Resumen. Resumen en términos sencillos. Antecedentes

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1 Incremento lento de los volúmenes de alimentación enteral para prevenir la enterocolitis necrosante en recién nacidos de muy bajo peso al nacer Jessie Morgan, Lauren Young, William McGuire Cómo citar la revisión: Morgan J, Young L, McGuire W. Incremento lento de los volúmenes de alimentación enteral para prevenir la enterocolitis necrosante en recién nacidos de muy bajo peso al nacer (Revision Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 3. Art. No.: CD DOI: / CD Usado con permiso de John Wiley &. Sons, Ltd. John Wiley & Sons, Ltd. Ningún apartado de esta revisión puede ser reproducido o publicado sin la autorización de Update Software Ltd. Ni la Colaboración Cochrane, ni los autores, ni John Wiley & Sons, Ltd. son responsables de los errores generados a partir de la traducción, ni de ninguna consecuencia derivada de la aplicación de la información de esta Revisión, ni dan grantía alguna, implícita o explícitamente, respecto al contenido de esta publicación. El copyright de las Revisiones Cochrane es de John Wiley & Sons, Ltd. El texto original de cada Revisión (en inglés) está disponible en

2 Resumen Antecedentes Los principales factores de riesgo modificables de la enterocolitis necrosante (ECN) en recién nacidos de muy bajo peso al nacer (MBPN) están relacionados con las prácticas de alimentación enteral. Los estudios observacionales sugieren que las pautas de alimentación conservadoras, que incluyen un incremento lento de los volúmenes de alimentación enteral, reducen el riesgo de ECN. Sin embargo, el incremento lento de la alimentación podría retrasar el establecimiento de una alimentación enteral completa y, por lo tanto, se asociaría con morbilidades metabólicas e infecciosas secundarias a la exposición prolongada a la nutrición parenteral. Objetivos Determinar el efecto de los ritmos lentos de incremento de la alimentación enteral en la incidencia de ECN, mortalidad y otras enfermedades en recién nacidos de MBPN. Estrategia de búsqueda Se utilizó la estrategia de búsqueda estándar del Grupo Cochrane de Neonatología (Cochrane Neonatal Group). Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials ) (CENTRAL, The Cochrane Library, 2010, número 4), MED- LINE (1966 hasta diciembre 2010), EMBASE (1980 hasta diciembre 2010), CINAHL (1982 hasta diciembre 2010), actas de congresos y revisiones anteriores. Criterios de selección ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios que evaluaron el efecto de los ritmos de incremento de los volúmenes de alimentación enteral lentos (hasta 24 ml/kg/día) versus más acelerados en la incidencia de ECN en recién nacidos de MBPN. Obtención y análisis de los datos La obtención y análisis de los datos se realizó de acuerdo con los métodos estandarizados del Grupo de Revisión Cochrane de Neonatología (Cochrane Neonatal Review Group). Resultados principales Se identificaron cuatro ensayos controlados aleatorios, en los cuales participó un total de 496 niños. Unos pocos participantes presentaron un peso al nacer extremadamente bajo o restricción del crecimiento. Los ensayos definieron el incremento lento como los incrementos diarios de 15 a 20 ml/kg y los incrementos más rápidos como los de 30 a 35 ml/kg. Los metanálisis no detectaron efectos estadísticamente significativos en el riesgo de ECN (riesgo relativo típico 0,91; IC del 95%: 0,47 a 1,75) ni en la mortalidad por todas las causas (riesgo relativo típico 1,43; IC del 95%: 0,78 a 2,61). Los neonatos con ritmos lentos de incremento del volumen de alimentación demoraron significativamente más en recuperar el peso al nacer (diferencia de medias informada 2 a 6 días) y en establecer la alimentación enteral completa (diferencia de medias informada 2 a 5 días). Conclusiones de los autores Los datos actuales no proporcionan pruebas que demuestren que el incremento lento de los volúmenes de alimentación enteral reduzca el riesgo de ECN en recién nacidos de MBPN. Aumentar el volumen de la alimentación enteral a un ritmo lento en lugar de uno más acelerado provoca un retraso de varios días en la recuperación del peso al nacer y en el establecimiento de la alimentación enteral completa, aunque la importancia clínica a largo plazo de estos efectos es incierta. Se necesitan ensayos controlados aleatorios adicionales para determinar qué efecto tiene la tasa diaria de incremento de los volúmenes de alimentación enteral en los resultados clínicos de los recién nacidos de