunque no presentaban alteraciones en el coeficiente intelectual, sí presentaban una disminución de su actividad debido a un embotamiento emocional y motivacional. Existían trastornos cognitivos en las áreas de planificación y anticipación con repercusión sobre su conducta. Además, en algunos casos aparecía como efecto secundario una alteración del comportamiento, el síndrome de pérdida de control social, consistente en un lenguaje y comportamiento inapropiados u obscenos. La aparición de estos trastornos secundarios motivó la búsqueda de intervenciones con una resección cerebral menos extensa a principios de los años 50. La lesión restringida de la sustancia blanca o de la corteza frontobasal orbitomedial o dorsolateral demostraron tener unos efectos sobre los síntomas similares a los de las grandes ablaciones frontales, con muchos menos efectos secundarios (3). Por otra parte, Cairns y LeBeau comenzaron en 1952 a lesionar la circunvolución del cíngulo como alternativa a las lesiones frontales. En una revisión de 37 pacientes cingulectomizados no se encontraron mortalidad ni alteraciones en el comportamiento o trastornos cognitivos importantes. Solamente se registraron 2 casos de epilepsia post-operatoria (4). En cuanto a las resecciones frontales limitadas, éstas producían déficits psicológicos discretos en lugar de los síndromes de moria asociados a las lesiones extensas. Por ejemplo, en una serie de 109 pacientes no se encontraron cambios de la personalidad en el 90% de los casos 6 meses tras la intervención (5). Los tests estándar de inteligencia, como la escala de Weschler, no mostraban diferencias tras la intervención. Sin embargo, otros tests más especializados demostraban trastornos en la capacidad para hacer análisis preliminares ante problemas complejos, o en la flexibilidad y la capacidad para utilizar la información derivada de los errores para modificar el comportamiento. Además, era necesario un período de rehabilitación prolongado (6). Sin embargo, el verdadero avance hacia las intervenciones psicoquirúrgicas mínimamente invasivas apareció con la introducción de la estereotaxia. El procedimiento consiste en referenciar una estructura intracraneal identificable mediante una técnica de neuroimagen a un halo firmemente sujeto al cráneo que sirve de sistema de referencia de coordenadas cartesianas. De este modo, el resto de estructuras encefálicas se pueden localizar con la ayuda de un atlas. Ello permite introducir una aguja o electrodo finos hasta el punto exacto donde se pretende hacer una pequeña lesión sin lesionar el resto del encéfalo. Spiegel y Wycis llevaron a cabo en 1947 el primer procedimiento estereotáctico en humanos, con una talamotomía para un paciente psiquiátrico. Con el fin de lesionar selectivamente las proyecciones talámicas a la corteza frontal en lugar de producir grandes lesiones en la sustancia blanca, Tailarach, en 1949 y Leksell en 1952 desarrollaron la lesión estereotáctica de las fibras más anteriores de la cápsula interna (capsulotomía anterior) y Knight en 1965 describió la tractotomía subcaudada, utilizando ytrio radioactivo para lesionar el fascículo orbitario. En 1965, Ballantine practica la cingulotomía estereotáctica anterior bilateral para los trastornos afectivos (utilizada previamente como tratamiento para el dolor crónico), y en 1973 Kelly (7) combina la cingulotomía con lesiones subcaudadas más selectivas (leucotomía límbica). Por otra parte, Narabayashi comienza en 1963 la amigdalotomía estereotáctica bilateral para el tratamiento del comportamiento agresivo incontrolado, asociado a psicosis o epilepsia, y Barcia-Salorio y Barcia (8) aplican la fornicotomía estereotáctica en la psicosis epiléptica. Leksell practicó la primera gammacapsulotomía, un procedimiento completamente incruento para lesionar la porción anterior de la cápsula interna a partir de haces convergentes de una fuente de energía externa (radiocirugía estereotáctica). La introducción de las técnicas estereotácticas se asoció con una menor incidencia de efectos secundarios, tanto físicos como psicológicos. En una revisión de pacientes procedentes de diversos centros sometidos a cirugía estereotáctica con distintas técnicas se registraron 2 muertes, 4 hemiplegias, y una incidencia de epilepsia postoperatoria por debajo del 1% (9), mientras que se obtenía una mejoría marcada en aproximadamente dos tercios de los pacientes. Por otra parte, diversos estudios neuropsicológicos demostraron que no existían secuelas incapacitantes. Sin embargo, a pesar de la tendencia progresiva hacia técnicas menos invasivas, había comenzado a crecer una sensibilidad general en contra de estas intervenciones. Por una parte, la rápida extensión de las primeras técnicas hizo que en algunos casos las indicaciones y los seguimientos fueran cuestionables, si bien es cierto que la única alternativa para estos pacientes en este período era el internamiento involuntario en manicomios masificados o la custodia anti-suicida. A esto contribuyó la introducción de la leucotomía transorbitaria (10), que consistía en una técnica rápida y que requería una mínima anestesia, por lo que el procedimiento se popularizó excesivamente, siendo practicado por médicos no especialis- 724

