Sistemática de estudio de las anemias Más allá del déficit de hierro

Transcripción

1 Sistemática de estudio de las anemias Más allá del déficit de hierro Dra. María Cristina Rapetti Hospital del Niño San Justo La Matanza

2 ANAMNESIS EXAMEN FISICO LABORATORIO BASICO Hemograma: hematocrito concentración de hemoglobina recuento de leucocitos recuento de plaquetas fórmula leucocitaria descripción de la morfología de los eritrocitos Recuento de reticulocitos

3 Clasificación de la anemia por VCM VCM < 70 (78) fl Microcítica VCM 70 (78) fl Normocítica VCM > 100 fl Macrocítica

4 Causas de anemia microcítica hipocrómica A- Trastornos del metabolismo del hierro Adquiridos Hereditarios B- Trastornos de la hemoglobina Alteraciones Cuantitativas= Talasemias Alteraciones Cualitativas= Hemoglobinopatías estructurales Alteraciones Cualicuantitativas= Hemoglobinopatías talasémicas

5 Causas de anemia microcítica hipocrómica A- Trastornos del metabolismo del hierro Adquiridos Deficiencia Anemia ferropénica Mala utilización Anemia de la inflamación Hereditarios Trastornos del metabolismo del hierro Intracelular Anemia sideroblástica Trastornos del metabolismo del hierro Extracelular IRIDA Atransferrinemia Aceruloplasminemia

6 Causas de anemia microcítica hipocrómica B- Trastornos de la hemoglobina Alteraciones Cuantitativas= Talasemias b Talasemias a- Talasemias Alteraciones Cualitativas= Hemoglobinopatías estructurales Hb S - Hb C Hb E Alteraciones Cualicuantitativas= Hemoglobinopatías talasémicas Hb Constant Spring

7 Trastorno Cantidad de globina sintetizada Estructura Primaria Sindromes Talasémicos Disminuida o Ausente Normal Hemoglobinopatía Estructural Normal Anormal Hemoglobinopatía Talasémica Disminuida Anormal

8 Paciente con anemia microcítica hipocrómica Hb, VCM, HCM y CHCM disminuidos FROTIS: Hipocromía, anisocitosis con microcitosis, con o sin poiquilocitosis

9

10 Paciente con marcada hipocromía y marcada microcitosis

11 Paciente con moderada hipocromía, marcada microcitosis y leve poiquilocitosis

12 Paciente con anemia microcítica hipocrómica Hb, VCM, HCM y CHCM disminuidos FROTIS: Hipocromía, anisocitosis con microcitosis, con o sin poiquilocitosis ANAMNESIS Factores de Riesgo para Ferropenia

13 Ferropenia Poblaciones en Riesgo Recién Nacidos Pretérmino Gemelares Etapas de rápido crecimiento Introducción temprana de leche de vaca Nutrición inadecuada Sindromes de malabsorción Patologías con pérdidas de sangre crónica

14 Paciente con anemia microcítica hipocrómica Hb, VCM, HCM y CHCM disminuidos FROTIS: Hipocromía, anisocitosis con microcitosis, con o sin poiquilocitosis ANAMNESIS Factores de Riesgo para Ferropenia Antecedentes Familiares de Anemias Hereditarias Coexistencia de Enfermedades Crónica Sin Antecedentes Importantes

15 Paciente con anemia microcítica hipocrómica Hb, VCM, HCM y CHCM disminuidos FROTIS: Hipocromía, anisocitosis con microcitosis, con o sin poiquilocitosis ANAMNESIS Antecedentes Familiares de Anemias Hereditarias Coexistencia de Enfermedades Crónica Sin Antecedentes Importantes Estudiar perfiles de Hierro

16 Paciente con anemia microcítica hipocrómica Hb, VCM, HCM y CHCM disminuidos FROTIS: Hipocromía, anisocitosis con microcitosis, con o sin poiquilocitosis ANAMNESIS Factores de Riesgo para Ferropenia Con o sin Antecedentes Familiares de Anemias Hereditarias Con o sin Coexistencia de Enfermedades Crónica Prueba Terapéutica

17 Paciente con anemia microcítica hipocrómica ANAMNESIS Prueba Terapéutica Positiva Negativa

18 Prueba Terapéutica Sulfato ferroso 3 a 6 mg/kilo/día calculado en base a hierro elemental 1 a 3 tomas alejadas de las comidas Durante 1 mes

19 Respuesta Terapéutica Pico reticulocitario Entre 5º y 1 0º día Aumento de la concentración de Hb al mes de iniciado el tratamiento: por lo menos 1 g/dl

