Enfermedad Celíaca. Sensibilidad al Gluten No Celíaca

Transcripción

1 Enfermedad Celíaca Sensibilidad al Gluten No Celíaca Ragone, F. 2017

2 Trastornos Relacionados al Gluten Concepto Amplio grupo de enfermedades relacionadas al gluten o desencadenadas por él Antes: Intolerancia al Gluten Sapone A et al. Spectrum of gluten-related disorders: consensus on new nomenclature and classification. BMC Medicine, Ludvigsson J et al. The Oslo definitions for coeliac disease and related terms. Gut, 2012.

3 TRG: Cómo se producen? 1. Reacciones Alérgicas Minutos-horas pos exposición ALERGIA AL TRIGO 3. Reacciones Inmuno- mediadas Horas-días pos exposición SENSIBILIDAD AL GLUTEN NO CELÍACA 2. Reacciones Autoinmunes Semanas-años pos exposición ENEFERMEDAD CELÍACA ATAXIA POR GLUTEN DERMATITIS HERPETIFORME Sapone A et al. Spectrum of gluten-related disorders: consensus on new nomenclature and classification. BMC Medicine, 2012.

4 TRG: Cómo se producen? En la Alergia al Trigo (AT) y en la Enfermedad Celíaca (EC), la respuesta al gluten está mediada por el sistema inmune adaptativo por activación de células T. En la AT el mecanismo es alérgico ya que el desencadenante es el entrecruzamiento de secuencias repetidas de proteínas del gluten con la Inmunoglobulina E. En la EC el mecanismo es autoinmune; el desencadenante es un autoantígeno. En la Sensibilidad al Gluten No Celíaca (SGNC) el mecanismo no es alérgico ni autoinmune (respuesta innata?). Sapone A et al. Spectrum of gluten-related disorders: consensus on new nomenclature and classification. BMC Medicine, 2012.

5 Enfermedad Celíaca Intolerancia al Gluten Alergia al gluten Sensibilidad al Gluten (No Celíaca) GLUTEN

6 Prevalencia Históricamente Caucásicos Niños Pérdida de peso y diarrea Hasta el año 1980: 1/1000-1/3000 Actualmente: 1/100-1/300 Mujer/hombre: 2-3/1 Guía Práctica de la WGO-OMGE Enfermedad Celíaca; febrero Carlo Catassi. El Mapa mundial de la Enfermedad Celíaca. Acta Gastroenterol. Latinoam. Marzo 2005.

7 Prevalencia en Argentina Pediátricos * 2219 niños sanos 1,26 % = 1 caso cada 79 niños Adultos ** 1000 adultos sanos 0,67% = 1caso cada 167 Mayor en mujeres (1/124) que en hombres (1/251) * Mora M et al. Prevalencia de enfermedad celíaca en población pediátrica argentina,2009. ** Gomez JC et al. Am J Gastroenterol

8 La presentación TÍPICA correspondía a la porción que emerge por encima del nivel del agua (30-40%) En los 80 Richard Logan, acuñó el término de iceberg para describir a la población celíaca La masa del témpano sumergida (60-70%) correspondía a las otras formas de presentación: LATENTE ATÍPICA SILENTE POTENCIAL

9 Formas de Presentación EC ASINTOMÁTICA No tiene síntomas comúnmente asociados a EC ni síntomas que puedan mejorar con exclusión del gluten Se diagnostican en estudios de screening poblacional o en personas con condiciones de riesgo para EC Previamente llamadas silentes Ludvigsson J et al. The Oslo definitions for coeliac disease and related terms. Gut, 2012.

10 Formas de Presentación EC ASINTOMÁTICA Familiares de 1 y 2 grados Condiciones Asociadas Screening Poblacionales Ludvigsson J et al. The Oslo definitions for coeliac disease and related terms. Gut, 2012

11 EC Asintomática: Condiciones Asociadas Déficit Selectivo de IgA (2-3%) Anemia Ferropénica (5-20%) Hipo o Hipertiroidismo (4-7%) DBT Tipo I (6-10%) Dermatitis Herpetiformis (100%) Infertilidad de Origen Desconocido (4%) Osteoporosis (3%) Sdr. de Down (6-10%) Sdr. de Turner Nefropatía por IgA Colangitis Esclerosante Primaria (3%) Hepatitis Autoinmunes (4%) Cirrosis Biliar Primaria (5%) Hipertransaminasemia Aislada (9%) Sdr. de Sjögren Psoriasis Artritis Reumatoidea Enfermedad de Addison Epilepsia Calcificaciones Cerebrales Ludvigsson J et al. The Oslo definitions for coeliac disease and related terms. Gut, 2012 Rubio-Tapia et al. Diagnosis and Management of Celiac Disease. The American Journal of Gastroenterology, Ludvigsson JF, et al. Diagnosis and management of adult coeliac disease: guidelines from the British Society of Gastroenterology. Gut 2014.