3 PSICOCIRUGÍA tas, especialmente en los EE.UU. Por otra parte, el énfasis sobre el efecto sedante o aquietante, especialmente de las primeras operaciones, y sobre el control del comportamiento agresivo planteó la cuestión ética sobre si los efectos beneficiosos de la cirugía eran para el paciente, en términos de calidad de vida o para la sociedad que le rodeaba. Esta crítica se planteó tanto desde el foro psiquiátrico, que consideraba a la psicocirugía como la máxima expresión de un modelo psiquiátrico inhabilitador del cerebro, como desde la opinión pública, que lo vió como un medio político y social de manipulación, en el que el paciente veía disminuida su capacidad intelectual y emocional y perdía su libertad y autonomía. Esto produjo una gran violencia social contra la psicocirugía, especialmente intensa en los años 70. El descubrimiento de los neurolépticos, las benzodiacepinas y los antidepresivos tricíclicos en la década de los 50, y el desarrollo de nuevas técnicas psicoterapéuticas, como la terapia del comportamiento, eficaz para las neurosis de ansiedad, fóbicas y obsesivo-compulsivas, en los 60 terminó de relegar a la psicocirugía a la práctica desaparición. El comité de investigación del Real Colegio de Psiquiatras en el Reino Unido estimó en 1977 que el número de pacientes que se podrían beneficiar de estas intervenciones en este país era de 800 a por año. El número de intervenciones en la década de los 70 fue de 200 a 300 por año, mientras que en la década de los 80 este número bajó a 20 a 30 operaciones por año. En los Estados Unidos, a pesar del informe favorable de la Comisión ad hoc del Departamento de Salud en 1978, las intervenciones se hicieron de manera selectiva en algunos centros, al igual que en otros países europeos como España, Suecia y los Países Bajos. En otros países, como Alemania o Japón, la psicocirugía se ha abandonado. Sin embargo, la existencia de un número pequeño de casos graves refractarios a todo tipo de tratamiento psicoterapéutico o farmacológico, la restricción de las indicaciones, la utilidad evidente para los pacientes de estas técnicas y la aparición de estudios que demuestran unos mínimos efectos secundarios con las técnicas estereotácticas, han vuelto a renovar el interés en estas técnicas, que pueden volver a tener un lugar en el arsenal terapéutico de la psiquiatría actual (11,12). FUNDAMENTO NEUROFISIOLÓGICO El lóbulo límbico está compuesto por las circunvoluciones del cíngulo, dentada, subcallosa y parahipocámpica y el hipocampo, estructuras que forman un borde o limbo alrededor del cuerpo calloso y el diencéfalo. Está conectado con el hipotálamo, que es el lugar donde se producen las respuestas emocionales y vegetativas, a través del circuito descrito por Papez (13): por un lado la corteza se proyecta al cuerpo mamilar del hipotálamo a través del hipocampo y el fornix; por otro, el hipotálamo se proyecta a la corteza a través del tracto mamilotalámico y los núcleos talámicos anteriores (Figura 1). Dado que las emociones y las funciones cognitivas se influyen recíprocamente, Papez argumentó que el lóbulo límbico es el lugar de la corteza donde las emociones se hacen conscientes. El concepto de sistema límbico, descrito por MacLean (14), incluye otras estructuras relacionadas con el mecanismo de las emociones, como la región tegmental medial del mesencéfalo (área límbica mesencefálica de Nauta), los núcleos septales y preópticos, el complejo amigdaloideo y la corteza orbitofrontal, además del lóbulo límbico, el hipotálamo y sus conexiones. Por otra parte, la corteza frontal tiene múltiples interconexiones a través de circuitos córtico-corticales locales en la sustancia blanca, conexiones interhemisféricas a través del cuerpo calloso y la comisura anterior, y la vía córticoestrio-tálamo-cortical. Si el sistema límbico es el sustrato neurofisiológico del cerebro emocional, de manera intuitiva se puede suponer que las enfermedades mentales con manifestaciones afectivas y cognitivas pueden participar de una vía común de disregulación de este sistema (15). Los modelos neurobiológicos actuales de los trastornos afectivos y de ansiedad también ponen de relieve el papel del sistema límbico y sus estructuras relacionadas (16-19). Las hipótesis psicobiológicas actuales sobre la fisiopatología de la EOC suponen que existe una disfunción selectiva de sistemas centrales serotonérgicos, relacionados con una disfunción de los ganglios basales (20,21). Estas hipótesis están apoyadas por datos procedentes de estudios neurofisiológicos, neuropsicológicos y de neuroimagen, incluyendo la tomografía de emisión de positrones (PET), que implican a un circuito compuesto por la corteza prefrontal, el estriado, el tálamo y