Prevalencia del dolor postoperatorio. Alteraciones fisiopatológicas y sus repercusiones

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1 R E V I S I Ó N R e v. Soc. Esp. Dolor 7: , 2000 Prevalencia del dolor postoperatorio. Alteraciones fisiopatológicas y sus repercusiones J. Martínez-Vázquez de Castro* y L. M. To rre s * * Martínez-Vázquez de Castro J and Torres LM. Preva - lence of postoperative pain. Physiopathological disor - ders and their impact. Rev Soc Esp Dolor 2000; 7: Key wor d s : P revalence. Postoperative pain. Determ i n i n g factors. Endocrinometabolic, respiratory, card i o v a s c u l a r, g a s t rointestinal and psychological complications. S U M M A RY The management of postoperative pain is a surg i c a l challenge. But previously we should define the terms used by the IASP. The prevalence of postoperative pain re q u i res the identification of the main factors determining the severity of such pain: S u rgical pro c e d u re P a t i e n t P reoperative pre p a r a t i o n Potential postoperative complications Anesthetic therapy Quality of postoperative care Within the prevalence of postoperative pain we may found complications such as: Endocrinometabolic, respiratory, card i o v a s c u l a r, gast rointestinal, psychological. In conclusion, the prevalence of postoperative pain is high, but at present it can be almost fully controlled and, thus, it opens new perspectives for a concept that goes beyond the analgesia, which is the global comfort of the patient during the postoperative period Sociedad Española del Dolor. Published by Arán Ediciones, S. A. *Médico Adjunto **Jefe de Servicio Servicio de Anestesiología-Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz R E S U M E N El control del dolor postoperatorio es un reto en el ámbito quirúrgico. Te n d remos previamente que definir nomenclaturas de la I.A.S.P. La prevalencia del dolor postoperatorio exige conocer los principales factores que condicionan el grado de dicho d o l o r : Intervención quirúrg i c a. P a c i e n t e. P reparación pre o p e r a t o r i a. Posibles complicaciones postoperatorias. El tratamiento anestésico. La calidad de los cuidados postoperatorios. D e n t ro de la prevalencia del dolor postoperatorio nos p o d remos encontrar complicaciones: Endocrinometabólicas, respiratorias, card i o v a s c u l a re s, g a s t rointestinales, psicológicas. En conclusión, la prevalencia del dolor postoperatorio es alta, aunque actualmente debería estar contro l a d a casi totalmente, y, así, abrir perspectivas hacia un concepto superior al de la analgesia que es el de confort global del paciente durante su postoperatorio Sociedad Española del Dolor. Publicado por Arán Ediciones, S.A. Palabras Clave: P revalencia. Dolor postoperatorio. Fact o res condicionantes. Complicaciones endocrinometabólicas, respiratorias, card i o v a s c u l a res, gastrointestinales, psic o l ó g i c a s. Recibido: Aceptado:

2 4 6 6 J. MARTÍNEZ-VÁZQUEZ DE CASTRO ET A L. R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 7, N.º 7, Octubre INTRODUCCIÓN 1. INTRODUCCIÓN Í N D I C E 2. PREVA L E N C I A D E L DOLOR POSTO P E R ATO R I O 2.1. Intervención quirúrg i c a 2.2. El paciente 2.3. Acto anestésico-quirúrg i c o 3. F I S I O PATO L O G Í A D E L DOLOR TRAS LESIÓN T I S U L A R 4. A N A L G E S I A P R E V E N T I VA 5. P R O B L E M Á T I C A D E L DOLOR POSTO P E R ATO- RIO. SUS REPERCUCIONES 5.1. Factores incidentes 6. L A P R E S E N C I A DE COMPLICACIONES POSTO- P E R ATORIAS RELACIONADAS CON DOLOR 6.1. Complicaciones endocrinometabólicas 6.2. Complicaciones respiratorias 6.3. Complicaciones cardiovasculares 6.4. Complicaciones gastrointestinales 6.5. Complicaciones psicológicas El control satisfactorio del dolor postoperatorio es uno de los retos más importantes que permanecen sin resolver en el ámbito quirúrgico (1), lo que motiva un fuerte impacto en los pacientes y en el sistema sanitario en su conjunto. Es una evidencia innegable que la mayoría de los pacientes que se someten a una intervención quirúrgica padecen dolor en un grado variable. A pesar de las continuas innovaciones farmacológicas y los incesantes avances tecnológicos, una gran parte de estos pacientes siguen tratados de forma inadecuada, por lo que experimentan un sufrimiento injustificado, que incrementa notablemente el riesgo de aparición de complicaciones postoper a t o r i a s. Aunque las técnicas más sofisticadas ayudan notablemente a la resolución de este problema, bastaría una correcta estrategia en la aplicación de los recursos terapéuticos disponibles, en cualquier hospital, para asegurar el control adecuado del dolor postoperatorio (2). Antes de introducirnos en la prevalencia del dolor postoperatorio, sería correcto que definiésemos términos que nos serán útiles más adelante. Definiciones que vienen dadas según la nomenclatura de la I n - ternational Asociaton for Study of Pain ( I. A. S. P. ) : D o l o r : Es una sensación desagradable y una experiencia emocional asociada con posible o potencial lesión del tejido, o descrito en términos de este tipo de lesión. Dolor A g u d o : Se trata de un dolor de ataque repentino y de posiblemente limitada duración. Normalmente tiene una relación identificable temporal y causal con una herida o con una enfermedad. Es aquí donde se distingue del dolor crónico ya que éste último se define como un dolor que perdura durante unos periodos prolongados persistiendo más allá del tiempo de duración de una herida y frecuentemente no se encuentra una causa claramente i d e n t i f i c a b l e. Estímulos nocivos: Se trata de un estímulo cuya intensidad daña o posiblemente dañará la integridad del tejido (esta definición no puede aplicarse a todas las formas de dolor visceral). N o c i c e p c i ó n : Es el proceso de detección y señalización de la presencia de un estímulo nocivo. S u f r i m i e n t o : Es la reacción del organismo a consecuencia de la experiencia del dolor. C o m p o rtamiento del dolor: c o m p o r t a m i e n t o que lleva al observador a la conclusión que se está experimentando dolor. 