La ciencia de los azúcares. IFIC Review

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1 La ciencia de los azúcares. IFIC Review RESUMEN EJECUTIVO En este trabajo se examinan las últimas investigaciones relacionadas con la función de los azúcares de la dieta en la nutrición y en la salud. Se incluye un resumen de las recomendaciones de nutrición y de las políticas diseñadas por la comunidad y se establece una relación entre sus conclusiones y los estudios que apoyan esas conclusiones. Al igual que los carbohidratos, los azúcares tienen funciones muy importantes en nuestra oferta alimentaria. Son una fuente de calorías y, además de endulzar, cumplen muchas funciones técnicas esenciales tanto en los alimentos procesados como en los alimentos preparados en el hogar. Los datos disponibles no demuestran una relación directa entre el consumo moderado de los azúcares y las enfermedades crónicas. Los azúcares y todos los carbohidratos fermentables contribuyen al problema de las caries dentales, que responde a múltiples factores. Los últimos estudios se han concentrados en las relaciones indirectas entre azúcares y salud, como la posibilidad de que la ingesta excesiva de azúcares contribuya a la obesidad y/o a dietas inadecuadas desde el punto de vista nutricional. Estos problemas se relacionan con el consumo excesivo de azúcares y el consumo excesivo puede ser un problema, cualquiera sea el alimento de que se trate. Los expertos, en general, están de acuerdo en que los consumidores deben disfrutar, con moderación, alimentos y bebidas como parte de una dieta equilibrada y de un estilo de vida físicamente activo. La ciencia de los azúcares Los azúcares son carbohidratos que cumplen muchas funciones en nuestra oferta de alimentos y en nuestras dietas. Son parte natural de muchos alimentos y son ingrediente funcional de otros. Los azúcares aportan el placer de lo dulce al comer pero también tienen más para ofrecer, además de dulzura y calorías. A casi todas las personas les gustan los azúcares y los dulces, pero muchos consumidores se preguntan si el consumo de azúcares afecta la salud. Este estudio examina los últimos hallazgos científicos relacionados con el aspecto nutricional y de salud del consumo de azúcares y explica cómo se pueden incluir cantidades moderadas de azúcar en un plan de alimentación saludable. Los azúcares son carbohidratos Como principal fuente de energía para el cuerpo, los carbohidratos son parte importante de una dieta saludable. Los carbohidratos se encuentran en una amplia variedad de alimentos que aportan una variedad de otros nutrientes importantes en la dieta, tales como vitaminas y minerales, fitoquímicos, antioxidantes y fibra dietaria. Las frutas, los vegetales, los granos y muchos productos lácteos contienen carbohidratos en distintas cantidades. Los azúcares son carbohidratos que agregan o aportan sabor a una dieta nutritiva y cumplen también otras funciones organolépticas o funcionales importantes en los alimentos. Los carbohidratos reciben su nombre por el hecho de que contienen átomos de carbono, hidrógeno y oxígeno. Los carbohidratos tienen aproximadamente una relación molecular 1:2:1 de estos elementos, representada por la fórmula química general CxH2xOx. La relación de hidrógeno a oxígeno es siempre 2:1. Entre los tipos generales de carbohidratos se incluyen azúcares, almidones, sacáridos y polisacáridos. Los carbohidratos más simples son los monosacáridos (unidades simples de azúcar). Los monosacáridos primarios son la glucosa, la fructosa y la galactosa. Los disacáridos están compuestos por dos azúcares simples unidos por enlaces químicos. Otros carbohidratos están compuestos por varias unidades de monosacáridos. La sacarosa (azúcar de mesa) es un disacárido compuesto por cantidades iguales de glucosa y fructosa. La Organización de Alimentos y Agricultura y la Organización Mundial de la Salud recomiendan clasificar a los carbohidratos dietarios por su grado de unidades de sacáridos, lo que se denomina polimerización (ver cuadro a continuación) (1)

2 El Informe de Ingestas Dietarias de Referencia del Instituto de Medicina subdivide a los carbohidratos en monosacáridos (una unidad de azúcar), disacáridos (dos unidades de azúcar), oligosacáridos (3 a 10 unidades de azúcar), y polisacáridos (más de 10 unidades de azúcar) (2). El sistema de clasificación IOM/RDI (Ingestas Dietarias de Referencia del Instituto de Medicina) difiere levemente del sistema FAO/SHO (Organizaciones de Autoayuda de la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación) con respecto a la cantidad de unidades de monosacáridos para los oligosacáridos y los polisacáridos. Terminología La terminología utilizada para describir los azúcares puede ser confusa e imprecisa (3, 4, 5). Los investigadores usan una variedad de términos para describir los endulzantes nutritivos o calóricos. El término azúcar en general se refiere a la sacarosa de la caña de azúcar o de la remolacha dulce. Sin embargo, para que sea coherente con las designaciones dadas por algunos investigadores, en este estudio se utiliza el término endulzado con azúcar para referirse a aquellos productos que pueden endulzarse con sacarosa, con jarabe de alto contenido de fructosa, fructosa cristalina, glucosa, o una combinación de éstas. El Departamento de Agricultura de los Estados Unidos usa el término azúcares agregados para referirse a los azúcares y jarabes que se agregan a los alimentos durante el procesamiento o la preparación, incluidos los azúcares y jarabes que se agregan en la mesa (6). En este estudio también se utilizan los términos endulzantes nutritivos y endulzantes calóricos para describir estos productos. Definiciones comúnmente aceptadas podrían facilitar la comunicación entre los legisladores, los científicos, los fabricantes, los profesionales de la salud y los consumidores (3). Una mirada cercana sobre los azúcares Los azúcares están presentes naturalmente en una amplia variedad de frutas, vegetales y alimentos lácteos. Además, se producen comercialmente y son agregados a los alimentos como endulzantes calóricos y por las numerosas funciones técnicas que cumplen. Los azúcares aportan aproximadamente 4 calorías por gramo, la misma cantidad que los carbohidratos complejos y las proteínas. Algunos azúcares comunes que se encuentran en los alimentos son: Jarabe de maíz: El jarabe de maíz se hace con maíz y contiene principalmente el azúcar glucosa. Algunos productos comerciales denominados jarabe de maíz que se encuentran en la sección de panadería del supermercado se hacen con jarabe de maíz común y con jarabe de maíz de alta fructosa. Fructosa: Es un azúcar simple que se encuentra en las frutas, en la miel y en los vegetales de raíz. Cuando se encuentra fructosa en estado natural, siempre se la encuentra combinada con otros azúcares, como la glucosa. La fructosa pura también es un endulzante calórico que se agrega a los alimentos y bebidas en forma de fructosa cristalina (hecha con jarabe de maíz en un proceso similar al de fabricación del jarabe de maíz de alta fructosa) o fructosa líquida. Representa aproximadamente la mitad de los azúcares en la sacarosa y la mayor parte en el jarabe de maíz de alta fructosa. Galactosa: Es un azúcar simple único que se encuentra en la leche y en los productos lácteos. Glucosa: Es la principal fuente de energía para el cuerpo y es el azúcar que se obtiene cuando se digieren los carbohidratos. A veces se la denomina dextrosa. Jarabe de maíz de alto contenido de fructosa: Es una mezcla de glucosa y fructosa producida con maíz. La forma más común del jarabe de maíz de alto contenido de fructosa (HFCS-55) tiene 55 por ciento de fructosa y 45 por ciento de glucosa, composición similar a la de la sacarosa (azúcar de mesa). La otra forma de jarabe de maíz de alto contenido de fructosa comúnmente utilizada es HFCS-42, que tiene aproximadamente 42% de fructosa, es decir, menos fructosa que la sacarosa (azúcar de mesa). Lactosa: Es el azúcar natural que se encuentra en la leche, y está compuesto por una unidad de galactosa y una unidad de glucosa. Es denomina azúcar de la leche. Maltosa: Es un disacárido compuesto por dos unidades de glucosa. Se encuentra en las melazas y también se usa para la fermentación. Sacarosa: También conocida como azúcar de la remolacha o azúcar de caña. La sacarosa es un disacárido compuesto por una unidad de glucosa y una unidad de fructosa unidas por un enlace químico. Cuando se digiere la sacarosa o cuando se la coloca en un medio ácido tiene un 50% de glucosa y un 50% de fructosa. Los azúcares son parte de la composición de los jugos de fruta concentrados, de la miel, de las melazas, del jarabe de lactosa hidrolizado y del concentrado de proteínas del suero de la leche. Otras fuentes de azúcar que se ven cada vez más en la listas de ingredientes incluyen el azúcar de caña evaporada, el jarabe de arroz salvaje, las maltodextrinas y el jarabe de dátil. Además de endulzar, los azúcares cumplen otras funciones en los alimentos. Contribuyen a la seguridad de los alimentos porque ligan el agua en productos como mermeladas, jaleas y jamones curados, reduciendo así la disponibilidad de la misma para el desarrollo microbiano. Funciones de los azúcares en los alimentos Aportan textura, sabor y color a los alimentos horneados Mejoran el desarrollo del almidón para el proceso de levado (ej: hace que los panes crezcan). Contribuyen a la cantidad o al volumen en los helados, productos horneados y conservas y mermeladas. Realzan la textura cremosa de los postres helados. Controlan la cristalización en los productos de confitería. Aportan cuerpo y textura a las bebidas. Realzan el sabor y equilibran la acidez de los alimentos no dulces, tales como aderezos para ensaladas, salsas y condimentos. Preservan el sabor, el aroma y el color de las frutas utilizadas - 2 -