la corteza cingular anterior en la fisiopatología de la EOC. La alteración de este circuito también ocurre en los trastornos extrapiramidales, y de hecho, los síntomas obsesivo-compulsivos de algunos síndromes extrapiramidales son similares a los de la EOC, y responden a la farmacoterapia específica, a la terapia del comportamiento, a la terapia electroconvulsiva (TEC), o a la psicocirugía (22-24). Algunos estudios con resonancia magnética (RM) han sugerido que existen alteraciones focales en las áreas estriadas y un volumen del núcleo caudado menor en la EOC (25,26). Por otra parte, se ha demostrado en estudios de PET un cambio en la captación de glucosa en la corteza frontoorbitaria y, en menor medida, en el tálamo, núcleo caudado y área 25 de Brodmann tras la leucotomía estereotáctica bilateral en casos de EOC con buen resultado (27). En cuanto a la depresión, la hipótesis de la hipofrontalidad (28) ha sido avalada por diversos estudios de neuroimagen funcional que sugieren que la actividad anormal en la corteza lateral frontal (29), ade- 725

4 Circunvolución del cíngulo amígdala o del fornix tiene un efecto antiagresivo que podría estar mediado por la supresión de la actividad epileptiforme o de su propagación. Habénula Tálamo INDICACIONES LMA Hipotálamo PA S Cuerpos mamilares Hipófisis Amígdala Hipocampo Circunvolución parahipocampal Corteza órbito-frontal Bulbo olfatorio Corteza prepiriforme Figura 1 Esquema del sistema límbico y del circuito de Papez (modificado de Nieuwenhuys R, Voogd J, van Huijzen C. The Human Central Nervous System. Springer-Verlag, Berlin-Heidelberg-New York 1981). más de posibles alteraciones en los ganglios basales (30), es un correlato del estado depresivo. Además, la hipoperfusión frontal (especialmente en la corteza prefrontal izquierda) asociada a la depresión se normaliza con la remisión de los síntomas (31). Las intervenciones actuales interrumpen selectivamente las conexiones del sistema límbico en la circunvolución cingular anterior (cingulotomía) o en las proyecciones talamocorticales frontales en el fascículo orbitario (tractotomía subcaudada) o en la parte anterior de la cápsula interna (capsulotomía anterior). Las lesiones en estos diferentes puntos producen mejorías en los síntomas asociados tanto a la EOC y los trastornos de ansiedad como a la depresión, aunque existen efectos diferenciales propios de cada lesión. Aunque no se dispone todavía de un modelo neurobiológico adecuado de la lesión en el sistema límbico, posiblemente esto se deba a un efecto sobre la vía común alterada en los trastornos afectivos. El complejo amigdaloideo es una estructura subcortical contigua al uncus de la circunvolución parahipocampal. Está recíprocamente conectada al hipotálamo, y también al hipocampo y al tálamo. La lesión o la estimulación de la amígdala produce efectos similares a los producidos en las regiones laterales del hipotálamo: alteraciones de las respuestas autonómicas y del comportamiento emocional, especialmente reacciones de agresividad. La actividad epileptiforme en la amígdala podría estar asociada a una agresividad patológica incontrolada, o a trastornos crónicos del carácter o de la conducta, que dominarían el cuadro frente a una escasa frecuencia de crisis epilépticas, en lo que se ha llamado psicosis epiléptica (8,32,33). En la mayoría de los pacientes con agresividad incontrolada sometidos a amigdalotomía se registra una actividad epileptiforme en la amígdala (34). La lesión bilateral de la Las categorías diagnósticas en las que está indicada la psicocirugía son la enfermedad obsesivo-compulsiva, los trastornos afectivos mayores (depresión mayor o trastorno bipolar) y otros trastornos con marcada ansiedad, fobias, compulsiones obsesivas o depresión. Más que los grupos diagnósticos o las entidades nosológicas concretas, tienden a responder a la psicocirugía estos síntomas de pacientes caracterizados por una estereotipia de una respuesta emocional excesiva y futil (35,36). También está indicada en algunos casos seleccionados de comportamiento auto o heteroagresivo severo y patológico, acompañado de un diagnóstico de epilepsia, de psicopatía o de retraso mental. La violencia de grupo no se considera en la psicocirugía. Aunque la esquizofrenia no mejora tras la cirugía, los síntomas esquizo-afectivos o la agresividad en estos pacientes pueden responder a la cirugía. Sin embargo, en algunos centros la aparición de trastornos de la personalidad o de rasgos psicóticos es una contraindicación para la psicocirugía. SELECCIÓN DE PACIENTES Para aceptar a un paciente como candidato a una intervención psicoquirúrgica, se deben cumplir los siguientes criterios (11,36): En primer lugar, la enfermedad debe ser incapacitante. Puede tratarse de trastornos de larga duración resistentes al tratamiento o bien de trastornos agudos severos o con riesgo de suicidio. En cualquier caso, antes se deben haber agotado de forma razonable todas las terapias no quirúrgicas posibles. Es