Curso de especialista en Medicina Interna- SMIBA Módulo de gastroenterología: Síndrome del Intestino Irritable. Dr. Pablo Fernando Rodríguez

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Eva Martín Castillo
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1 Curso de especialista en Medicina Interna- SMIBA Módulo de gastroenterología: Síndrome del Intestino Irritable Dr. Pablo Fernando Rodríguez 27/06/2017

Definición Trastorno Funcional Gastrointestinal (TFGD) intestinal crónico (>6 meses de evolución) con actividad actual ( síntomas en los últimos 6

2 Definición Trastorno Funcional Gastrointestinal (TFGD) intestinal crónico (>6 meses de evolución) con actividad actual ( síntomas en los últimos 6 meses) frecuentes ( al menos 1 día en la ultima semana) en ausencia de alteraciones anatómicas o fisiológicas detectadas por estudios solicitados de rutina.

3 Definición: Criterios Roma IV Síndrome del Intestino Irritable (SII) ROMA III: Dolor o Discomfort ROMA III: Fcia de síntomas 3 veces en el último mes Dolor abdominal recurrente, >6 meses de evolución, presente al menos 1 día en la semana, en los últimos 3 meses, en presencia de al menos 2 de los siguientes síntomas: Relacionado con la defecación ROMA III: Síntomas que mejoran con la defecación y se desarrollan con inicio de alteración en la fcia o forma de las heces Alteración del ritmo evacuatorio (constipación, diarrea o ambas) Alteración en la consistencia de las heces Lacy et al. Gastroenterology 2016

4 Epidemiología ü Prevalencia 11% (IC 95% 9,8-12,8%) 80 meta análisis pctes. ü >frecuente en mujeres. ü Individuos < 50 años. ü Alto impacto socio-económico (personal y sistemas de salud) Lacy et al. Gastroenterology 2016

5 Mayor prevalencia de desórdenes psiquiátricos y somatización. Drossman D. Gastroenterology 2006; Videlock E. Gastroenterol Clin N Am Genetica - Infancia - Ambiental - (gastroenteritis) Fisiopatología Factores psicosociales: - stress - Vulnerabilidad psicológica. - Sobre adaptación Cerebro SNC Intes+no SNE FGID- Conceptual Model Evolución Medicaciones/ Consultas / vida diaria y Q o L Fisiología - Motilidad/ hipersensorialidad - Inflamacion/ flora colonica TFGI -Sintomas - Comportamiento

6 Manifestaciones clínicas Subtipos de SII: ü SII-D: >25% deposiciones Bristol 1-2 y <25% Bristol 6-7. ü SII-C: >25% deposiciones Bristol 6-7 y <25% Bristol 1-2. ü SII-M: >25% deposiciones Bristol 6-7 y >25% Bristol 1-2. ü SII-no clasificado: pacientes que no pueden clasificarse en las categorías anteriores.

7 Manifestaciones clínicas Escala de Bristol

8 Manifestaciones clínicas Otros: ü GI: pirosis y dispepsia funcional ( 46%) ü Extra GI: Astenia (36% 63%), dorsalgia (27% 81%), cefalea (23% 45%), micciones frecuentes (21% 61%), mialgias (29% 36%), artritis, palpitaciones (11% 27%), anorexia, insomnio, menorragia y dispareunia (9% 42%). Comorbilidades: - Psiquiátricas - - Fibromialgia - - Cistitis intersticial - - Sde de Fatiga crónica. - -Sde de dolor pelviano crónico World Gastroenterology OrganizaBon, 2015

9 Pregunta 1 Mujer, 35 años, consulta por dolor abdominal recurrente, de 8 meses de evolución, (post intoxicación alimentaria) localizado en hemiabdomen inferior, que cede con las deposiciones. Presenta 3-4 dep/ día, heces blandas y disgregadas, a predominio post prandial. Adicionalmente refiere marcada distensión abdominal que no cede con las deposiciones, y que empeora con las ingestas. Bajó 3 kg desde el inicio del cuadro por temor a que la ingesta desencadene los síntomas. Niega antecedentes familiares de importancia, no consume medicamentos, tiene dos hijos (8 y 3 años) y es ama de casa.

10 Cuál es su principal sospecha diagnóstica? A. Enfermedad Celíaca. B. Intolerancia a la lactosa. C. Diarrea crónica debida a protozoarios. D. SII. E. Todas las anteriores. 8% 4% 12% 40% 35% A. B. C. D. E.