3 en jaleas, mermeladas y conservas (y evitan el deterioro una vez abierto el frasco). Mejoran el sabor y la textura y ayudan a conservar el color y la forma natural de las frutas utilizadas para enlatado y congelado. Metabolismo Una vez ingeridos, la mayoría de los carbohidratos y azúcares complejos se descomponen en el azúcar simple glucosa. Sin embargo, en la digestión de la sacarosa, se libera glucosa y fructosa al torrente sanguíneo. La glucosa es el único combustible utilizado por el cerebro y el principal combustible utilizado por los músculos en movimiento. Para proteger al cerebro contra un posible déficit de combustible, el cuerpo mantiene un nivel de glucosa bastante constante en la sangre. La glucosa de la dieta puede almacenarse en el hígado y en las células musculares en un compuesto denominado glucógeno. Cuando el nivel de glucosa en sangre comienza a bajar, el glucógeno se puede convertir en glucosa para mantener los niveles de glucosa en sangre. Varias hormonas, incluida la insulina, trabajan rápidamente para regular el flujo de glucosa hacia y desde la sangre para mantenerlo en un nivel estable. La insulina también permite que los músculos reciban la glucosa que necesitan del torrente sanguíneo. El metabolismo humano no distingue entre los azúcares agregados a los alimentos y los azúcares que están naturalmente presentes en los alimentos, ya que tienen la misma composición química (3). La fructosa se metaboliza principalmente en el hígado pero, a diferencia de la glucosa, no requiere insulina para ser utilizada por el cuerpo. Los alcoholes de azúcar Los alcoholes de azúcar, también llamados polioles, no son azúcares ni alcoholes. Son carbohidratos con una estructura química en parte igual a la del azúcar y en parte igual a la del alcohol, pero no contienen etanol como las bebidas alcohólicas. Están presentes naturalmente en una amplia variedad de frutas y vegetales, pero se hacen con otros carbohidratos como sucrosa, glucosa y almidón cuando se los produce comercialmente. Los alcoholes de azúcar comunes utilizados en los alimentos incluyen al sorbitol, manitol, xilitol, maltitol, jarabe de maltitol, lactitol, eritritol, isomalta e hidrolisados de almidón hidrogenado. Su contenido calórico está entre 1,5 y 3 calorías por gramo, comparado con aproximadamente 4 calorías por gramo de la sacarosa y de otros azúcares. La mayoría de los alcoholes de azúcar tienen aproximadamente la mitad de dulzura que la sacarosa; el maltitol y el xilitol tienen casi la misma dulzura que la sacarosa. Los alcoholes de azúcar se absorben lentamente y de manera incompleta desde el intestino delgado, hacia el torrente sanguíneo. Una vez absorbidos, se convierten en energía mediante los procesos que requieren poca o nada de insulina. Dependiendo del poliol específico, es posible que parte del alcohol de azúcar no sea absorbido en la sangre: pasa por el intestino delgado y es fermentado por bacterias en el intestino grueso. Así, el consumo excesivo puede provocar gases abdominales y molestias gastrointestinales en algunas personas. Sin embargo, es poco probable que los alcoholes de azúcar tengan este efecto (7). El cuerpo no metaboliza totalmente los alcoholes de azúcar. Debido a su absorción incompleta, los alcoholes de azúcar aportan menos calorías que otros azúcares y, por lo tanto, pueden ser útiles para el manejo del peso corporal. Como la absorción no requiere insulina, los endulzantes polioles pueden ser útiles para las personas que tienen diabetes. La Asociación Estadounidense para la Diabetes destaca que la cantidad total de carbohidrato en las comidas o en las colaciones será más importante que la fuente o el tipo de carbohidrato consumido (8). Esencialmente, todos los tipos de carbohidratos, incluidos los azúcares y los alcoholes de azúcar, pueden ser incluidos en la dieta. En el caso de las personas que tienen diabetes, todos los tipos de carbohidratos, incluidos los azúcares y los alcoholes de azúcar, deben contemplarse en la ingesta diaria de carbohidratos. Las bacterias no actúan sobre los alcoholes de azúcar en la boca y, por lo tanto, no contribuyen a la producción de caries dentales (7). Se ha descubierto que el xilitol inhibe las bacterias orales y a menudo se lo utiliza en caramelos de menta sin azúcar y en gomas de mascar para que tenga este efecto. La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos autoriza el uso de una información relacionada con la salud incluida en la etiqueta del alimento que alegue que los alcoholes no promueven la aparición de caries dentales (9). Consumo de azúcares Los investigadores especializados en nutrición, los economistas y los estadísticos usan distintos métodos para medir el consumo de azúcares: como son las encuestas de consumo de alimentos. Cada método tiene ventajas y desventajas. Durante muchos años, el Servicio de Investigación Económica (Economic Research Service - ERS) del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos ha medido la no elección del azúcar (sacarosa) y de otros endulzantes de la oferta de alimentos. Estos datos informan las cantidades de azúcares que se fabrican o las entregas de azúcares a los fabricantes y consumidores. Estos datos de desaparición no miden el consumo real, pero pueden ser útiles para indicar tendencias en el uso del azúcar. No dan cuenta de la pérdida ni del desperdicio durante el envío, el almacenamiento, la fabricación ni en la mesa. Además, este método expresa los datos como azúcares disponibles per capita, y así presume un uso igual en toda la población y no permite investigar el uso de los azúcares en las distintas edades, géneros, niveles socioeconómicos o grupos étnicos (5). Azúcares totales Los datos del ERS demuestran que desde 1966 hasta 1999, la cantidad en libras de la desaparición de azúcares per capita aumentó de aproximadamente 113 libras a aproximadamente 151 libras. Las entregas de azúcares han disminuido y se estabilizaron en aproximadamente 139 libras per capita en 2006 (10)

4 Recientemente, el ERS comenzó a ajustar sus datos de disponibilidad de alimentos para reflejar pérdidas, como el desperdicio, y empezó a convertir los datos resultantes en porciones diarias per capita, tal como las definen las Guías Alimentarias para los Estadounidenses 2005 y su documento guía llamado MyPyramid Plan. Estos datos demuestran que cuando se restan las pérdidas (partes no consumibles de los alimentos y alimentos perdidos por deterioro, desperdicio en el plato y por otras pérdidas en la práctica hogareña y de comercialización), el consumo diario per capita de endulzantes calóricos disminuyó de aproximadamente 134,6 libras en 1999 a 126,1 libras en 2005 (11), cifras ajustadas teniendo en cuenta las pérdidas. El ERS destaca que sus cálculos de no consumo son primeras estimaciones que pueden servir como punto de partida para la discusión y nuevas investigaciones. La otra forma en que se pueden obtener estimaciones de ingestas de azúcar es a partir de las encuestas de consumo de alimentos, si bien resulta difícil hacer cálculos estimativos precisos de ingesta de azúcares de poblaciones individuales. Un problema frecuente es que los participantes de los estudios de consumo pueden no conocer parte de su consumo de azúcar. Además, se sabe que las personas dicen que comen menos de lo que es su ingesta real, pueden subestimar particularmente las ingestas de azúcares o de alimentos que contienen azúcar, y las poblaciones con sobrepeso y obesas demuestran mayor disparidad entre la ingesta real y la ingesta informada (12, 13). Otra desventaja es que las encuestas alimentarias utilizan bases de datos de consumo de alimentos para calcular la cantidad de azúcares en cada alimento que es ingerido. Estos cálculos con frecuencia exageran el contenido de azúcares, ya que se basan en recetas o etiquetas de alimentos y no en análisis químicos. El excedente surge porque no se cuentan los azúcares que no están disponibles (que no se consumen), y también debido al procesamiento, como la reacción de Maillard, la caramelización o la fermentación (levado) (5). La información sobre ingesta de alimentos se obtiene principalmente de dos encuestas de monitoreo nacionales: la Encuesta Permanente de Ingestas de Alimentos en Personas (Continuing Survey of Food Intakes by Individuals - CSFII) del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos y la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (National Health and Nutrition Examination Survey - NHANES) llevada a cabo por el Departamento de Salud y Servicios Humanos. En 2002, estos dos estudios se combinaron y se creó una sola encuesta nacional de población llamada: Qué comemos en los Estados Unidos NHANES. Un análisis de los datos de la NHANES para el período permite estimar que la ingesta de azúcares totales es de 128 g/día, cifra cercana a los datos de disponibilidad ajustados a pérdidas del ERS mencionados anteriormente. Esto significa una ingesta de energía aproximada de 24,1% (14). Azúcares agregados Ya sea que estén naturalmente presentes en los alimentos o que se agreguen a ellos, los azúcares se encuentran en todos los tipos de alimentos. Una vez ingeridos, el cuerpo metaboliza los azúcares presentes naturalmente y los azúcares agregados exactamente de la misma manera. El término azúcares agregados se refiere a los azúcares que se agregan a los alimentos en la cocción hogareña o durante la preparación comercial. La Encuesta Permanente de Ingesta de Alimentos en Personas (CSFII) informó que la ingesta promedio de azúcares agregados y de endulzantes de los estadounidenses a partir de los dos años de edad es de aproximadamente 82 g/día (equivalente a aproximadamente 66 libras por persona por año) o aproximadamente 16% de energía. Los niños y los adolescentes consumen 19% y 20% de energía respectivamente. Las ingestas disminuyen en la adultez, y van desde un 12% a un 18% aproximadamente, dependiendo de la edad y el sexo (14). De acuerdo con los datos de NHANES III ( ), las ingestas de energía provenientes de azúcares agregados disminuyen con la edad. La ingesta diaria media de azúcares agregados varía entre los distintos grupos poblacionales, y va desde 10 hasta 30 cucharadas tipo té (40 a 120 g/día) (2). El cálculo anual demuestra la importante diferencia entre la disminución de la ingesta y las ingestas reales de azúcares. Guthrie y Morton analizaron los datos de la CSFII para determinar las principales fuentes de alimentos con endulzantes agregados (15). Descubrieron que las gaseosas comunes aportan un tercio de la ingesta de endulzantes agregados. Los azúcares y los dulces aportan aproximadamente 16% de endulzantes agregados, seguidos por los granos endulzados (~13%). Los jugos y las bebidas comunes aportan aproximadamente 10% de la ingesta total. Estas 4 categorías de alimentos representan aproximadamente el 72% de la ingesta de endulzantes agregados. Sigman-Grant dice que es esencial que los científicos, educadores, legisladores y el público cuenten con medidas precisas para comunicar datos de consumo real de azúcar relacionados con la salud. Para obtener información precisa de las ingestas de azúcares, se deben mejorar y conciliar los métodos para la obtención de datos de ingestas individuales y de estimaciones de disponibilidad económica. Esto se puede lograr de la siguiente manera: 1) mejorando los métodos para la determinación de las ingestas para reducir la falta de representación en las estadísticas, 2) dando cuenta de las pérdidas por fabricación y por otros usos de azúcares en bebidas no alcohólicas y no utilizadas como alimento para reducir la exageración en las estimaciones, y 3) midiendo el contenido exacto de azúcares en los alimentos en lugar de obtener los datos de cálculos hechos utilizando recetas (5). Los azúcares y una dieta saludable Calidad de la dieta e ingesta de azúcares Los azúcares aportan calorías pero no son fuentes de micronutrientes. Esto ha llevado a una de las preguntas que se escucha más comúnmente acerca de los azúcares: La ingesta de azúcares, afecta de manera negativa la calidad nutricional de la dieta? Las investigaciones disponibles actualmente indican que el por

