UNCINARIASIS. CASO 596

Transcripción

1 UNCINARIASIS. CASO 596 Paciente de 30 años de edad, natural de Guinea Bissau, con residencia en España desde hacía 4 años, no había regresado a su país de origen. En su ruta migratoria pasó por Senegal, Cabo Verde, Brasil, Italia y Francia. Residía en un cortijo con otros 5 compañeros, trabajando en la agricultura (invernaderos). No refería otros antecedentes médicos de interés, salvo haber padecido varios episodios de paludismo en su país. Es remitido a la consulta de Medicina Tropical por debilidad progresiva en los últimos meses. Sólo refería molestias abdominales generalizadas inespecíficas, no diarias. Las deposiciones tenían características normales y no presentaba pérdida ponderal. Las exploraciones analíticas iniciales mostraban: Leucocitos 6.380/mm 3 (47,5% segmentados, 9,1% eosinófilos -580 eosinófilos/mm 3 -), hemoglobina 9,4 g/dl, hematocrito 31,4%, VCM 60,6 fl, HCM 18,1 pg, plaquetas /mm 3. Bioquímica con función renal y perfil hepático normales, Fe 14 µg/dl, ferritina 7 ng/ml, IST: 4%, IgE 795 UI/ml. Serologías de VIH, VHC y lúes negativas, y la de VHB con los siguientes marcadores: AgHBs(-), AcHBc(+) y AcHBs(+). La radiografía simple de tórax y abdomen, así como el sedimento de orina fueron normales. Se solicitó estudio de parásitos en heces con concentración (prueba de Ritchie, 3 muestras tomadas en días alternos) donde se observaron huevos característicos (imágenes 1, 2 y 3). El estudio de parásitos en orina, microfilarias en sangre y las serologías de Strongyloides y Schistosoma fueron negativas. El paciente fue tratado con mebendazol 100 mg/12 h (3 días), sulfato ferroso (3 meses) y ácido fólico (3 meses). A los tres meses acude a revisión, refiriendo encontrarse asintomático. Habían desaparecido las molestias abdominales, así como la debilidad que presentaba en la primera visita. La analítica realizada una semana antes de la revisión mostraba: Leucocitos 4.860/mm 3 (43% segmentados, 2,1% eosinófilos -103 eosinófilos/mm 3 -), hemoglobina 15,5 g/dl, hematocrito 46,3%, VCM 77 fl, HCM 26 pg, plaquetas /mm 3, Fe 81 µg/dl, ferritina 34 ng/ml, IST: 23%. El estudio de parásitos en heces fue negativo. Cuál es el diagnóstico más probable? Se observan en las imágenes huevos de anquilostomas. Los anquilostomas son nematodos intestinales que ingieren sangre. Son comunes en países en desarrollo de zonas tropicales y subtropicales, siendo su prevalencia mayor en el África subsahariana, seguida de Asia, América Latina y el Caribe. Se ha estimado que hay alrededor de 700 millones de personas infectadas. Hay dos especies que causan infección en humanos: Ancylostoma duodenale (en los países

2 mediterráneos, Irán, India, Pakistán y Lejano Oriente) y Necator americanus (Norte y Sur de América, África Central, Indonesia, las islas del Pacífico Sur y partes de la India). Las personas que caminan descalzas o con calzado abierto en suelos contaminados con materia fecal están en riesgo de infección. Los grupos de riesgo incluyen a los residentes nativos y turistas o expatriados residentes en zonas endémicas. La infección se considera una enfermedad tropical olvidada (NTDs- Neglected Tropical Diseases-) de importancia en salud pública, que se presenta en cualquier grupo de edad, con mayor repercusión en la salud en niños y durante el embarazo. El ciclo de vida del anquilostoma comienza con la eliminación de los huevos de un individuo adulto a través de las heces del hospedador. Los huevos eclosionan en el suelo para liberar larvas rabditiformes que maduran en larvas infectivas filariformes. La infección se transmite por la penetración de estas últimas a través de la piel humana, ocasionando una erupción pruriginosa que dura unos días y se denomina prurito del suelo. Además de la penetración de las larvas vía percutánea (el principal modo de transmisión), A. duodenale puede transmitirse también por vía oral. Desde la piel, las larvas migran hacia los vasos sanguíneos y llegan a los pulmones, penetran en los alvéolos, ascienden por el árbol bronquial a la faringe, y son deglutidas. Durante esta fase migratoria por las vías respiratorias, puede aparecer tos irritativa, sibilancias e infiltrados pulmonares con eosinofilia periférica. En el intestino delgado, las larvas maduran hasta convertirse en gusanos adultos y se adhieren a la mucosa de la pared intestinal, alimentándose de sangre mediante la laceración de capilares y la ingestión de sangre extravasada. Cada N. americanus y A. duodenale adulto consume alrededor de 0,3 ml y 0,5 ml de sangre por día respectivamente. En la fase intestinal crónica, algunos pacientes presentan molestias abdominales inespecíficas como dolor, hipermotilidad o náuseas, aunque la mayoría se encuentran totalmente asintomáticos. Después de la fertilización por los gusanos machos adultos, las hembras grávidas ponen huevos en el intestino. Los huevos son detectables en las heces alrededor de seis a ocho semanas después de la infección. La mayoría de los gusanos adultos desaparece en uno o dos años, aunque la infección puede persistir en ocasiones durante 5-7 años. La anquilostomiasis a menudo conduce a la anemia por deficiencia de hierro y desnutrición, ocasionando sobre todo en niños en edad preescolar retraso en su crecimiento y en el desarrollo cognitivo. En las embarazadas ocasiona agravamiento de la anemia materna, retraso en el crecimiento fetal y bajo peso en el recién nacido. Cuál es la técnica diagnóstica de referencia? El diagnóstico se establece por examen de heces. No hay pruebas serológicas fiables. Se realiza mediante la visualización de los huevos característicos en exámenes coproparasitológicos con métodos directos y

