UTILIDAD DE LOS MARCADORES SEROLOGICOS DE LA ENFERMEDAD CELIACA. Definición

Transcripción

1 UTILIDAD DE LOS MARCADORES SEROLOGICOS DE LA ENFERMEDAD CELIACA Dra. Carme Farré Masip Servei de Bioquímica Hospital Sant Joan de Déu Barcelona Definición La EC es una intolerancia al gluten de caracter permanente que condiciona, en individuos genéticamente capacitados, una lesión inflamatoria de la mucosa del intestino delgado superior Schuppan D. Lancet

2 Breve resumen histórico 1975: Retraso en la introducción del gluten a la dieta hasta los 6 9 mesos de vida (ESPGAN) 1983: Primeros marcadores serológicos (AGA) 1989: Asociación primaria con el antígeno de histocompatibilidad HLA DQ2 (Lundin,Sollid) 1992: Lesión histológica (Marsh) 1997: Implicación de la Transglutaminasa (Dieterich) 2002: Identificación de un péptido de gluten desencadenante de la EC (Lu Shan) Características relevantes de la EC Factores genéticos Factores ambientales Clínica inespecífica Alta prevalencia en la población general Detección serológica Diagnóstico histológico Tratamiento asequible y seguro Complicaciones en pacients no tratados Factor genético (HLA DQ2) 100% p< % 60% 40% 20% 0% Celiacos (n=450) Contr oles (n=90) DQ2 positivos 90% 22% (Tesis doctoral. C.Farré) 2

3 Susceptibilidad genética y EC 200 individuos de de la la población general son son DQ2 positivos 11 EC EC Factor ambiental especie Gramineae familia Poaceae subfamilia Pooideae Orizoideae Panicoideae Andropogonoideae tribu Triticeae Aveneae Oryzeae Paniceae Zeeae género Triticum Secale Hordeum Avena Oryza Pennisetum Zea Blat Sègol Ordi Civada Arroç Mill Panís Trigo Centeno Cebada Avena Arroz Mijo Maiz Wheat Rye Barley Oats Rice Millet Maize aa: Q P Q P Q P Q P Q A,L Q A,L Q A,L Clínica inespecífica lactante EC típica anorexia, diarrea, dist. abdominal, retraso PT, irritabilidad, atrofia muscular, malnutrición niño adolescente dolor abdominal, aftas recidivantes, Hipertransaminasemia leve, anemia sin causa aparente, talla baja, transtornos de conducta (depresión, irritabilidad, fracaso escolar) formas monosintomáticas adulto Diarrea, flatulencia, malestar abdominal, Perdida de peso, astenia, síntomas neurológicos, Anemia, infertilidad, osteoporosis persona mayor EC atípica Diagnostico a partir de los 60 años: Mejora evidente de la calidad de vida. 3

4 Prevalencia de EC en la población general frente a la obtenida en base a los síntomas clínicos Area Geográfica Clínica clásica Población general Brasil? 1:400 Dinamarca 1:10,000 1:500 Finlandia 1:1000 1:130 Alemania 1:2300 1:500 Italia 1:1000 1:184 Paises Bajos 1:4500 1:198 Noruega 1:675 1:250 Sahara? 1:70 Eslovenia? 1:550 Suecia 1:330 1:190 Reino Unido 1:300 1:112 Estados Unidos 1:10,000 1:111 Mundial (media) 1:3345 1:266 Fasano. Gastroenterology 2001;120: Diagnóstico histológico Poblaciones de riesgo Pacientes con clínica sugerente marcadores serológicos (MS) AEA IgA/AcTGt IgA/IgA total MS negativo MS positivo debil MS positivo Biopsia intestinal criterios de Marsh MS periódicos MS + DQ2 informativo MS positivo Normal Marsh I Marsh II III MS negativo MS MS + DSG Alta Evaluación individual C.Farré. El Farmacéutico nº 306 pp Diagnóstico Histológico CLÍNICA SUGERENTE BIOPSIA INTESTINAL MARCADORES SEROLOGICOS POSITIVOS 4