MBPN. Resumen en términos sencillos No existen pruebas de que el incremento lento del volumen de alimentación láctea en recién nacidos de muy bajo peso al nacer reduzca la incidencia de enterocolitis necrosante. Los recién nacidos de muy bajo peso al nacer (peso al nacer inferior a 1500 gramos) poseen riesgo de presentar un trastorno intestinal grave llamado "enterocolitis necrosante". Se piensa que una posible manera de prevenir este trastorno es limitar la cantidad de alimentación láctea que reciben los recién nacidos en forma diaria durante las primeras semanas después del nacimiento. Cuatro ensayos controlados aleatorios evaluaron el efecto de los incrementos lentos (en lugar de más rápidos) de los volúmenes de alimentación láctea en recién nacidos de muy bajo peso al nacer. El análisis de estos ensayos no reveló efecto alguno en el riesgo de enterocolitis necrosante. Los recién nacidos alimentados de manera más lenta recuperaron el peso al nacer y alcanzaron una alimentación enteral completa varios días más tarde que los recién nacidos alimentados con incrementos más rápidos. Antecedentes Descripción de la condición La enterocolitis necrosante, un síndrome de necrosis intestinal aguda de etiología desconocida, afecta aproximadamente al 5% de todos los recién nacidos de muy bajo peso al nacer (Holman 1997). La mortalidad asociada es mayor que el 20%. Los recién nacidos de muy bajo peso al nacer que presentan enterocolitis necrosante sufren de más infecciones nosocomiales, poseen menores niveles de ingesta de nutrientes, crecen más lento y tienen mayores duraciones de hospitalización y de internación en cuidados intensivos que los neonatos similares desde el punto de vista gestacional que no presentaron enterocolitis necrosante (Guthrie 2003; Bisquera 2002). La enterocolitis necrosante también se vincula con una mayor incidencia de discapacidad neurológica a largo plazo que puede ser una consecuencia de infecciones y desnutrición durante un período crítico del desarrollo del cerebro (Stoll 2004; Rees 2007). Descripción de la intervención La baja edad gestacional en el momento del nacimiento es el principal factor de riesgo clínico de enterocolitis necrosante (Beeby 1992). El otro supuesto factor de riesgo principal es el retraso del crecimiento intrauterino (Bernstein 2000; Garite 2004), en especial si se asocia con velocidades de flujo telediastólico ausentes o reversas en los estudios Doppler de la arteria umbilical o de la aorta fetal (Dorling 2005). La mayoría de los recién nacidos de muy bajo peso al nacer que desarrollan enterocolitis necrosante recibieron alimentación láctea enteral. Existen pruebas de que la alimentación con leche de fórmula aumenta el riesgo de desarrollar enterocolitis necrotizante (Lucas 1991; Quigley 2007). Otras diferencias en las pautas de alimentación enteral, como el momento de introducción del 2

3 alimento y el tamaño del incremento del volumen diario, también podrían contribuir con las variaciones individuales en la incidencia de enterocolitis necrosante. Los estudios multicéntricos de evaluación comparativa hallaron que los centros neonatales donde la alimentación enteral se introdujo más temprano y los volúmenes se incrementaron más rápido solían tener mayores incidencias de enterocolitis necrosante (Uauy 1991). Los estudios observacionales sugirieron que postergar el comienzo de la alimentación enteral más allá de los primeros días de vida, e incrementar el volumen de alimentación en menos de 24 ml/kg de peso corporal por día podría asociarse con un menor riesgo de presentar enterocolitis necrosante en recién nacidos de muy bajo peso al nacer (Brown 1978; McKeown 1992; Patole 2005). Por qué es importante realizar esta revisión También existen desventajas potenciales asociadas con la disminución de los incrementos de los volúmenes de alimentación enteral como el retraso del establecimiento de la nutrición enteral completa y la prolongación de la estancia hospitalaria (Flidel-Rimon 2004). La nutrición parenteral prolongada se asocia con riesgos metabólicos e infecciosos que podrían traer consecuencias adversas para la supervivencia, el crecimiento y el desarrollo (Stoll 2004). Se ha sugerido que no conviene analizar el riesgo de enterocolitis necrosante aislado de otros posibles resultados clínicos a la hora de determinar las pautas y la práctica alimentarias de los recién nacidos de muy bajo peso al nacer (Flidel-Rimon 2006; Hartel 2009). Otras revisiones Cochrane abordan la cuestión de si retrasar el comienzo de la alimentación enteral