Cómo evaluar al paciente: Racionalidad en el pedido de estudios

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1 37 CONGRESO ARGENTINO DE PEDIATRÍA Mendoza Argentina Diarrea crónica en los primeros años de vida Cómo evaluar al paciente: Racionalidad en el pedido de estudios Dra Raquel A Furnes Hospital Privado Córdoba

2 La Diarrea Crónica: Múltiples etiologías Su estudio diagnóstico representa un gran reto Gran cantidad de pruebas diagnósticas: Evaluación del Estado Nutricional Evaluación de Malabsorición Diagnóstico Etiológico Primer paso para evaluar un niño con DC: Anamnesis y Examen Físico

3 1.- Es diarrea? 2.- Altera el estado nutricional? 3.- Merece ser estudiado? 4.- Probar cambios de hábitos alimentarios y evaluar evolución? 5.- Infecciosa? 6.- Con malabsorción? 7.- Etiología?

4 Diarrea crónica de causa funcional: Diarrea de muchos meses de evolución sin alterar el estado nutricional ni el crecimiento

5 Signos de alarma: Distensión abdominal Dolor abdominal Diarrea nocturna Deposiciones anormales: sangre y mucus, grasas, líquidas y ácidas Pujos, tenesmos Alteración del estado nutricional

6 Historia Clínica Cómo comenzó el cuadro? Diarrea infecciosa > 2 semanas? Síndrome post-enteritis con intolerancia a azucares, sobre-desarrollo bacteriano intestinal o inicio de una intolerancia a proteínas alimentarias. Relacionado a estado nutricional e infecciones Gibbons et al. Nestle Nutr Workshop. 2007

7 Qué relación presenta la diarrea con la introducción de nuevos alimentos? Inmediato al nacer: causas congénitas Intolerancia a proteínas: a pocas semanas de la introducción. La Enteropatía Sensible al Gluten tras un período largo mínimo 2-3 meses desde la introducción del gluten.

8 Cómo son las deposiciones? Insuficiencia pancreática/ Atrofia Vellositaria: las heces son grandes, pálidas y con grasa. La diarrea osmótica (malabsorción de HC): líquida, explosiva, de olor ácido e irritante. Dermatitis del pañal. Cede al eliminar el consumo de la sustancia agresora. En la diarrea secretora no mejora con la dieta.

9 Cómo son las deposiciones? Diarrea crónica inespecífica: restos de alimentos, moco ocasional y las primeras deposiciones del día suelen ser normales. La presencia de moco + sangre roja: afectación cólica. Germen entero-invasivo, Colitis no infecciosa, EII. Insuficiencia biliar: Acólicas, arcillosas. Blanco-grisáceas en la obstrucción total. Kleinman et al. Nestle Nutr Workshop. 2005

10 Síntomas y Signos: Vómitos? Distensión Abdominal? Cambio en la conducta y en el carácter? Compromiso en Peso y Talla? Síntomas acompañantes extra-intestinales? El enfoque diagnóstico depende de la edad del niño.

11 Síndrome de Malabsorción. Afecta: Agua y electrolitos. Hidratos de Carbono. Lípidos. Proteínas. Vitaminas. Oligoelementos- Minerales. Guarino e tal. Gastroenterol 2012

12 PRUEBAS DE MALABSORCIÓN: Lípidos Tinción Sudan Esteatocrito Van de Kamer Esteatorrea Estudio en materia fecal Macro-micro Grasas, almidón, músculo o parásitos Fibras musculares Clearence Alfa1 AT. Test de Proteína marcada con Cromo 51. Creatorrea PRUEBAS ESPECIFICAS Hidratos de Carbono MF: ph < 5 Cuerpos Reductores Malabsorción de azucares

13 PRUEBAS DE MALABSORCIÓN: Estudio en materia fecal Macro-micro Leucocitos Hematíes Positivo Tratamiento Coprocultivo EII Negativo Colonoscopia Otras Colitis

14 Malabsorción de azucares Test Hidrógeno Espirado Test de Tolerancia - Sobrecarga Prueba de suspensión Dosaje de Disacaridasas en Mucosa: Maltasa, Isomaltasa, Sucrasa y Lactasa. Guarino et al. Gastroenterol 2012

15 Creatorrea Alteración de la Permeabilidad Intestinal Lesión de Mucosa

16 ESTEATORREA PANCREAS Quimiotripsina en materia fecal Elastasa en Materia Fecal. RMN Abdominal

17 FQP: ESTUDIOS ESPECIFICOS Insuficiencia Pancreática Exógena Test del Sudor: 2 oportunidades Estudio Genético:>2 mutaciones del CFTR Demostración de diferencia de potencial nasal transepitelial anormal. Castaños et al. Guias. SAP. 2014

18 APLV ESTUDIOS ESPECIFICOS Hipersensibilidad Inmediata: IgE específicas (Sangre) Prick test (Piel) Hipersensibilidad Tardia Pactch test (Piel) Prueba de Oro: Desafio. (No en riesgo de vida) Orsi et al. Propuestas de Guias. SAP. 2009

19 ESTUDIOS ESPECIFICOS: E. Celíaca Síntomas clínicos: Típicos Atípicos Grupo de riesgo Edad: < 2años > 2 años Dosaje de IgA Anticuerpos positivos (+) ttg IgA EMA IgA AGA-DGP IgG HLA DQ2/8 (VPN) Biopsia de duodeno European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition: Guidelines for the Diagnosis of Coeliac Disease. JPGN 2012;54:

20 ESTUDIOS ESPECIFICOS: E. Celíaca EC: Vellosidades aplanadas y cortas, criptas mas profundas y epitelio superficial irregular, vacuolado, con un mayor numero de linfocitos en la capa epitelial e hiperplasia de las criptas.

21 ESTUDIOS ESPECIFICOS Otras causas de atrofia vellositaria: Sme. Post-gastroenteritis, enf. Crohn, giardiasis, intolerancia a proteinas alimentarias, esprue tropical, Enf. Chron, inmunodeficiencias.

22 EII: ESTUDIOS ESPECIFICOS ERS - PCR Hemograma. Leucocitos. Plaquetas Hepatograma. TGO. TGP. Proteinograma. Albumina. Gammaglobulina. ASCA (+) ANCA (+) Calprotectina fecal Colonoscopia y Biopsias: Dg Específico. Guarino e tal. Gastroenterol 2012

23 CONCLUSIONES Minucioso interrogatorio Diagnóstico Geo- Social Evaluación clínica Investigar causas infecciosas Descartar Diarrea Funcional Estudios Malabsorción Diagnóstico Específico

24 Diarrea crónica en los primeros años de vida Cómo evaluar al paciente: Racionalidad en el pedido de estudios MUCHAS GRACIAS 37 CONGRESO ARGENTINO DE PEDIATRÍA Mendoza Argentina