SIMPOSIO. LESIONES ENDO-PERIO. DÓNDE ESTÁ EL LÍMITE? Dr. F. Vignoletti

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1 . SIMPOSIO. LESIONES ENDO-PERIO. DÓNDE ESTÁ EL LÍMITE? Dr. Resumen elaborado por: Lourdes Novoa Leticia Caneiro Alexandre Pico Universidad de Santiago Master de 1

2 SIMPOSIO. LESIONES ENDO-PERIO. DÓNDE ESTÁ EL LÍMITE? LESIONES ENDO-PERIO. DÓNDE ESTÁ EL LÍMITE? Dr. Dr. Encuentro científico: Sepa Valladolid ª SEPA REUNIÓN ANUAL Patrocinadores de la sesión: Autores del Resumen: Lourdes Novoa Leticia Caneiro Alexandre Pico Universidad de Santiago Master de Coordinador académico: Dr. Juan Blanco Coordinador SEPA: Dra. Paula Matesanz Vocal Formación Junta Directiva SEPA RESUMEN El aparato de inserción periodontal junto a los tejidos dentarios son estructuras inseparables que se comunican anatómicamente, considerando esta propiedad como una característica de riesgo en condiciones de patología dental, bien tenga su origen en el interior del diente o afecte primeramente a los tejidos de anclaje. La estimación del origen primario de estas lesiones es clave en la determinación del diagnóstico y correcto tratamiento, así como en el pronóstico a largo plazo, permitiendo ofrecer al paciente la mejor terapéutica entre las diferentes posibilidades, primando siempre la conservación del diente como compromiso inicial. FICHA Ligamento periodontal y tejido pulpar. Características anatómicas, potencial regenerativo y vías de comunicación. Ambas estructuras están formadas por tejido conectivo con capacidad de regeneración. La proximidad de estas estructuras no se refleja únicamente a nivel externo sino en la presencia de conductos y otras vías que los relacionan internamente. La presencia de patología pulpar podría implicar la progresión de esta hacia el periodonto. Importancia de la comunicación endoperiodontal en la patología dentaria. Origen de la lesión, importancia de un tratamiento precoz e influencia del periodonto y endodonto. La naturaleza de la lesión dental es determinante en el tratamiento a instaurar. La aplicación de un tratamiento precoz que evite prolongar la exposición del periodonto al medio bucal externo condiciona su capacidad de regeneración. Una lesión periodontal avanzada podría implicar el desencadenamiento de una patología pulpar. Un tratamiento precoz adecuado al origen de la lesión es determinante en el pronóstico dentario. Diagnóstico en las lesiones endoperiodontales. Pruebas diagnósticas y aplicaciones. La vitalidad del diente es una característica que excluye el tratamiento endodóncico, ya que el origen de la lesión sería periodontal. 2

3 FICHA+ Existe un límite en el tratamiento de las lesiones endoperiodontales? Éxito del tratamiento endodóncico. La tasa de supervivencia es mayor en dientes endodonciados con respecto a la colocación de implantes. Sin embargo, la fractura es el factor principal de fracaso endodóncico, además de considerar otros factores como el hábito bruxista o la colocación de pernos colados. El tratamiento endodóncico demuestra tener un mayor éxito si se lo compara con los implantes, prolongando la permanencia del diente como unidad funcional. Alternativa en fracasos de tratamiento endodóncico. Tratamiento endodóncico quirúrgico (vía retrógrada). La cirugía periapical se emplea como una de las opciones de tratamiento en un fracaso endodóncico, estando condicionado su éxito al instrumental, biomateriales, personal experto y auxiliar y la utilización de magnificación, así como la técnica. Tras el fracaso endodóncico la cirugía periapical se muestra como una alternativa que prolonga la permanencia del diente. Tratamiento de elección: endodoncia frente a implante. La mayor tasa de supervivencia de los dientes endodonciados hace que el tratamiento endodóncico sea de elección frente a la extracción y colocación de un implante dental. Conclusiones. Importancia de realizar un tratamiento precoz y de confiar en el tratamiento periodontal. Los dientes endodonciados presentan tasas de éxito similares a los implantes. La cirugía endodóncica demuestra ser un recurso en los fracasos endodóncicos con una alta tasa de éxito. INFORME Ligamento periodontal y tejido pulpar. Características anatómicas, potencial regenerativo y vías de comunicación. El ligamento periodontal y el tejido pulpar son estructuras con potencial reparador que están comunicadas entre sí debido a la complejidad anatómica del diente. Existen diferentes vías de comunicación entre el compartimento endodóncico y periodontal: Mediante el foramen apical con un diámetro de 0,27-0,30 mm, siendo esta una vía de comunicación directa. La presencia de conductos accesorios, sobre todo en el tercio apical (30-40%) y en menor medida en el tercio medio y coronal, así como en zonas de furcación en dientes de regiones posteriores. La exposición de túbulos dentinarios. La eliminación de cemento radicular y con ello de fibras extrínsecas con la aplicación de la terapia periodontal, permite la existencia de una comunicación directa pulpa-periodonto. 3