difícil determinar el tiempo de tratamiento necesario para considerar un caso como refractario. Se suele establecer un tiempo mínimo de un año, aunque en la práctica la mayoría de los pacientes suelen seguir al menos 5 años de tratamiento psiquiátrico. Por otra parte, retrasar la cirugía innecesariamente puede dar lugar a que aparezcan trastornos de la personalidad que podrían ser irreversibles. Tanto el psiquiatra como el neurocirujano deben estar familiarizados con este tipo de procedimientos y deben estar de acuerdo con la indicación. Además, tanto el paciente como su familia deben conocer toda la información en cuanto a resultados, complicaciones y alternativas de tratamiento, y deben consentir libremente. El consentimiento informado es posible en los pacientes con trastornos afectivos primarios cuyas funciones cognitivas están conservadas, o en las fases lúcidas de los pacientes con agresividad patológica. Si el libre consentimiento no es 726

5 PSICOCIRUGÍA posible, como en los pacientes internados en manicomios o con retraso mental, deben existir completas garantías tanto éticas como legales previas a la cirugía. Por último, se debe asegurar el tratamiento psiquiátrico postoperatorio y la rehabilitación en un entorno familiar y social adecuados. En la mayoría de los hospitales, la aplicación de estos criterios está supervisada por un comité que estudia a todos los candidatos para psicocirugía. CONTRAINDICACIONES La operación está contraindicada cuando coexisten otras enfermedades cerebrales, como demencia o lesiones orgánicas, o enfermedades sistémicas que puedan agravarse por la intervención. La edad avanzada no es una contraindicación absoluta, aunque los riesgos quirúrgicos son mayores. Por el contrario, en los pacientes menores de 18 años de edad no está establecido el pronóstico, además de que pueden existir dudas sobre la posibilidad de un consentimiento informado, por lo que no suele indicarse una intervención salvo en casos de autoagresividad severa (37). Los trastornos de la personalidad pueden ser una contraindicación, especialmente en casos de personalidad antisocial o histérica. PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS Todas las técnicas quirúrgicas actuales son estereotácticas. El procedimiento se realiza normalmente con anestesia local. Tras la aplicación de la guía estereotáctica, se localiza el punto diana mediante una técnica de imagen, normalmente la resonancia magnética (RM). La lesión es bilateral y puede hacerse con radiofrecuencia, braquiterapia o radiocirugía. El tamaño de la lesión es diferente en función del tipo de operación. A pesar de que se han descrito muchas técnicas, aquí se revisan sólo las técnicas comúnmente utilizadas en la actualidad. CINGULOTOMŒA ANTERIOR La lesión se localiza en la parte anterior de la circunvolución del cíngulo, y pretende interrumpir el fascículo cingulado. Resultados En una serie de 198 pacientes con seguimiento medio de 8,6 años, se encontraron buenos resultados en la mayoría de los pacientes con depresión severa o trastornos de ansiedad. Los pacientes con trastornos obsesivo-compulsivos, esquizofrenia o trastornos de la personalidad obtuvieron resultados más erráticos (38). Los resultados globales fueron un 17% de pacientes libres de síntomas y un 58% con marcada mejoría (9). En un estudio prospectivo sobre 18 pacientes con EOC en los que se cumplieron requisitos de tratamiento previo completo con psicoterapia y farmacoterapia se demostró una respuesta completa en el 28% y parcial en el 17% usando criterios conservadores basados en las escalas de obsesión-compulsión de Yale-Brown (YBOCS) y de mejoría clínica global (CGI). La escala de impacto de la enfermedad (SIP) mejoró significativamente de forma global y en cada subescala (39). Complicaciones En la serie de más de 800 casos del Hospital General de Massachussetts (MGH) no han ocurrido muertes ni infecciones. Ocurrieron 2 casos de hematomas subdurales en los casos realizados con ventriculografía, y en uno de ellos se produjo un déficit neurológico severo. Existen 5 casos de crisis postoperatorias controladas con medicación. Como complicaciones iniciales, pueden aparecer transitoriamente náusea, cefalea, fiebre o trastornos esfinterianos. En la serie de Baer sobre 18 pacientes se describe 1 caso de terrores nocturnos (asociado a tratamiento con clomipramina), 1 caso de alucinaciones, 1 caso de empeoramiento de enuresis nocturna, 1 caso de calambres musculares, 1 de agitación interna y 2 casos de ganancia o pérdida de peso (39). Secuelas psíquicas En dos estudios independientes sobre la serie del MGH financiados por el gobierno de los EE.UU. se trató de delimitar la frecuencia e intensidad de los efectos secundarios con el fin de redactar una recomendación sobre la psicocirugía por parte de una comisión presidencial ad hoc. En uno de ellos, Teuber y cols. (40) utilizaron una batería de 24 tests neuropsicológicos, sin encontrar alteraciones postoperatorias. El coeficiente