20 Paciente con anemia microcítica hipocrómica ANAMNESIS Prueba Terapéutica Positiva Negativa Tratamiento

21 Dosis de Tratamiento de la Anemia Ferropénica Sulfato Ferroso 3 a 6 mg/kg/día (calculada en base a hierro elemental)

22 Duración del Tratamiento El doble de tiempo que requirió la normalización de la hemoglobina

23 Paciente con anemia microcítica hipocrómica ANAMNESIS Prueba Terapéutica Positiva Negativa Tratamiento ALTA

24 Paciente con anemia microcítica hipocrómica ANAMNESIS Prueba Terapéutica Positiva Negativa Tratamiento ALTA Reevaluar Reinterrogar

25 Paciente con anemia microcítica hipocrómica Reevaluar dosis y preparado indicado Confirmar cumplimiento de la indicación Reinterrogar sobre antecedentes Evaluar cambio de preparado Evaluar cambio de vía de administración de oral a parenteral Hemograma no coincidente con cuadro infeccioso agudo

26 Paciente con anemia microcítica hipocrómica Reevaluar dosis y preparado indicado Confirmar cumplimiento de la indicación REEVALUAR MORFOLIGIA Reinterrogar sobre antecedentes ERITROCITARIA Evaluar cambio de preparado Evaluar cambio de vía de administración de oral a parenteral Hemograma no coincidente con cuadro infeccioso agudo

27 Paciente con anemia microcítica hipocrómica ANAMNESIS Prueba Terapéutica Positiva Tratamiento Negativa Reevaluar Curación Alta No corrección de Hb y/o VCM y morfología Estudiar perfiles de Hierro

28 Parámetros Clasificación de la anemia a estudiar por VCM del metabolismo de hierro o Ferremia o Transferrina unida a hierro (TIBC) o % de saturación (ferremia x 100/TIBC) o Ferritina

29 Parámetros a estudiar del metabolismo de hierro Hierro Funcional Ferremia-% saturación Hierro de Depósito Ferritina

30 Paciente con anemia Clasificación de la anemia por VCM microcítica hipocrómica Hierro Funcional Disminuido y Hierro de depósito Disminuido Anemia Ferropénica Tratar Reevaluar IRIDA

31 Paciente con anemia microcítica hipocrómica Hierro Funcional Normal con Hierro de depósito Normal Electroforesis de hemoglobina Cuantificación de Hb A2 Cuantificación de Hb Fetal

32 Paciente con anemia microcítica hipocrómica Hierro Funcional Normal con Hierro de depósito Normal MORFOLOGIA ERITORCITARIA Electroforesis de hemoglobina Cuantificación de Hb A2 y de Hb Fetal Normal Anormal

33 Electroforesis de Hemoglobina ph alcalino CONTROL Hb A Hb F Hb S D Hb A2 C - E siembra

34 Electroforesis de Hemoglobina ph ácido CONTROL siembra Hb C Hb S Hb A A2 D E Hb F

35 Hb S Sustitución de un ácido glutámico por valina en beta6

36 Alteraciones de la hemoglobina Morfología eritrocitaria Hemoglobinopatías Drepanocitosis Hb S

37 Prueba de falciformación

38 Hemoglobina S heterocigota

39 Hemoglobina C Ácido glutámico por lisina en beta6

40 Alteraciones de la hemoglobina Morfología eritrocitaria Hemoglobinopatías Hemoglobina C

41 Hb C heterocigota control Hb C Hb A2 - C control

42 Paciente con anemia microcítica hipocrómica Hierro Funcional Normal con Hierro de depósito Normal MORFOLOGIA ERITORCITARIA Electroforesis de hemoglobina Cuantificación de Hb A2 y de Hb Fetal Normal Anormal b-talasemia Hemoglobinopatías

43 Incidencia de sindromes talasémicos en distintas poblaciones Sur de Italia y Grecia: 10% de heterocigotas para beta talasemia (hasta 30% en Sicilia y algunas islas Griegas) Negros: <5% de alfa o beta talasemia Sudeste asiático: 20% de heterocigotas para alfa (principalmente) y beta talasemia Argentina: 1% de heterocigotas para beta talasemia

44 β-talasemia Es un trastorno en la síntesis de la cadena β de la globina βº talasemia: Ausencia de síntesis β + talasemia: Disminución de síntesis

45 Cuadros Clínicos (Fenotipos) Talasemia menor Talasemia intermedia Talasemia mayor

46 Cuadros Clínicos (Fenotipos) Talasemia menor Asintomático o Anemia leve de leve a moderada Talasemia intermedia Anemia moderada a severa (Hb >7,5 g/dl) Presentación después de los 2 años Requerimiento transfusional ocasional