5 centaje de azúcares en la dieta no predice con exactitud la ingesta de micronutrientes. Esto se debe probablemente al hecho de que, con frecuencia, los azúcares son utilizados en alimentos que son buenas fuentes de micronutrientes. Gibney y otros analizaron datos de la Encuesta Nacional de Consumo de Alimentos (CSFII) del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos y descubrieron que el consumo elevado de azúcares no se asocia con una dieta de menor calidad (16). Además, consumir bajos niveles de azúcares no necesariamente garantiza que la dieta de una persona cumpla con las guías alimentarias, como tampoco un consumo elevado de azúcares se asocia a una dieta de menor calidad. Sin embargo, en un análisis de la Encuesta Permanente de Ingestas de Alimentos por Personas ( ), Bowman descubrió que las personas que consumen más de 18 por ciento de su energía total de azúcares agregados no cumplen con la Asignación Diaria Recomendada (ADR) de muchos micronutrientes (17). Analizando los mismos datos (CSFII), Forshee y Storey utilizaron un diseño de estudio diferente en el que se controlaron todas las posibles fuentes de energía y se llegó a una conclusión diferente (18). Examinaron la ingesta de micronutrientes con relación a los otros macronutrientes de la dieta, y descubrieron que, en muchos casos, las asociaciones entre los otros componentes y los niveles de micronu trientes eran más fuertes que aquellas observadas con los azúcares agregados. También descubrieron que la correlación entre los azúcares agregados y los micronutrientes a veces era negativa y a veces, positiva. Por ejemplo, en niños de 6 a 11 años de edad, los azúcares agregados tenían una correlación negativa con la ingesta diaria, pero tenían una correlación positiva con la ingesta de granos, vitamina C, hierro y folato. Los azúcares agregados no tenían relación con la ingesta de vegetales, frutas, carne magra, vitamina A o calcio en niños. En adolescentes, los azúcares agregados tenían una correlación negativa con la ingesta de frutas y una correlación positiva con la ingesta de granos, vitamina C e hierro. Utilizando un método similar para analizar datos de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición III (NHANES III), Forshee y Storey nuevamente llegaron a la conclusión de que la asociación de la energía proveniente de azúcares agregados con la ingesta de micronutrientes era baja e inconstante (19). En su informe dijeron: Llegamos a la conclusión de que el consumo de azúcares agregados tiene poca o ninguna relación con la calidad de la dieta. En algunas investigaciones se ha descubierto que el efecto de los azúcares sobre la ingesta de micronutrientes puede depender de la calidad nutricional de los azúcares que contienen los alimentos consumidos. Johnson y otros examinaron las consecuencias nutricionales del consumo de leche saborizada endulzada con azúcar por parte de niños en edad escolar y adolescentes en los Estados Unidos (20). La ingesta de leche saborizada tiene una relación positiva con las ingestas de calcio y fósforo, y los niños que consumen leche saborizada toman más leche y menos gaseosas y jugos. Los investigadores llegaron a la conclusión de que el consumo de azúcares agregados en alimentos nutritivos, como productos lácteos, puede aumentar las ingestas de nutrientes deficitarios, como el calcio. En otros estudios se ha informado que las personas que consumen muchas bebidas endulzadas con azúcar tienen menores ingestas de algunos micronutrientes, como el calcio y el magnesio (21, 22). Frary y otros examinaron las relaciones entre las ingestas de nutrientes y los principales alimentos y bebidas que contienen azúcares en niños de los Estados Unidos, utilizando datos de la CSFII (22). Descubrieron que, al aumentar las ingestas de bebidas endulzadas con azúcar, azúcares y dulces, y granos azucarados (alimentos horneados), disminuye el porcentaje de Ingesta Diaria Recomendada (IDR) de calcio y hierro y aumenta la ingesta de grasas saturadas. A medida que aumenta el consumo de productos lácteos y de cereales endulzados, disminuye el porcentaje de la ingesta diaria recomendada de calcio. En los adolescentes, al aumentar las ingestas de cereales endulzados, aumenta el porcentaje de ingesta diaria recomendada de hierro y folato. Los investigadores llegaron a la conclusión de que el consumo de productos lácteos endulzados y de cereales azucarados tiene un efecto positivo sobre la ingesta de nutrientes, mientras que el consumo de bebidas endulzadas con azúcar, azúcares y dulces y granos endulzados reduce la ingesta de nutrientes clave. Destacaron que, el agregado de azúcares a los alimentos saludables puede ayudar a aumentar las ingestas de nutrientes, siempre que no se excedan las necesidades energéticas. Rennie y Livingstone realizaron un estudio sistemático de estudios publicados, e intentaron determinar si la ingesta de azúcares agregados tiene relación con las ingestas de micronutrientes y, si es así, cuál es la magnitud y la dirección de esa relación (23). Después de analizar 15 estudios, los autores no descubrieron pruebas significativas en relación a la dilución de los micronutrientes ni de un límite para una cantidad cuantitativa de ingesta de azúcares agregados para los micronutrientes estudiados. Se recomendó realizar nuevos estudios para determinar qué alimentos pueden afectar de manera negativa la ingesta de micronutrientes desplazando otros alimentos de la dieta. Algunos investigadores creen que el consumo de alimentos con alta densidad energética (Kcal./g) y baja densidad de nutrientes (nutrientes/kcal.) puede desplazar los nutrientes necesarios en una dieta. Otros, sin embargo, no están de acuerdo con esto y sugieren que el consumo de alimentos ricos en nutrientes es independiente del consumo de alimentos de alta densidad energética. En términos de la comunicación de las guías alimentarias al público, Murphy y Johnson sugieren que puede ser más efectivo aconsejar elegir alimentos con alta densidad de nutrientes en lugar de concentrarse en el contenido de azúcares agregados (24). Consumo de azúcar y recomendaciones para la dieta Las Guías Alimentarias para los Estadounidenses constituyen la base de la política de nutrición de los Estados Unidos. Las Guías se revisan cada cinco años para asegurar que representan lo último en ciencia de la nutrición. En la edición 2000 de las Guías - 5 -

6 Alimentarias para los Estadounidenses se aconsejaba a los estadounidenses elegir bebidas y alimentos para moderar la ingesta de azúcares. En cambio, las Guías Alimentarias para los Estadounidenses 2005 se diferencian de ediciones anteriores en el sentido de que no incluyen un mensaje específicamente dirigido a los azúcares, sino que aconsejan a los estadounidenses a seleccionar en forma moderada los carbohidratos para un buen estado de salud. El informe del Comité Asesor de Guías Alimentarias dice que los carbohidratos (azúcares y almidones) son importantes fuentes de energía para el cuerpo y son la fuente de energía preferida para el cerebro y para el sistema nervioso central (25). Sin embargo, también advierte que en comparación con personas que consumen pequeñas cantidades de alimentos y bebidas con alto contenido de azúcares agregados, quienes consumen grandes cantidades tienden a consumir menos calorías pero menores cantidades de vitaminas y minerales. Los grupos de científicos que diseñan las políticas han considerado la pregunta de si hay un límite máximo para la cantidad de azúcares que una persona debe consumir. Esta pregunta se basa en dudas sobre si el consumo excesivo de azúcares puede contribuir a un exceso de calorías y/o sobre si los azúcares pueden disminuir la densidad de nutrientes de la dieta. Basándose en las pruebas disponibles, el Comité Asesor de Guías Alimentarias decidió no fijar un valor numérico para el consumo de azúcares. En cambio, aconsejó a las personas concentrarse en consumir alimentos con alto contenido de nutrientes y tratar a los azúcares y a las grasas como calorías discrecionales. (25) El Informe de Ingestas Dietarias de Referencia del Instituto de Medicina recomienda a los estadounidenses obtener la mayor parte de sus calorías diarias de carbohidratos aproximadamente entre el 45 y el 65 por ciento de la ingesta calórica diaria (2). Los niños y los adultos necesitan un mínimo de 130 gramos de carbohidratos por día para un funcionamiento adecuado del cerebro. El informe de las Ingestas Diarias de Referencia consideró todas las evidencias disponibles sobre los efectos de los azúcares totales y agregados en el riesgo de contraer enfermedades crónicas y en las ingestas de micronutrientes. Con respecto al riesgo de enfermedad crónica, el informe concluyó que había suficiente evidencia para fijar un límite máximo para los azúcares totales o agregados. En su examen de los datos relacionados con ingestas de azúcares y micronutrientes, el Instituto de Medicina descubrió que las ingestas muy elevadas y muy bajas de azúcares agregados se asocian con menores ingestas de micronutrientes. El