2. P R E VA L E N C I A D E L D O L O R P O S TO P E R ATO R I O La incidencia, intensidad y duración del dolor que experimenta el paciente después de una intervención q u i r ú rgica, no son bien conocidas, porque no se han realizado los necesarios trabajos de investigación, adecuadamente diseñados que correlacionen las variables intensidad/tiempo del dolor, después de cada intervención quirúrgica y que, de realizarse en condiciones controladas, permitirían la valoración precisa de los múltiples factores que influyen en el dolor p o s t o p e r a t o r i o. Aunque no dispongamos de tales estudios epidemiológicos globales, sí que podemos recurrir a la bibliografía relativa a otros aspectos del problema (consumo de analgésicos, cantidad de opioides requeridos, correlación entre la magnitud del dolor y aspectos de la personalidad del individuo, etc.) ( 3 ). Se puede deducir una primera consideración fundamental: la incidencia, intensidad y duración del dolor postoperatorio varían considerablemente de uno a otro paciente, de una a otra intervención qui - r ú rgica, de uno otro hospital e incluso de un país a o t ro. Podemos afirmar que los principales factores que 6 0

3 P R E VA L E N C I A D E L DOLOR POSTO P E R ATORIO. A LTERACIONES FISIOPATOLÓGICAS Y SUS REPERCUSIONES condicionan el grado de dolor postoperatorio son los s i g u i e n t e s : Intervención quirúrg i c a El paciente La preparación preoperatoria Las posibles complicaciones postoperatorias El tratamiento anestésico La calidad de los cuidados postoperatorios 2.1. Intervención quirúrgica Sin olvidar la inevitable variabilidad mencionada anteriormente, podemos deducir que el dolor postoperatorio aparece con mayor frecuencia e intensidad después de intervenciones intratorácicas, intraabdominales, renales, gran cirugía de columna vertebral, grandes articulaciones, cirugía traumatológica de la mano y pie, y, en general, cualquier otro procedimiento de cirugía mayor (4). Tras la cirugía intratorácica, abdominal alta y, aunque en menor medida, la cirugía renal, los movimientos que ocasionen tensión de la incisión (respiración profunda, tos y movilización corporal) agravarán la intensidad del dolor. El tipo de incisión, también tiene gran influencia. Está demostrado que una incisión abdominal transversa, lesiona menos los nervios intercostales, y origina menor dolor. Otro importante factor que se debe considerar es la aparición de espasmos musculares reflejos, muy dolorosos, y que se añaden al dolor de la herida. Son frecuentes tras la cirugía de cadera (espasmos del cuádriceps), rodilla, hombro, intervenciones en la columna y en la cirugía rectal. Por otra parte, las intervenciones superficiales ocasionan menos dolor, hasta el punto de que más de la mitad de los pacientes precisan sólo una dosis de a n a l g é s i c o. La intensidad del dolor está influenciada por factores físicos, psíquicos y emocionales, aspectos de la personalidad, factores sociales, culturales e interpersonales, así como por la existencia de una experiencia previa frente al dolor (4). También son muy importantes la ansiedad, aprensión y miedo ante la intervención quirúrg i c a. Chapman (5) y otros autores (6), señalan que la ansiedad experimenta grandes cambios a lo largo del postoperatorio, sobre todo en pacientes con una inadecuada preparación psicológica. El ingreso en un hospital origina ansiedad y estrés que se traducen en un grado directamente proporcional de dolor postoperatorio. El grado de estrés hospitalario parece relacionarse con un entorno desconocido, separación de la familia, carencia de información y experiencia previa con tratamientos analgésicos i n a d e c u a d o s. El miedo suele ser consecuencia de la angustia de padecer dolor cuando desaparezcan los efectos de la anestesia; por desgracia, las molestias dolorosas a menudo son muy superiores a las esperadas, lo que ocasiona un fuerte estado de agitación, sobre todo si se trata de la primera experiencia quirúrgica (7). Respecto al segundo componente de la ansiedad, la incertidumbre, cobra mayor importancia cuando por un déficit de información, el paciente no sabe qué esperar de la intervención. Todo ello conduce a un estado de hipervigilancia y ansiedad, que disminuye el umbral de percepción del dolor, y abre la puerta a un auténtico círculo vicioso. Por último, la inevitable incapacidad física agrava la situación: el paciente se encuentra encamado, en una determinada posición y cualquier movilización exacerba el dolor (8) Acto anestésico-quirúrgico Incluye la preparación del paciente, la técnica anestésica y los cuidados postoperatorios. Parece indiscutible que la habilidad del cirujano y la agresividad de la técnica quirúrgica contribuye decisivamente a configurar la entidad del traumatismo q u i r ú rgico, lo que a su vez, generará un grado menor o mayor de dolor postoperatorio. Por último, es innegable que la calidad del tratamiento pre-, intra- y postoperatorio, influyen tanto directa como indirectamente en la incidencia e intensidad del dolor El paciente 3. F I S I O PATO L O G Í A D E L DOLOR T R A S LESIÓN T I S U L A R En los últimos años se ha producido un gran avance en el conocimiento de la fisiopatología del dolor agudo, fruto de los hallazgos obtenidos en la investigación básica (9), y en estudios clínicos experimentales. La publicación de los resultados de Wall (10) y Woolf, en 1989 (11) aumentaron el interés entre los profesionales del dolor sobre el tratamiento del dolor agudo postoperatorio. Wall ha propuesto una nueva clasificación del do- 6 1

