ENFERMEDAD CELIACA : EXACTITUD DIAGNOSTICA DE LOS MARCADORES SEROLOGICOS

Transcripción

1 : EXACTITUD DIAGNOSTICA DE LOS MARCADORES SEROLOGICOS BIOQUIMICA MARIA EUGENIA IBAÑEZ HOSPITAL ITALIANO DE BUENOS AIRES LABORATORIO CENTRAL

2 DEFINICION INTOLERANCIA PERMANENTE A LA GLIADINA DEL TRIGO, AVENA, CEBADA Y CENTENO; QUE PRODUCE LESIONES EN LA MUCOSA DE INTESTINO DELGADO EN PERSONAS GENETICAMENTE SUCEPTIBLES.

3 PATOGENESIS LOS PEPTIDOS DE GLIADINA, DERIVADOS DEL GLUTEN, GENERAN UNA RESPUESTA INMUNOLOGICA INAPROPIADA MEDIADA POR CELULAS T, EN PERSONAS GENETICAMENTE SUCEPTIBLES. (1) LA ENZIMA TRANSGLUTAMINASA TISULAR MODIFICA PEPTIDOS DE GLIADINA (DESAMINACION); MAS DEL 95 % DE LOS PACIENTES CELIACOS EXPRESAN MOLECULAS DE HLA DQ2 Y DQ8, LAS CUALES PRESENTAN PREFERENCIALMENTE DICHOS PEPTIDOS GLIADINICOS MODIFICADOS, EN LA SUPERFICIE DE LAS CELULAS PRESENTADORAS DE ANTIGENOS PARA ESTIMULAR A LAS CELULAS T DE LA MUCOSA INTESTINAL.

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5 LESIONES INTESTINALES ATROFIA DE LAS VELLOSIDADES INTESTINALES HIPERTROFIA DE CRIPTAS AUMENTO EN EL NUMERO DE LIE Y CELULAS PLASMATICAS EN LAMINA PROPIA. RESPUESTA INFLAMATORIA CRONICA

6 BIOPSIA DUODENAL DE UNA PERSONA QUE NO PRESENTA ENFERMEDAD CELIACA: VELLOSIDADES INTESTINALES NORMALES CRIPTAS POCO PROFUNDAS ESCASA INFILTRACION DE LINFOCITOS Y CELULAS PLASMATICAS ENTRE LAS CELULAS EPITELIALES DE LA LAMINA PROPIA

7 BIOPSIA DUODENAL DE UN PACIENTE CON ENFERMEDAD CELIACA NO TRATADA (100x): MUCOSA DE SUPERFICIE PLANA; ATROFIA DE VELLOSIDADES INTESTINALES HIPERPLASIA DE CRIPTAS SEVERA ENTERITIS: EXTENSA INFILTRACION INFLAMATORIA DE LA LAMINA PROPIA

8 BIOPSIA DUODENAL DE UN PACIENTE CON ENFERMEDAD CELIACA NO TRATADA ( 200x): CELULAS EPITELIALES CUBICAS Y VACUALADAS NUMEROSOS INFILTRADOS DE LINFOCITOS Y CELULAS PLASMATICAS

9 PRESENTACION CLINICA AMPLIO ESPECTRO: SINDROME MALABSORTIVO GRAVE PACIENTES OLIGOSINTOMATICOS ASINTOMATICOS. COMIENZO DE LA ENFERMEDAD: o NIÑO: ENTRE EL 4 Y 24 MES (COMIENZA LA DIETA CON CEREALES) o ADULTO: CERCA DEL 20 % DE LOS CASOS OCURREN EN PACIENTES DE 60 AÑOS DE EDAD DESENCADENANTES: EMBARAZO, POS- PARTO, CIRUGIA, CAMBIOS EN LA DIETA.

