Taponamiento esófago-gástrico: colocación de sonda de Sengstaken- Blakemore

Transcripción

1 1 Introducción El taponamiento con balón es un modo efectivo de mejorar la hemostasia a corto plazo en sangrado por hemorragia digestiva alta (HDA) de origen varicoso. La finalidad de estas sondas es ejercer presión sobre el cardias y contra las varices esofágicas por un taponamiento de doble balón (uno esofágico y otro gástrico). Indicaciones HDA no controlada con tratamiento médico, ante la sospecha de varices esófago-gástricas y si no existe opción de tratamiento endoscópico precoz. HDA por varices esófago-gástricas si ha fracasado la escleroterapia endoscópica Contraindicaciones Ausencia de colaboración del paciente o negativa del mismo al tratamiento. Atresia de coanas o malformaciones en orificios nasales. Precaución en caso de fracaso o insuficiencia respiratoria, arritmias y hernia de hiato Material necesario Guantes desechables Compresas Lubricante Esparadrapo o sistema de fijación externo para la sonda Sonda para taponamiento esófago-gástrico Esfingomanómetro (opcional)

2 2 Aspirador de alta potencia con sonda de aspiración Jeringa de 50ml para irrigación-aspiración con cono tipo catéter alimentación (ancho) y jeringas de 50ml con cono Luer (estrecho) para hinchar los balones Aerosol de anestésico tópico nasal Mecanismo de tracción (puede utilizarse tira de gasa y bolsa de SF de 250 cc) Recipiente colector de drenaje (bolsas de diuresis) Tipos de sondas para taponamiento esófago-gástrico Sengstaken- Linton-Nachlas Globo gástrico Globo esofágico Globo gástrico de gran capacidad Conducto para inflar globo gástrico Conducto para aspiración gástrica Conducto para inflar el globo esofágico Conducto para inflar globo gástrico Conducto aspiración esofágica Conducto para aspiración gástrica

3 3 Minnesota Globo gástrico Globo esofágico Conducto para inflar globo gástrico Conducto para aspiración gástrica Conducto para inflar el globo esofágico Conducto para aspiración esofágica Orificios para medir presión del globo esofágico y gástrico Técnica Preparación del paciente Explicar al paciente en que consiste la prueba y tranquilizarlo. Comprobar el estado de los balones antes de la introducción, inyectando aire para valorar pérdidas. Colapsar por completo los balones extrayendo el aire Colocar al paciente en decúbito supino (posición de Fowler) con la cabecera elevada 45º. Administre en orofaringe y fosas nasales del paciente anestésico tópico en aerosol para evitar en lo posible el reflejo nauseoso.

4 4 Medir la distancia de colocacion ( desde el apéndice xifoides al orificio nasal pasando por el pabellón auricular ), habitualmente hasta la marca de 50 cm (fig.2) Descripción de la técnica Lubricar la sonda, al menos en su extremo inicial y balón, para permitir la inserción con la máxima facilidad. Introducir la sonda por el orificio nasal más favorable a la inspección. Indicar al paciente, si está consciente, que haga una señal cuando note la sonda en la orofaringe. En ese momento, instar al paciente a que trague saliva o agua para facilitar el paso de la sonda hacia el esófago; si esta inconsciente (se supone protección previa de la vía aérea) flexiónele la cabeza (si no está contraindicado) para introducir la sonda. Introducir la sonda hasta la marca de 50 cm., aspirando contenido gástrico y confirmando su ubicación en la cavidad gástrica (auscultación en epigastrio mientras se realiza inyección de aire). También se puede realizar Rx de tórax de control si hay dudas. Inyectar aire ( cc) por la luz correspondiente al balón gástrico iniciando con 100 cc, clampar la luz de inflado del balón gástrico y retirar la sonda hasta encontrar resistencia (comprueba que el balón está anclado en unión esófago-gástrica). Mantener la tracción mediante polea sujeta a la sonda y con peso al final de la misma de gramos, o bien mediante dispositivo de contratracción colocado a la salida de la sonda por el orificio nasal. Realizar lavado gástrico con suero fisiológico hasta que el contenido salga limpio. Monitorizar las características del aspirado gástrico Si persiste el sangrado, inflar el balón esofágico, siempre sin retirar la tracción, hasta una presión de cc de aire sin que el paciente refiera disconfort retroesternal. Comprobar cada hora la presión del

5 5 mismo. Vigilar que, en pacientes de estatura baja, el inflado del balón esofágico no obstruya la glotis. Proceder a aspiración de secreciones por encima del balón esofágico mediante la introducción de una sonda nasogástrica por el orificio nasal libre (no necesario para las sondas de Linton-Nachlas y Minnesota). (Tabla 3) Fijación de la sonda Volumen de aire Presión de inflado Balón gástrico ml Balón esofágico ml mmhg Tracción gramos

6 6 Retirada de la sonda Transcurridas 24 horas desinflar el balón esofágico. Si no se objetiva recidiva de sangrado, desinflar el gástrico a las 48 horas. No se recomienda mantener la sonda colocada más de 72 horas. Proceder a endoscopia lo más precozmente posible. La retirada de la sonda debe realizarse en sala de endoscopias, dotada con los medios suficientes para reanimación, ventilación asistida y endoscopia urgente. Estudios recientes demuestran que el enfriamiento sistemático de la sonda no facilita su colocación. La monitorización del paciente debe realizarse preferentemente en Unidad de Vigilancia Intensiva. Complicaciones Pueden ser graves hasta en el 14% de los casos, sobre todo en relación con la escasa experiencia del personal sanitario, la duración del tratamiento y la gravedad inicial del paciente.

7 7 Complicaciones del taponamiento esofagogástrico Broncoaspiración Rotura esofágica Asfixia Erosión de la unión gastroesofágica Necrosis del ala nasal Frecuencia 10-20%. Complicación más frecuente. Ocasionada por vómito o reflujo hemático. Recomendado vaciamiento gástrico previo y protección de vía aérea si paciente inconsciente. Por hinchado excesivo del balón esofágico o malposición del balón gástrico. Recomendado Rx de tórax tras inserción de la sonda y previo al hinchado del balón gástrico. Por desplazamiento del balón esofágico. Ante comienzo brusco de disnea, cortar el tubo (para desinflar inmediatamente los balones) y retirar la sonda. Por presión prolongada o excesiva. Secundaria al sistema de fijación. Comentarios El éxito hemostático inicial del taponamiento esófago-gástrico es del 30-90% según las series, con variaciones en función de la selección de pacientes, uso concomitante de otros tratamientos y la experiencia del personal sanitario. Son menos eficaces en pacientes que no responden al tratamiento farmacológico y en los que han presentado resangrado precoz.

8 8 Los principales problemas que presenta este tratamiento son: alto riesgo de resangrado al deshinchar el balón (50%) o las complicaciones que pueden surgir durante la colocación (15-20%), de las cuales hasta el 14% pueden ser potencialmente graves, por lo que debe reservarse para estabilización inicial tras fracaso de tratamiento farmacológico (soporte hemodinámico y Terlipresina) disponiendo de medios humanos y técnicos adecuados en caso de complicaciones, hasta que pueda instaurarse un tratamiento definitivo, de elección endoscópico o, en caso de fracaso de éste último, como puente para la cirugía de urgencia o derivación percutánea porto-sistémica intrahepática. Bibliografía Montero Pérez F.J. Manejo de la hemorragia digestiva alta en Urgencias. Emergencias 2002;14:S19-S27 Sharara A, Rockey D. Gastroesophageal Variceal Hemorrahage. N Engl J Med 2001;345(9): Knechtle SJ, Rikkers LF. Current Management of Esophageal Variceal Bleeding. Adv Surg 1999;33: McCormack G, McCormick PA. A Practical Guide to the Management of Oesophageal Varices. Drugs 1999;57(3): Dagher L, Patch D, Burroughs A. Drug Treatment for Bleeding Oesophageal Varices. Baillieres Best Pract Res Clin Gastroenterol 2000;14(3): Dearden JC, Hellawell GO, Pilling J, Besherdas K, Van Someren N Does cooling Sengstaken- tubes aid insertion? An evidence based approach. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004; 16: Christensen T. The treatment of oesophageeal varices using a Sengstaken- tube: considerations for nursing practice. Nurs Crit Care 2004 Mar-Apr;9(2):58-63.

9 9 Pasquale MD, Cerra FB. Sengstaken- tube placement. Use of balloon tamponade to control bleeding varices. Crit Care Clin 1992 Oct;8(4):