11 Diagnóstico 1) Interrogatorio y examen fisico: - Edad > 50 años - Ausencia de signos de alarma: Fiebre - Anemia - Pérdida de peso - Sangrado rectal, Cambio permanente en el hábito evacuatorio, Síntomas nocturnos. - Antecedentes familiares CCR, EII, E. Celiaca. - Signos o síntomas de MA, Disfx tiroidea - Tratamientos recibidos y dieta. Irritable bowel syndrome in adults: diagnosis and management (CG61). NICE Last updated April 2017 Descartar patología orgánica : ü Hemograma, función tiroidea y Ac E. Celíaca ( SII-D y SII-U); ESDü Materia fecal ( directo y cultivo, parasitológico en SII-D) ü VCC >50 años, síntomas de alarma o AF de CCR; en SII-D biopsias para colitis microscópica. ü Test del H2 ante sospecha de MA de hidratos de carbono. Positivo (temporalidad) y por exclusión de patología orgánica

Pregunta 2: Qué estudios solicitaría a la paciente del caso, inicialmente? A. Ru+na de laboratorio, Ac para E Celíaca, parasitológico de materia fecal y VCC. B.

12 Pregunta 2: Qué estudios solicitaría a la paciente del caso, inicialmente? A. Ru+na de laboratorio, Ac para E Celíaca, parasitológico de materia fecal y VCC. B. Ru+na de laboratorio, Ac para E Celíaca, parasitológico de materia fecal, test del hidrogeno para intolerancia a la lactosa. C. Ru+na de laboratorio, Ac para E Celíaca, parasitológico de materia fecal. D. No solicitaría exámenes complementarios; solo le daría reaseguro a la paciente que no +ene enfermedad orgánica. 56% 24% 18% 2% A. B. C. D.

13 Tratamiento Terapias psicologicas(ib) Tipo de síntomas ATCs e IRSSs Severidad ATB no absorbibles/probióticos bifidobacterium y lactobacilus Laxantes (fibra soluble- formadores de Vl, laxantes osmoticos- Lubiprostone) antiespasmodicos, antidiarreicos Educación, reaseguro y MHD( restricción FODMAPS)

14 Tratamiento! Modificación de la dieta Evitar: No hay una dieta específica de eliminación en SII. Alimentos o bebidas que agravan los síntomas: ü Productos lácteos ü Cafeína ü Alcohol ü Edulcorantes que contienen sorbitol ü Fibra insoluble ü Comidas de alto contenido graso Recomendar: Comidas frecuentes Dieta restricción FODMAPs: 4 semanas ; Gluten? No hay evidencia para restringirlo. Aumentar la ingesta de líquidos en la constipación Y. A. McKenzie et al. Hum Nutr Diet. 2016

15 Tratamiento Dolor Antiespasmódicos : - Musculotropicos: bromuro de pinaverio, bromuro de octilonio, mebevirina). - Antidepresivos Tricíclicos amitriptilina: mg dia) - IRSS - fluoxetina: mg/dia - Paroxetina: mg/dia - Sertralina: mg/dïa - Venlafaxina - mirtazapina Distensión - Antibióticos : rifaximina 500 mg (3 dosis día) x 14 días. - Probioticos?

16 Tratamiento SII-C - Fibras- formadores de vl.: Psyllium h/ 30 gr /día dosis dividida. - Osmóticos: - Polietilenglicol: gr dia. - Lactulosa :15-30ml x2/dia SII- Diarrea Loperamida: 2mg h/ 16 mg. Alosentron ( anti 5HT3), no disponible - Probioticos Bifidobacterium infantis o ciertas combinaciones, Bifidobacterium lactis DN ACTIVIA - Lubiprostone( activador de canal cl): 8 ugr x2 día

17 Tratamiento Tratamiento psicológico y manejo del stress: ü Cambios de estilo de vida ü Técnicas de control del stress y de relajación ü Hipnoterapia ü Transplante de materia fecal.

18 Pregunta 3: Qué tratamiento inicial indicaría? A. MHD, reaseguro, an+diarreicos y ATC. B. Derivación a nutricionista, reaseguro, an+espasmódicos y ATC. C. Derivación a nutricionista, reaseguro y an+espasmódicos. D. Derivación a nutricionista, reaseguro y rifaximina. E. Derivación a nutricionista, psicopatología y reaseguro. 11% 42% 16% 16% 15% A. B. C. D. E.

19 Muchas gracias!

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