Anemia y embarazo FUNDACION PROF DRA LILIANA S VOTO

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1 2016 Anemia y embarazo FUNDACION PROF DRA LILIANA S VOTO

2 AUTORES: Prof. Dra. Liliana Susana Voto Miembro Academia Internacional de Perinatologìa, Jefe del Departamento Materno-Infanto - Juvenil, Hospital Juan A. Fernández del Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (Argentina) Profesora Titular Departamento de Obstetricia y Ginecologìa,Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires ( Argentina) Mail: lvoto@intramed.net Dra. Beatriz Grand Médica Hematóloga, Departamento Materno Infanto Juvenil-Hospital Juan A. Fernández del Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (Argentina) Doctora en Medicina. Docente Adscripto de Medicina y Hematología de la Facultad de Medicina de la UBA. Mail: bgrand@arnet.com.ar Dr. Nicolás Andrés Basanta Médico Toco-ginecólogo, Docente Jefe de Trabajos Prácticos de la Universidad de Buenos Aires (Argentina) Mail: nbasanta@fmed.uba.ar, nicolasbasanta@hotmail.com

3 INTRODUCCIÓN: El embarazo se caracteriza por cambios profundos en casi todos los sistemas para acomodarse a las demandas de la unidad fetoplacentaria, el sistema hematopoyético no se encuentra exento. La adaptación temprana a la situación de embarazo, genera en el organismo materno un mayor requerimiento de vitaminas y minerales para la hematopoyesis fetal (hierro, vitamina B12, y ácido fólico). ( 1,2,3,4) Se calcula (OMS 2014) que un 41,8% de las embarazadas del mundo padecen anemia, y se considera que la mitad obedece a la carencia de hierro (o ferropenia) La presencia de anemia impacta de forma directa en los resultados perinatales, asociándose a mayor morbimortalidad materna-feto-neonatal. La anemia ferropénica constituye un problema de salud pública, dado que afecta un alto porcentaje de mujeres en etapas tempranas del embarazo y puede asociarse a complicaciones fetales y maternas. Por lo tanto el adecuando diagnóstico y tratamiento puede claramente mejorar esta condición. Su prevalencia es variable de acuerdo con los datos obtenidos entre los diferentes grupos socioeconómicos y países estudiados. Los datos disponibles en Argentina son escasos, pero se estima que la prevalencia sería mayor del 30%. Una encuesta nacional de nutrición y salud estimó que el 30% de las embarazadas tienen anemia (ENNyS 2006). Dada esta alta prevalencia se sugiere que toda mujer embarazada debería recibir hierro en forma preventiva. En cuadernos del Ministerio de Salud de la Nación se expuso la importancia y enfoque del mismo. CAMBIOS FISIOLÓGICOS ASOCIADOS AL EMBARAZO Los cambios fisiológicos producidos durante la gestación implican modificaciones de distintos parámetros hematológicos, con un incremento importante del volumen sanguíneo circulante. Esto se hace a expensas del aumento de aproximadamente 45% en el volumen plasmático y de aproximadamente 25% de la masa de glóbulos rojos. Esto significa que la mujer embarazada, tendrá un incremento en la cantidad neta de eritrocitos totales circulantes (250 a 450 ml). Este incremento se diluye por el enorme proceso de expansión producido por el incremento del volumen plasmático (aproximadamente ml al final de la gestación). Este proceso de incrementos de volúmenes desproporcionados entre dos componentes de la sangre (eritrocitos vs plasma), resulta en una falsa anemia por efecto dilucional, que provoca una caída de los valores de hemoglobina por debajo del límite inferior normal para la mujer no gestante, conocido como Anemia Fisiológica del Embarazo. (5,6) Cuáles son los niveles de hemoglobina en un embarazo normal? Si el embarazo es normal en el 90% los valores de Hb serán mayores a 11g/dl, y en el 10% restante estarán entre 10 y 11 g/dl. Hay valores de Hb que se consideran como límite inferior normal (ver tabla 1), por debajo de los cuales debemos sospechar la instalación de una anemia verdadera. En este caso debemos caracterizarla y tratarla. ). ( 1,2,3) Tabla 1 Valores normales de hemoglobina durante el embarazo Semana de gestación Hemoglobina(gr/dl)