intelectual (global, verbal y de manipulación) aumentó significativamente a los 4 meses de la intervención, la cual se interpretó como una disminución en el nivel de ansiedad. No se registraron alteraciones en la estabilidad marital o actividad sexual. Hubo un ligero aumento ocupacional y todos los pacientes (excepto los esquizoides) eran capaces de una profundidad de sentimientos apropiada. En el segundo, Mirski y Orzack (41) estudiaron con diversos tests a 27 pacientes intervenidos y a 8 controles. Solamente encontraron diferencias en el test de ordenamiento de tarjetas de Wisconsin (WCST), en el que los pacientes intervenidos cometían más errores perseverantemente. Por otra parte, encontraron una mejoría clínica del 78% tras la intervención. Corkin y cols. (42) detectaron una me- 727

6 nor puntación en una batería de tests en los pacientes que habían recibido terapia electroconvulsiva (TEC) preoperatoriamente que en los controles y los pacientes operados que no habían recibido TEC. También eran bajos en los pacientes que habían recibido TEC y no fueron intervenidos. Más recientemente, Janer y Pardo (43), utilizando paradigmas para reclutar la corteza cingular anterior en estudios con PET encontraron déficits de atención en el período postoperatorio inmediato, que tendieron a resolverse espontáneamente varios meses después. TRACTOTOMŒA SUBCAUDADA El punto de la lesión se localiza por debajo del núcleo caudado, interrumpiendo las conexiones de la corteza orbitaria con las estructuras subcorticales (fascículo orbitario). Resultados En la serie de Bartlett (44) sobre 418 pacientes se encontró una mejoría completa en el 68% de los pacientes con depresión, en el 63% de pacientes con neurosis de ansiedad y en el 53% de pacientes con obsesiones. Un estudio cooperativo en los Países Bajos, en los que un mismo comité seleccionaba los casos candidatos a psicocirugía, estudió los resultados a largo plazo de la tractotomía subcaudada en la EOC, utilizando los candidatos que rechazaron la intervención como control (45). A 16 pacientes con EOC intervenidos (9 con tractotomía subcaudada y 7 con leucocoagulación progresiva) con seguimiento completo y a 7 controles, así como a sus psiquiatras, se les pasó un cuestionario en el que puntuaban el resultado en una escala 1 a 6, desde libre de síntomas (1) hasta peor que antes de la intervención (6). Tras la intervención, la media pasó de 5 a 3,5 según los pacientes y de 5,5 a 3 según los psiquiatras. Por síntomas, las obsesiones y la ansiedad, pero no las compulsiones y la depresión mejoraron significativamente según los pacientes. Según los psiquiatras, todos los síntomas mejoraron significativamente, aunque la ansiedad y los trastornos de emoción mejoraron antes que las obsesiones y las compulsiones. Tras la cirugía muchos pacientes mostraron una mayor sensibilidad a los ansiolíticos y antidepresivos, y también fueron eficaces algunos tratamientos psicoterapéuticos previamente ineficaces, posiblemente por una mejoría del nivel de ansiedad. Complicaciones En una serie de pacientes se registra un caso de muerte y menos del 2% de epilepsia post-quirúrgica (46). Secuelas psíquicas Ström-Olsen y Carlisle (47) estudiaron 150 pacientes intervenidos por Knight. 21 de ellos desarrollaron cambios psicológicos y de comportamiento, que fueron severos en 4 casos (2,66%). Según el estudio cooperativo de los Países Bajos (45), no todos los pacientes se encontraban mejor a pesar de la mejoría objetiva, existiendo en algunos casos problemas de relación personales o familiares, como en el empleo del nuevo tiempo antes ocupado por las obsesiones. En algún caso existió un empeoramiento transitorio en la personalidad, como mayor impulsividad, excesiva extroversión, o apatía. No se registró ningún caso de trastorno orgánico de la personalidad o síndrome post-leucotomía. Existieron casos de confusión transitoria tras la intervención, atribuidas al edema cerebral local. Sólo se registraron 3 casos de epilepsia, 2 de ellos crisis únicas tras abuso de alcohol. La desinhibición del comportamiento fue difícil de evaluar, aunque algunos pacientes refirieron un aumento de la vitalidad y mayor facilidad en la expresión de las emociones y sentimientos. Los estudios neuropsicológicos detallados (escalas de Weschler, MMPI, aprendizaje de palabras, Grassi, Hooper, Bourdon-Wiersma) no mostraron ningún trastorno de la personalidad o déficit neuropsicológico. En algunos casos hubo un aumento del coeficiente intelectual, que los autores atribuyen a una disminución de la ansiedad o de la intrusión de ideas obsesivo-compulsivas durante el test. LEUCOTOMŒA LŒMBICA Se trata de una lesión subcaudada más pequeña que la de la tractotomía subcaudada, asociada a una cingulotomía anterior. Resultados En la serie de Kelly (48) mejoraron el 67% de los pacientes. Por diagnósticos, mejoraron el 84% de los pacientes con EOC, el 63% con ansiedad, el 61% con depresión y el 63% con trastornos esquizo-afectivos. En la serie de Hay y cols. (49), sobre 26 pacientes con EOC se practicaron 17 lesiones combinadas, en 6 casos sólo se practicó una cingulotomía y en 3 solamente lesiones orbitomediales. Los resultados se comparan con 10 controles no-quirúrgicos. Encuentran un 38% de mejoría marcada y un 23% de mejoría leve. El 23% de los pacientes continuaban sin cambios y 4 estaban peor (3 suicidios, aunque no atribuibles a la intervención y un cambio de personalidad). Mejoran tanto los síntomas obsesivos como los compulsivos, independientemente de los cambios en ansiedad o depresión, existiendo diferencia significativa con los controles. En la EOC, los resultados son mejores en las lesiones orbitomediales o combinadas 728