12 Formas de Presentación EC SINTOMÁTICA Alteraciones clínicas evidentes, atribuibles a la ingesta de gluten La mayoría de los autores no discrimina si las manifestaciones son digestivas o extradigestivas Previamente EC Evidente Ludvigsson J et al. The Oslo definitions for coeliac disease and related terms. Gut, 2012.

13 EC Sintomática: pasado EC TÍPICA Históricamente pacientes con EC y Malabsorción Abandonado ( típica ( impresiona frecuente ) EC ATÍPICA Históricamente incluyó pacientes con EC sin pérdida de peso y alguno de los siguientes: St/Sg GI (incluidos los del Sindrome de Intestino Irritable) Manifestaciones extra GI: Tiroideas, Neurológicas, Psiquiátricas, Infertilidad/Esterilidad femenina, Dermatológicas (DH) o Mucosas Abandonada porque hace referencia a una típica Ludvigsson J et al. The Oslo definitions for coeliac disease and related terms. Gut, 2012.

14 EC Sintomática: presente EC CLÁSICA Tradicionalmente Típica Síndrome de Malabsorción Diarrea Esteatorrea Pérdida de peso o fallas del crecimiento Edemas por falta de albúmina Clásica no implica que sea la más frecuente EC NO CLÁSICA Pacientes monosintomáticos sin signos ni síntomas de SMA (Constipación, dolor abdominal, Aftas orales) Ludvigsson J et al. The Oslo definitions for coeliac disease and related terms. Gut, 2012.

15 Formas de Presentación EC SILENTE Desaconsejado Es el equivalente de Asintomática EC SUBCLÍNICA Antes usada para EC Asintomática o EC c/ condiciones extragi (Anemia Ferropénica, alt. del hepatograma, alt. del esmalte dentario, hallazgos endoscópicos típicos, etc.). Al avanzar el entendimiento de la EC, lo subclínico varió. Se aconseja usar EC Subclínica a toda situación que se encuentra por debajo del umbral de detección clínica, sin signos ni síntomas suficientes como para generar la búsqueda de rutina de la EC (ej: fatiga crónica). Ludvigsson J et al. The Oslo definitions for coeliac disease and related terms. Gut, 2012.

16 Formas de Presentación EC LATENTE Múltiples definiciones Serología (+) con mucosa normal o sin atrofia EC No diagnosticada EC precedida por manifestaciones AI (DBT I, Alteraciones Tiroideas, etc) Reemplazada por EC POTENCIAL Ludvigsson J et al. The Oslo definitions for coeliac disease and related terms. Gut, 2012.

17 Formas de Presentación EC POTENCIAL Pacientes con anticuerpos (+) y mucosa normal Otros lo usan para Ptes. con aumento de LIEs o de expresión de células γ o δ Todos los familiares de 1 de un pte celíaco Ludvigsson J et al. The Oslo definitions for coeliac disease and related terms. Gut, 2012.

18 ENFERMEDAD CELÍACA EC Asintomática EC Sintomática EC Clásica EC No Clásica EC Subclínica EC Potencial

19 30-40% EC Clásica Malabsorción EC Sintomática EC No Clásica Constipación Dolor Abdominal Aftas Orales Uñas Quebradizas Caída del Cabello Menarca Tardía Menopausia Precoz EC Asintomática Screening en Población General Condiciones asociadas a EC Familiares de 1 y 2 grados EC Subclínica Fatiga crónica 60-70% EC Potencial