4 4 6 8 J. MARTÍNEZ-VÁZQUEZ DE CASTRO ET A L. R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 7, N.º 7, Octubre 2000 lor en dos tipos: f i s i o l ó g i c o y c l í n i c o. Dolor fisiológico: Presenta un umbral alto, bien localizado y transitorio, con una reacción estímulorespuesta similar a la de otras sensaciones. Está mediado por fibras Aδ y C, mientras que las sensaciones inócuas lo están a través de fibras Aβ. Dolor clínico: Es el experimentado tras una lesión tisular o nerviosa similar a la producida por la lesión quirúrgica. Se puede subdividir en i n f l a m a t o - r i a (está asociada a la lesión tisular) y n e u ro p á t i c a, secundaria a la lesión del tejido nervioso. El dolor clínico se asocia con cambios en la sensibilidad, tanto a nivel periférico como central (11, 1 2 ), y da como resultado una respuesta exagerada a estímulos dolorosos a nivel de la lesión (h i p e r a l g e s i a p r i m a r i a), una amplitud del área de respuesta exagerada a tejidos no lesionados (hiperalgesia secunda - r i a) y una reducción en la intensidad del estímulo necesario para producir dolor; de esta forma, estímulos que antes no desencadenaban dolor, ahora sí lo hacen (a l o d i n i a) (13). Dos mecanismos actúan produciendo estos camb i o s : A nivel periférico, la liberación de sustancias mediadas por la inflamación y otros productos químicos en respuesta a lesión tisular como purinas, citocinas, prostanoides, factor de crecimiento nervioso y otros neuropéptidos. Esto se conoce como facilitación periférica. A nivel central ocurre un cambio en la excitabilidad de las neuronas espinales desencadenado por estímulos aferentes que prolongan la respuesta nociceptiva durante un largo periodo (14,15). Este proceso se conoce como facilitación central y es responsable de un incremento en el campo receptivo de las neuronas sensitivas espinales, un incremento en la duración de la respuesta y una reducción en el umbral de respuesta. Todos estos cambios en la excitabilidad de la médula espinal están desencadenados por mecanismos neurofisiológicos o moleculares mediados por el fenómeno del Wi n d - u p, los receptores neurocinina y N- Metil-D-Aspartato (NMDA) y por cambios genéticos mediados por proteínas C-Fos. La diferencia fundamental entre la facilitación central y periférica es que ésta última permite que la estimulación de intensidad baja desencadene dolor a través de la activación de nociceptores Aδ y C, hiperalgesia primaria a nivel de la lesión (16); mientras que la facilitación central representa un cambio en la sensibilidad de las fibras Aβ de umbral bajo, como resultado de los cambios a nivel espinal inducidos por los estímulos nociceptivos periféricos, por lo que su activación produce dolor, hiperalgesia secundaria a nivel del tejido no dañado que rodea la lesión ( 1 7, 1 8 ). Además se piensa que el daño quirúrgico desencadena ciertas alteraciones en los sistemas sensoriales que conducen tanto a una prolongación como a una intensificación del dolor postoperatorio. La publicación de los resultados de Wall y Wo o l f dio lugar a la aparición del concepto analgesia pre - v e n t i v a. Tras la lesión de los tejidos periféricos se desencadenan cambios en el sistema nervioso: a nivel p e r i f é r i c o, una reducción en el umbral de los nociceptores de la aferencia terminal periférica y a n i v e l c e n t r a l, un incremento en la excitabilidad de las neuronas espinales (19). Todo ello conduce a un estado de hipersensibilidad al dolor que se manifiesta por un incremento en la respuesta a estímulos nociceptivos y un descenso en el umbral al dolor, presentes ambos en la lesión y en el tejido circundante no dañado (11, 1 9 ). La hipótesis es que al administrar el analgésico antes de producir el estímulo nociceptivo quirúrg i c o, se prevendría o reduciría la memoria del estímulo doloroso a nivel del sistema nervioso. Aunque los estudios iniciales fueron alentadores, la terapia limitada al periodo pre- e intraoperatorio es insuficiente en muchos pacientes, ya que la reacción inflamatoria de los tejidos dañados durante la cirugía puede ser una fuente de señales postoperatorias inductoras de cambios a nivel del sistema nervioso central, incluso a pesar de haber sido prevenido durante la cirugía. Por ello la terapéutica debe incluir el periodo pre-, intra- y postoperatorio a fin de prevenir que se establezca ese estado de hiperexcitabilidad durante y después de la c i r u g í a. A fin de conseguir su máxima efectividad, los tratamientos deben actuar a nivel periférico, sobre los impulsos sensitivos a lo largo de los axones y en las neuronas centrales. Para ello disponemos de analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), anestésicos locales y opioides, (solos o en combinación, en perfusión continua o intermitente). Este tratamiento debe administrarse a dosis decrecientes hasta que los estímulos periféricos hayan cesado debido a la resolución del daño quirúrg i c o. En el futuro, la existencia de antagonistas para los aminoácidos y neuropéptidos responsables del estados de excitabilidad espinal nos permitirá su control más directo, hasta entonces debemos usar los analgésicos actuales con el fin de reducir el desarrollo de ese estado de hiperexcitabilidad. 6 2

