Qué es la celiaquía Etiopatogenia de la enfermedad

Transcripción

1 Vacunas en celiacos Qué es la celiaquía Etiopatogenia de la enfermedad La enfermedad tiene varios nombres, por lo que podemos escuchar términos como enfermedad celiaca, esprue no tropical, enteropatía sensible al gluten, y se refieren todos a una misma condición. Su causa no está bien aclarada, pero sí sabemos que se caracteriza por tres pilares: Predisposición genética: establecida por: Asociación epidemiológica con raza blanca de origen europeo Asociación familiar Asociación con HLA DQ2 y DQ8 Desencadenante ambiental: la enfermedad se desarrolla cuando la mucosa del intestino entra en contacto con el gluten, que está presente en ciertos cereales: trigo, cebada, centeno, y en menor medida, avena. Trastorno inmunitario: Las moléculas HLA DQ2 y DQ8 confieren alrededor de 40% del riesgo genético, siendo el resto atribuible a genes no HLA aún no bien definidos. La tasa de concordancia entre gemelos monocigotos es de un 75%, siendo la exposición ambiental la posible causa de la diferencia restante. El paciente desarrolla anticuerpos que son utilizados para establecer el diagnóstico y para el control evolutivo. Estos son los Anticuerpos antigliadina, antitransglutaminasa y antindomisio, siendo estos últimos los más específicos de celiaquía. Como consecuencia final de esta cadena de

2 acontecimientos se produce una alteración de la mucosa del intestino, caracterizada por atrofia de las vellosidades e hiperplasia de las criptas, y que conlleva una disminución de su capacidad de absorción. Cómo se manifiesta la enfermedad Los síntomas pueden aparecer con la introducción de los cereales en la dieta del lactante. En otras personas aparecen por primera vez a cualquier edad durante la vida adulta. Son frecuentes las exacerbaciones y remisiones. Los síntomas clásicos son diarrea, heces grasas, molestia abdominal, retraso del crecimiento en los niños. Otras formas de presentación son oligosintomáticas, especialmente durante la edad adulta. No sólo una enfermedad digestiva Aunque los síntomas típicos son los digestivos, no hay que olvidar que se trata de una enfermedad sistémica, por El déficit nutricional que produce consecuencias extradigestivas como: anemia ferropénica mala respondedora a tratamiento, o megaloblástica por déficit de absorción vitamínico, osteoporosis por déficit de absorción de vitamina D La naturaleza autoinmune de la enfermedad y posible asociación con otros trastornos: Diabetes Mellitus tipo 1, Dermatitis herpetiforme, enfermedad tiroidea tipo Hashimoto o enfermedad de Graves y cirrosis biliar primaria.

3 Por qué hay una mayor predisposición a padecer infecciones Los celiacos se comportan como una forma de asplenia funcional. Además, la celiaquía se puede asociar a otras condiciones que en sí mismas condicionan una inmunodepresión relativa o favorecen la evolución tórpida de las infecciones, como por ejemplo: Anemia Diabetes mellitus tipo 1 Déficit selectivo de Inmunoglobulina A Cromosomopatías: Síndrome de Down (para más información recomendamos ver tema del mes: vacunación en el síndrome de Down), síndrome de Turner. Vacunas para celiacos Los celiacos no tienen ninguna contraindicación para ninguna de las vacunas, por lo que deben seguir el calendario vacunal general (infantil y de adulto) Son un grupo que se beneficia particularmente de las vacunas frente a gérmenes capsulados: Vacuna antineumocócica Es el agente causal más frecuente de infección grave en pacientes asplénicos. Las formas invasoras más frecuentes son la neumonía con septicemia en el adulto y la meningitis con septicemia en el niño. Además es un agente causal frecuente de otitis media. Actualmente existen dos tipos de vacunas antineumocócicas: las

4 polisacáridas y las conjugadas. Para producir respuesta inmunológica, las primeras requieren la presencia de células B de memoria productoras de IgM, mientras que las segundas utilizan un mecanismo dependiente de células T. Hay bibliografía que recomienda utilizar las conjugadas para inmunizar a los pacientes con hiposplenia funcional, abogando que la polisacárida es inefectiva en pacientes asplénicos. Sin embargo, en la actualidad, la indicación de una u otra vacuna se basa en la edad, Vacuna polisacárida 23 valente.para mayores de 2 años. Primovacunación: 1 dosis Vacuna conjugada 7 valente. Para menores de 5 años. Vacuna conjugada 10 valente. Para menores de 5 años. En los 3 casos la dosis administrada es de 0,5ml y la vía de elección es la intramuscular, aunque como segunda opción se puede utilizar la subcutánea En cuanto a la necesidad de revacunación en pacientes celiacos, las recomendaciones son: 4 Personas de 65 o más años: podrán recibir una segunda dosis si pasaron al menos 5 años de la primera y esta fue administrada antes de los 65 años. Personas entre 2-64 años de edad está indicada una segunda dosis a los 5 años de la primera, si recibió esta con más de 10 años, y a los 3 años de la primera si la recibió a una edad inferior a los 10 años. La vacuna polisacárida, de 23 valencias cubre el 90% de los serogrupos causantes de infección y genera anticuerpos en el 70% de los pacientes esplenectomizados. El nivel de anticuerpos generados en personas con asplenia funcional es similar a la de personas sanas de la misma edad 4 Vacuna frente Haemophilus influenzae tipo B