4 INFORME+ Importancia de la comunicación endoperiodontal en la patología dentaria. Origen de la lesión, importancia de un tratamiento precoz e influencia del periodonto y endodonto. La proximidad del endodonto y el periodonto hace viable que la patología pulpar pueda extenderse hacia el espacio periodontal fistulizando a través del surco gingival. La determinación del origen de la lesión, endo o perio, será importante en la aplicación de un tratamiento adecuado que resuelva la lesión. La progresión de esta lesión es determinante en el pronóstico del diente y la capacidad de regeneración de los diferentes tejidos que lo conforman. Por otro lado la prontitud en la instauración del tratamiento permite minimizar la exposición del ligamento periodontal a noxas presentes en los túbulos dentinarios que puedan contaminar las fibras intactas del ligamento, evitando que merme la capacidad de reparación del mismo. La enfermedad periodontal muy avanzada puede condicionar el estado pulpar del diente, sin embargo es una situación menos frecuente. Diagnóstico en las lesiones endoperiodontales. Pruebas diagnósticas y aplicaciones. La condición clínica de una patología no siempre se corresponde con la histológica. A nivel clínico se dispone de una serie de pruebas que nos ayudan a determinar el diagnóstico clínico de un diente orientándonos hacia la naturaleza de la patología, bien periodontal o endodóntica. El test de frío comúnmente empleado para determinar la vitalidad pulpar resulta impreciso frente a otros dispositivos más fiables como el pulpovitalómetro. Frente a estas pruebas en el caso en que un diente esté rehabilitado protésicamente con una corona el test de cavidad será de elección para considerar la vitalidad del mismo. Un estudio radiográfico periapical y la valoración periodontal mediante sondaje completan las pruebas diagnósticas. Por ejemplo, un diente con vitalidad negativa, sondaje elevado en una zona puntual, en el que radiográficamente aparece una imagen radiolúcida a nivel periapical, y presencia de una obturación a nivel cervical nos indican el origen endodóncico de la lesión. La valoración de los datos determina la aplicación de un tratamiento endodóncico. Por contra, la presencia de movilidad, supuración y un sondaje elevado, con la presencia radiográfica de un defecto vertical infraóseo sin imagen periapical y vitalidad positiva del diente determinan un origen periodontal primario de la lesión, de modo que el defecto es regenerable con técnicas periodontales. Existe un límite en el tratamiento de las lesiones endoperiodontales? Éxito del tratamiento endodóncico. Dr. Desde el punto de vista periodontal, la colaboración del paciente realizando un buen control de placa y con ausencia de inflamación, además de acudir a mantenimiento periodontal, condicionan favorablemente el pronóstico de estos dientes. Desde el punto de vista endodóncico existen ciertas limitaciones asumidas por la técnica de instrumentación ortógrada y se desconoce a largo plazo la 4