láctea o restringir los volúmenes de alimentación a niveles subcalóricos (alimentación trófica, nutrición enteral mínima) afecta el riesgo de enterocolitis necrosante en recién nacidos de muy bajo peso al nacer (Bombell 2008; Bombell 2009). Esta revisión se centra en la cuestión de si el incremento de los volúmenes de alimentación a ritmos lentos en lugar de más acelerados afecta el riesgo de enterocolitis necrosante, mortalidad y otras morbilidades. Objetivos Determinar el efecto de los ritmos lentos de incremento de la alimentación enteral en la incidencia de enterocolitis necrosante, mortalidad y otras enfermedades en recién nacidos de muy bajo peso al nacer. Métodos Criterios para la inclusión de los estudios para esta revisión Tipos de estudios Ensayos controlados que utilicen una asignación aleatoria o cuasialeatoria de los pacientes. Tipos de participantes Neonatos de muy bajo peso al nacer (menos de 1500 gramos) o muy prematuros (menos de 32 semanas de gestación) alimentados por vía enteral. Tipos de intervenciones Incremento de la alimentación enteral no mayor que 24 ml/kg (de peso al nacer o peso corporal actual) por día versus ritmos de incremento de la alimentación más acelerados. Los neonatos debían recibir el mismo tipo de leche y, en ambos grupos, el incremento del volumen de alimentación debía comenzar dentro de los cinco días a partir del inicio. Tipos de medida de resultado RESULTADOS PRIMARIOS: 1. Enterocolitis necrosante confirmada por al menos dos de las siguientes características: radiografía abdominal que muestra neumatosis intestinal o presencia de gas en el sistema venoso portal o aire que circula en el abdomen distensión abdominal con radiografía abdominal con distensión gaseosa o apariencia espumosa del lumen intestinal (o ambas) sangre en las heces; letargia, hipotonía o apnea (o una combinación de éstas); o diagnóstico confirmado en la cirugía o la autopsia (Walsh 1986). 2. Mortalidad por todas las causas durante el período neonatal o antes del alta hospitalaria; RESULTADOS SECUNDARIOS: 3. Crecimiento: (i) Tiempo hasta recuperar el peso al nacer y tasas posteriores de aumento de peso, crecimiento lineal, crecimiento cefálico o aumento del espesor del pliegue cutáneo hasta los seis meses de vida (corregidos para el parto prematuro); (ii) Crecimiento a largo plazo: peso, talla o perímetro cefálico (y/o proporción de neonatos por debajo del percentil 10 para la distribución de la población de referencia) evaluados periódicamente a partir de los seis meses de vida; 4. Neurodesarrollo: (i) Muerte o discapacidad grave del neurodesarrollo, definido como cualquier combinación de lo siguiente: parálisis cerebral no deambulante, retraso del desarrollo (coeficiente de desarrollo menor de 70), deterioro visual y auditivo. Cada componente se analizará individualmente y como parte del resultado del compuesto; (ii) Puntuaciones del neurodesarrollo en los supervivientes con una edad mayor o igual a 12 meses de edad medidos con herramientas de evaluación validadas; (iii) Resultados cognitivos y educacionales en los supervivientes mayores de cinco años de edad; 5. Tiempo transcurrido hasta alcanzar la alimentación enteral completa (independientemente de la nutrición parenteral); 6. Tiempo transcurrido hasta alcanzar la alimentación oral (independiente de la nutrición parenteral o la alimentación por sonda enteral); 7. Intolerancia alimentaria (definida como la necesidad de suspender la alimentación enteral); 8. Incidencia de infección invasiva determinada por cultivos de bacterias u hongos en la sangre, el líquido cefalorraquídeo, la orina, o en un sitio del cuerpo normalmente estéril 9. Duración de la estancia hospitalaria (días) Resultados y Discusión Resumen de los resultados principales Los datos actualmente disponibles no proporcionan pruebas de que un incremento lento de los volúmenes de alimentación enteral reduzca el riesgo de enterocolitis necrosante en recién nacidos de muy bajo peso al nacer. Los límites del intervalo de confianza del 95% para la estimación del efecto son consistentes con una reducción del 53% o un aumento del 75% en el riesgo de enterocolitis necrosante en neonatos con ritmos de incremento de la alimentación lentos. Los neonatos con un incremento lento de los volúmenes de alimentación recuperaron el peso al nacer entre dos y seis días después que los recién nacidos con ritmos de incremento más acelerados. La importancia clínica de este efecto es incierta debido a que no se evaluaron los resultados de desarrollo ni el crecimiento a largo 3