10 PRESENTACION CLINICA SINDROME MAL ABSORTIVO AC POSITIVOS ATROFIA INTESTINAL ASINTOMATICOS, OLIGOSINTOMATICOS AC POSITIVOS ATROFIA INTESTINAL ASINTOMATICOS HLA DQ2 DQ8 AC NEGATIVOS, BIOPSIA NORMAL EXPRESION AUMENTADA DE RECEPTORES GAMA DELTA EN LOS LIE DE LA MUCOSA INTESTINAL ASINTOMATICOS HLA DQ2 DQ8 BIOPSIA NORMAL

11 MANIFESTACION CLINICA GASTROINTESTINAL DIARREA DISTENCION ABDOMINAL VOMITOS ESTEATORREA

12 MANIFESTACION CLINICA EXTRAINTESTINAL HEMATOPOYETICAS: ANEMIA (VIT B 12 Y FOLATO); COAGULOPATIAS (VIT K); TROMBOCITOSIS. ESQUELETICO: CORTA ESTATURA, FRACTURAS OSEAS, OSTEOPENIA, OSTEOPOROSIS, DEFECTOS EN EL ESMALTE DENTAL ( VIT D HIPOCALCEMIA). MUSCULAR: ATROFIA, DEBILIDAD NERVIOSO: POLINEUROPATIA, ATAXIA, EPILEPSIA, SINDROMES PSIQUIATRICOS (DEPRESION, IRRITABILIDAD). ENDOCRINO: AMENORREA, INFERTILIDAD, ABORTOS A REPETICION; HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO. PIEL Y FANERAS: DERMATITIS HERPETIFORME (DEPOSITOS DE Ig A), HIPERQUERATOSIS FOLICULAR, PETEQUIAS; ALOPECIA.

13 DIAGNOSTICO GOLD STANDARD: EXAMINACION HISTOLOGICA DE BIOPSIAS DE INTESTINO DELGANO. LA ASOCIACION PEDIATRICA EUROPEA SUGERIA LA REALIZACION DE 3 BIOPSIAS PARA EL DIAGNOSTICO DE CERTEZA DE ENFERMEDAD CELIACA:

14 DIAGNOSTICO BIOPIA DE INTESTINO DELGADO ATROFIA VELLOSITARIA DIETA LIBRE DE GLUTEN (2-3 MESE) INCORPORACION DE GLUTEN A DIETA VELLOSIDADES INTESTINALES NORMALES BIOPIA DE INTESTINO DELGADO

15 PRUEBAS DE LABORATORIO EN LA ACTUALIDAD HAY UNA AMPLIA DISPONIBILIDAD DE MARCADORES SEROLOGICOS ALTAMENTE ESPECIFICOS Y SENSIBLES QUE SON UTILIZADOS PARA EL DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD CELIACA. TAMBIEN SON UTILIZADOS PARA LA EVALUACION DEL PACIENTE CELIACO: SEGUIMIENTO DE LA RESPUESTA DE LA DIETA LIBRE DE GLUTEN. LOS Ac MAS UTILIZADOS SON: ANTICUERPO ANTIGLIADINA Ig A / G (ELISA) ANTICUERPO ANTIENDOMISIO Ig A/Ig G (IFI) ANTICUERPO ANTITRANSGLUTAMINASA TISULAR Ig A / G (ELISA: TGP/ TRH). MARCADORES DE PREDISPOSICION GENETICA: HLA DQ2 Y DQ8

16 PRUEBAS DE LABORATORIO LOS Ac AGA Y AGG SON DETERMINADOS POR UN SISTEMA DE ELISA IN HOUSE. LOS Ac ANTIENDOMISIO Ig G E Ig A SON DETECTADOS POR IFI SOBRE IMPRONTAS DEL TERCIO INFERIOR DEL ESOFAGO DE MONO. EN EL AÑO 1998 SE DEMUESTRA QUE EL ANTIGENO DE LOS Ac ANTIENDOMISIO ES LA ENZIMA TRANGLUTAMINASA, POR LO CUAL SE COMENZO A INCORPORAR LOS Ac ATG. DURANTE EL AÑO 2002 SE TRABAJO CON UN ELISA IN HOUSE PARA ATG UTILIZANDO UN Ag DE TRANSGLUTAMINASA PORCINA. TRABAJOS POSTERIORES PLANTEARON UNA MEJORA DEL ELISA PARA ATG, UTILIZANDO COMO Ag: ATG RECOMBINANTE HUMANA LA CUAL MOSTRABA UNA MAYOR SENSIBILIDAD CLINICA. LOS MARCADORES DE PREDISPOSICION GENETICAPERMITEN CONOCER EL RIESGO PROBABLE DE DESARROLLAR LA ENFERMEDAD EN PERSONAS QUE POSEEN PARIENTES DIRECTOS CON ENFERMEDAD CELIACA.