5 P R E VA L E N C I A D E L DOLOR POSTO P E R ATORIO. A LTERACIONES FISIOPATOLÓGICAS Y SUS REPERCUSIONES A N A L G E S I A P R E V E N T I VA La analgesia es administrada antes del estímulo nociceptivo para prevenir o reducir el dolor. La base de la analgesia preventiva proviene de estudios realizados en animales en el que se ha demostrado que el comportamiento y la respuesta a un estímulo doloroso corto puede ser prevenida por la administración previa de opioides, anestésicos locales o AINEs sistémicos o intratecales (20). Por ello surge la idea de que la misma dosis de un analgésico por la misma vía sería más efectiva cuando se administra antes que cuando se hace después de la cirugía. Al revisar estos modelos animales vemos que no existe una total adaptación a los estados q u i r ú rgicos y postoperatorios que se presentan en c l í n i c a. La lesión tisular desencadena dos fases de estímulos nociceptivos: la primera se produce durante la lesión tisular (c i ru g í a) y la segunda resulta de la reacción inflamatoria a la lesión tisular que se presenta durante el periodo de resolución (c i c a t r i z a c i ó n). Las dos fases poseen la capacidad de inducir la facilitación central, por lo que el tratamiento preventivo debe abarcar ambas, lo que se consigue con una analgesia preventiva continua. El tratamiento preventivo con anestésicos locales a nivel de la lesión prevendrá el desarrollo de la hipersensibilidad al bloquear el influjo aferente que induce la facilitación central. La anestesia regional administrada tras el daño quirúrgico tendrá un efecto reducido porque la facilitación central ya está instaurada. Este tipo de interpretaciones han proporcionado la base teórica para una serie de trabajos clínicos que investigaron la eficacia de tratamientos preventivos en el tratamiento del dolor postoperatorio. Existe una serie de opciones, para el control del d o l o r, pre-, intra- y postoperatorio, así, los AINEs reducen la activación de los nociceptores, y los anestésicos locales y los opioides bloquean los estímulos s e n s i t i v o s. Como conclusión a este apartado de analgesia preventiva podemos decir que en la actualidad es bastante improbable que el dolor cese una vez finalizado el proceso quirúrgico. Incluso es posible que se incremente como respuesta a la reacción inflamatoria secundaria a la lesión tisular. En consecuencia, se piensa que las terapéuticas dirigidas sólo al periodo perioperatorio no son capaces de prevenir completamente los cambios que se producen a nivel del sistema nervioso central, por lo que deben ir dirigidas al periodo perioperatorio y postoperatorio de forma continua. Sin embargo no existe una evidencia clínica de reducción del dolor con una terapéutica continua epidural de anestésicos locales y opioides (21), pero deben realizarse más trabajos con nuevos diseños para dilucidar sí éste es el método para evitar el establecimiento de una facilitación c e n t r a l. Los datos de que disponemos en la actualidad no proporcionan una respuesta definitiva sobre la eficacia de la analgesia preventiva. Existen diferencias en los resultados de estudios experimentales y clínicos en el efecto analgésico preventivo obtenido después de una lesión tisular. El estímulo aplicado en el modelo animal (estimulación corta de fibras C-aferentes) difiere de la lesión quir ú rgica que se desencadena durante y después de la cirugía, dando lugar a un flujo de estímulos cutáneos, musculares y viscerales aferente al sistema nervioso central. Además, los analgésicos convencionales (anestésicos locales, opioides y AINEs) no son capaces de producir un bloqueo completo del flujo de estímulos. Así, diversos trabajos documentan su capacidad para bloquear los potenciales evocados por la estimulación eléctrica periférica (22) o la respuesta inflamatoria secundaria a la cirugía (23). En el futuro, la existencia de fármacos bloqueadores específicos de los aminoácidos y neuropéptidos (por ejemplo, antagonistas del receptor N-Metil-D- Aspartato), responsables del proceso de facilitación espinal, nos permitirá un mayor control sobre el dolor postoperatorio. 5. P R O B L E M Á T I C A D E L D O L O R P O S TO P E R ATORIO. SUS REPERCUSIONES El tratamiento inadecuado del dolor postoperatorio sigue siendo fuente de numerosas publicaciones en la literatura médica especializada. Tal y como apunta Alexander (24), en muchas ocasiones se ha minimizado esta problemática basándose en una serie de conceptos erróneos entre los que cabe destacar los siguientes: 1. El dolor es una consecuencia inevitable de todo acto quirúrg i c o. 2. Aun si es desagradable resulta inocuo y de duración limitada. 3. En raras ocasiones alcanza niveles intolerables y, si puede ser soportado por algunos pacientes, lo puede ser por todos. 4. Los analgésicos y demás procedimientos, empleados en el alivio del dolor, comportan determinados tipos de riesgo y, en consecuencia, deben ser evitados en la medida de lo posible. 6 3