informe sugirió un nivel de ingesta máximo de 25% o menos basándose en datos que demuestran una menor ingesta de algunos micronutrientes en algunos grupos poblacionales que superan este nivel. El informe independiente del año 2003 de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (26), titulado Dieta, nutrición y la prevención de enfermedades crónicas, ha generado conciencia a nivel mundial acerca de la necesidad de concentrarse en la función esencial de la dieta y de la actividad física como determinantes fundamentales para un buen estado de salud. El informe reconoce que la recomendación es controversial y propone una nueva sugerencia para los azúcares libres (azúcares agregados) que no superen el 10% de la ingesta calórica total. La Asociación Dietética Estadounidense hizo un comentario acerca de la recomendación y destacó que: Las estrategias propuestas en el debate comprenden la interpretación de una amplia gama de efectos epidemiológicos, económicos, sociales y políticos sobre la prevención y el control de enfermedades no contagiosas. De esta manera, la recomendación de una ingesta del 10% no puede ser aún evidenciada científicamente (4). Hay varias opiniones sobre el tema de un mayor nivel de ingesta de azúcares agregados, y aparentemente será necesario contar con información más científica antes que se genere un consenso. Los azúcares y la salud Generalidades Los azúcares tienen una larga historia de uso seguro en los alimentos. Fueron incluidos en la lista de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos de alimentos Generalmente reconocidos como seguros en En 1986, Glinsmann y otros realizaron un importante estudio de todos los aspectos de la salud relacionados con el consumo de azúcar (27). Basándose en este trabajo, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos confirmó la condición de alimento generalmente reconocido como seguro de la sacarosa, del azúcar de maíz (glucosa), del jarabe de maíz, del azúcar invertido y de los jarabes de maíz con alta fructosa (28, 29). Desde entonces, varios científicos y organizaciones científicas han mantenido actualizada la información sobre los azúcares mediante estudios recientes disponibles en la literatura. En 1997, Anderson realizó un estudio de la literatura y llegó a la conclusión de que, salvo por su contribución a las caries dentales, los azúcares no son causa de ninguna enfermedad crónica ni aguda (26). Ese mismo año, una Consulta Conjunta Experta de la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación y de la Organización Mundial de la Salud informó acerca de los Carbohidratos en la nutrición humana y dijo que no hay evidencia de una participación directa de la sacarosa, de otros azúcares ni del almidón en la etiología de enfermedades relacionadas con el estilo de vida y recomendó a los consumidores evitar el consumo excesivo de azúcares. En 2001 Mardis indagó sobre el Conocimiento de los efectos de la ingesta de azúcar sobre la salud y confirmó la conclusión de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos y de Anderson, que pese a la asociación con las caries dentales, los azúcares no constituyen un factor de riesgo en las enfermedades crónicas (31). El informe sobre Ingestas de Referencia Dietaria del Instituto de Medicina publicado en 2002 se concentró en reveer la evidencia científica que respalde la fijación de límites para la ingesta de azúcar (2). El Instituto de Medicina revisó los estudios disponibles sobre los efectos de los azúcares sobre el riesgo de - 6 -

7 enfermedades crónicas y llegó a la conclusión de que la evidencia era insuficiente para fijar un nivel máximo de ingesta para los azúcares totales o agregados. En 2002, el Comité Técnico de Carbohidratos de International Life Sciences Institute Norte America (ILSI NA) realizó un taller científico para tratar temas científicos relacionados con los azúcares y la salud. Entre los participantes se incluyó un grupo de expertos reconocidos a nivel internacional, quienes evaluaron actuales estudios científicos, redactando una monografía. Como resumen del procedimiento, Lineback y Jones observaron que: Los datos disponibles demuestran que existen muy pocos problemas de salud para los cuales se podría establecer una relación directa con el azúcar (3). La Asociación Dietética Estadounidense actualiza y revisa periódicamente la monografía en la que expresa su postura con respecto al uso de endulzantes nutritivos y no nutritivos. La versión 2004 de esta monografía confirma el método de dieta total de la Asociación Dietética Estadounidense para la comunicación de la información sobre alimentos y nutrición y aconseja a los profesionales en nutrición comunicar mensajes con base científica acerca de las recomendaciones de ingesta de azúcar agregado entendiendo que todos los alimentos pueden incluirse en dietas saludables, incluso aquellos con alto contenido de los mismos. En el caso de la recomendaciones individuales de ingesta de azúcares agregados, los profesionales en nutrición deberían evaluar la ingesta de alimentos dentro del contexto de toda la dieta, considerando las necesidades individuales (4). Gastrich y otros evaluaron literatura científica publicada desde 1986 hasta 2006 respecto de los aspectos relacionados con la salud de los azúcares en las dietas de niños y adultos (32). Recomendaron una variedad de estudios adicionales a largo plazo en distintos grupos etarios, en distintas etnias y en personas con enfermedades crónicas para definir mejor la función de los azúcares en las dietas de personas promedio y con sobrepeso, así como en personas con diabetes y riesgo de enfermedad cardiovascular. Obesidad Es ya sabido por todos que el aumento de peso y del contenido de grasa corporal ocurre cuando la ingesta de energía supera el gasto energético. Detrás de esta afirmación simple está el hecho de que la obesidad es una enfermedad compleja con múltiples causas, y los estudios sólo dan respuestas parciales al rompecabezas de la obesidad. La mayor prevalencia en los Estados Unidos y en otros países desarrollados ha llevado a examinar y volver a examinar los posibles hábitos alimentarios que pueden contribuir a la obesidad. Dado que los azúcares son ingredientes que se encuentran en muchos alimentos preferidos, puede ser natural sospechar que cumplen una función en la contribución al consumo excesivo y al mayor peso corporal. Sin embargo, muchos estudios epidemiológicos establecen que hay una relación inversa sorprendente pero clara entre la ingesta de sacarosa y el peso corporal o el índice de masa corporal, así como entre la ingesta de sacarosa y la ingesta total de grasa (33, 34, 35). Estos estudios han descubierto que, a medida que aumenta el porcentaje de azúcar en la dieta, aumenta el peso corporal y disminuye el índice de masa corporal. El Instituto de Medicina no encontró ninguna asociación clara entre la mayor ingesta de azúcares agregados y el índice de masa corporal (IMC). En realidad, se destacó que las mayores ingestas de azúcares totales o agregados en realidad se asocian con una menor incidencia de la obesidad (2). El informe establece que se ha informado de manera coherente una correlación negativa entre la ingesta total de azúcar y el IMC en niños y adultos y se ha observado una correlación negativa entre la ingesta de azúcar agregado y el IMC. Además, las dietas con alto contenido de sacarosa no son incompatibles con la pérdida de peso. En un estudio, 42 mujeres consumieron idéntica cantidad de dietas con bajo contenido de grasa y de calorías, salvo una dieta con alto contenido de azúcar (43% de la ingesta diaria total de energía) y una con alto contenido de carbohidratos complejos. Ninguno de los dos grupos mostró una diferencia en la pérdida de peso, en el humor, en los niveles de concentración ni en el apetito. Ambos grupos presentaron la misma reducción de la presión arterial, el mismo porcentaje de grasa corporal, el mismo gasto de energía en reposo, los mismos niveles de hormona del estrés, y los mismos niveles de hormonas tiroideas y lípidos en sangre (36). Los científicos también estudiaron el efecto de los azúcares sobre la ingesta total de alimentos, y descubrieron que, en condiciones de laboratorio, la sacarosa contribuye a la saciedad y reduce la posterior ingesta de alimentos (37, 38). Anderson informa que la ingesta de alimentos se reduce si se ingieren 50 gramos de sacarosa en las bebidas 20 a 60 minutos antes de una comida. Mayores cantidades prolongan la saciedad tal como se esperaba (37). La literatura no describe los efectos de los jarabes de maíz ni del jarabe de maíz de alto contenido de fructosa sobre la saciedad, pero dado que el jarabe de maíz de alto contenido de fructosa tiene una composición similar a la de la sacarosa, Anderson dice: Parece poco probable que haya una diferencia en cuanto a la saciedad entre una bebida que contiene sacarosa y una que contiene jarabe de maíz de alta fructosa. La evidencia disponible continúa demostrando que no hay una relación directa entre la ingesta de azúcares y la obesidad (4). No obstante, los investigadores en nutrición han continuado sus investigaciones para saber si los azúcares pueden tener una función en la obesidad aparte de una contribución directa como fuente de calorías. Se han propuesto varias posibilidades para la relación entre la ingesta de azúcar y la obesidad. McMillan-Price y Brand-Miller proponen que la resistencia a la insulina hoy tiene mayor prevalencia que en el pasado, y que la reducción del índice glucémico (IG) de la parte de carbohidratos de la dieta contribuiría a la pérdida de grasa promoviendo una mayor saciedad, un metabolismo más acelerado y una menor oxidación de las grasas (39). Sloth y Astrup responden que la evidencia es insuficiente para establecer que una dieta con un bajo IG sea más efectiva que los planes de alimentación tradicionales para el descenso de peso (40). Como es difícil distin

