Terapias de rescate en SDRA Cuidado especializado del paciente en posición prono

Transcripción

1 Sociedad Chilena de Medicina Intensiva División de Enfermería Clínica Las Condes Curso Ventilación Mecánica Terapias de rescate en SDRA Cuidado especializado del paciente en posición prono Macarena Amthauer Rojas Postítulo en Cuidados Críticos del adulto Diploma de Medicina Intensiva Enfermera UPC Hospital Clínico UC Septiembre 2016

2 Generalidades SDRA es una condición frecuente en pacientes de UCI y una causa mayor de mortalidad. Edema pulmonar no cardiogénico Alteración en la relación V/Q shunt Deterioro de la oxigenación Disminución de la compliance pulmonar Origen Secundario a una lesión pulmonar directa (neumonia o aspiración). Lesión sistémica (trauma o sepsis) (Roche-Campo, et al., 2011; Baccaro, 2006)

3 Generalidades Objetivo terapéutico Mejorar relación V/Q Reclutamiento alveolar Restituir la CFR Mejorar la oxigenación Tratamiento VM protectora PEEP en base a parámetros de seguridad (Pplateau DP) Maniobras de reclutamiento Relajo neuromuscular Manejo de secreciones apoyo kinésico Complicaciones VILI (volu y barotrauma, ap-cierre) Efectos cardiovasculares PEEP (Guédin, et al., 2013; Pelosi, et al., 2010)

4 Generalidades El posicionamiento en decúbito prono no es una técnica de primera elección terapia de rescate. Se ha utilizado por años para mejorar la oxigenación en pacientes que requieren apoyo de VM para el manejo del SDRA. Inicialmente: estudios fisiopatológicos y experimentales. Primer reporte del prono como intervención en pacientes con SDRA en (Guédin, et al., 2013) Gattinoni, 2013

5 Generalidades Sub-utilización de la técnica a 7% (p < 0,04) 10% de las UCI (2008) *Riesgos potenciales a la movilización. *Beneficios fisiológicos, sin traducción en resultados clínicos (sobrevivencia).

6 Fisiología de la VM en prono Ppl en zona dorsal (ahora ventral) se hace más negativa. Aumento de presión transpulmonar zona dorsal (ahora ventral) Vence presión de cierre alveolar. Mayor apertura alveolar (reclutamiento) Relación entre el tejido y la ventilación es más homogénea Mejor relación V/Q* *Redistribución de flujo sanguíneo no varía sustancialmente en prono o supino

7 Fisiología de la VM en prono Corazón y mediastino reposan sobre el esternón. El efecto de migración diafragmático es más uniforme. Drenaje de secreciones por efecto gravitacional Disminuye la compliance de la pared torácica pero se hace homogénea entre zona ventral y dorsal Distribución más homogénea del estrés y la distención Mejora la compliance pulmonar: mejor intercambio gaseoso (Ling Hu, et al., 2014; Gattinoni et al., 2013)

8 Impacto del prono en el SDRA Prevención VILI Homogeneidad en la distribución del estrés del tejido pulmonar Menor requerimiento de PEEP externo Reclutamiento Mejora la reclutabilidad (Reclutamiento dorsal prevalece vs des-reclutamiento ventral) Homogeneidad Homogeneidad en la distribución de aire, compliance de pared torácica. Oxigenación Reclutamiento de tejido perfundido dorsal: mejora la relación V/Q en todas las áreas del pulmón. (Gattinoni, et al., 2013)

9 (Galiatsu, et al., 2006)

10 Impacto del prono en el SDRA En que se traducen estos efectos fisiológicos del prono? Primeros estudios: aumento en oxigenación, sin impacto en mortalidad. Cortos tiempos de prono SDRA moderado Sin VM protectora (Sud, et al., 2014)

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12 (Guérin, et al., 2013)

13 (Guérin, et al., 2013)

14 (Ling Hu, et al., 2014)

15 (Ling Hu, et al., 2014)

16 (Sud, et al., 2014)

17 (Sud, et al., 2014)

18 Evidencia Mejora la sobrevida significativamente en pacientes con SDRA hipoxémico severo, al comparar con pacientes en supino Selección de pacientes con SDRA grave Inicio precoz de la técnica Mantención del prono la mayor parte del día Uso de VM protectora (Presion plateau < 25cmH2O)