17 PRUEBAS DE LABORATORIO PRUEBAS DE LABORATORIO LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS QUE SE UTILIZAN EN LOS LABOROTORIOS SE BASAN EN LA EXACTITUD DIAGNOSTICA PUBLICADA EN LA BIBLIOGRAFIA; SIN EMBAGO ES CONVENIENTE QUE LOS LABORATORIOS VERIFIQUEN QUE SUS PUEBRAS ALCANZAN LA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD CLINICA PUBLICADA. EL ESTUDIO DE LA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD CLINICA DE UNA PRUEBA DE LABOROTORIO Y SU COMPARACION CON LOS DATOS OBTENIDOS POR OTROS LABORATORIOS PUBLICADOS EN LA BIBLIOGRAFIA ES UNA BUENA OPORTUNIDAD DE MEJORA DE CALIDAD.

18 PRUEBAS DE LABORATORIO OBJETIVO: CONOCER LA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DIAGNOSTICA, VALOR PREDICTIVO POSITIVO Y NEGATIVO, Y LA RELACION DE PROBABILIDAD ( LIKELIHOOD RATIO) DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO UTILIZADAS EN EL DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD CELIACA EN NUESTRO LABORATORIO. LOS RESULTADOS OBTENIDOS FUERON COMPARADOS CON LA BIBLIOGRAFIA, MOSTRANDO ASI COMO ESTAS COMPARACIONES SIGNIFICARON UNA OPORTUNIDAD DE MEJORA DE LA ETAPA ANALTICA DE NUESTRO LABORATORIO.

19 PRUEBAS DE LABORATORIO MATERIALES Y METODOS INFORMES DE BIOPSIAS DE INTESTINO DELGADO REALIZADAS DURANTE EL AÑO 2005, EN EL SERVICIO DE ANATOMIA PATOLOGICA DEL HI. RESULTADOS DE LABORATORIO ( Ac AG Ig A/G, AE Ig A, Ac ATG Ig A PORCINA Y HUMANA)

20 PRUEBAS DE LABORATORIO ANTICUERPOS ANTIGLIADINA IgA VS. BIOPSIA DE INTESTINO DELGADO PRUEBA AGA A TR OFIA V ELLOSIT A R IA B IOPSIA N OR M A L TOTAL POSITIVA NEGATIVA TOTAL SENSIBILIDAD CLINICA = 41 X 100 / ( 41+5) 89,13 ESPECIFICIDAD CLINICA = 71 X 100 / ( 3+71) 95,95 V. PREDICTIVO POSITIVO = 41 X 100 / ( 41+3) 93,18 V. PREDICTIVO NEGATIVO = 71 X 100 / ( 71+5) 93,42

21 CELIACA ENFERMEDAD CELIACA PRUEBAS DE LABORATORIO ANTICUERPOS ANTIGLIADINA IgG VS. BIOPSIA DE INTESTINO DELGADO PRUEBA AGG A TR OFIA V ELLOSIT A R IA B IOPSIA N OR M A L TOTAL POSITIVA NEGATIVA TOTAL SENSIBILIDAD CLINICA = 43 X 100 / ( 43+3) 93,48 ESPECIFICIDAD CLINICA = 62 X 100 / ( 62+12) 83,78 V. PREDICTIVO POSITIVO = 43 X 100 / ( 43+12) 78,18 V. PREDICTIVO NEGATIVO = 62 X 100 / ( 62+3) 95,38