8 guir los efectos del IG de otros factores que influyen sobre la saciedad, es conveniente que los estudios futuros se centren en cada alimento en forma individual, tales como los efectos de los granos enteros, de la fibra alimentaria, de la densidad calórica y de los métodos de preparación. Coulston y Johnson sostienen que la resistencia a la insulina es una característica genética caracterizada por un deterioro de la respuesta biológica a la insulina (41). Aunque muchos niños más grandes y adultos que tienen sobrepeso u obesidad tienen resistencia a la insulina, la noción de que la resistencia a la insulina lleva a la obesidad, carece de fundamento. Las personas que tienen resistencia a la insulina viven una vida perfectamente sana salvo que coman de más y que disminuyan marcadamente su actividad física. Algunos investigadores han especulado que el cuerpo puede responder de manera diferente a las calorías dependiendo de si se consumen en un medio líquido o en estado sólido. En un estudio prospectivo realizado en 548 niños en edad escolar, Ludwig y otros examinaron la asociación entre la línea de base y el cambio en el consumo de bebidas endulzadas con azúcar, y descubrieron que, por cada 8 porciones adicionales de bebidas endulzadas con azúcar, aumentó tanto el índice de masa corporal (IMC) como la frecuencia de la obesidad (42). Bray y sus colegas propusieron que la mayor ingesta de bebidas gaseosas y de otras bebidas endulzadas con jarabe de maíz de alta fructosa era una de las causa de esta actual epidemia de obesidad (43). Los investigadores de la Facultad de Salud Pública de la Universidad de Harvard revisaron más de 30 estudios realizados entre 1966 y 2005 y descubrieron una asociación positiva entre la mayor ingesta de bebidas endulzadas con azúcar y el aumento de peso y la obesidad, tanto en niños como en adultos (44). Los autores de estos estudios reconocen la naturaleza multifactorial de la obesidad, y también el hecho de que sus estudios no establecen una relación de causalidad. Otros estudios han arrojado resultados diferentes. Forshee y sus colegas utilizaron datos de la Tercera Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición para examinar la importancia relativa de la demografía, del consumo de bebidas, de la actividad física y de la conducta sedentaria para mantener un peso corporal saludable (45, 46). No se encontró una asociación estadística entre el consumo de bebidas endulzadas con azúcar y jugos de fruta y el IMC. El hecho de mirar televisión se asoció positivamente con el IMC, mientras que la participación en deportes demostró una asociación negativa. Un estudio recientemente realizado por Sun y Empie también permitió descubrir que los consumidores frecuentes de bebidas gaseosas endulzadas con azúcar mostraban valores de obesidad similares a los de los consumidores no frecuentes (47). El estudio permitió descubrir que las mayores tasas de obesidad estaban relacionadas con otros factores, como el tiempo dedicado frente al televisor o a la computadora y las dietas con alto contenido de grasas. Una pregunta básica es si existe un mecanismo fisiológico que explique la diferencia hipotética entre las calorías de los líquidos y las calorías de alimentos sólidos. Algunos investigadores tienen la hipótesis de que es posible que los líquidos no disparen los mecanismos fisiológicos de la saciedad, de manera que el cuerpo no compensa totalmente la ingesta de calorías de líquidos. Almiron-Roig y sus colegas descubrieron que algunos estudios informan que los líquidos producen menos saciedad que los sólidos, mientras que otros estudios establecen que los sólidos producen menos saciedad que los líquidos (48). Drewnowski revisó varios estudios y llegó a la conclusión de que la noción de que las calorías de líquidos no son percibidas por el cuerpo se basa en evidencia no concluyente. (49) En particular, cita varios estudios que demuestran que las bebidas endulzadas con azúcar utilizadas como reemplazo de las comidas en dietas con cantidad de calorías controlada son herramientas efectivas para la pérdida de peso y, por lo tanto, las afirmaciones en el sentido de que los líquidos tienen propiedades particulares que inducen la obesidad carecen de fundamento. Anderson está de acuerdo, y dice que las asociaciones entre las bebidas endulzadas con azúcar y la obesidad deben ser vistas como circunstanciales porque ni la condición biológica, ni los mecanismos fisiológicos que regulan la ingesta de alimentos y el equilibrio energético, ni los estudios experimentales a corto plazo fundamentan conclusiones de causa-efecto.(50) Bachman y sus colegas revisaron varios mecanismos que podrían explicar la posible asociación entre las bebidas endulzadas con azúcar y la obesidad, incluidos los problemas relacionados con la saciedad (51), informaron lo siguiente : Evaluar las contribuciones de un grupo de alimentos (ej: bebidas endulzadas) a la obesidad es una tarea difícil porque el equilibrio energético es probablemente una función de la ingesta calórica y del gasto calórico total. Se sugieren varias áreas en las que deberían realizarse nuevos estudios. Pereira dice que la evidencia existente hasta hoy es erronea y pide que se realicen ensayos randomizados de alta calidad sobre este tema (52). Otras teorías que relacionan las bebidas endulzadas con la obesidad tienen que ver con la composición del jarabe de maíz de alta fructosa, que es el endulzante más utilizado en bebidas gaseosas y en otras bebidas. Algunos estudios destacan que el aumento en la obesidad ha sido paralelo al mayor uso del jarabe de maíz de alto contenido de fructosa en bebidas y en otros alimentos procesados, y establecen la hipótesis de que el mayor consumo de fructosa es un poco responsable en parte de la actual epidemia de obesidad (43). Estos estudios plantean que la fructosa es un endulzante que produce menos saciedad que la sacarosa (43,53). Para estudiar esta cuestión, Akhavan y Anderson compararon los efectos sobre el apetito y la saciedad de varias soluciones con azúcares, en un estudio con 31 sujetos (54). No encontraron diferencias significativas entre las tres soluciones utilizadas en la prueba (sucrosa; jarabe de maíz de alta fructosa; 50% glucosa/50% fructosa) en cuanto a sus efectos sobre la saciedad. De la misma manera, Monsivais y sus colegas compararon los efectos de varias bebidas sobre la supresión del apetito y no encontraron ninguna diferencia entre la bebida gaseosa endulzada con azúcar, la bebida gaseosa endulzada con jarabe de maíz de alto - 8 -

9 contenido de fructosa y la leche 1% (55). En un estudio realizado recientemente por Soenen y Westerterp- Plantenga se compararon los efectos de saciedad del jarabe de maíz de alta fructosa y de la sacarosa con los de la leche (56). Descubrieron que las consecuencias sobre el equilibrio energético de las bebidas gaseosas endulzadas con jarabe de maíz de alto contenido de fructosa no son diferentes de aquellas derivadas de otras bebidas de igual valor energético. Varios expertos señalan que es importante considerar que la fructosa y el jarabe de maíz de alta fructosa son endulzantes diferentes y que, a pesar de su nombre, el jarabe de maíz de alta fructosa no tiene un alto contenido de fructosa. Akhavan y Anderson destacan que el jarabe de maíz de alta fructosa es un endulzante nutritivo que contiene en forma libre los mismos monosacáridos que la sacarosa (azúcar de mesa) (54). En otro estudio en el que se compararon los efectos metabólicos de la sacarosa y del jarabe de maíz de alta fructosa, Melanson descubrió que cuando se consume la fructosa en forma de jarabe de maíz de alta fructosa, las respuestas metabólicas, en mujeres delgadas, no difieren a las de la sacarosa (57). Forshee y otros también señalan que el jarabe de maíz de alta fructosa y la sacarosa tienen composiciones de monosacáridos y valores de dulzura similares (58). Un extenso estudio de la literatura disponible, destaca que la relación de fructosa-glucosa en la oferta de alimentos de los Estados Unidos no ha cambiado de manera notable. No queda claro por qué el jarabe de maíz de alto contenido de fructosa afectaría la saciedad o la absorción y el metabolismo de la fructosa de manera diferente en que lo haría la sacarosa. Y concluyeron, que el jarabe de maíz de alta fructosa no contribuye al sobrepeso ni a la obesidad en forma diferente a las otras fuentes de energía. Sin embargo, el grupo destacó la falta de estudios que demuestren que el jarabe de maíz de alta fructosa se metaboliza de manera diferente de la sacarosa, y recomiendan futuros estudios sobre este tema. Anderson cita estudios actuales y justifica un caso de una reciente publicación donde deja de lado la teoría que asocia al jarabe de maíz de alta fructosa con la obesidad (59). Sigue siendo difícil encontrar una solución alimentaria para la obesidad, dice, pero un método reduccionista que se concentra en un solo alimento...tiene pocas probabilidades de tener éxito. La continua preocupación acerca de la obesidad como problema prioritario de salud pública fue destacada en un reciente informe del Instituto Estadounidense para la Investigación del Cáncer y por la Fundación Mundial de Investigación del Cáncer Alimentos, nutrición, actividad física y la prevención del cáncer: Una perspectiva global (60). El informe establece que el exceso de peso y la obesidad pueden aumentar el riesgo de padecer varios tipos de cáncer y recomienda a los individuos limitar la ingesta de alimentos con alto contenido energético, entre ellos las bebidas endulzadas con azúcar. Índice glucémico/carga glucémica El concepto de índice glucémico (IG) fue desarrollado para proveer una clasificación numérica de los alimentos con carbohidratos, ya que los investigadores creían que la información sería útil para el tratamiento de personas con intolerancia a la glucosa (61). Según Jenkins, el concepto de índice glucémico es una extensión de la hipótesis de que los alimentos de absorción lenta con alto contenido de fibras pueden tener beneficios metabólicos asociados a diabetes y la prevención del riesgo de enfermedad cardiaca (EC) (62). Dicho de manera simple, el IG es una medida del aumento de la glucosa en sangre inducido por el consumo de un carbohidrato. Se evalúa en laboratorio haciendo que un grupo de individuos ingiera una cantidad específica de un alimento (50 gramos de carbohidrato digerible, es decir, carbohidrato sin fibra no digerible), luego se mide el cambio de los niveles de azúcar en sangre en comparación con los niveles alcanzados luego de que el mismo grupo haya ingerido un alimento de control (glucosa o pan blanco). La carga glucémica (CG) es un concepto relacionado que indica la respuesta de la glucosa o la demanda de insulina producida por una ingesta de carbohidratos totales. Así, describe la calidad y la cantidad de carbohidratos de una comida o de una dieta. La CG se calcula multiplicando los gramos de carbohidrato de una porción de alimento por el índice glucémico del alimento. La utilización del IG y de la CG en la prevención y el tratamiento de la enfermedad ha generado controversias, ya que estudios existentes han arrojado resultados contradictorios, probablemente debido al uso de herramientas inadecuadas para determinar de manera precisa estos componentes de la dieta (25). Muchos factores afectan la capacidad de reproducir los valores de IG, así como: la madurez de la fruta, la forma física del alimento, su procesamiento y su preparación (63). Además, el IG de un alimento depende de si se lo ingiere solo o si se lo consume con otros alimentos. Como la determinación de la CG depende del cálculo del IG, existen dudas de su utilización. En un estudio realizado recientemente por Vega-López y sus colegas se intentó evaluar la posibilidad de reproducir los valores del índice glucémico del pan blanco (64). En tres pruebas realizadas, se les dio a sujetos adultos 50 gramos de pan blanco comercial y se midieron las respuestas de glucosa en sangre. Los investigadores descubrieron que las respuestas en estos individuos tuvieron una variación del 17,8%, y la variación en un mismo individuo fue de 42,8%. Los hallazgos marcan la necesidad de contar con mayor información acerca de la confiabilidad del índice glucémico. El IG es considerado en muchos planes alimentarios para pérdida de peso. Las afirmaciones alegan que los alimentos con bajo IG pueden ayudar a controlar el apetito y el peso, y pueden ser útiles para el manejo dietoterápico de las personas diabéticas. Estas afirmaciones se basan en la teoría de que los alimentos con alto IG aumentan los niveles de azúcar en sangre, segregando más insulina y provocando el almacenamiento de grasa (65). En un estudio realizado recientemente, Lau y otros llegaron a la conclusión de que la ingesta habitual de dietas con alto índice glucémico y con elevada carga glucémica o las dietas con alto contenido de carbohidratos totales, no se asocia con la - 9 -

10 probabilidad de tener resistencia a la insulina (66). Quienes proponen el IG recomiendan que para el manejo de la dieta de los diabéticos, se ponga énfasis sobre los alimentos con bajo IG. La Asociación Canadiense para la Diabetes aconseja que el Índice Glucémico es útil para el manejo de la glucosa en sangre en personas con diabetes. (67) Diabetes Australia, conjuntamente con la Universidad de Sydney y la Fundación de Investigación sobre Diabetes Juvenil, ha apoyado una campaña para incluir el valor de IG en la etiqueta de los alimentos (68). Una declaración de la Asociación Estadounidense para la Diabetes concluye que: no existe información suficiente como para concluir que las dietas con baja carga glucémica reducen el riesgo de padecer diabetes. Sin embargo, aconsejan que el uso del índice glucémico y de la carga glucémica puede brindar mayor beneficio adicional al que se observa cuando se consideran solamente los carbohidratos totales. Los expertos que apoyan la utilidad clínica del índice glucémico advierten que este no debería ser el único criterio por el cual se juzga un alimento (69). Otros factores a considerar incluyen al contenido de grasa de un alimento y la densidad de nutrientes. Cuando se discute el índice glucémico también es importante considerar que los azúcares tienen un IG y una carga glucémica moderada. Además, tienen un menor IG al de muchos alimentos a base de féculas y almidones (3). Segal y colegas proponen el uso del índice de fructosa (IF) para categorizar los alimentos. El IF se define como el porcentaje de energía de un alimento derivado de la fructosa, y la carga de fructosa (CF) es la cantidad de fructosa presente en una porción. Ellos plantean la hipótesis de que es la ingestión de los alimentos la que induce a la resistencia a la insulina y la que conlleva a un mayor riesgo de obesidad y enfermedad cardiovascular. Sugieren la necesidad de realizar ensayos basados en evidencia para probar directamente esta hipótesis (70). Varios grupos de profesionales de los Estados Unidos recomiendan realizar nuevos estudios antes de alegar el uso del IG para hacer recomendaciones para la población en general o para la prevención y tratamiento de enfermedades (71, 72). La Asociación Dietética Estadounidense sostiene que : Actualmente, los estudios no respaldan la afirmación de que una dieta con bajo IG genere una pérdida de peso significativa o ayude a controlar el apetito. La Asociación Dietética Estadounidense sostiene que en el caso de las personas que padecen diabetes, el control de los gramos totales de carbohidratos continúa siendo la estrategia clave, si bien el concepto de IG puede mejorar el control de la glucosa en sangre (73). En los Estados Unidos, los conocimientos preponderantes sobre nutrición están representados en el Informe 2005 del Comité Asesor de Guías Alimentarias, establece que : la evidencia actual sugiere que el índice glucémico y/o la carga glucémica son de poca utilidad para definir guías alimentarias para los estadounidenses. (25) Diabetes En la comunidad científica existe un acuerdo general donde es sabido que la ingesta de azúcares totales no está directamente relacionada con el desarrollo de diabetes tipo 2 (2, 25). Esto se ha confirmado en estudios prospectivos realizados recientemente (74, 75), entre ellos existe uno que demuestra una asociación negativa entre la ingesta de sacarosa y el riesgo de padecer diabetes (76). Los estudios han permitido identificar factores de riesgo relacionados con el estilo de vida y con la dieta que favorecen al desarrollo de diabetes tipo 2. Desde hace mucho tiempo, la obesidad es reconocida como uno de los factores de riesgo más significativos de esta enfermedad. Un estilo de vida sedentario también se considera un factor de riesgo, ya que la mayor actividad física ofrece mayor protección contra la enfermedad (77). La introducción del índice glucémico en 1981 (61) promovió la realización de varios estudios que evaluaron la respuesta de la glucosa en sangre a distintos carbohidratos y las implicancias de los planes de alimentación para los diabéticos. El estudio sobre el índice glucémico permitió establecer que los azúcares no aumentan las concentraciones de glucosa en sangre en mayor medida que cantidades isocalóricas de almidón de la dieta. Este hallazgo llevó a la recomendación actual de que se pueden incorporar de manera segura cantidades moderadas de azúcares en las dietas de personas diabéticas. Actualmente varios investigadores creen que las personas que consumen dietas con un alto índice glucémico o con una elevada carga glucémica pueden tener más probabilidades de desarrollar diabetes tipo 2 que aquellas que consumen niveles más bajos (78, 79). Sin embargo, dos estudios prospectivos realizados recientemente han permitido descubrir que no existe relación directa entre el índice glucémico o la carga glucémica de la dieta y el riesgo de desarrollar diabetes (76, 80). El Estudio de Salud de Enfermeros (79, 81) y el Estudio de Seguimiento de Profesionales de la Salud (78), demostraron una asociación positiva entre el índice glucémico y el riesgo de dia betes. Sin embargo, los resultados del Estudio de Salud de Mujeres de Iowa (76) no demostraron una asociación directa entre el índice glucémico y el riesgo de diabetes. La Asociación Estadounidense de Diabetes destaca que la información disponible actualmente no es suficiente para concluir que dietas con baja carga glucémica reducen el riesgo de diabetes. Se sugirió realizar ensayos clínicos randomizados para indagar en el tema (8). Un nuevo análisis del Estudio de Salud de Enfermeros permitió descubrir que las mujeres que cambiaron el consumo de bebidas con azúcar de un nivel muy (menos de una por semana) a un nivel muy elevado de consumo (más de una por día), con el tiempo, tuvieron mayor magnitud de aumento de peso y mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 en comparación con las mujeres que consumieron siempre la misma cantidad de bebidas endulzadas (82). Aparentemente, los resultados sugieren que un aumento elevado de la ingesta de bebidas endulzadas con azúcar con el tiempo puede aumentar indirectamente el riesgo de diabetes por el excesivo aporte de calorías, contribuyendo así a la obesidad, y al aumento del riesgo de contraer la enfermedad. Sin embargo, los investigadores también declaran que aumentar la

11 ingesta de bebidas que contienen azúcares podría aumentar la carga glucémica de la dieta, lo que también puede aumentar el riesgo de diabetes. Como la evidencia demuestra que la ingesta de azúcares totales no está relacionada con el riesgo de diabetes, queda claro que es necesario realizar nuevos estudios para poner en perspectiva estos hallazgos. Además, las mujeres que participaron de este estudio y que consumieron los niveles más elevados de bebidas endulzadas con azúcar mostraron una tendencia a hacer menos actividad física, a fumar más, a tener una mayor ingesta calórica diaria y una menor ingesta de proteínas, alcohol y fibras y cereales en comparación con las mujeres del estudio que tomaron poca cantidad de bebidas gaseosas azucaradas (una bebida o menos por semana). Si bien la fructosa produce una menor respuesta de glucosa postprandial que la sacarosa, la Asociación Estadounidense para la Diabetes no recomienda el uso de fructosa agregada como agente endulzante en la dieta para diabéticos, debido a la evidencia de que la fructosa puede afectar de manera adversa a los lípidos en sangre (8). Bantle destaca que la ingesta de fructosa tiene como resultado menor circulación de insulina y leptina, lo que puede inhibir el apetito y generar una mayor ingesta energética (84). Sin embargo, agrega que todavía no se cuenta con ninguna evidencia científica que demuestre que la fructosa de la dieta aumenta la ingesta energética. (85). Schalkwijk destaca que, si bien no hay disponible evidencia significativa, es probable que la fructosa, como azúcar altamente reactivo en la reacción de Maillard, promueva la formación de PFGA en mayor medida que otros azúcares reductores (por ejemplo: la glucosa y la lactosa) (86). Con respecto a la función de los azúcares en el manejo nutricional