6 4 7 0 J. MARTÍNEZ-VÁZQUEZ DE CASTRO ET A L. R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 7, N.º 7, Octubre El alivio del dolor puede enmascarar el reconocimiento de ciertas complicaciones quirúrg i c a s postoperatorias, y de esta forma, convertirse en un peligro potencial del propio paciente. 6. Todo dolor postoperatorio presenta características similares con independencia del tipo y naturaleza de la intervención quirúrgica llevada a cabo. 7. La valoración subjetiva por parte del paciente es la única que resulta válida para determinar el grado de dolor. A finales de la década de los años 80, la incidencia de dolor postoperatorio moderado o severo osciló entre el 30 y el 75% (25), aunque en 1988 se produce un avance sustancial en el tratamiento de este dolor con la creación, en EE.UU., de una unidad de dolor agudo (U.D.A.) a cargo de Ready y cols. (26), que después se extiende a otros países, entre ellos España (27). La problemática del dolor postoperatorio no se resuelve sólo con la creación de estas unidades, sino que hace falta, además, que el personal médico y de enfermería empleen de manera adecuada los medios terapéuticos disponibles, sobre todo los opioides. Buena prueba de ello la constituye el artículo de Aubrun y cols. (28), donde el 58% de los pacientes presentan dolor moderado o severo en el momento de abandonar la sala de recuperación postanestésica, lo cual no sorprende teniendo en cuenta que sólo el 6% de los mismos reciben morfina por vía intravenosa ( i. v.), mientras que un 40% reciben paracetamol. La deficiente o parca utilización de los opioides constituye precisamente una de las causas principales que explica la persistencia de la problemática antes aludida; entre las causas subyacentes cabe citar, entre otras, las siguientes (29): miedo y/o preocupación a provocar depresión respiratoria o adicción, desconocimiento de las características farmacocinéticas/farmacodinámicas y empleo de regímenes y/o vías de administración i n a d e c u a d o s. Sin embargo, aún aceptando estas razones para explicar la existencia de un tratamiento inadecuado del dolor postoperatorio, parece demasiado simplista, a tenor de los muchos esfuerzos empleados: empleo de fármacos muy potentes, técnicas de administración sofisticadas, estudios farmacocinéticos y farmacodinámicos rigurosos, atribuir exclusivamente a dichas razones la causa de que la problemática del dolor postoperatorio no esté resuelta del todo. Cabría pues plantearse, si el núcleo del problema no radica en la gran complejidad del dolor, más que en las posibles deficiencias en su tratamiento. Esta complejidad, que por ejemplo se pone de manifiesto en la gran variabilidad de respuesta que presentan los pacientes frente a los tratamientos analgésicos (30), así como en los requerimientos analgésicos tan diferentes entre un paciente y otro (31), obedece a dos causas fundamentales: 1. Diversidad de factores incidentes 2. Naturaleza y mecanismos del dolor A esto habría que añadir la dificultad en la valoración precisa de la sensación dolorosa, distinguiéndolas de otras sensaciones de tipo psicológico, como el miedo o la ansiedad, por otra parte ligadas en ocasiones íntimamente a aquélla. El conocimiento de estas dos causas nos permitirá entender mejor, no sólo la complejidad a la que antes aludíamos sino también las complicaciones que aparecen a consecuencia del dolor postoperatorio Factores incidentes Tipo de Intervención En general, se acepta que la intensidad del dolor postoperatorio está muy relacionada con el tipo de intervención practicada y la técnica quirúrgica empleada (32). Así como por ejemplo, las intervenciones que interesan la región torácica, abdominal alta y renal suelen ser más dolorosas que las que afectan a regiones superficiales (33), mientras que las técnicas laparoscópicas comportan mucho menos dolor que las técnicas convencionales (34). Estas diferencias se ponen también de manifiesto en la magnitud de la respuesta fisiológica de los organismos frente a la agresión quirúrgica: a mayor agresión mayor respuesta (35), lo cual suele traducirse en una mayor repercusión endocrinometabólica durante el periodo p o s t o p e r a t o r i o Técnica anestésica En lo que respecta al periodo operatorio propiamente dicho, parece clara la influencia de la técnica anestésica sobre la magnitud del dolor postoperatorio (36), en especial en lo que se refiere a su momento de aparición, debido a los efectos residuales bien del bloqueo anestésico o de los opioides administrados Edad y sexo El tratamiento del dolor postoperatorio en los neonatos y niños suele ser deficiente en base a la creen- 6 4

7 P R E VA L E N C I A D E L DOLOR POSTO P E R ATORIO. A LTERACIONES FISIOPATOLÓGICAS Y SUS REPERCUSIONES cia de que esta población es incapaz de sentir dolor y por lo tanto no precisa analgesia (37). A ello se le suma la dificultad de valorar el dolor a consecuencia de la falta de comunicación verbal entre estos pacientes y el entorno que les rodea (38). Sin embargo, existen innumerables evidencias que demuestran la existencia, en esta población, de un sistema perfectamente desarrollado capaz de asegurar la transmisión y percepción del estímulo nociceptivo y de la aparición de cambios sustanciales en el comportamiento, en la actividad simpática y en los niveles de hormonas del estrés como consecuencia del dolor (37,38), que invalidan por completo la hipótesis anterior y que incluso apuntan a un estado de hipersensibilidad frente al dolor (39). No obstante, los cambios funcionales que experimentan progresivamente el sistema nervioso central (SNC) de los recién nacidos a lo largo de su desarrollo (niveles de neuropéptidos, alteraciones en los receptores, maduración de las interneuronas de la sustancia gelatinosa (SG) y de las vías descendentes inhibitorias) (40) y las alteraciones farmacocinéticas (disminución del aclaramiento y aumento del tiempo de vida media por inmadurez enzimática hepática) características de este periodo (41), generan un procesamiento del dolor, una actividad farmacológica y una respuesta frente a la misma muy diferentes a las que presenta el adulto. La población anciana también presenta características farmacocinéticas y farmacodinámicas diferenciales, así como, en general, una menor reactividad emocional frente a la agresión, lo que propicia un mayor alivio del dolor, una mayor duración de los efectos analgésicos y una mayor satisfacción analgésica que la población adulta ante un tratamiento antiálgico idéntico. Por lo que respecta al sexo, no existen datos concluyentes que indiquen una influencia del mismo sobre la magnitud del dolor postoperatorio; por consiguiente, la terapéutica no tiene porqué orientarse a p r i o r i en función de esta variable (42) Factores psicológicos En la actualidad, se acepta que la mentalidad con la que el paciente afronta la intervención quirúrgica puede ejercer una gran influencia sobre la evolución del periodo postoperatorio. Esta mentalidad viene condicionada sobre todo por dos aspectos: El grado de ansiedad preoperatoria El tipo de personalidad. Ambos determinarán, en mayor o menor medida, la respuesta posterior del paciente a la intervención y a las consecuencias que se derivan de ésta, como es el caso del dolor postoperatorio. 6. L A P R E S E N C I A DE COMPLICACIONES P O S TO P E R ATORIAS RELACIONADAS CON D O L O R Para entender mejor por qué se producen estas complicaciones, es importante analizar, aunque sea someramente, la naturaleza de las respuestas desencadenadas a nivel del sistema nervioso central frente a la estimulación nociceptiva y que son la causa de la mayoría de aquéllas. 1. Las respuestas segmentarias a nivel espinal traducen la hiperactividad neuronal del asta anterior y antero-lateral como consecuencia del aumento de la excitabilidad de las neuronas del asta posterior medular. Esta hiperactividad motora y simpática da lugar a la aparición de espasmos reflejos, musculares y vasculares en diversos territorios del organismo, extendiéndose la respuesta simpática periférica a los cinco o seis segmentos adyacentes a la zona del estímulo inicial (43). Los espasmos de la musculatura lisa provocan bronquiolo-constricción, disminución de la motilidad intestinal con distensión gástrica y distensión vesical con retención de orina (44). Los espasmos de la musculatura esquelética producen contracturas que contribuyen a exacerbar el dol o r, mientras que los vasoespasmos arteriolares, a través de isquemias localizadas, contribuyen a desencadenar nuevas descargas nociceptivas secundarias a la hipoxia celular y a la liberación de sustancias algogénicas, a lo que se une la sensibilización de los nociceptores a consecuencia de la liberación de noradrenalina secundaria a la hiperactividad simpática. Todo ello favorece la aparición de más dolor y en consecuencia, de mayor vasoespasmo, creándose de esta manera un círculo vicioso (45). 2. Las respuestas suprasegmentarias son consecuencia de la reacción del tallo cerebral y centros superiores a la estimulación nociceptiva vehiculizada por los diferentes fascículos ascendentes desde el asta posterior medular. Estas respuestas consisten en hiperventilación, incremento del tono simpático e hiperactividad endocrinometabólica, con aumento de la secreción hormonal y de los procesos catabólicos org á n i c o s. Finalmente la integración de los impulsos nociceptivos a nivel de los centros corticales superiores provoca en el paciente respuestas físicas y psicológicas 6 5

8 4 7 2 J. MARTÍNEZ-VÁZQUEZ DE CASTRO ET A L. R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 7, N.º 7, Octubre 2000 que determinan la reacción última del mismo frente a la agresión. En general, la respuesta física predominante es la inmovilidad, evitando cualquier postura o movimiento susceptible de provocar dolor y/o de agravar el ya existente. La respuesta psicológica es muy compleja al estar determinada, en parte, por las características emocionales y el perfil psicológico del paciente antes de la intervención, y suele incluir manifestaciones de ansiedad y/o depresión entre otras. C o m p l i c a c i o n e s : E n d o c r i n o m e t a b ó l i c a s R e s p i r a t o r i a s C a r d i o v a s c u l a r e s G a s t r o i n t e s t i n a l e s P s i c o l ó g i c a s 6.1. Complicaciones endocrinometabólicas El dolor postoperatorio es una de las causas involucradas en la respuesta endocrinometabólica a la agresión quirúrgica (46). Esta respuesta, que incluye la activación del sistema simpático y la estimulación del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal, es el resultado de la estimulación nociceptiva directa vehiculizada por las fibras correspondientes, y, además, de la liberación de sustancias humorales, asociadas con la inflamación provocada por la lesión quirúrgica (47). De acuerdo con Kehlet (48), esta respuesta endocrina se describe como: Alteraciones endocrinas: A u m e n t o ACTH, ADH, GH, A M P c, cortisol, catecolaminas, renina, angiotensina II, aldosterona y glucagón. D i s m i n u c i ó n Insulina, testosterona Alteraciones metabólicas: Hidratos de carbono H i p e rglucemia, intolerancia a la glucosa y resistencia a la i n s u l i n a P r o t e í n a s Catabolismo proteico m u s c u l a r G r a s a s Lipólisis del tejido adiposo con aumento de los A G L ACTH: adrenocorticotropina (hormona corticotropa); A D H : hormona antidiurética; AMPc: adenosinmonofosfato cíclico; GH: hormona del crecimiento. Como resultado de todo ello, aparece un estado diabetogénico, una negativización del balance nitrogenado, retención hidrosalina, excreción aumentada de potasio, contracción del líquido extracelular, disminución de la capacitancia venosa y aumento de las resistencias periféricas, inotropismo y frecuencia cardiaca, que contribuyen a elevar la morbilidad del periodo postoperatorio y a prolongar las estancias hospitalarias (48). Con objeto de prevenir o minimizar la respuesta endocrinometabólica a la agresión quirúrgica se han empleado diversas estrategias terapéuticas, aunque los resultados obtenidos son, en