7 PSICOCIRUGÍA que en las cingulares. En los casos con lesión cingular que mejoran, observan que la lesión se extiende a la cápsula interna en estudios de neuroimagen. Complicaciones En la serie de Kelly (50), en 100 pacientes no se registra mortalidad ni morbilidad. En la serie de Hay y cols. (49) no hay mortalidad y existe un caso de epilepsia post-quirúrgica. Secuelas psíquicas En la serie de Kelly (50) sobre 100 pacientes se registra un déficit de memoria severo. En la serie de Hay y cols. (49) se registran 4 cambios de personalidad, 2 de ellos tras lesiones no estereotácticas; en un caso empeora la funcionalidad preoperatoria a pesar de mejoría en los síntomas obsesivo-compulsivos. No hay trastornos en el test de Weschler de inteligencia (WAIS) o de memoria (WMS), pero sí empeoramiento en el WCST. Mejora significativamente la capacidad de trabajo (en la escala de Ström-Olsen y Carlisle) y la capacidad de experimentar placer. CAPSULOTOMŒA ANTERIOR Se trata de lesionar las conexiones talamofrontales en la porción anterior de la cápsula interna entre la cabeza del caudado y el putamen. Resultados En la serie inicial de 116 pacientes del Hospital Karolinska, que recoge 64 esquizofrénicos, 19 depresivos, 15 pacientes con neurosis de ansiedad y 18 pacientes con enfermedad obsesivo-compulsiva, se registra un 78% de mejoría subjetiva permanente, un 67% de disminución o desaparición de los síntomas y un 58% de mejoría de la capacidad de trabajo. Por diagnósticos, los buenos resultados se obtuvieron en el 50% de pacientes con neurosis obsesiva, 48% con depresión, 20% con neurosis de ansiedad y 14% con esquizofrenia (36, 51). Las recurrencias pueden responder a una reintervención en aproximadamente la mitad de los casos (52). Los mejores resultados se obtienen en la EOC y en los trastornos de ansiedad. En una serie de 68 pacientes con EOC y trastornos de ansiedad, se recoge un 48% de pacientes libres de síntomas y un 22% de mejoría marcada (53). Complicaciones En una serie de 68 pacientes se registran 3 hemorragias, una de las cuales requirió un drenaje ventricular. Todos los pacientes se recuperaron sin secuelas (53). Secuelas psíquicas La capsulotomía tiene más secuelas psíquicas que la cingulotomía, y tiende a interferir con la memoria verbal. Este déficit tiende a desaparecer con el tiempo (54). También se registran una moderada letargia con disminución de la iniciativa y una ganancia del 10% de peso (51). En una revisión de los 17 últimos casos consecutivos intervenidos por EOC con capsulotomía (10 con termocoagulación, y 7 con radiocirugía) en el Hospital Karolinska hasta 1985 (55), los estudios preoperatorios demostraron valores normales en una batería de tests neuropsicológicos encaminados a evaluar la función neuropsicológica básica y compleja, especialmente de los lóbulos frontales, por lo que el grado de ansiedad de los enfermos con EOC no pareció influir en los tests. Solamente en el Digit Symbol Test (DST) y en el test de capacidad tactual (TPT) los valores preoperatorios fueron más bajos que el normal, lo cual sugiere un enlentecimiento del proceso de la información y una disminución de la capacidad tactual-espacial en los pacientes con EOC. Tras la intervención, los tests fueron normales. Solamente fueron más bajos en el subtest del orden de figuras del test Weschler-Bellevue (WBI) y en el número de perseveraciones en el test de fluencia verbal (WF), aunque los valores estaban dentro del límite normal. Los valores del DST permanecieron bajos. Por el contrario, hubo una mejoría postoperatoria en el TPT en todos los casos. En un subgrupo de 8 pacientes hubo un empeoramiento en el WCST (uno de ellos desarrolló una psicosis paranoide tras la intervención), mientras que en otros 9 pacientes hubo una mejoría o permanecieron igual. No se pudo identificar ningún factor discriminativo o predictivo para estos subgrupos. AMIGDALOTOMŒA Consiste en la destrucción estereotáctica bilateral de la parte lateral de la amígdala medial. Resultados Disminuyen los episodios de agresión y las crisis temporales cuando existen (56). Aunque la amigdalotomía es menos eficaz en pacientes con retraso mental (56), el estudio cooperativo de los Países Bajos revisó 11 pacientes con coeficiente intelectual inferior a 50 con marcada auto o heteroagresividad resistente a tratamiento, sometidos a amigdalotomía bilateral, evaluando los resultados de 1 a 6. Hubo una mejoría general, pasando de 5,83 a 2,83 en la 729