5 INFORME+ durabilidad de los dientes tratados mediante esta técnica. Se estiman tasas de éxito muy variables (40-85 o 90%) a corto plazo. La principal razón de fracaso endodóncico es la fractura, con una mayor ocurrencia a partir de los años en función debido al cambio en las condiciones físicas de los tejidos dentarios, ya que tras el tratamiento de conductos la composición de colágeno disminuye otorgando una mayor fragilidad al diente. Los dientes molares son los que más frecuentemente se fracturan, seguidos del segundo premolar superior. Otros factores que condicionan el índice de fractura son los hábitos parafuncionales (bruxismo) y la colocación de pernos colados. La sintomatología de una fractura no es constante e incluso el diagnóstico puede no verse claramente con los registros y pruebas realizadas. La progresión apico-coronal de la fractura obliga a la extracción dental. La valoración de la tasa de éxito de un implante en comparación con un diente endodonciado es mayor en este último (73,5% vs 82%, respectivamente), obteniendo una tasa de supervivencia similar (94%). Alternativa en fracasos del tratamiento endodóncico. Tratamiento endodóncico quirúrgico (vía retrógrada). Una técnica alternativa al fracaso en el tratamiento endodóncico es la realización de cirugía endodóncica. El éxito de esta intervención está condicionado por el tipo de intrumental utilizado, los biomateriales, la habilidad del operador y la experiencia del personal auxiliar, el uso de magnificación y la realización de un buen sellado apical retrógrado. La tasa de éxito oscila entre el 91,4-93,5% (seguimiento a 12 meses), unos datos muy favorables pero con un corto periodo de seguimiento. Es muy importante cuidar en detalle la técnica quirúrgica con una preparación apical con instrumentos ultrasónicos diseñados para alcanzar el ápice, la eliminación del tejido de granulación de la lesión periapical, la instrumentación del ápice a 3mm eliminando el tejido calcificado y manteniendo la dentina terciaria y el sellado apical. Se debe evitar la contaminación de la instrumentación apical durante el sellado, un sellado que se ve influenciado por la heterogenicidad anatómica dentaria a nivel del tercio apical. Tratamiento de elección: endodoncia frente a implante. El tratamiento endodóncico permite prolongar la vida en función del diente, pudiéndose llevar a cabo también, tras un fracaso, una intervención quirúrgica endodóncica antes de considerar la extracción dental, a menos que la presencia de una fractura vertical así lo requiera. El retrasar la colocación de un implante conservando un diente con un tratamiento endodóncico garantiza la disponibilidad ósea e incluso la regeneración tras el tratamiento para la posterior rehabilitación con implantes al final de la vida funcional del diente. La realización de reimplantes dentales tras la extracción y tratamiento de conductos demuestran estabilidad en los tejidos de inserción respecto a los implantes en un periodo de seguimiento de 2 años en una serie de casos. 5

6 INFORME+ Conclusiones. A principios de los años 80 tenía cabida como indicación de tratamiento el reemplazo de dientes ausentes por implantes, decisión clínica que fue modificándose con el paso del tiempo. Así en los 90 se valoraba el reemplazo con implantes de dientes que necesitaban ser extraídos; a principios del siglo XXI se dispone la elección del implante o bien del tratamiento endodóncico. Actualmente cobra importancia el reemplazo con implantes de dientes que no necesitan ser extraídos. Como conceptos generales destacables en esta ponencia se pueden mencionar: La necesidad de realizar un diagnóstico precoz. Reconocer la fiabilidad del tratamiento periodontal. La tasa de éxito para el tratamiento endodóncico y la colocación de implantes es similar. La cirugía endodóncica debe verse como un recurso al fracaso del tratamiento endodóncico con una tasa de éxito del 90%. RESUMEN CÓMO PUEDO BENEFICIAR AL PACIENTE? Un diagnóstico precoz que determine el origen de una lesión dental condiciona el pronóstico y tratamiento del diente, por ello es importante conocer la naturaleza de la causa, si proviene de los tejidos internos del diente o del aparato de inserción. Un adecuado tratamiento lo antes posible mejora la cicatrización y resolución de la lesión. La durabilidad y éxito del diente con tratamiento endodóncico en funcionamiento es similar a la de un implante, pudiendo retardar la colocación de este manteniendo una buena función y nivel óseo adecuados hasta el momento en que sea necesaria la colocación de un implante motivado por la fractura del diente, la causa más frecuente de fracaso endodóncico debida a la mayor debilidad de estos dientes. ENLACES DE INTERÉS Dr. Fabio Vignoletti "Lesiones endo-perio. Dónde está el límite? Sepa Valladolid

7 SEPA BCN 15 VISIÓN DE EQUIPO más prevención, mejores tratamientos, más salud. 49ª REUNIÓN ANUAL SEPA 5ª SEPA HIGIENE BUCODENTAL Del 26 al 28 de febrero de 2015 Barcelona Únete a la visión de equipo de SEPA Patrocinadores Platino: Patrocinadores Oro: