Editorial Maldonado S.A Bogotá, D.C. - Colombia.

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3 TABLA DE CONTENIDO Introducción... 1 Definición... 3 Utilidad de los criterios diagnósticos... 4 Historia natural y epidemiología... 6 Fisiopatología... 8 Diagnóstico Rol de las manifestaciones de alarma en el diagnóstico del síndrome de intestino irritable Diagnóstico diferencial del síndrome de intestino irritable Utilidad de las pruebas diagnósticas en pacientes con síndrome de intestino irritable Aspectos especiales: costo-efectividad de la endoscopia Tratamiento Dieta y síndrome de intestino irritable Fibra dietética, agentes formadores de bolo y laxantes en el manejo de síndrome de intestino irritable Antidiarreicos en el manejo de síndrome de intestino irritable Agentes antiespasmódicos, incluyendo el aceite de menta, en el manejo de síndrome de Intestino Irritable Antidepresivos en el manejo del síndrome de intestino irritable Antagonistas del receptor 5-HT3 en el manejo de síndrome de intestino irritable Antibióticos en el manejo del síndrome de intestino irritable Probióticos en el manejo del síndrome de intestino irritable Activadores selectivos del canal C-2 de cloro en el manejo de Colestiramina en el manejo del síndrome de intestino irritable Nuevas terapias o tratamientos emergentes Eficacia de las terapias psicológicas en el manejo del Síndrome de Intestino Irritable Educación del paciente Terapias alternativas, herbales y acupuntura en el manejo del síndrome de intestino irritablee Conclusiones Referencias Glosario... 33

4 Introducción El síndrome de intestino irritable es uno de los motivos más frecuentes de consulta tanto en atención primaria como especializada; se estima que 20% a 50% de las consultas del gastroenterólogo se deben a este padecimiento. Sin embargo, la consulta sería más numerosa si todos los pacientes que presentan síntomas acudiesen al médico; en realidad muchos no lo hacen o en ocasiones cuando acuden es por un motivo relacionado con el síndrome, como depresión o ansiedad o por temor a padecer una enfermedad grave, como cáncer. En el momento de la consulta, una pesquisa cuidadosa detectaría manifestaciones gastrointestinales que orientan al diagnóstico de síndrome de intestino irritable. El síndrome de intestino irritable se ha considerado un trastorno funcional, concepto que encuentra apoyo en evidencia clínica creciente. Hay que precisar que en el pasado el calificativo de funcional tenía la implicación de somatización sin que hubiese bases orgánicas para explicar los síntomas del paciente. De manera equivocada se percibía que el paciente imaginaba los síntomas que estaban en su cabeza y no en su abdomen. Al no encontrar evidencia de tumor, úlcera o inflamación, por ejemplo, se descartaba un origen orgánico o estructural del padecimiento. Con el avance en los estudios de manometría y del registro de la motilidad de diferentes segmentos del tracto digestivo se han demostrado cambios que sugieren enfermedad por disfunción sensorial o motora. En la actualidad, reafirmando que es un trastorno funcional, se acepta que esas bases orgánicas existen y hacen parte de alteraciones del eje cerebro-intestino que se manifiestan por disfunción del sistema nervioso autonómico con trastornos de la percepción del dolor, de la motilidad intestinal y de la reacción del intestino a diferentes estímulos. Existen, pues, bases orgánicas funcionales que comienzan a dilucidarse. Desde el punto de vista del paciente, el sufrimiento es el mismo sin importar si la enfermedad es anatómica o por disfunción. El síndrome de intestino irritable también se ha conocido como síndrome de colon irritable. Dado que en la enfermedad hay alteraciones de otros segmentos del intestino, como el íleon, se prefiere el término de síndrome de intestino irritable. De hecho se han demostrado trastornos de la motilidad en otras vísceras. Las alteraciones de la motilidad intestinal pueden ser de aceleración o retardo de la actividad lo cual se traduce en unos casos en diarrea, en 1

5 Síndrome Intestino Irritable Definición Los trastornos funcionales del tracto digestivo, están entre las causas más frecuentes de consulta tanto al médico de atención primaria como al gastroenterólogo, representando alrededor de 40% del total de la consulta al gastroenterólogo, y 12% del volumen de la consulta del médico general. Dentro de este grupo de enfermedades entra en consideración el síndrome de intestino irritable, la dispepsia funcional, e incluso el dolor torácico de origen no-cardíaco, entidades que cursan con dolor o incomodidad. Para Recordar Los trastornos funcionales del aparato digestivo constituyen el más frecuente motivo de consulta en gastroenterología. Dentro de ellos se incluyen el síndrome de intestino irritable y la dispepsia funcional. De 15% a 30% de los estadounidenses -una cifra similar a la observada en muchos países entre ellos Colombia- sufre de intestino irritable, pero solamente 25% a 40% de ellos consulta al médico, y lo hace habitualmente cuando los síntomas se vuelven intolerables, o el paciente tiene miedo, debido a las características de presentación, que los síntomas sean ocasionados por una enfermedad grave. La edad más frecuente en la que se presenta el SII es entre los 20 y los 30 años y es dos veces más común en mujeres que en hombres. Los costos de la enfermedad son muy altos. Por ejemplo, en Estados Unidos los costos directos son de 8 billones (1 billón = mil millones) de dólares y los indirectos de 25 billones. El síndrome de intestino irritable está definido, pues, como un desorden funcional intestinal en el cual el dolor abdominal está asociado con la defecación o cambios en el hábito intestinal y distensión. Per se, ésta es una definición de consenso, y sus criterios diagnósticos han sido delimitados en los llamados Criterios de Roma II (Tabla 2), actualmente Criterios de Roma III, usados hoy en vez de los llamados Criterios de Manning (Tabla 3). Criterios de Roma II Criterios Mayores Menores Características Dolor abdominal recurrente >3 meses que mejora con la defecación Alteraciones de la defecación > 25% de las veces, junto a dos o más alteraciones: Frecuencia defecatoria Consistencia de las heces Urgencia defecatoria o sensación de evacuación incompleta Presencia de moco en las heces Distensión abdominal visible y comprobada Flatulencia Tabla 2. Criterios de Roma II para el diagnóstico de síndrome de intestino irritable. Tabla 2. Criterios de Roma II para el diagnóstico de síndrome de intestino irritable. 3

6 Contexto Criterios de Roma III Dolor o molestia abdominal recurrente 3 días al mes en los últimos 3 meses asociado con dos o más de los siguientes criterios: Mejoría con la defecación y/o Inicio asociado con cambios en la frecuencia de las deposiciones y/o Inicio asociado con cambios en la apariencia de las heces Cumplir los criterios durante los últimos 3 meses y los síntomas haber comenzado un mínimo de 6 meses antes del diagnóstico. Tabla 3. Criterios de Roma III. Tabla 3. Criterios de Roma III. Aunque la distensión abdominal es clasificada como un síntoma menor en realidad, para muchos pacientes, la distensión abdominal y la dificultad de expulsar el gas (flatulencia) es algo muy molesto. De hecho, puede demostrarse aumento del diámetro de la cintura durante el día, sobre todo después de la ingestión de alimentos. Aún cuando no existe consenso en torno a incluir en el espectro de la enfermedad otro tipo de molestias físicas y psicológicas, hay evidencia que demuestra que con mucha frecuencia coexisten otras alteraciones en el individuo con síndrome de intestino irritable. Entre ellas se encuentran, alteraciones en la esfera sexual, cambios en el patrón de sueño-vigilia, alteraciones de la función urinaria, así como otros síndromes dolorosos como fibromialgia. Por otra parte, manifestaciones de tipo mental, como síndrome de pánico, ansiedad severa o depresión coexisten con el síndrome de intestino irritable pero más en la práctica del especialista que en la del médico de atención primaria. Utilidad de los criterios diagnósticos El síndrome de intestino irritable se caracteriza por dolor o molestia abdominal que ocurre en asociación con alteración de los hábitos intestinales durante un periodo mínimo de 3 meses. El síndrome de intestino irritable es un trastorno crónico de la función intestinal en ausencia de marcadores bioquímicos o de anormalidades estructurales. Los síntomas individuales son de precisión diagnóstica limitada y por tanto el trastorno debe ser considerado como complejo sintomático. Aunque no hay criterios diagnósticos basados en los síntomas de precisión ideal, criterios tradicionales como los de Kruis y Manning se desempeñan al menos 4

7 Contexto Referencias Artículos de ILADIBA y Saludhoy Ejercicio mejora síntomas del síndrome de intestino irritable, Abril, Meditación alivia síntomas de intestino irritable, Mayo, Infliximab útil en casos de enfermedad de Crohn de grado moderado a severo, Septiembre, Probióticos en prematuros y en intestino irritable,agosto, Maltrato en la infancia asociado a migraña y a otros trastornos dolorosos, Marzo, Psyllium ofrece beneficios en síndrome de intestino irritabl, Octubre, Revisión del Manejo del Síndrome de Intestino Irritable, Septiembre, Actualización-Dispepsia Funcional, Septiembre, Fibra, antiespasmódicos y aceite de menta de hierbabuena para síndrome de intestino irritable: Revisión sistemática y meta-análisis; Guía 2008 de NICE, Noviembre, Actualizada 23 de diciembre de Intestino irritable, Noviembre, Bases neurológicas del dolor en síndrome de intestino irritable en mujeres, Enero,

8 Glosario A Ansiedad: reacción repentina e instantánea ante el peligro. Deja de ser adaptativa para convertirse en patológica en aquellas situaciones en las que la reacción de tensión se produce sin causa aparente. Es más difusa que los miedos y las fobias. Produce respuestas a nivel conductivo, fisiológico o conductual. El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) es una de las patologías de la ansiedad que se caracteriza por ansiedad frecuente y persistente por al menos 6 meses. Acetilcolina: neurotransmisor descubierto en Es sintetizada a partir de la colina y de la Acetil CoA. Su distribución es a nivel del sistema nervioso central y periférico y su función es mediar la actividad sináptica en estos sistemas. Es el neurotransmisor típico del sistema parasimpático. C Colitis: derivado de los términos griegos kôlon: colon e itis: inflamación. Son los trastornos gastrointestinales que producen inflamación del intestino grueso. Constipación: cambios en el hábito intestinal caracterizados por una disminución en la frecuencia y la consistencia de la materia fecal (heces endurecidas) o la sensación de evacuación incompleta. La frecuencia aceptada como normal de la eliminación de heces, en el mundo occidental, tiene un rango de 2 a 3 veces por día a 2 a 3 veces por semana. Colopatía: enfermedad del intestino grueso. Para hablar de colopatía funcional se necesita exclusión de causa orgánica. La alteración se manifiesta por episodios alternantes de estreñimiento y diarrea. Coproscópico: examen en el que se tiñe una muestra de materia fecal con coloración de Wright. Identifica parásitos, presencia de leucocitos, cambios de ph, entre otros, y sirve como ayuda diagnóstica para identificar la etiología de algunas enfermedades diarreicas. Cáncer colorrectal: formación maligna de la mucosa del recto o del colon. Es el tercer cáncer más frecuente en el mundo, tanto en hombres como mujeres, según las estadísticas de la Sociedad Estadounidense del Cáncer (American Cancer Society). Se presenta la mayoría de las veces en pacientes mayores de 50 años y con factores de riesgo como: antecedente familiar de cáncer de colon, fumadores, dieta alta en grasas y baja en fibra, pólipos, colitis ulcerativa. Entre los síntomas de presentación están: disminución de peso, anemia, hemorragia digestiva baja, vómito e ictericia. 33