8 heteroagresividad y de 5,33 a 2,17 en la automutilación. En tres casos existieron efectos secundarios (rigidez en la marcha, dificultad en el habla, movimientos extrapiramidales) controlados con mediación antiparkinsoniana, y en un caso una hemiparesia. Fue necesario seguir con la medicación psicofarmacológica en todos los casos. Secuelas psíquicas Trastornos en el aprendizaje y reducción de la productividad (57). SELECCIÓN DE LAS INTERVENCIONES Resulta difícil comparar los resultados de las diversas series quirúrgicas, realizadas con distintos procedimientos quirúrgicos y seguidos con diferentes criterios. En la práctica, cada centro utiliza el procedimiento en el que tiene más experiencia para todas las indicaciones. Sin embargo, en función de los resultados y complicaciones de cada técnica, se puede determinar el tipo de intervención más apropiado para cada indicación (11,44,58,59): Depresión mayor: cingulotomía, tractotomía subcaudada. Depresión asociada a dolor crónico: cingulotomía. Neurosis de ansiedad: tractotomía subcaudada, cingulotomía. Trastornos obsesivo-compulsivos: leucotomía límbica, capsulotomía anterior, tractotomía subcaudada (en caso de asociación con depresión). Agresividad patológica (asociada con epilepsia o psicosis): amigdalotomía. Trastornos esquizo-afectivos (con síntomas afectivos severos), con depresión: tractotomía subcaudada, en casos de obsesión o ansiedad marcadas: leucotomía límbica. La intervención sólo mejora estos síntomas. ESTADO ACTUAL Y TENDENCIAS FUTURAS Desde un punto de vista ético, las operaciones que suponen una destrucción irreversible de una parte del cerebro deben ser continuamente evaluadas en cuanto a sus resultados y complicaciones. Los estudios sobre las intervenciones psicoquirúrgicas encuentran una serie de problemas metodológicos. En primer lugar, existe una limitada fundamentación neurofisiológica de las lesiones empleadas. Aunque existen modelos animales de enfermedades psiquiátricas (60,61), estos son necesariamente limitados, lo que dificulta la investigación quirúrgica experimental. En segundo lugar, no existen estudios prospectivos en series quirúrgicas con grupos control randomizados, ya que asignar un paciente con indicación quirúrgica como caso control, especialmente si se usa un procedimiento placebo, sería cuestionable desde el punto de vista ético y práctico (39,49). Debido a la cronicidad de los casos (ya que la psicocirugía es un último recurso), es difícil obtener grupos control retrospectivos adecuados (49). Además, las series son limitadas debido al escaso número de indicaciones. Por otra parte, los criterios de selección de pacientes, naturaleza de las lesiones, tratamiento pre- y postoperatorio y duración del seguimiento son muy variables entre los grupos que practican estas intervenciones (11). Por último, en la evaluación de los resultados y de los efectos secundarios neuropsicológicos, resulta difícil comparar la situación pre- y postoperatoria con una situación normal. Por una parte, los tratamientos previos con psicotropos, TEC o la propia enfermedad pueden producir test psicológicos anormales. Por otra, se pueden detectar alteraciones tras la intervención que podrían ser etiquetadas como cambios de la personalidad y que podrían corresponder a la reasunción de una personalidad premórbida tras una enfermedad prolongada o a dificultades de rehabilitación o de adaptación al entorno social (36,45). Según se desprende de los resultados en las series quirúrgicas recientes, los procedimientos estereotácticos obtienen unos resultados aceptables sin alteraciones patológicas de la personalidad o trastornos globales en la inteligencia o en la memoria. Ahora bien, existen efectos secundarios puntuales. La lesión de las conexiones talamocorticales puede inducir una disminución del procesamiento en las áreas frontales dorsolaterales, que se demuestra en una disminución de la puntuación del WCST (55,62). También puede aparecer un empeoramiento transitorio de la personalidad, con mayor impulsividad, excesiva extroversión o apatía (45). Aunque no se han identificado factores predictivos para los pacientes que desarrollan los trastornos antes enumerados, una lesión frontal en un paciente con rasgos psicóticos podría desencadenar una psicosis (49,55,63), por lo que muchos grupos contraindican la intervención en pacientes con trastornos de la personalidad. Por otra parte, las lesiones en la amígdala pueden producir trastornos de la memoria y del aprendizaje. Además, la morbimortalidad asociada a estas intervenciones, aunque es baja, existe. Sin embargo, se deben contrapesar los posibles beneficios para estos pacientes con una incapacidad extremada y en ocasiones con un alto riesgo de suicidio, que mejoran tanto en sus síntomas patológicos como en su capacidad de adaptación social, no sólo porque mejora el coste social sino fundamentalmente por la mejoría en su calidad de vida personal. La aparición de efectos secundarios y de complicaciones es inherente a toda actividad médica y quirúrgica. Sin embargo, otras intervenciones neuroquirúr- 730