20 Sensibilidad al Gluten No Celíaca Conjunto de manifestaciones inmunológicas y sintomáticas precipitadas por la ingesta de gluten en personas en las que se descartó la Enfermedad Celíaca y la Alergia al Trigo A diferencia de la EC, la SGNC tiene evidencias de una respuesta inmune innata activada, pero no tiene aumentada la permeabilidad intestinal, ni enteropatía, ni aumento de anticuerpos específicos de le EC Sapone A et al. Spectrum of gluten-related disorders: consensus on new nomenclature and classification. BMCM, Ludvigsson J et al. The Oslo definitions for coeliac disease and related terms. Gut, Knut E.A. Lundin. Non-celiac Gluten Sensitivity. Gastrointest Endoscopy Clin N Am

21 Sensibilidad al Gluten No Celíaca Estos pacientes experimentan molestias cuando ingieren gluten y mejoría con DLG Síntomas digestivos: dolor abdominal, diarrea, distensión Síntomas extradigestivos: cambios del comportamiento, dolor óseo y articular, calambres, parestesias o hipoestesia, pérdida de peso, fatiga crónica, déficit de atención. Sapone A et al. Spectrum of gluten-related disorders: consensus on new nomenclature and classification. BMCM, Ludvigsson J et al. The Oslo definitions for coeliac disease and related terms. Gut, Knut E.A. Lundin. Non-celiac Gluten Sensitivity. Gastrointest Endoscopy Clin N Am

22 Sensibilidad al Gluten No Celíaca Diagnóstico No está estandarizado; se hace por exclusión. Tests inmunoalérgicos (-) Anticuerpos para Enfermedad Celíaca (-) Biopsia duodenal normal (cambios sutiles) Resolución de síntomas con DLG por 2-3 meses con desafío (+) Sapone A et al. Spectrum of gluten-related disorders: consensus on new nomenclature and classification. BMCM, Ludvigsson J et al. The Oslo definitions for coeliac disease and related terms. Gut, Knut E.A. Lundin. Non-celiac Gluten Sensitivity. Gastrointest Endoscopy Clin N Am

23 Sospecha de SGNC Serología Anticuerpos para EC (ttg-iga o IgA/IgG DGP, IgA Sérica) Anticuerpos para AT (IgE anti trigo o Test cutáneo) IgG/IgA AGA Anticuerpos para EC (+) EC (-) / AT (-) Síntomas de SGNC y/o AGA (+) Anticuerpos para AT (+) Buscar EC DLG por 6 semanas Mejoran los síntomas Posible Diagnóstico de SGNC Buscar AT Desafío con Gluten Reaparecen los síntomas Diagnóstico Definitivo de SGNC

24 Sensibilidad al Gluten No Celíaca Tratamiento DIETA LIBRE de GLUTEN Totalmente libre de gluten? Por cuánto tiempo? Desaparece después de un período de DLG? Pueden volver a consumir gluten? Sapone A et al. Spectrum of gluten-related disorders: consensus on new nomenclature and classification. BMCM, Ludvigsson J et al. The Oslo definitions for coeliac disease and related terms. Gut, Knut E.A. Lundin. Non-celiac Gluten Sensitivity. Gastrointest Endoscopy Clin N Am

25 SGNC y COLON IRRITABLE Están relacionadas? COLON IRRITABLE: Dolor SGNC: Distensión, flatulencias, disconfort Y los pacientes catalogados como Colon Irritable que se recuperan al excluir gluten de su dieta? Son una SGNC con síntomas SII-like? Son una forma de SII inducida por alimentos? Puede tratarse de una misma enfermedad? Son enfermedades superpuestas? Es posible diferenciarlas? Knut E.A. Lundin. Non-celiac Gluten Sensitivity. Gastrointest Endoscopy Clin N Am

26 EC y SGNC: Conclusiones La EC es uno más de los tantos trastornos relacionados con el gluten. La variabilidad en la terminología relacionada a EC conduce a dificultades al evaluar y comparar estudios clínicos, al comunicarnos entre colegas y con los pacientes. Algunos términos deberían abandonarse por ser confusos. La EC se diagnostica combinando la serología con la endoscopía y la biopsia del intestino delgado. La SGNC se diagnostica por exclusión. Tanto la EC como la SGNC se tratan con DLG. En SGNC no se conocen los niveles permitidos de gluten, el tiempo de duración, ni las recaídas tras la reintroducción del gluten. Ambas entidades deben diferenciarse ya que sus respectivas evolución, seguimiento, pronóstico y complicaciones son totalmente distintas.

27 Muchas gracias por su atención