4 plazo. Asimismo, los neonatos con incrementos de los volúmenes de alimentación a un ritmo lento alcanzaron la alimentación enteral completa entre dos y cinco días más tarde que los neonatos con ritmos de incremento más acelerados. Aún no se sabe si esta situación se asocia con eventos adversos clínicos importantes como una tasa mayor de infección nosocomial secundaria al uso prolongado de nutrición parenteral. A pesar del efecto en la instauración de la alimentación enteral, los ensayos incluidos no hallaron pruebas consistentes de un efecto importante en la duración de la hospitalización. Exhaustividad y aplicabilidad de la evidencia Estos hallazgos deberían aplicarse con precaución por varios motivos. Sólo una pequeña parte de los participantes de los dos ensayos más amplios presentaban un peso al nacer extremadamente bajo o eran recién nacidos extremadamente prematuros, o poseían signos de retraso del crecimiento intrauterino (Caple 2004; Rayyis 1999). Los recién nacidos con dificultad respiratoria que requirió el aporte de oxígeno con respirador artificial no fueron elegibles para participar en ninguno de los ensayos realizados en la India (Salhotra 2004; Krishnamurthy 2010). Posiblemente, los hallazgos no se puedan generalizar a estas poblaciones con un riesgo más alto de desarrollo de intolerancia alimentaria o enterocolitis necrosante. Menos de la mitad de los neonatos que participaron se alimentaron con leche materna. Existen pruebas de que la alimentación con leche de fórmula aumenta el riesgo de intolerancia alimentaria y enterocolitis necrosante (Lucas 1991; Quigley 2007). El equilibrio entre los riesgos y los beneficios de las estrategias de alimentación enteral podría diferir entre los recién nacidos de muy bajo peso al nacer alimentados con leche materna y con leche de fórmula. Tampoco queda claro si estos hallazgos son válidos para los recién nacidos que reciben alimentación intragástrica a través de infusión continua, ya que todos los neonatos de los ensayos incluidos recibían alimentación enteral en bolos intermitentes. Los ensayos controlados aleatorios informaron resultados contradictorios acerca del efecto de la infusión enteral continua sobre la tolerancia alimentaria en los recién nacidos de muy bajo peso al nacer (en particular los de peso extremadamente bajo). (Premji 2003; Dsilna 2005). Si bien el hallazgo de que el incremento del volumen de alimentación lento demora la instauración de la alimentación enteral completa parece basarse en la intuición, también es posible que el incremento del volumen de alimentación a un ritmo más acelerado produzca una mayor intolerancia alimentaria, con la consecuente demora en el establecimiento de la alimentación enteral completa. Todos los ensayos incluidos establecieron de antemano las definiciones de intolerancia alimentaria que obligaron a interrumpir o suspender el incremento del volumen de alimentación, sobre todo la detección de "residuos gástricos" (contenido gástrico aspirado antes de la alimentación por sonda gástrica programada) y la distensión abdominal. Sin embargo, los informes del ensayo sólo presentaron datos limitados sobre la frecuencia de estos resultados. Además, existen escasos datos sobre el valor predictivo del volumen o el color de los residuos gástricos con relación al riesgo de enterocolitis necrosante en neonatos con incrementos conservadores de los volúmenes de alimentación (Mihatsch 2002; Cobb 2004). Asimismo, la importancia clínica de la distensión abdominal o la observación de asas intestinales a través de la pared abdominal (sin otras manifestaciones de patología intraabdominal) es incierta, sobre todo en estos tiempos en que el uso temprano y prolongado de presión positiva continua en las vías respiratorias genera distensión gaseosa del intestino. Calidad de la evidencia Los ensayos incluidos solían poseer una adecuada calidad metodológica aunque, al igual que los otros ensayos de intervenciones sobre la alimentación en esta población, no se pudo enmascarar a los cuidadores ni a los médicos evaluadores con respecto a la naturaleza de la intervención. Si bien la falta de cegamiento tal vez provocó sesgos de vigilancia y de averiguación, es mucho más probable que haya causado una sobrestimación de la incidencia de intolerancia alimentaria y enterocolitis necrosante en los neonatos con incrementos de los volúmenes de alimentación más acelerados. Se cegó la evaluación de las radiografías abdominales en busca de signos de enterocolitis necrosante para garantizar que el diagnóstico de la enterocolitis necrosante estadios II/III (confirmada mediante la detección radiológica de gas en la pared intestinal o en el espacio porta) no fuera proclive al sesgo. Sin embargo, como la generación microbiana de gas en la pared intestinal depende del sustrato, los neonatos que recibieron mayor cantidad de leche por vía enteral (sustrato) tal vez tuvieron más probabilidades de presentar este signo radiológico que los neonatos que poseían la misma gravedad de la enfermedad intestinal y menos cantidad de sustrato intraluminal. Este "efecto del sustrato" aumenta la probabilidad de una comprobación excesiva de enterocolitis necrosante en los niños con ritmos más acelerados de incremento del volumen de alimentación. Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones Esta revisión se centró específicamente en comparar el incremento del volumen de alimentación a ritmo lento versus acelerado, y no comparó el incremento progresivo con el ayuno enteral o la alimentación trófica. Solamente un ensayo controlado aleatorio comparó la alimentación trófica con el incremento progresivo del volumen de alimentación enteral (incrementos diarios de 20 ml/kg) (Berseth 2003). Aunque el ensayo halló que el riesgo de enterocolitis necrosante era significativa y estadísticamente mayor en los neonatos con incrementos progresivos de los volúmenes de alimentación, este hallazgo debe interpretarse con cautela. El ensayo se interrumpió en forma anticipada luego de un análisis provisional y, en consecuencia, el hallazgo de un efecto en la incidencia de enterocolitis necrosante podría ser falso (Montori 2005). Los cuidadores y los evaluadores no estaban cegados a la intervención. Como se mencionó antes, esto pudo haber generado numerosas fuentes de sesgo que probablemente sobrestimen la incidencia de enterocolitis necrosante en los neonatos cuyos volúmenes de alimentación se hallan en aumento. Conclusiones de los autores Implicaciones para la práctica Los datos disponibles del ensayo no proporcionan pruebas de que un incremento lento de los volúmenes de alimentación enteral reduzca el riesgo de enterocolitis necrosante en recién nacidos de muy bajo peso al nacer. Aumentar el volumen de la alimentación enteral a un ritmo lento en lugar de uno más acelerado provoca un retraso de varios días en la recuperación del peso al nacer y en el establecimiento de la alimentación enteral completa, aunque la importancia clínica a largo plazo de estos efectos es incierta. Existen pocos datos disponibles sobre el efecto de esta intervención en los resultados de los neonatos de peso al nacer extremadamente bajo o con restricción del crecimiento. Si bien la práctica actual tiende a favorecer el abordaje conservador de la alimentación enteral en esta población, también hay que tener en cuenta que existen otras posibles consecuencias del incremento lento de los volúmenes de alimentación como la prolongación de la nutrición paren- 4

5 teral que puede asociarse con importantes resultados clínicos adversos. Implicaciones para la investigación Se necesitan ensayos controlados aleatorios adicionales para determinar de qué manera el ritmo diario de aumento de los volúmenes de alimentación enteral afecta a ciertos resultados clínicos importantes, incluido el riesgo de enterocolitis necrosante en recién nacidos de muy bajo peso al nacer. Los ensayos futuros deben ser sencillos y pragmáticos para asegurar niveles altos de aceptación y participación. Los ensayos deben tener como objetivo garantizar la participación de neonatos con peso al nacer extremadamente bajo y extremadamente prematuros, así como de neonatos con signos de compromiso del crecimiento intrauterino para poder planificar análisis de subgrupos de estas poblaciones con alto riesgo de enterocolitis necrosante. Es muy poco probable que se pueda cegar a los cuidadores y a los investigadores con respecto a la naturaleza de esta intervención. Debido a que la evaluación desenmascarada de la intolerancia alimentaria y la enterocolitis necrosante es propensa a sesgos de averiguación y de vigilancia, los ensayos podrían centrarse en evaluar resultados más objetivos, sobre todo la mortalidad y el crecimiento y el desarrollo a largo plazo. Además, como las estrategias de alimentación conservadoras pueden originar otros "resultados en competencia" capaces de afectar la supervivencia a largo plazo y las tasas de discapacidad neurológica, es imprescindible que los ensayos estén bien organizados y que posean un adecuado poder estadístico para evaluar dichos resultados. 5