22 PRUEBAS DE LABORATORIO AC. ANTITRASGLUTAMINASA IgA VS. BIOPSIA DE INTESTINO DELGADO PRUEBA ATGrh A T R OF IA V ELLOSITA R IA B IOPSIA N OR M A L TOTAL POSITIVA NEGATIVA TOTAL SENSIBILIDAD CLINICA = 45 X 100 / ( 45+1) 97,83 ESPECIFICIDAD CLINICA = 71 X 100 / ( 3+71) 95,95 V. PREDICTIVO POSITIVO = 45 X 100 / ( 45+3) 89,58 V. PREDICTIVO NEGATIVO = 71 X 100 / ( 71+1) 98,61

23 PRUEBAS DE LABORATORIO EN LA PUBLICACION DEL APPL IMMUNOCHISTOCHEM MOL MORPHOL DE SEPTIEMBRE DEL 2004 SE IDENTIFICARON CASOS DE ENTEROPATIAS SENSIBLES AL GLUTEN LATENTES O SUBCLINICAS CUYO DIAGNOSTICO RESULTA MUY DIFICULTOSO. SE DEFINEN 2 GRUPOS : SEROLOGIA POSITIVA- HISTOLOGIA NEGATIVA SEROLOGIA NEGATIVA- HISTOLOGIA POSITIVA AMBOS, Y PARTICULARMENTE EL PRIMER GRUPO, REQUIERE UN CORRECTO DIAGNOSTICO, POR LO QUE SE PLANTEA QUE EL SERVICIO DE ANATOMIA PATOLOGICA DEBE PRESTAR ESPECIAL ATENCION EN EL ANALISIS DICHAS BIOPSIAS DE INTESTINO DELGADO, PARA LO CUAL DEBEN TENER EN CUENTA UNA SERIE DE PARAMETROS NUMERO Y DISTRIBUCION DE LIE INMUNO MARCACION: CD3,CD4 Y CD8. INDICE DE PROLIFERACION Ki 67 EN LA HIPERPLASIA DE LAS CRIPTAS

24 PRUEBAS DE LABORATORIO SENSIBILIDAD CLINICA MARCADORES SEROLOGICOS AÑO 2001 AÑO 2003 AÑO 2005 BIBLIOGRAFIA ANTICUERPO IgA , ANTIGLIADINA (ELISA) IgG 73 75,6 93, ANTICUERPO ANTIENDOMISIO IgA 81 * * (IFI) ANTICUERPO IgA PORCINA * 82,3 * ANTITRANSGLU- TAMINASA IgA recombinan- * * 97, (ELISA) te humana

25 PRUEBAS DE LABORATORIO ESPECIFICIDAD CLINICA MARCADORES SEROLOGICOS AÑO 2001 AÑO 2003 AÑO 2005 BIBLIOGRAFIA ANTICUERPO IgA 92 94,1 95, ANTIGLIADINA (ELISA) IgG 81,5 73,5 83, ANTICUERPO ANTIENDOMISIO IgA 100 * * (IFI) ANTICUERPO Ag PORCINA * 94,1 * ANTITRANSGLU- TAMINASA Ag recombinan- * * 95, (ELISA) te humana

26 PRUEBAS DE LABORATORIO LAS ESTADISTICAS REPORTADA SON MEDIDAS QUE PROVEEN AL MEDICO UNA ESTIMACION DE LA UTILIDAD DE LOS TEST DE LABORATORIO. SIN EMBARGO ELLOS ESTAN FAMILIARIZADOS CON LOS CONCEPTOS: SENSIBILIDAD ( FRECUENCIA DE RESULTADOS POSITIVOS DE UN TEST PARTICULAR EN PACIENTES QUE TIENEN ENFERMEDAD). ESPECIFICIDAD CLINICA ( FRECUENCIA DE RESULTADOS NEGATIVOS DE UNA PRUEBA PARTICULAR EN PERSONAS QUE NO PADECEN ENFERMEDAD). NO OBSTANTE ESTA INFORMACION NO ES SUFICIENTE PARA CALCULAR LA PROBABILIDAD DE LA EXISTENCIA DE ENFERMEDAD EN UN DETERMINADO PACIENTE.