general, poco satisf a c t o r i o s. De acuerdo con Kehlet (48), el tratamiento adecuado del dolor postoperatorio no asegura per se l a inhibición de la respuesta endocrinometabólica frente a la agresión quirúrgica; además, dejando aparte el alivio del dolor obtenido, los opioides parecen ser incapaces de reducir la morbilidad postoperatoria. Esta morbilidad sí que parece disminuir con el empleo de bloqueos espinales con anestésicos locales, aunque se desconoce el mecanismo subyacente a esta acción. Por lo tanto, el control de dicha respuesta exige un abordaje terapéutico muy amplio, dentro del cual el tratamiento del dolor es sólo una de las medidas que se deben tomar. Entre las otras, cabe citar el bloqueo de los efectos inducidos por las citocinas o los mediadores lipídicos, una nutrición adecuada, la administración de factores de crecimiento (citocinas inflamatorias, moduladores hematopoyéticos, hormona del crecimiento, factores aceleradores de la cicatrización), la movilización activa del paciente y el control de la temperatura corporal (48) Complicaciones re s p i r a t o r i a s El funcionalismo respiratorio se deteriora tras el acto quirúrgico, especialmente cuando se trata de intervenciones que afectan la región torácica o hemiabdomen superior (49). Este deterioro se pone de manifiesto por la disminución de los volúmenes pulmonares, tanto estáticos como dinámicos, alteraciones en la ventilación/perfusión e hipoxemia (50,51). El dolor postoperatorio es uno de los principales responsables de este deterioro al impedir la tos y la respiración profunda, favorecer la retención de secreciones y propiciar así la aparición de infecciones respiratorias (52). De hecho, la determinación de diversos parámetros respiratorios constituye un método empleado por numerosos autores para valorar, de manera indirecta, el grado de dolor postoperatorio experimentado por los pacientes tras la intervención (53). 6 6

9 P R E VA L E N C I A D E L DOLOR POSTO P E R ATORIO. A LTERACIONES FISIOPATOLÓGICAS Y SUS REPERCUSIONES Hay que tener en cuenta, a tenor de los resultados comunicados por diferentes autores, que los diversos tratamientos analgésicos, aún siendo eficaces en el control del dolor provocado por la intervención quir ú rgica, no logran normalizar el funcionalismo respiratorio, lo cual sugiere la participación de otros factores, además del dolor, en la afectación del mismo (54). Entre estos factores cabe destacar la disfunción diafragmática, la contractura refleja de los músculos toracoabdominales y las alteraciones en la ventilación/perfusión generadas por el acto anestésico-quir ú rgico (55). No obstante, a pesar de estas limitaciones, resulta indudable que un tratamiento eficaz del dolor postoperatorio disminuye el impacto de la agresión quir ú rgica sobre el funcionalismo respiratorio y, en consecuencia, reduce la incidencia de complicaciones pulmonares especialmente en pacientes de alto riesgo (56) Complicaciones cardiovasculare s La hiperactividad simpática y la consiguiente liberación de catecolaminas provocada por el dolor produce la aparición de taquicardia, aumento de las resistencias periféricas, e hipertensión y aumento del consumo de oxígeno miocárdico. Todas estas alteraciones pueden adquirir notable trascendencia en pacientes coronarios y/o con insuficiencia cardiaca, en los cuales, la presencia de dolor puede precipitar un infarto o un fallo cardiaco, en particular durante el postoperatorio inmediato, cuando la intensidad de aquél suele ser más pronunciada ( 5 7, 5 8 ). La relación entre el binomio dolor- h i p e r a c t i v i d a d simpática y complicaciones cardiacas se pone de manifiesto en el estudio realizado por Reiz y cols. (59) en una serie de pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica reciente y sometidos a cirugía abdominal agresiva bajo anestesia general sola o complementada con un bloqueo epidural torácico. El grupo que recibe anestesia general presenta mayor dolor, mayor consumo de oxígeno y mayor incidencia de signos electrocardiográficos sugestivos de isquemia miocárdica que el grupo tratado con anestesia epidural. De hecho, la anestesia regional parece poseer propiedades antiespásticas coronarias (60) y ser capaz de aliviar el dolor isquémico del infarto de miocardio (61). Por otro lado, la disminución del flujo sanguíneo en las extremidades inferiores y la inmovilidad adoptada por el paciente a consecuencia del dolor, aumentan el riesgo de trombosis postoperatoria (58). La anestesia regional, al mejorar el riego sanguíneo de las extremidades inferiores y disminuir la estasis venosa, reduce la incidencia de trombosis venosa profunda y el riesgo de tromboembolismo en pacientes sometidos a prostatectomía retropúbica y prótesis total de cadera (62). De todo ello se desprende la gran utilidad de las técnicas regionales en la prevención, e incluso tratamiento, de algunas de las complicaciones cardiocirculatorias asociadas al acto anestésico-quirúrg i c o. No obstante, conviene recordar que, por ejemplo, tanto la taquicardia como la hipertensión pueden no estar provocadas por el dolor sino por una hipoxia incipiente, reflejando en este caso la respuesta cardiovascular del organismo frente a la misma. La anestesia espinal, a través del bloqueo simpático que produce, puede alterar este mecanismo fisiológico de defensa y, por consiguiente, enmascarar la respuesta a la hipoxia (63). Por esta razón, es importante precisar la etiología de tales alteraciones y evitar el uso excesivo de sedantes en pacientes postoperados bajo los efectos de una anestesia peridural o intradural, ya que pueden propiciar la aparición de hipoxia y conducir