19 Evidencia Perfil de pacientes Contraindicaciones Embarazo Quemaduras graves Lesiones faciales Inestabilidad de columna y/o fracturas de pelvis Abdomen abierto Evaluar en pacientes neurológicos o neuro-quirúrgicos (PIC) Inestabilidad hemodinámica severa IMC no es motivo para no utilizar la técnica (Roche-Campo, et al., 2011)

20 Evidencia Respondedores Aumento de PaFiO2 > 20% 60% -80% pacientes tienden a responder positivamente durante las primeras 4 hrs. Mala respuesta inicial: predictor de mala respuesta tardía. No habría diferencia entre SDRA lobar vs difuso Disminución de PCO2 (sin cambios en VM) podría indicar buena respuesta. (Roche-Campo, et al., 2011)

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22 Implicancias para el equipo de salud Cómo incorporar el cuidado avanzado en estos pacientes? Evidencia Realidad Experiencia Tecnología

23 Implicancias para el equipo de salud Consideraciones previas al procedimiento Materiales y RRHH Valoración e información Logística Elementos invasivos Zonas apoyo (Chadwick, 2010; Ball, et al., 2001)

24 Implicancias para el equipo de salud Consideraciones durante el procedimiento Escases de tecnología NO IMPLICA escases de cuidados

25 Implicancias para el equipo de salud Comunicación 1 persona lidera el procedimiento (TOT) Instrucciones claras previo al procedimiento 5 personas Monitorización hemodinámica Valorar estabilidad hemodinámica previa Titular DVA y mantener bajadas libres de acodaduras Mantener el menor tiempo posible al paciente sin monitorización (LA/SatO2) Asegurar dispositivos de invasivos, de monitorización y CVC.

26 Implicancias para el equipo de salud Manejo ventilatorio Uso de capnografía Utilizar circuito de aspiración cerrada para mantención de reclutamiento Avisar en caso de desconexión Aspiración frecuente de secreciones (drenaje) Asegurar TOT

27 Implicancias para el equipo de salud Sedación Titular en relación a metas de sedación Evaluar necesidad de aumento de sedación (BNM): CSV Piel y músculo-esquelético Evaluar presencia de lesiones previas al procedimiento Evaluar eventuales limitaciones de movimiento Proteger previamente zonas de prominencia ósea Preparación de cojín de apoyo para zona facial * Suspensión de nutrición enteral previo a procedimiento.

28 Implicancias para el equipo de salud Cuidados de enfermería posteriores al procedimiento (Vollman, et al., 2011)

29 Implicancias para el equipo de salud Generalidades VM protectora Valorar tolerancia HDN y ventilatoria a la movilización Cama en trendelemburg invertido Aspiración frecuente de secreciones Evaluación SAS/TOF/BIS cada 4 hrs. Cambio de posición cada 2 hrs (nadador) Protección de genitales Reinicio de nutrición enteral y evaluación de retención.

30 Implicancias para el equipo de salud Piel y músculo-esquelético Valorar aparición de úlceras por presión Proteger zona ocular con ungüento y parches Evitar apoyo de zona ocular y labios Valorar progresión de edema facial y lesiones Precaución en la movilización de extremidades (lesiones de plexo) Familia Valorar conocimiento de familiares y explicar Favorecer acompañamiento familiar

31 Implicancias para el equipo de salud Prevención de complicaciones Evitar acodaduras de circuito y bajadas de bombas Presencia de enfermero frente a cualquier procedimiento Valorar fijación de TOT y cambio según necesidad (desplazamiento) Diferir procedimientos que pudiesen ser realizados en supino

32 Técnica

33 Complicaciones Desplazamiento o retiro de elementos invasivos (catéteres y/o drenajes) Extubación o desplazamiento de TOT. Edema labial, facial, palpebral. Lesiones por apoyo (úlceras corneales, UPP labios, mentón, zonas costales, rodillas, genitales, mamas). Complicaciones hemodinámicas: bradicardia, paro cardiorespiratorio, hipotensión, arritmias. Desaturación, des-reclutamiento, obstrucción del TOT, desincronización del VM. * Complicaciones graves son poco frecuentes (Dirkes, et al., 2012)

34 Consideraciones Experiencia del equipo determina que pacientes pudiesen ser pronados y el éxito de la intervención. Requiere comunicación y trabajo de equipo. Determinar metas claras. Control y monitorización seriado. Adquirir experiencia como centro y equipo. Favorecer el desarrollo y uso de protocolos.