de la diabetes, las recomendaciones del consenso no apoyan el uso generalizado del índice glucémico (83). La Asociación Estadounidense para la Diabetes recomienda una dieta equilibrada que incluya carbohidratos provinientes de frutas, vegetales, granos enteros, legumbres y leche descremada. El control de los carbohidratos es un elemento clave del control de la glucemia y los alimentos que contienen sacarosa se pueden reemplazar por otros carbohidratos en el plan de alimentación. Debe evitarse la ingesta excesiva de calorías (8). Salud cardiovascular La ingesta de carbohidratos, no se considera un factor de riesgo independiente en la etiología de la enfermedad cardiovascular (2). Los consejos relacionados con la dieta para ayudar a reducir la enfermedad cardiaca en general se concentran en controlar la cantidad y tipo de grasas en la dieta, ya que ciertas grasas aumentan el colesterol LDL en sangre. Sin embargo, reemplazar la grasa de la dieta con carbohidratos puede generar un aumento de los niveles de triglicéridos en sangre, fenómeno conocido como hipertrigliceridemia inducida por carbohidratos (87). Estudios a corto plazo indican que las dietas con alto contenido de carbohidratos (60% de energía), particularmente azúcares (>20% de energía), aumentan los niveles de triglicéridos en sangre y disminuyen el colesterol HDL en sangre. Sin embargo, estudios a más largo plazo demuestran que los efectos hipertrigliceridémicos de las dietas con alto contenido de azúcar y carbohidratos pueden disiparse con el tiempo (88, 89). Además, las dietas que cumplen las recomendaciones de consumo de fibras, grasas saturadas y grasas insaturadas reducen el efecto de los azúcares sobre los triglicéridos (90). Nordmann señala que elegir entre una dieta con bajo contenido de grasas y una dieta con bajo contenido de carbohidratos genera cambios favorables en los triglicéridos y en el colesterol HDL con posibles cambios favorables en el colesterol LDL (91). Parks destaca que es difícil predecir si la hipertrigliceridemia inducida por carbohidratos tiene consecuencias negativas para la salud. (87). Los investigadores han identificado que los factores, como la obesidad abdominal y resistencia a la insulina, exacerban los efectos de los azúcares sobre los triglicéridos. Una mayor actividad física y el descenso del peso corporal pueden mejorar la resistencia a la insulina y minimizar el aumento de los triglicéridos en sangre (88, 92, 93, 94). McCarty sugiere que los niveles elevados de triglicéridos son un marcador del síndrome de resistencia a la insulina. (93). De esta manera, se ha concentrado la atención en el síndrome metabólico como factor de riesgo de la enfermedad cardiovascular y de otras enfermedades. Es más probable que los niveles de triglicéridos aumenten en las personas obesas con síndrome metabólico que ingieren una dieta con alto contenido de azúcares (29-34% de energía) (88). Sin embargo, los estudios muestran que una pérdida de peso junto con una dieta rica en frutas, vegetales y granos enteros previene el aumento de los niveles de triglicéridos incluso cuando las dietas aportan alto contenido de azúcares (88, 90). Es necesario realizar estudios clínicos a largo plazo que demuestren relaciones entre la ingesta de carbohidratos (azúcares) y los triglicéridos. Las investigaciones realizadas recientemente se han concentrado en la posibilidad de que el cambio en el consumo de fructosa podría estar afectando la salud cardiovascular de los estadounidenses. Bray sugiere que el alto del consumo de fructosa en los últimos años puede estar relacionado con el problema de obesidad que hay en los Estados Unidos, y puede ser también un posible factor de riesgo de enfermedad cardiovascular (95). La fructosa es metabolizada en el hígado, ese camino metabólico puede llevar a un aumento de los triglicéridos en sangre. Aeberli y sus colegas investigaron si la fructosa de la dieta estaba asociada con el tamaño de la partícula de LDL en 74 niños suizos de 6 a 14 años de edad (96). En comparación con el grupo de peso corporal normal, los niños con sobrepeso tenían concentraciones de triglicéridos en sangre significativamente más elevadas, niveles de colesterol HDL más bajos y partículas de LDL más pequeñas, lo que puede constituir un factor de riesgo de ateroesclerosis. De acuerdo con el resumen del autor, si bien no había diferencias significativas en la ingesta total de fructosa, los 12 niños con sobrepeso consumían un porcentaje mayor de fructosa proveniente de dulces y de bebidas en

12 dulzadas en comparación con los niños que tenían peso normal. Gao y otros analizaron datos de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición para examinar la relación entre la ingesta de azúcares y de bebidas endulzadas con azúcar y las concentraciones de ácido úrico en sangre (97). Descubrieron que la mayor ingesta de azúcares agregados o de bebidas endulzadas con azúcar estaba asociada con mayores concentraciones de ácido úrico en sangre en los hombres, pero no en las mujeres. La hiperuricemia puede tener una función de causalidad en el síndrome metabólico, en la hipertensión y en otras enfermedades crónicas. Lê y Tappy compararon estudios en animales y en humanos en relación a los aspectos metabólicos de la fructosa (98). Descubrieron que, en seres humanos, el consumo de fructosa aumenta los triglicéridos en sangre en corto plazo, pero no provoca resistencia a la insulina en los músculos. Se recomienda realizar otros estudios en humanos para definir esta asociación. Salud dental Las caries dentales son una enfermedad infecciosa a causa de una mala salud dental, especialmente en niños (99). Las causas de las caries dentales son complejas y multifactoriales. Algunos de los factores que tienen una función en la etiología de las caries son: condición nutricional, higiene oral, exposición al fluoruro, hábitos de la dieta, herencia, condición socioeconómica, salud general y uso de medicamentos (99, 100). Si bien muchas personas asocian los azúcares con las caries dentales, todos los carbohidratos fermentables, incluidos los almidones cocidos y los azúcares de las frutas, pueden promover la formación de cavidades (101). El proceso de producción de caries comienza cuando se ingiere el alimento o bebida y las bacterias de la placa metabolizan el componente del carbohidrato para formar ácidos orgánicos. Estos ácidos bajan el ph de la placa, lo que puede disolver la estructura y el esmalte de los dientes, y se produce así la caries dental. Todos los residuos de alimentos con carbohidratos tienen propiedades que promueven la formación de caries. Sin embargo, muchos factores son los que influyen en este proceso, entre ellos, la forma del alimento, la duración de la exposición, la composición de los nutrientes, la frecuencia de la alimentación, el flujo salival, la presencia de barreras y la higiene oral (99). Los investigadores han identificado dos indicadores clave del potencial cariogénico: la forma del alimento (es decir, si se pega en los dientes) y la frecuencia del consumo. Cuanto más tiempo permanece una sustancia cariogénica en la cavidad oral, mayor es la probabilidad de producción de ácido y desmineralización (25). Los alimentos que se adhieren a los dientes o que se quedan entre los dientes prolongan la exposición y aumentan el riesgo de caries dentales (102). El consumo frecuente de alimentos con carbohidratos fermentables, particularmente entre comidas, puede promover la producción de caries. Los azúcares y los almidones son menos cariogénicos cuando se los ingiere como parte de una comida que cuando se los ingiere de manera continua durante todo el día. El riesgo de caries por consumo de alimentos puede modificarse combinando alimentos cariogénicos con productos lácteos que pueden reducir el efecto acido y promover la remineralización (99). En un estudio sistemático realizado recientemente (103). En una investigación realizada por Gibson y Williams se llegó a la conclusión que el cepillado regular con una pasta dental con fluor puede tener mayor impacto sobre las caries que la restricción del consumo de alimentos endulzados en niños pequeños (104). Recientemente el Instituto de Medicina concluyó que no es posible determinar una ingesta de azúcares que aumente el riesgo de producir caries dentales. (2) Por este motivo, los profesionales en salud dental sugieren que los programas la prevención de las caries dentales se enfoquen en otros factores, además de concentrarse en la ingesta de azúcares (101). Las caries dentales han disminuido notablemente en los Estados Unidos en los últimos 30 años. Los investigadores dan crédito al uso extendido del fluor en las redes de suministro público de agua, en las pastas dentales y en los productos dentales profesionales, así como a la mejor higiene oral y al acceso al cuidado dental (105). Sin embargo, en los niños de 2 a 5 años ha aumentado la incidencia de caries dentales en la dentición primaria (106). Este aumento puede deberse en parte a un mayor consumo de agua envasada no fluorada. De acuerdo con Touger- Decker y van Loveren, no es factible consumir una dieta libre de azúcares y carbohidratos fermentables, y sería difícil lograr y mantener una dieta sin azúcares adicionados (99). Por lo tanto, se recomienda el consumo moderado de azúcares adicionados y de dulces de acuerdo con lo recomendado en las Guías Alimentarias para los Estadounidenses. La relación entre el consumo de azúcares y la salud dental sigue siendo un área de continuo interés para los investigadores (107). Otras áreas sugeridas incluyen: el estudio de la ingesta de azúcares y carbohidratos fermentables en distintas poblaciones y grupos etarios (108) y la determinación de cómo mejorar la prevención de las caries en poblaciones de alto riesgo, como los indigentes y las minorías sociales y étnicas (103). Azúcares, rendimiento mental y conducta El cerebro es el único órgano del cuerpo humano dependiente de carbohidratos. El sistema nervioso central (el cerebro) contiene células que requieren absolutamente de glucosa como combustible (2). La estimación del uso de glucosa por parte del cerebro es el determinante primario para el Requerimiento Promedio Estimado (RPE) calculado por el Instituto de Medicina. A través de estudios realizados se ha descubierto que nuestro gusto por los dulces tiene un componente genético (109). Estudios que examinan las expresiones faciales de los bebés demuestran que hay una preferencia innata por lo dulce y lo salado y un rechazo a los sabores amargos y ácidos (110). Esta preferencia aporta una ventaja porque la dulzura a menudo predice una fuente de energía, mientras que el amargor predice toxicidad. Varios estudios han demostrado que la sacarosa ejerce un efecto