a una parada cardiaca en el caso de que aquélla pase desapercibida Complicaciones gastro i n t e s t i n a l e s La actividad digestiva disminuye tras la agresión q u i r ú rgica, sobre todo en el caso de intervenciones abdominales, a consecuencia de los reflejos segmentarios y de la hiperactividad simpática generados por el influjo nociceptivo (57,58,64). Las complicaciones más frecuentes incluyen disminución de la motilidad gastrointestinal, en particular la del colon, aumento del tono de los esfínteres y de las secreciones intestinales con distensión abdominal, náuseas y vómitos, intolerancia digestiva y retraso en la recuperación del peristaltismo normal ( 5 7, 5 8 ). Por otra parte, es bien sabido que los opioides, con excepción quizás del meptazinol, deprimen el funcionalismo gastrointestinal independientemente de la vía de administración, aunque la vía epidural suele comportar menor afectación que la sistémica (65). En consecuencia, el tratamiento del dolor postoperatorio con opioides no soluciona el problema de la disfunción gastrointestinal en este periodo. Por lo que respecta a los AINEs, estos efectos dependen principalmente de su inhibición de la síntesis prostaglandínica a través del bloqueo que ejercen a 6 7

10 4 7 4 J. MARTÍNEZ-VÁZQUEZ DE CASTRO ET A L. R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 7, N.º 7, Octubre 2000 nivel de la enzima ciclooxigenasa (66). Aunque son considerados fármacos relativamente seguros, su empleo se asocia a numerosos efectos adversos como irritación gástrica, afectación del funcionalismo renal, discrasias sanguíneas, disfunción hepática y fenómenos de hipersensibilidad (67). Su gravedad está influenciada por el tipo de AINE utilizado, la dosis prescrita, la duración del tratamiento y la existencia previa de enfermedades orgánicas (68). Es posible que, con la aparición de los AINEs inhibidores selectivos de la COX-2 como Celecobib, Parecoxib o Valmecoxib, estas limitaciones puedan ser superadas, al ser mejor toleradas por los pacientes a nivel gástrico y renal (69). Por el contrario, el bloqueo simpático inducido por los anestésicos locales epidurales parece mejorar la motilidad gastrointestinal y disminuir la incidencia de íleo postoperatorio (70), aunque existen comunicaciones aisladas que apuntan una deshicencia de la sutura anastomótica como resultado de la aplicación de una anestesia epidural continua en pacientes sometidos a cirugía de colon (71). En definitiva, y a la luz de los conocimientos actuales, la técnica analgésica con soluciones diluidas de anestésicos locales y/o pequeñas dosis de opioides epidurales parece ser la mejor opción para preservar la integridad del funcionalismo gastrointestinal en el postoperatorio inmediato Complicaciones psicológicas De acuerdo con los postulados de Melzack y Wa l l (72), el fenómeno doloroso puede contemplarse como una experiencia fundamentalmente emocional e integrada por dos componentes: Componente físico: cuyas características vienen definidas por el tipo y la intensidad de la sensación e x p e r i m e n t a d a. Componente psicológico: integrado por factores de índole cognitivo y emocional. Según estos autores, el influjo físico nociceptivo puede activar sistemas de control central, relacionados estrechamente con factores emocionales, cognitivos y motivacionales que contribuyen a facilitar o inhibir dicho influjo; en consecuencia, las características del componente físico del dolor están determinadas por los mecanismos psicológicos, lo cual evidencia la preponderancia del componente emocional en la percepción dolorosa. Las emociones que suelen aparecer de manera concomitante con el dolor son la a n s i e d a d, el m i e d o y la d e p re s i ó n ( 7 3 ). La ansiedad constituye precisamente uno de los problemas más relevantes en el contexto quirúrg i c o (74), y en general se acepta que a mayor ansiedad mayor dolor. Sin embargo la relación ansiedad-dolor no está clara ya que son muchos los factores susceptibles de modificar dicha relación en uno u otro sentido (ansiedad preoperatoria, personalidad y características del procedimiento quirúrgico) (75). Por otra parte, la presencia de dolor postoperatorio puede dar lugar a i n s o m n i o (76) y trastornos de c o n d u c t a (74) que contribuyen a dificultar la recuperación normal del paciente postoperado. Por lo tanto, resulta indudable el impacto emocional del dolor, aunque es prácticamente imposible desligarlo del que generan la intervención quirúrg i c a por sí misma y las circunstancias que la rodean, siendo en múltiples ocasiones mayor este último que el imputable a la presencia de dolor. En consecuencia, el tratamiento adecuado de éste no tiene necesariamente por qué ir ligado a una disminución del distrés emocional del paciente, lo cual enfatiza la importancia de prestar apoyo psicológico a los pacientes quirúrgicos, en especial después de intervenciones agresivas y/o de pronóstico vital inc i e r t o. En conclusión, la prevalencia del dolor postoperatorio es alta, aunque actualmente debería estar controlada casi totalmente, y, así, abrir perspectivas hacia un concepto superior, al de la analgesia que es el de confort global del paciente durante su postoperatorio (77). C o rre s p o n d e n c i a. Luis M. To r r e s Servicio de A n e s t e s i a Hospital Vi rgen del Mar Avda. Ana de Viya, Cádiz lmtorres@arrakis.es Telf.: Fax: B I B L I O G R A F Í A 1. Ready LB, Edqards W T. Management of acute pain: A practical guide. Seattle WA: IASP P u b l i c a t i o n s, Torres LM. Dolor Postoperatorio. En: Medicina del D o l o r. Ed. Masson. Barcelona. 1997;

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