35 Reflexiones finales Técnica relativamente sencilla. Beneficios fisiológicos e impacto en la evolución clínica de los pacientes. No exenta de complicaciones. Requiere experiencia del equipo y del centro que lo realice. Requiere comunicación y trabajo de equipo. UTILICE EL PRONO!

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37 Referencias bibliográficas Galiatsou, E., Kostanti, E., Svarna, E., Kitsakos, A., Koulouras, V., Efremidis, S., Nakos, G. (2006). Prone Position Augments Recruitment and Prevents Alveolar Overinflation in Acute Lung Injury. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 176, Extraído de Romero, C., Cornejo, R., Ga lvez, R., Llanos, O., Tobar, E., Berasai nb, M., Arellano, D., Larrondo, J., Castro, J. (2009). Extended prone position ventilation in severe acute respiratory distress syndrome: A pilot feasibility study. Journal of Critical Care, 24(1):81-8. Extraído de Pelosi, P., Gama de Abreu, M., Rocco, P. (2010). New and conventional strategies for lung recruitment in acute respiratory distress syndrome. Critical Care, 14:210. Extraído de Roche-Campo, F., Aguirre-Bermeo, H., Mancebo, J. (2011). Prone positioning in acute respiratory distress syndrome (ARDS): When and how?. La Presse Médicale. 40: e Extraído de Ling Hu, S., Li He, H., Pan, C., Ran Liu, A., Qiao Liu, S., Liu, L., Zi Huang, Y., Mei Guo, F., Yang, Y., Bo Qiu, H. (2014). The effect of prone positioning on mortality in patients with acute respiratory distress syndrome: a meta-analysis of randomized controlled trials. Critical Care. 18:R109. Extraído de Gattinoni, L., Taccone, P., Carlesso, E., Marin, J. (2013). Prone Position in Acute Respiratory: Distress Syndrome Rationale, Indications, and Limits. American Journal of Respiratory Critical Care Medicine, 188 (11), Extraído de

38 Referencias bibliográficas Sud, S. Friedrich, J., Adhikari, N., Taccone, P., Mancebo, J., Polli, F., Latini, R., Pesenti, A., Curley, M., Fernandez, R., Chan, M., Beuret, P., Voggenreiter, G., Sud, M., Tognoni, G., Gattinoni, L., Gue rin, C. (2014). Effect of prone positioning during mechanical ventilation on mortality among patients with acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis. Canadian Medical Association Journal. 186(10). Extraído de Baccaro, H., Ribeiro, F., Valiatti, J., Gomes do Amaral, J. (2006). Effects of prone position on the oxygenation of patients with acute respiratory distress syndrome. Sao Paulo Medical Journal, 124(1): Extraído de Cornejo, R. Díaz, J. Tobar, E., Bruhn, A., Ramos, C., González, R., Repetto, C., Romero, C., Gálvez, R., Llanos, O., Arellano, D., Neira, W., Díaz, G., Zamorano, A., Pereira, G. (2013). Effects of Prone Positioning on Lung Protection in Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. American Journal of Respiratory Critical Care Medicine. 15;188(4): Extraído de Harcombe, C. (2004) Nursing patients with ARDS in the prone position. Nursing Standard, 18(19), Recuperado de Ball, C., Adams, J., Boyce, S., Robinson, P. (2001). Clinical guidelines for the use of the prone position in acute respiratory distress syndrome. Intensive and Critical Care Nursing, 17, Recuperado de

39 Referencias bibliográficas Torrejón Pérez, I., Calvo Herranz, E. & Gordo Vidal, F. (2013). En Rodríguez Villar, S., Protocolos Cuidados Críticos, (pp ). Madrid, España: Marbán. Dirkes, S., Dickinson, S., Havey, R. (2012). Prone Positioning Is It Safe and Effective?. Crit Care Nurs Quarterly, 35(1), Recuperado de Vollman, K., & Powers, J. (2011). Pronation Therapy Procedure. En Lynn-McHale, D. (Ed.), AACN Manual for Critical Care. (6th Edition, pp ). St. Louis, Missouri, US: Elsevier Saunders. Wright, A., Flynn, M. (2011). Using the prone position for ventilated patients with respiratory failure: a review. Nursing in Critical Care, 16(1). Recuperado de Chadwick, J. (2010). Prone Positioning in Trauma Patients: Nursing Roles and Responsibilities. Journal of Trauma Nursing, 17(4). Recuperado de &Journal_ID=607948&Issue_ID=

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