47 Cuadros Clínicos (Fenotipos) Talasemia mayor Anemia severa (Hb <7,5 g/dl) Presentación antes de los 2 años Requerimiento transfusional muy frecuente

48 Cuadros Moleculares (Genotipos) Heterocigota Homocigota Doble Heterocigota

49 Heterocigota FUNDATAL

50 Doble Heterocigota FUNDATAL

51 Alteraciones de la hemoglobina β-talasemia MAYOR Morfología eritrocitaria Talasemias β-talasemia MENOR

52 β-talasemia menor Cuándo sospecharla? Anemia microcítica hipocrómica persistente sin respuesta al tratamiento con hierro VCM disminuido no atribuible a ferropenia Cuadro hematológico similar en familiares (padres, hermanos, abuelos, tíos, primos) Antecedentes familiares de talasemia (padres, hermanos, abuelos, tíos, primos)

53 β-talasemia LO IMPORTANTE!!!! o ESTUDIO FAMILIAR o ESTUDIO DE LA PAREJA o CONSEJO GENETICO

54 Hb A2 (5,4%) aumentada en Calle

55 Clasificación de la anemia por VCM Anemia microcítica hipocrómica Hierro Funcional Normal con Hierro de depósito Normal MORFOLOGIA ERITORCITARIA Electroforesis de hemoglobina Cuantificación de Hb A2 y de Hb Fetal Normal a- Talasemia Hemoglobinopatías Anormal b-talasemia Hemoglobinopatías

56 α-talasemias Normal α + tal. α 0 tal. Hb H Hb Bart s αα / αα αα / α α /α αα / α / /

57 o Portador asintomático (α + ) o Hemograma normal o Portador (α 0 ) o Anemia microcítica hipocrómica o Enfermedad por Hb H (β 4 ) o Anemia hemolítica crónica con cuerpos de inclusión ο α Talasemia homocigota (γ 4 ) o Hydrops fetalis, anemia grave, muerte. Incompatible con la vida

58 Estudios de los trastornos de la hemoglobina Morfología eritrocitaria Electroforesis de Hb: Identifica las bandas correspondientes a las Hbs normales (A y A2) y a Hbs anormales (S, C, Lepore, etc) Cuantificación de la Hb A2 Cuantificación de la Hb F Prueba de falciformación (sickling) Prueba de Carrell y Kay (Hbs inestables) Estudio molecular (α y β talasemias)

59 Clasificación de la anemia por VCM Anemia microcítica hipocrómica Hierro Funcional Disminuido o Normal y Hierro de depósito Normal o Aumentado Anemia de la Inflamación

60 Clasificación de la anemia por VCM Anemia microcítica hipocrómica Hierro Funcional Aumentado y Hierro de depósito Aumentado Anemia Sideroblástica

61 Sideroblastos en anillo Coloración: Azul de Prusia

62 Sideroblastos en anillo Coloración: Azul de Prusia

63 IRIDA Iron-Refractory Iron Deficiency Anemia (Anemia por deficiencia de hierro refractaria al hierro) 1 1 Buchanan & Sheehan, J Pediatr ; 98: 723

64 Paciente con anemia microcítica hipocrómica ANAMNESIS Prueba Terapéutica Positiva Tratamiento Negativa Reevaluar Curación Alta No corrección de Hb y/o VCM y morfología Estudiar perfiles de Hierro

65 Caracterizada por los siguientes hallazgos: 2 IRIDA 1) Anemia microcítica hipocrómica congénita (generalmente Hb <9 g/dl) 2) VCM muy bajo (generalmente <65 fl) 3) Porcentaje de saturación bajo (generalmente <12%) 4) Absorción anormal de hierro (falta de mejoría hematológica al tratamiento con hierro oral) 5) Utilización anormal del hierro (respuesta lenta e incompleta al hierro parenteral) 6) Patrón de transmisión recesiva 7) Niveles de hepcidina normales o elevados Causada por sobreexpresión de hepcidina 2 Finberg y col, Nat Genet, 2008; 40: 569

66 Diagnósticos Diferenciales Ferremia Sat. Transf Hierro de Depósito Anemia Ferropénica DISM DISM DISM Talasemias NORMAL NORMAL NORMAL Hemoglobinopatías NORMAL NORMAL NORMAL Anemia de la Inflamación NORMAL /DISM DISM NORMAL /AUMENT IRIDA MUY DISM MUY DISM NORMAL /AUMENT Anemia Sideroblástica AUMENT AUMENT AUMENT

67 Muchas Gracias por su atención