9 PSICOCIRUGÍA gicas no han planteado esta reacción social, aunque producen también déficits neuropsicológicos. Las lobectomías frontales practicadas en el caso de tumores cerebrales producen déficits psicológicos mayores a las psicoquirúrgicas, y en el caso de la cirugía de la epilepsia, las lesiones temporales o frontales se asocian a importantes efectos secundarios. Es el contrapeso entre los posibles beneficios y complicaciones de cada intervención lo que debe decidir la aplicación o no de una técnica a cada caso. La persistencia de casos graves refractarios a otras formas de tratamiento psiquiátrico, y la disminución de las complicaciones de la técnicas quirúrgicas actuales, podrían inclinar la balanza a favor de la intervención en muchos casos. De hecho, actualmente está cambiando la actitud de los psiquiatras hacia la psicocirugía, y existen sondeos de opinión en los que se favorece la implantación de nuevos centros de referencia para psicocirugía (64). Por otra parte, la mayoría de los pacientes con trastornos afectivos graves son capaces de decidir libremente en alguna fase lúcida de su enfermedad y de otorgar un consentimiento informado. El planteamiento ético debe tener en cuenta si se puede ocultar información sobre una alternativa terapéutica que puede ofrecer una oportunidad de curación o de mejoría de los síntomas (64). La psicocirugía debería plantearse como cualquier otra actuación médica o quirúrgica (65,66), en la que también existen efectos secundarios que son calculados y aceptados por el médico y por el paciente. Es cierto que la psicocirugía tiene una diferencia con el resto de las intervenciones quirúrgicas, ya que es una forma de control mental. Sin embargo, debe considerarse en el mismo contexto que otras formas de tratamiento psiquiátrico, como la psicofarmacoterapia o la psicoterapia que, al fin y al cabo, también son formas de control mental (12). Las tendencias actuales de la psicocirugía son, en primer lugar, la búsqueda de criterios más objetivos en la indicación de las intervenciones, como la existencia de comités independientes que analizan de forma objetiva todos los casos referidos para psicocirugía, como ocurre en Bélgica y Holanda (45). Barcia-Salorio y cols.(67) han desarrollado un método matemático basado en la teoría estadística de la decisión, por el que se calcula numéricamente la utilidad de una intervención a través de la probabilidad de la aparición de los resultados y de las complicaciones. Por otra parte, los resultados neuropsicológicos son estudiados con técnicas más sensibles, como la neuroimagen funcional asociada a actividades para reclutar las áreas cerebrales posiblemente afectadas (43). En tercer lugar, las técnicas son progresivamente menos invasivas. El uso del TAC y la RM para el cálculo del punto ha eliminado los efectos secundarios de la ventriculografía, y la angiografía estereotáctica o la angio-resonancia magnética ayudan a evitar lesiones de los vasos cerebrales (68). La radiocirugía estereotáctica hace estos procedimientos todavía menos invasivos, pudiendo hacerse las lesiones aún más precisas ajustando la dosis de irradiación (69), y podría permitir la aplicación de estudios prospectivos con controles randomizados (70). Otra técnica no invasiva es la estimulación magnética transcraneal de la corteza frontal dorsolateral, que mejora significativamente los síntomas en la depresión mayor (71). Por otra parte, técnicas que están comenzando a demostrar eficacia en otras enfermedades neurológicas, como la estimulación cerebral directa, la perfusión in situ de fármacos o neurotransmisores, y el neurotransplante podrían aplicarse a la psicocirugía en el futuro. El gran desarrollo que está experimentando la neurocirugía funcional, y el conocimiento cada vez mayor de los mecanismos de las enfermedades psiquiátricas contribuirán muy probablemente a que estas técnicas sean cada vez más efectivas y seguras. Bibliografía 1. Moniz E. Tentatives opératoires dans le traitement de certaines psychoses. Paris: Masson & Cie, Tooth GC, Newton MP. Leucotomy in England and Wales London: Her Majesty s Stationery Office. Reports on Public Health and Medical Subjects 1961; Barcia Goyanes JJ, Simó D. Nuestra experiencia con la leucotomía en enfermos mentales. Med Esp 1951; 141: Levin HS, O Neal JT, Barratt ES, Adams PM, Levin EM. Outcome of stereotactic bilateral cingulumotomy. In: W.H. S, Obrador S, Martín-Rodríguez JG, ed. Neurosurgical treatment in psychiatry, pain, and epilepsy. Baltimore: University Park Press 1977: Scoville WB, Bettis DB, Scanlon WG, Zeller WW, Lehmann HE. Results of orbital undercutting today: a personal series. 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