5 Es el segundo agente en frecuencia de infecciones invasoras en pacientes asplénicos, pudiendo alcanzar incidencias de sepsis letal del 2-7% en pacientes con asplenia, lo cual supone un riesgo 540 veces mayor que en la población general. La incidencia de enfermedad invasora en la población general ha disminuido drásticamente desde la incorporación sistemática de la vacuna en el calendario infantil. Los niños celiacos deben vacunarse según el calendario de su Comunidad En adultos la pauta es una única dosis por vía intramuscular en deltoides. La eficacia en niños es superior al 90% y no existen datos sobre la eficacia en adultos ni sobre la duración de la protección.3 Vacuna antimeningocócica Es el tercer agente capsulado que con frecuencia genera infecciones invasoras en el paciente asplénico. Hay tres tipos de vacunas: conjugada frente a serogrupo C, conjugada bivalente frente a serogrupos A y C, y conjugada tetravalente frente a serogrupos A, C, Y, W135. Desde el año 2000 la vacuna antimeningocócica conjugada a serogrupo C está incluida en calendario vacunal por lo que sólo deberían vacunarse los pacientes celiacos que no se vacunaran en la infancia. En la edad adulta se recomienda la vacuna conjugada en una sóla dosis de 0,5ml intramuscular. Las tres vacunas frente a gérmenes capsulados (frente a neumococo, haemophilus y meningococo) son generalmente bien toleradas. En menos de la mitad de los casos se pueden producen efectos locales leves en el lugar de inyección

6 (inflamación, dolor local), y en casos extraordinarios producen algún efecto general (fiebre, dolores musculares). Vacunación frente a gripe Los celiacos tendrían indicación de recibir la vacuna frente a gripe estacional porque su situación de asplenia funcional predispone a una forma más grave de gripe en caso de infección. Vacunación frente a Hepatitis B La vacuna frente a la hepatitis B se introduce a principios de los años 80 para grupos de riesgo, pero no es hasta 1991 cuando la Organización Mundial de la Salud implementa programas de inmunización masiva. Actualmente en España, forma parte del calendario vacunal del niño. La eficacia de la vacuna se determina por los niveles de Anticuerpo para el Anfígeno de superficie (HBsAg), y los valores protectores se han establecido para ±10 IU/L de HBsAg. Aproximadamente 4-10% de individuos sanos inmunocompetentes no desarrollan anticuerpos con niveles protectores. Se han descrito algunas causas no genéticas asociadas a esta falta de respuesta inmunológica como la edad, obesidad, tabaquismo, uso de drogas, alcoholismo, infecciones, inmunodepresión y vía de administración de la vacuna. De entre los factores genéticos que se relacionan con la falta de respuesta inmunológica se encuentran los Antígenos de superficie leucocitaria HLA-B8, DR3, DQ2 aunque los mecanismos no están aclarados 6. Aunque existe esta clara asociación genética entre la celiaquía y la falta de respuesta inmunológica a la vacunación frente a Hepatits B, la asociación clínica parece verse influida por un factor determinante: la dieta. Según los estudios consultados, hay discordancia en los resultados cuando se compara la respuesta inmunológica entre grupo de

7 celiacos que cumple la dieta y grupo control. Algunos encuentran diferencia entre la tasa de respuesta estadísticamente significativa y clínicamente relevante,5 mientras que otros no encuentran diferencias significativas Parece que hay mayor concordancia entre los estudios que comparan celiacos que no cumplen la dieta libre de gluten, con grupo control sano, evidenciándose un claro descenso en la respuesta inmunológica en los inclumplidores de la dieta. En caso de que un celiaco no desarrolle anticuerpos, podría estar indicado repetir la primovacunación tras un periodo de dieta estricta. También se contempla la posibilidad de que no sean no respondedores, sino pobres respondedores y que desarrollaran anticuerpos tras una nueva exposición (efecto booster), lo que conferiría una protección eficaz frente al virus. 6 Aunque la respuesta a la vacuna no se confirma serológicamente en la población general de forma rutinaria, los no respondedores conocidos deben considerarse como posibles enfermos celiacos no diagnosticados. Bibliografía 1. Roessler P. Avances inmunológicos en enfermedad celiaca. Gastr Latinoam 2007; Vol 18, Nº 2: William BM. Hyposplenism: a comprehensive review. Part I: basic concepts and causes 2007 Feb;12(1): Grupo de prevención de enfermedades infecciosas. Prevención de enfermedades infecciosas. Programa de actividades preventivas y promoción de la salud. Actualización Asociación española de pediatría. Manejo de niños con

8 asplenia/hipoesplenia. Protocolo de infectología. Disponible en 5. S. Leonardi. Hepatitis B vaccination failure in celiac disease: Is there a need to reassess current immunization strategies? Vaccine, Emel Ahishali. Response to Hepatitis B vaccination in patients with celiac disease. Dig Dis Sci. 2008, Aug 7. Ertem, D.The response to hepatitis B vaccine: does it differ in celiac disease?, Eur J Gastroenterol Hepatol Nemes, E. Gluten Intake Interferes With the Humoral Immune Response to Recombinant Hepatitis B Vaccine in Patients With Celiac Disease. Pediatrics. 2008, Jun;121(6):e1570-6