4 Como consecuencia del aumento de la producción de glóbulos rojos y por la propio crecimiento fetal, los requerimientos de hierro durante el embarazo llegan hasta 900 mg. El aporte de folatos es de 2-3 veces los requerimientos normales. Por lo tanto tenemos un escenario de aumento de demanda y aumento de proliferación. Esto puede reflejarse en el hemograma en un leve aumento del volumen corpuscular medio (VCM), aún en condiciones de normalidad, puede incrementarse 4fL. Si se detecta un descenso del VCM podría ser un índice de deficiencia de hierro mientras que una elevación del VCM debe hacernos sospechar en deficiencia de ácido fólico o menos frecuente vitamina B12. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE ANEMIA La OMS define a la anemia durante el embarazo con niveles de Hb < 11 g/dl y un Hto < a 33%. Debemos sin embargo mencionar que para algunos autores niveles hasta 10,5 g/dl en el segundo trimestre pueden ser considerados normales. (5,6,7) La anemia severa crónica es más común en las mujeres de los países en desarrollo, hemoglobina materna por debajo de 6 g / dl se ha asociado con una reducción de volumen de líquido amniótico, vasodilatación cerebral fetal y patrón de desaceleración en frecuencia cardíaca fetal (NST).(12) Cuáles son los niveles de severidad de acuerdo con niveles de hemoglobina? DETERMINACIÓN LEVE MODERADA SEVERA Hemoglobina g/dl <7 Hematocrito % <20 Tabla 2. Niveles de hemoglobina de acuerdo con severidad ETIOLOGÍAS Las etiologìa más frecuentes es el déficit de hierro y ácido fólico. Otras causas no tan frecuentes son: anemia aplásica (del embarazo), aplasia pura de células rojas, hemoglobinopatías, enfermedades sistémicas o hemólisis,que deberán ser descartadas y pesquisadas.destacamos la importancia de una visita preconcepcional que es el momento ideal para diagnosticar enfermedades previas a la gestaciòn. (8) ANEMIA FERROPÈNICA El déficit de hierro produce hematíes microcíticos e hipocrómicos. Sin embargo la microcitosis durante el embarazo puede no detectarse debido al incremento que se produce del VCM (volumen corpuscular medio) y la presencia de un déficit concomitante de ácido fólico que puede normalizar el VCM. Las mujeres con valores de hemoglobina debajo de los niveles de referencia (OMS/CDC) se pueden considerar anémicas y deben someterse a una evaluación estándar (hemograma completo, examen de frotis de sangre periférica, recuento de reticulocitos, ferremia, ferritina y saturaciòn). Niveles inferiores de hemoglobina durante el primer trimestre,

5 usualmente indican ferropenia, y duplican el riesgo de nacimiento pre término y de recièn nacidos de bajo peso. Pero niveles superiores durante el segundo y tercer trimestre indican pobre expansión plasmática y se asocian con hipertensión. La deficiencia de hierro es la causa más frecuente. Como se mencionó antes hay un aumento de la demanda de hierro en el embarazo lo cual se manifiesta por un descenso de los depósitos de ferritina. Si la mujer parte de niveles normales de hemoglobina esto no traerá mayores problemas clínicos, sin embargo si el estado nutricional del cual parte es deficitario la anemia se manifestara desde el inicio del embarazo y empeorara si no se suplementa desde el inicio. Los riesgos de desarrollar una anemia hipocrómica microcitica son muy altos en mujeres que parten con niveles bajos de hemoglobina. Los recién nacidos de madres con deficiencia de hierro suelen tener valores bajos de ferritina, pero nacen generalmente sin anemia. Este escenario, en apariencia normal, puede traer consecuencias durante el período temprano del crecimiento y desarrollo del lactante. (1,2,3,9,10) Estrategias de tratamiento: En relación con el enfoque terapéutico, la literatura universal sugiere dos modalidades: una confirmar la anemia y la otra dar hierro oral desde el diagnóstico del embarazo. Para decidir que conducta adoptar es importante conocer la prevalencia de la anemia en cada sector. Por ejemplo en nuestro medio hospitalario la prevalencia es alta por lo tanto se sugiere iniciar hierro oral en forma de hierro elemental 60 mg por dia e ir aumentando con los sucesivos controles. Ver tabla 3 Indicaciones de hierro: Ø Hierro oral ( mg hierro elemental por día) Ø Hierro parenteral sólo si hay intolerancia a vía oral. Ø Debe ser indicado durante todo el embarazo. Ø La dosis puede reducirse a 30 mg por día si la respuesta es adecuada. Ø Las transfusiones sólo están indicadas en: - causas asociadas agravantes. - Hb < 8 gr / dl sintomáticas. INDICACIÓN DE HIERRO ENDOVENOSO SE HACE EN INTERNACION: 1- Comprobar que es ferropénica. 2- Ante intolerancia al hierro oral y con niveles bajos de hemoglobina. 3- Está contraindicado en primer trimestre. 4- Se administra en clínica de día/internación siguiendo las indicaciones del proveedor (algunos requieren premedicación con corticoides y antihistamínicos para prevenir reacciones alérgicas) Tabla 3: Sugerencia de diferentes formulaciones de hierro. Formulación Hierro elemental Dosis profiláctica terapéutica Oral comp Fumarato ferroso 65 mg/200mg 1 comp x día 2 x dia Líquido Sulfato ferroso 60 mg/300mg 1 comp x día 2 a 3 x día Endovenoso Hierro dextrán Hierro sucrosa 50 mg/ml 20 mg/ml N/A Acorde con peso y recomendación Hierro 50 mg/ml