3 de concentración. Para aumentar la sensibilidad diagnóstica se deben hacer estudios seriados. La técnica cuantitativa de Kato-Katz es la de referencia utilizada a nivel mundial en programas de vigilancia y control para evaluar morbilidad, prevalencia y transmisión. La excreción de huevos en heces es detectable unas ocho semanas después de la penetración cutánea de larvas filariformes en el caso de infección por N. americanus y hasta 38 semanas después de la penetración dérmica de A. duodenale. El examen de las heces no es útil antes de la enfermedad establecida del tracto intestinal, incluyendo las primeras etapas de la afectación dérmica, pulmonar o afectación intestinal. Los huevos de N. americanus y A. duodenale son morfológicamente indistinguibles entre sí. Tienen forma oval, con una membrana, y un tamaño de 60 x 45 µm. Se pueden observar en diferentes fases de blastogénesis. La especificación no es necesaria para fines clínicos y sólo es posible si se detectan gusanos adultos en las heces o en la endoscopia o por diferenciación de larvas filariformes de cola no bifurcada en coprocultivo (Harada-Mori, en agar Koga). La endoscopia o el sondaje duodenal se reservan para los casos en los que el resultado de las técnicas anteriores es negativo y se tiene una muy elevada sospecha clínica. Que aportan las técnicas moleculares? El diagnóstico preciso y la caracterización genética de las uncinarias son esenciales en los estudios epidemiológicos para establecer medidas eficaces en los programas de vigilancia, el tratamiento y el control de la infección. La PCR en tiempo real múltiple permite la identificación específica de la especie, así como la cuantificación de ADN del parásito en muestras de heces humanas sobre la base de dianas seleccionadas. Diferentes ensayos han demostrado una especificidad del 100% y una sustancial mejor sensibilidad en comparación con las técnicas microscópicas. Mediante el uso de diferentes marcadores fluorescentes en un sistema cerrado se pueden detectar múltiples dianas de forma simultánea dentro de un tubo de reacción con un bajo riesgo de contaminación, lo que es ideal para análisis de alto rendimiento. Estos ensayos tienen un importante potencial para las encuestas de base poblacional a gran escala. Cuándo debemos sospechar la infección por uncinarias? Se debe sospechar la presencia de uncinarias en todas aquellas personas procedentes o que han vivido en zonas endémicas y presenten o hayan presentado cualquiera de los síntomas descritos anteriormente. Dado que la gran mayoría de los pacientes que vamos a ver en nuestro medio se encuentran en una fase

4 crónica de la infección, la presencia de dolor abdominal y/o anemia por déficit de hierro justifica la investigación de la infección. La existencia de eosinofilia periférica puede ser una pista importante que nos indique la presencia de una infección parasitaria. Se atribuye a la adherencia persistente de los gusanos adultos a la mucosa intestinal. El grado de eosinofilia con anquilostomiasis es generalmente leve y varía durante el curso de la enfermedad. En las fases agudas el grado de eosinofilia es más elevado. En las infecciones no tratadas, la eosinofilia disminuye lentamente en magnitud pero puede permanecer elevada durante varios años. Cuál es el tratamiento de la uncinariasis? El tratamiento se basa en la administración de fármacos antihelmínticos del grupo de los benzimidazoles. El mebendazol y el albendazol constituyen actualmente el tratamiento de elección. El mebendazol se administra a dosis de 100 mg dos veces al día durante 3 días, y el albendazol a razón de 400 mg en dosis única. En los casos de anemia importante se recomienda además el tratamiento con hierro oral y ácido fólico para conseguir una más pronta recuperación del cuadro clínico. Tanto el mebendazol como el albendazol están contraindicados durante el embarazo, pudiendo usarse en estos casos como alternativa el pamoato de pirantel. Tras la administración del tratamiento hay que realizar un control de parásitos en heces a las 8-12 semanas para comprobar la eliminación efectiva. De igual manera se debe comprobar la mejoría de la anemia y la desaparición de la eosinofilia periférica. La persistencia de esta última puede indicar la incompleta eliminación del parásito o bien la existencia de otra enfermedad parasitaria no diagnosticada. Figura 1. Huevo. Bibliografia Jonker FA, Calis JC, Phiri K, et al. Real-time PCR demonstrates Ancylostoma duodenale is a key factor in the etiology of severe anemia and iron deficiency in Malawian pre-school children. PLoS Negl Trop Dis. 2012; 6(3): e1555.

5 Cuenca-Gómez JA, Salas-Coronas J, Cabezas-Fernández MT, et al. Uncinariasis importada en Almería. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013; 31: Caso descrito y discutido por: MªTeresa Cabezas Fernández y Joaquín Salas Coronas Unidad de Medicina Tropical APES-Hospital Poniente Almería Correo electrónico: tcabezasf@yahoo.es Palabras Clave: Uncinarias, Anquilostomas.