T R ATA M I E N TO NO QUIRÚRGICO DE LA M O R D I D A A B I E RTA EN PACIENTES SIN CRECIMIENTO - PA RTE II

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1 59 T R ATA M I E N TO NO QUIRÚRGICO DE LA M O R D I D A A B I E RTA EN PACIENTES SIN CRECIMIENTO - PA RTE II Autora: Académica Profesora Dra. Julia Harfin Debe tenerse en cuenta que a pesar de que la cirugía ortognática es un gran coadyuvante del tratamiento ortodóncico en los pacientes que presentan mordida abierta, no garantiza el mantenimiento de los resultados a largo plazo. Muy pocas publicaciones cuantifican los cambios que se pro d u- cen al tiempo de realizada la cirugía correctiva. Estos cambios pueden estar relacionados con los cambios madurativos del individuo tanto a nivel de los tejidos duros como de los tejidos blandos. El control de la normalización de los hábitos es de vital importancia para evitar la recidiva, no importando el método que se haya utilizado para lograr los objetivos propuestos. Lamentablemente no hay una receta que pueda ser aplicada en todos los pacientes, razón por la cual ellos deben comprender esta situación pues su cooperación es fundamental durante y después de la movimentación ortodóncica. Debido a su configuración muscular los pacientes braqui y meso faciales tienen menor probabilidad de recidiva que los pacientes dolicofaciales. El tiempo necesario para que se produzcan estos cambios y su magnitud es totalmente independiente del modelo de bracket que se utilizó y de la biomecánica diseñada. La cantidad de sobrecorrección aconsejada es individual para cada paciente y tiene estrecha relación con la mal-oclusión ideal y el patrón facial, no existiendo fórmulas matemáticas para su determinación. El siguiente ejemplo corresponde a un paciente varón de 22 años de edad y nos muestra claramente que si no se controlan y c o rrigen los problemas funcionales, no se puede lograr estabilidad a pesar de que el paciente ha pasado por un tratamiento ortodóncico- quirúrgico tanto del maxilar superior como del inferior 1

2 (F i g. 3-A y FIG 3-A') tal como puede comprobarse en la radiografía panorámica y teleradiografía lateral. En el maxilar superior se han colocado placas de titanio y en el maxilar inferior distintos tipos de tornillos. No se ha realizado ningún tipo de mentoplastía como puede observarse en las radiografías post cirugía. Los estudios cefalométricos determinan que estamos frente a un paciente sin crecimiento activo y de biotipo braquifacial. La convexidad es negativa (-6 mm) con una altura facial inferior de 52. La inclinación del incisivo inferior está muy aumentada (+ 37 ) mientras que el incisivo superior está en la norma. Según McNamara el punto A está a +6.6 mm y el punto B a +26,4 mm en concordancia con una longitud muy aumentada del cuerpo del maxilar inferior (5 DS de acuerdo a Ricketts). La recidiva casi total de la mordida abierta a menos de dos años de haber finalizado el tratamiento ortodóncico-quirúrgico no es un buen predisponente para que el paciente re-intente un nuevo tratamiento de ortodoncia. Es indispensable que el paciente comprenda que de no normalizar los problemas funcionales otra recidiva será la consecuencia a corto plazo. En la fotografía frontal se confirma la mordida abierta (F i g. 3-B) y la compresión de la arcada superior a nivel lateral inducida por la posición baja de la lengua. Los bordes incisales tanto de los incisivos superiores como inferiores presentan la Flor de Lis típica de los incisivos que no contactan en oclusión. Figura 3-A Figura 3-A Figura 3-B Las fotos laterales confirman la inclinación hacia palatino de los ejes de los pre m o l a res y molares superiores por la falta de estímulo lingual en esta zona que contrarreste la fuerza de los músculos laterales de la cara. (Fig. 3- C y Fig. 3-C' ) Los molares se encuentran en severa Clase III tanto del lado derecho como del lado izq u i e rdo y la Clase III canina es mayor del lado izquierdo que del lado derecho. El biotipo periodontal delgado nos indica que es necesario controlar la fuerza a utilizar para su normalización 2

3 Figura 3-C Figura 3-C Es recomendable no comenzar el proceso de cierre de espacios en el maxilar inferior antes de finalizar la completa alineación de la arcada. El anclaje necesario se logra colocando bandas en los segundos molares ligaduras conjugadas del segundo premolar inferior al segundo molar tanto del lado izquierdo como del derecho. (Fig. 3-F y Fig. 3-F') La discrepancia en la arcada superior es de 2 mm y de 5 mm en la arcada inferior. La higiene oral es corre c t a. Figura 3-F Figura 3-F Figura 3-D Figura 3-D Se sugiere colocar un arco transpalatino activado en la arcada superior para mejorar las relaciones dentarias en sentido transversal (Fig. 3-G y Fig. 3-G ). PLAN DE TRATAMIENTO El re-tratamiento ortodóncico de un paciente después de haber pasado por una cirugía ortognática y que de acuerdo a los estudios diagnósticos necesitaría volver al quirófano, requiere de un protocolo muy estudiado. En primer lugar se debe dejar en claro el compromiso de ambas partes involucradas ya que los resultados a lograr no serán los ideales. En este caso en particular se solicita comenzar con la re-educación mio-funcional desde el inicio ya que el mantenimiento de los resultados dependerá en gran medida del equilibrio logrado entre los músculos intra y extraorales. Con el objetivo de lograr Clase I canina se decide la extracción de los primeros premolares inferiores. Se utilizaron brackets estéticos con ranura metálica de p re - p rogramados en conjunto con arcos de niquel titanio superelásticos en el maxilar superior y de acero en el maxilar inferior (Fig. 3E y FIG -E'). Figura 3-G Figura 3-G Una vez finalizada la fase de alineación y nivelación se completa el cierre de los espacios remanentes. En este caso se ha utilizado un arco de doble llave rectangular de x 0.025, con una activación mensual de 1 mm por lado cada 4 semanas (Fig. 3-H y F i g. 3 H ) Se indica el uso de elásticos triangulares para mejorar el engranaje lateral. La mordida abierta anterior se ha normalizado. Figura 3-H Figura 3-H Figura 3-E Figura 3-E Las vistas laterales nos muestran el completo cierre de los espacios de las extracciones de los primeros pre m o l a res inferiores en conjunto con la armonización del plano oclusal. (Fig. 3-I y Fig. 3 - I ') El uso de los elásticos debe ser continuo y cuando se hayan alcanzado los objetivos propuestos se aconseja su uso nocturno por 8 semanas. Se refuerzan las sesiones de terapia miofuncional. 3

4 Figura 2-I Figura 2-I' Resultados logrados luego de 24 meses de aparatología ortodóncica activa. La mordida abierta se ha corregido y un correcto entrecruzamiento y resalte se ha logrado. La línea gingival es paralela al plano oclusal y los tejidos gingivo-periodontales se presentan normales. (Fig. 3-J y Fig. 3 J') Oclusión lograda dos años post - tratamiento de ortodoncia. Las líneas medias continuan coincidentes y se consolida el cierre total de la mordida abierta anterior. Como era esperable hay cierta retro-inclinación de los incisivos inferiores(fig. M y Fig. M ) y una ligera recidiva de la compresión de los sectores laterales. Figura 3-M Figura 3-M' Figura 2-J Figura 2-J' Se aconseja utilizar retención fija superior e inferior por un largo tiempo en conjunto con algún aparato funcional para mantener los resultados logrados (F i g. 3 K y F i g. 3- K') Está totalmente demostrado que la retención fija de por sí, no mantiene el resalte y la sobre m o rdida obtenidos al finalizar el tratamiento, por esta razón, es necesario continuar con la terapia miofuncional. Las siguientes figuras muestran la comparación de la oclusión pre y dos años post tratamiento ortodóncico. Se ha logrado un resultado estable sin necesidad de recurrir a otro procedimiento quirúrgico ya que no fue aceptado por el paciente, debido en parte al fracaso de los resultados de su cirugía anterior con doble procedimiento.se recomienda seguir con los controles de su terapia funcional para controlar la posición lingual y evitar así la posibilidad de otra recidiva (Fig. 3-N y Fig. 3-N ) Figura 3-N Figura 3-N' Figura 3-K' Figura 3-K Radiografía panorámica y teleradiografía antes del retiro de la aparatología. Se comprueba claramente el cierre de la mordida y el normalización del plano oclusal (Fig. 3-L y FIG 3-L ) Figura 3-L Figura 3-L' 4 Resultados similares pueden lograrse utilizando brackets adheridos a la caras palatinas y linguales de los dientes. La utilización de esta mecánica es hoy muy solicitada tanto por los pacientes adolescentes y adultos que buscan corregir su pro b l e- ma oclusal y funcional con la aparatología lo menos visible posible. La Fig. 4 A y B c o rresponden a una paciente de 28 años de edad que concurre a la consulta para solucionar su problema de m o rdida abierta anterior, luego de haber realizado dos tratamientos previos. El primero con aparatología removible entre los 7 y los 10 años de edad y el segundo entre los 15 y los 17 años de edad con aparatología fija. Recuerda que por poco tiempo sus dientes anteriores estuvieron en contacto y que nunca tuvo una derivación a fonoaudiología para corregir su problema de interposición lingual. La teleradiografía lateral confirma la severa mordida abierta anterior y la posición baja de la lengua.

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6 Figura 4-A Figura 4-B Figura 4-G Figura 4-H Para poder solucionar el problema vertical que presenta esta paciente que ya ha finalizado su tratamiento activo se decide la extracción de los dos primeros premolares superiores. La Fig. 4-C muestra el momento de adhesión de los brackets linguales con un arco de baja carga deflexión para completar la alineación y nivelamiento antes de realizar las extracciones correspondientes. La Fig. 4-D muestra las carillas de composite que se preparan durante la etapa de retracción y enmascarar de esta manera los espacios de las extracciones. Las fotos oclusales muestran las retenciones adheridas a las caras palatinas y linguales de las piezas dentarias, realizadas con alambre espiralado flexible, adherido a cada uno de los dientes tal como fuera demostrado por el Dr Bjorn Zachrisson muchos años atrás. Se debe re c o rdar que esta retención por sí sola no mantiene estable la corrección de la mordida abierta, debe continuarse con la re h a- bilitación funcional hasta su completa corrección. (Fig 4-I y Fig 4-J) Figura 4-1 Figura 4-J Figura 4-C Figura 4-D Nueve meses más tarde se ha logrado el cierre de la mordida abierta y de los espacios de las extracciones de los primeros premolares. Se aconseja el uso de elásticos verticales intermaxilares con inclinación de Clase II y se insiste en el tratamiento miofuncional para evitar otra recidiva. (Fig 4.E y Fig 4-F) Figura 4-E Figura 4-F 18 meses más tarde se han logrado los objetivos propuestos tal como puede observarse en las figuras 4-G y 4-H. L teleradiografia lateral confirma el cierre de la mordida abierta anterior logrado. Es aconsejable lograr que los pacientes finalicen su tratamiento con una mayor sobre-corrección mientras continuan con su rehabilitación mio funcional. 6 CONCLUSIONES El tratamiento de la mordida abierta en pacientes adultos re p re s e n- ta un verd a d e ro desafío para el ortodoncista. La normalización de los hábitos perniciosos, como ser la respiración bucal, interposición del labio y de la lengua, etc resulta de mayor complejidad en los pacientes que han terminado la etapa de crecimiento activo. Cuanto más antiguo es el hábito mayor tiempo se re q u i e re para su corrección. Se debe re c o rdar que los procedimientos de retención fija tanto superior como inferior no son suficientes para mantener el cierre de la mord i- da. Si no se normaliza el funcionamiento de los tejidos peri-bucales la recidiva del problema inicial es la consecuencia esperada. La viabilidad de las vias aéreas superiores es condición sine qua non para lograr estabilidad de los resultados logrados durante la etapa de tratamiento activo. Esta situación se repite cualquiera sea el tratamiento realizado para corregir la mordida abierta: intru s i ó n de los sectores laterales, extrusión del sector anterior, una combinación de ambos asociado o no a un procedimiento de cirugía ortognática, tal como se ha demostrado en el caso clínico N 3. La experiencia ha demostrado que es posible obtener excelentes resultados con estabilidad a largo plazo cuando se toman en consideración los factores funcionales además de los dento-esqueletales.

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