6 carboximaltosato Intramuscular Hierro dextrán 50 mg/ml N/A idem ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS: Deficiencias de folatos: Los requerimientos de folatos se incrementan 2-3 veces durante la gestación y los niveles de folatos séricos pueden disminuir aproximadamente a la mitad del rango normal. La anemia megaloblástica suele instalarse durante el embarazo como consecuencia de la suma de factores dados por dietas insuficientes y altos requerimientos. Como sabemos hay indicación de folatos antes del embarazo para prevenir los defectos de cierre del tubo neural en el feto y/o recién nacido. Este aporte que es de aproximadamente 400 ug/día de folatos tiene un efecto también protector para el desarrollo de anemia siempre y cuando se cumpla. Deficiencias de vitamina B12: Es rara. Se puede encontrar en mujeres que son vegetarianos. Se profundizan con embarazos sucesivos si no se suplementa adecuadamente. La deficiencia de B12 trae consecuencias a largo plazo y no solamente anemia materna. Tiene efectos principalmente en el neonato, trae severo deterioro neurológico, desarrollo de microcefalia, retraso madurativo y retardo metal. Si los casos son severos puede provocar trastornos en la mielinización y/o desmielinización tanto periférica como central. En el interrogatorio inicial es importante investigar cuales son los hábitos alimentarios de la mujer y en caso de ser vegetariana solicitar dosaje de vitamina B12. El cuadro puede ser reversible si se administra vitamina B12 oportunamente. PREVENCIÒN Y RECOMENDACIONES El análisis precoz del plan dietario y antecedentes nutricionales del paciente permitirá articular las conductas alimentarias y los suplementos farmacológicos. La OMS 2014 recomienda la administración diaria por vía oral de suplementos de hierro y ácido fólico como parte de la atención prenatal para reducir el riesgo de bajo peso al nacer,anemia materna y ferropenia (recomendación fuerte). (14) La deficiencia de ácido fólico por incremento de su requerimiento (0.4 mg/día aproximadamente) deberá ser tenida en cuenta, aun más ante megaloblastosis, actualmente se suplementa a la gran mayoría de la población en pos de disminuir los defectos congénitos del cierre del tubo neural y la hiperhomocisteinemia (asociada a pérdidas fetales y trombosis). En la Argentina por ley uno de los productos más utilizados en la dieta de la población, las harinas, fueron reforzadas en el contenido de ácido fólico. (4) Ante la necesidad de tratamiento el hierro oral es la primera elecciòn, el parenteral se utiliza cuando no hay tolerancia o buena adherencia al vía oral. Las transfusiones de glóbulos rojos deben ser evitadas y sòlo ser indicadas en casos extremos. (8,13)

7 BIBLIOGRAFÍA: 1. World Health Organization. Iron Deficiency Anaemia. Assessment, Prevention, and Control. A guide for programme managers OMS/CDC. Worldwide prevalence of anaemia WHO Global Database on Anaemia. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, OMS/UNICEF/UNU. Iron deficiency anaemia assessment, prevention, and control: a guide for programmemanagers. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, Directriz: Administración diaria de suplementos de hierro y ácido fólico en el embarazo.ginebra, Organización Mundial de la Salud, Whittaker PG, Macphail S, Lind T. Serial hematologic changes and pregnancy outcome. Obstet Gynecol 1996; 88: Lund CJ, Donovan JC. Blood volume during pregnancy. Significance of plasma and red cell volumes. Am J Obstet Gynecol 1967; 98: Bernstein IM, Ziegler W, Badger GJ. Plasma volume expansion in early pregnancy. Obstet Gynecol 2001; 97: American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 95: anemia in pregnancy. Obstet Gynecol 2008; 112: Centers for Disease Control (CDC). CDC criteria for anemia in children and childbearing-aged women. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1989; 38: Sifakis S, Pharmakides G. Anemia in pregnancy. Ann N Y Acad Sci 2000; 900: Brabin BJ, Hakimi M, Pelletier D. An analysis of anemia and pregnancy-related maternal mortality. J Nutr 2001; 131:604S. 12. Carles G, Tobal N, Raynal P, et al. Doppler assessment of the fetal cerebral hemodynamic response to moderate or severe maternal anemia. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: Haram K, Nilsen ST, Ulvik RJ. Iron supplementation in pregnancy--evidence and controversies. Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80: Peña-Rosas et al. Daily oral iron supplementation during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2012, (12): CD DOI: / CD pub4.