13 calmante en el llanto de los bebés (111, 112). Sin embargo, como se descubrió que el aspartamo tiene el mismo efecto, un investigador sugiere que los sujetos responden a la dulzura en sí más que a la sacarosa o al carbohidrato (113). Reed y McDaniel señalan que, si bien el paladar dulce es universal, la percepción de dulzura puede diferir en gran medida entre los distintos individuos y grupos y varía incluso en la misma persona a través del tiempo (114). En general, los azúcares se consumen por su sabor agradable, por la facilidad con que se digieren y por su efecto positivo sobre el estado de ánimo, y cada factor hace una contribución a la conducta en general. Levine y otros, sostienen que la ingestión de azúcares induce cambios neuroquímicos en áreas del cerebro que participan en la recompensa y en la energía (115). Está cientificamente aceptado que el consumo de azúcares no es responsable del efecto adverso sobre la conducta en la infancia (2). Wolraich y otros realizaron un meta análisis con 23 estudios realizados en un período de 12 años y llegaron a la conclusión que la ingesta de azúcar no afecta la conducta de los niños (116). En un estudio realizado recientemente se llegó a la misma conclusión y se destacó que, en general, la literatura sugiere que los buenos hábitos de una dieta son la mejor manera de asegurar un rendimiento mental y un comportamiento óptimo. (117). Hay estudios que sustentan una relación entre el consumo de azúcares y la capacidad cognitiva. En algunas circunstancias, la ingesta de azúcares puede impulsar el rendimiento en tareas cognitivas, desde la primera edad hasta la tercera edad (110, 117, 118, 119, 120), así como en personas con enfermedad de Alzheimer (121) y síndrome de Down (122). Busch y otros descubrieron que un alimento dulce por la tarde mejora la capacidad de los niños para mantenerse concentrados en las tareas por un período de tiempo prolongado (118). Kaplan y sus colegas han demostrado que una bebida con glucosa mejora el rendimiento cognitivo tanto en sujetos sanos como en sujetos con poca memoria (119). De acuerdo con Bellisle, los efectos cognitivos beneficiosos de una carga de glucosa son particularmente obvios en personas que tienen algún nivel de discapacidad mental, como los pacientes con enfermedad de Alzheimer (117). Sünram-Lea y sus colegas midieron el efecto de la glucosa sobre la memoria verbal y no verbal en adultos jóvenes. Descubrieron que la glucosa mejora significativamente la memoria verbal y la memoria espacial a largo plazo (120). Según Benton y Nabb, no se comprende bien el mecanismo por el cual la glucosa mejora la memoria (124). Azúcares y rendimiento físico Al igual que los carbohidratos, los azúcares son el combustible metabólico preferido para el ejercicio de alta intensidad. Los nutricionistas deportólogos recomiendan a los atletas mantener reservas corporales de glucógeno consumiendo cantidades adecuadas de carbohidratos antes e inmediatamente después del ejercicio (125). Los carbohidratos de la dieta, desarrollan depósitos de glucógeno en los músculos y en el hígado. Además, una ingesta regular de carbohidratos durante la actividad prolongada previene la fatiga porque aporta combustible directamente al cerebro y a los músculos en movimiento, ahorrando glucógeno para los músculos y para el hígado (126). Una meta clave de las estrategias nutricionales previas al ejercicio es maximizar las reservas de carbohidratos, minimizando así los efectos perjudiciales del agotamiento de la carga de carbohidratos. Una mayor ingesta de carbohidratos en la dieta en los días anteriores a la competencia aumenta los niveles de glucógeno y mejora el rendimiento en el ejercicio en competencias de resistencia que duran 90 minutos o más. Ingerir carbohidratos 3 a 4 horas antes del ejercicio aumenta el glucógeno en el hígado y en los músculos y mejora el rendimiento posterior en ejercicios de resistencia (127). Los carbohidratos son importantes durante el ejercicio prolongado o sostenido para mantener los niveles de glucosa en sangre y para reemplazar el glucógeno de los músculos. Las recomendaciones para los atletas van de 6 a 10 g/kg. de peso corporal por día, y la cantidad dependerá del gasto energético diario total del atleta, del tipo de deporte que practica, del sexo y de las condiciones ambientales (128). El consumo adecuado de carbohidratos inmediatamente después del ejercicio permite realizar múltiples actividades en un mismo día y renueva las reservas de carbohidratos en forma diaria (129). Si un atleta agota su reserva de glucógeno después del ejercicio, una ingesta de carbohidratos de 1,5 g/kg. de peso corporal durante los primeros 30 minutos y nuevamente cada 2 horas durante 4 a 6 horas será adecuada para reemplazar el glucógeno (128). Las investigaciones sobre el rendimiento de alimentos con índice glucémico elevado frente a alimentos con bajo índice glucémico han producido resultados incongruentes y se ha recomendado realizar nuevos estudios sobre este tema (2). Problemas actuales y necesidad de investigación Las comunidades dedicadas al diseño de políticas de salud y nutrición continúan estudiando los aspectos de los azúcares relacionados con la salud. Este trabajo ha demostrado que hoy día existen varias preguntas sin respuesta, remarcando la necesidad de investigación futura sobre las dietas adecuadas. Los expertos continúan recomendando un moderado consumo de azúcares como parte de una dieta equilibrada y saludable. La mayoría de los científicos relacionan el concepto de moderación con la determinación de niveles de consumo de azúcares nutricionalmente adecuado. Sin embargo, se ha comprobado que es difícil lograr una definición numérica consensuada (porcentaje de la ingesta calórica total). Entre las complejidades encontradas se cuentan numerosos problemas relacionados con la medición y la definición de la ingesta de azúcares de la dieta de un individuo. La terminología confusa, los métodos imprecisos para calculo de contenidos de azúcares de los alimentos, junto con informes poco precisos de la ingesta de alimentos, hacen de este un problema particularmente difícil de tratar. Algunos expertos proponen que se ponga énfasis en

14 aconsejar a los consumidores a elegir alimentos con alta densidad de nutrientes en lugar de evitar los azúcares agregados. Muchos investigadores continúan aceptando al índice glucémico y a la carga glucémica como herramientas útiles para examinar las asociaciones entre la dieta y la enfermedad, si bien todavía quedan por resolverse dudas científicas acerca de la medición y la confiabilidad del IG y de la CG.. En términos de dar consejos para la dieta de la población en general, la mayoría de los científicos dedicados a la nutrición están de acuerdo en que la cantidad de carbohidratos que contiene un alimento, así como su densidad de nutrientes, son más importantes que el índice glucémico. Por último, varios estudios revisados destacan las dificultades encontradas al intentar aislar y estudiar los efectos de un alimento sobre el entorno multidimensional de la salud humana. Los azúcares son sólo un aspecto de una oferta de alimentos y los efectos sobre el consumo deben considerarse como un todo que contiene distintos elementos, así como también considerar el estilo de vida, el estado de salud, la edad, el sexo, la actividad física, etc. Esto es particularmente relevante con respecto a las dudas de los estudios sobre la obesidad. Como escribió acertadamente un investigador: es claro que el desequilibrio energético en la mayoría de los individuos está representado por una ingesta de energía que supera el gasto. Los factores del estilo de vida actual que dan origen a este problema son el sedentarismo y la poca realización de ejercicio físico junto con las ingestas abundantes. (59) Resumen y conclusiones La investigación científica ha permitido responder muchas preguntas acerca de la función de los azúcares en la salud y en la nutrición. Los datos disponibles no muestran una relación directa entre los azúcares y las enfermedades con riesgo de vida. Sin embargo, las investigaciones recientes reflejan un mayor interés en posibles asociaciones indirectas, específicamente sobre la ingesta de azúcares como favorecedora de obesidad y dietas nutricionalmente inadecuadas. Fundamentalmente, estas dudas no tienen que ver con el consumo de azúcares per se, sino con el consumo excesivo, que puede ser un problema en el caso de cualquier alimento o nutriente consumido. Por lo tanto, no sorprende el hecho de que los expertos que diseñan políticas de salud, recomienden una moderación en el consumo de los azúcares. Los consumidores pueden lograr el equilibrio y la moderación en el consumo de azúcares siguiendo las recomendaciones que indican una selección de alimentos con mayor densidad de nutrientes, entre ellos frutas, vegetales, granos enteros y productos lácteos. Para el manejo del peso corporal, también es importante equilibrar la ingesta de calorías con actividad física. Este estudio ha resaltado varias áreas clave en las que es necesario hacer investigaciones adicionales. No hay dudas de que la ciencia relacionada con la ingesta de azúcares continuará evolucionando y surgirán respuestas a preguntas importantes. A su vez, los expertos recomiendan a los consumidores que sigan disfrutando con moderación, de alimentos y bebidas endulzados como parte de una dieta equilibrada y de un estilo de vida físicamente activo. Referencias 1.Food and Agriculture Organization/ World Health Organization (1998) Carbohydrates in human nutrition: report of a joint FAO/WHO expert consultation, Rome, April Institute of Medicine (IOM). (2002) Dietary carbohydrates: sugars and starches. Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein, and Amino Acids. Washington, DC: National Academies Press. 3.Lineback D.R., Jones J.M. (2003) Sugars and health workshop: summary and conclusions. 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