27 PRUEBAS DE LABORATORIO LA RELACION DE PROBABILIDAD PERMITE AL MEDICO CALCULAR LA PROBABILIDAD DE QUE EL PACIENTE PRESENTE LA ENFERMEDAD ( PROBABILIDAD POS TEST) EN RELACION A LOS SIGNOS Y SINTOMAS CLINICOS DEL PACIENTE ( SOSPECHA CLINICA: PROBABILIDAD PRE TEST) Y EL RESULTADO DE LABORATORIO. RELACION DE PROBABILIDAD = SENSIBILIDAD / ( 100 ESPECIFICIDAD ) POSITIVA RELACION DE PROBABILIDAD = ( 100 SENSIBILIDAD ) / ESPECIFICIDAD NEGATIVA

28 PRUEBAS DE LABORATORIO LAS RECOMENDACIONES PARA EL USO DE PRUEBAS DE LABORATORIO BASADOS EN LA RELACION DE PROBABILIDADES CONSIDERA: RP POSITIVA MAYOR QUE 5 MUY UTILES RP NEGATIVA MENOR DE 0,2 RP POSITIVA MAYOR QUE 2 UTILES RP NEGATIVA MENOR DE 5 RP POSITIVA MENOR DE 2 NO UTILES RP NEGATIVA MAYOR DE 5

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30 PRUEBAS DE LABORATORIO RELACION DE PROBABILIDAD POSITIVA MARCADORES SEROLOGICOS AÑO 2001 AÑO 2003 AÑO 2005 ANTICUERPO IgA 9,12 13,9 22 ANTIGLIADINA (ELISA) IgG 3,94 2,85 5,76 ANTICUERPO IgA PORCINA * 13,94 * ANTITRANSGLU- TAMINASA IgA recombinan- * * 24,15 (ELISA) te humana PRUEBAS DE LABORATORIO RELACION DE PROBABILIDAD NEGATIVA MARCADORES SEROLOGICOS AÑO 2001 AÑO 2003 AÑO 2005 ANTICUERPO IgA 0,29 0,19 0,11 ANTIGLIADINA (ELISA) IgG 0,33 0,33 0,08 ANTICUERPO IgA PORCINA * 0,18 * ANTITRANSGLU- TAMINASA IgA recombinan- * * 0,02 (ELISA) te humana

31 PRUEBAS DE LABORATORIO: RESULTADOS AUMENTO ESTADISTICAMENTE SIGNIFICATIVO DE LA EXACTITUD DIAGNOSTICA PARA LOS ANTICUERPOS AGA, AGG Y ATG EN EL AÑO 2005 EN RELACION A LOS PERIODOS EVALUADOS ANTERIORMENTE.

32 BIBLIOGRAFIA ARMIN ALAEDINI- CELIAC DISEASE: UNDERSTANDING A COMPLEX AUTOIMMUNE DISORDER- ANN INTERN MED 2005; 142: RICHARD J. FARRELL AND COL-. CURRENT CONCEPTS: CELIAC SPRUE- NENGL J MED. VOL 346 n ALESSIO FASANO- CELIAC DISEASE- HOW TO HADLE A CLINICAL CHAMELEON-NENGLJ MED. VOL JONGKOLNEE SETTAKORN AND COL- IMMUNOHISTOLOGIC PARAMETERS IN MINIMAL MORPHOLOGIC CHANGE DUODENAL BIOPSIES FROM PATIENTS WITH CLINICALLY SUSPECTED GLUTEN SENSITIVE ENTEROPHATHY. APPL IMMUNOHISTOCHEM MOL MORPHOL. VOL 12 NUMBER 3 SEPTEMBER 2004.