5 GRADO DE LESIÓN HISTOLÓGICA EN BIÓPSIA INTESTINAL Wahab PJ 2002 Marsh I Marsh II Marsh IIIA Marsh IIIB Marsh IIIC Tratamiento asequible y seguro Con el gluten de la dieta, los pacientes celíacos presentan autoanticuerpos circulantes contra la transglutaminasa tisular producidos en la mucosa intestinal La lesión inflamatoria intestinal, la producción de autoanticuerpos y la clínica, si la hay, remiten con la dieta sin gluten Posibles consecuencias de la EC no tratada Talla baja Desarrollo Inadecuado Retraso Puberal Déficit Nutricional Osteoporosis Infertilidad Abortos de repetición Alteraciones neuropsiquiátricas Enfermedades autoinmunitarias asociadas... 5

6 Riesgo de malignidad asociado a la EC no tratada La EC se asocia a un discreto incremento del riesgo de desarrollar cáncer en el intestino delgado (EATL) y del tubo digestivo La magnitud del riesgo para Linfoma no Hoghkin es inferior a la sospechada previamente y parece que la DSG protege de la malignidad, sobre todo si se inicia desde la infancia Farré and cols Dig Dis and Sci; 2004;49: C.Catassi and G.Holmes. Gastroenterology 2005 Mearin and cols Eur J of Gastroenterol & Hepatol (in press) Introducción Factores genéticos Factores ambientales Clínica inespecífica Alta prevalencia en la población general Detección serológica Diagnóstico histológico Tratamiento asequible y seguro Complicaciones en pacients no tratados Detección serológica Ac Antigliadina AGA IgA y/o IgG Unsworth 1981 Ac Antiendomisio AEA Chorzelsky 1984 Ac Antiyeyuno AYA Kärpaty Lancet 1990 Ac Anticordon umbilical HUC Ladinser Gut 1994 Ac Antireticulina Ac Antitransglutaminasa Ac t TG Dieterich. Nature Medicine

7 Porque sustituimos los AGA por los AcTGt Baja sensibilidad en celíacos asintomáticos: Los AGA fueron negativos en 19 de 31 familiares de primer grado de pacientes celíacos detectados mediante AEA (C.Farré et al. Dig Dis and Sci 1999;44: ) Los AGA fueron negativos en 4 de 18 celiacos celiacos con S. de Down detectados por AEA (J.Carnicer et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001;13:263 7) Reconocida inespecificidad: Los pacientes con dieta libre que presentan AGA positivos pero AEA y/o AcTGt negativos no son candidatos al diagnostico histológico. Produccion de Anticuerpos Anti Transglutaminasa tisular tras la ingesta de gluten Sollid. Gut 1997;41: Recomendaciones actuales acerca de los Marcadores Serologicos Determinar: Ac TGth IgA y/o AEA IgA (IgA total) Se Se desaconseja el el uso uso de de los los AGA de de clase IgA IgAo IgG IgG North North American American Society Society for for Pediatric Pediatric Gastroenterology, Gastroenterology, Hepatology Hepatology and and Nutrition Nutrition on on the the diagnosis diagnosis and and treatment treatment in in celiac celiac disease disease in in children children and and adolescents adolescents JPGN JPGN 40:1 19, :1 19,

8 Anticuerpos antitransglutaminasa tisular Antígeno humano Técnica automatizada Resultado cuantitativo Valores de referencia propios Control de la demanda de Marcadores Serológicos de la EC desde el Laboratorio Colaborar con el clínico y el patólogo Disponer de la información clínica y demográfica del paciente Generar demanda desde el laboratorio en casos especiales (DAIgA, positivo débil ) Fomentar la NO exclusión del gluten antes del diagnóstico histológico Nuestra experiencia en algunas poblaciones de riesgo: Familiares de primer grado Estudio prospectivo multicéntrico en 9 hospitales catalanes Se estudian 669 familiares de primer grado de 227 pacientes con EC Prevalencia 5.5% (37/675): 20 hermanos 9 padres/madres 2 hijos y 6 casos detectados por síntomas clínicos El 14% de las familias contiene mas de un paciente celíaco C.Farré et al. Digestive Disease and Science 1999;44: Financiado por Celíacs de Catalunya i Societat Catalana de Digestiu 8

9 Nuestra experiencia en pacientes pediátricos con DM1 Se estudian 345 pacientes con DM1 entre 1 y 18 años La prevalencia de EC oscila entre el 4.9 y el 8.4% (Tesis doctoral. C.Farré) Nuestra experiencia en individuos con Déficit aislado de IgA (DAIgA) El DAIgA es la Immunodeficiencia primaria mas frecuente (37.4%) y afecta al % de la población general El 5.55% (9/162) De los pacientes Con DAIgA Tienen EC (Tesis doctoral. C.Farré) EC y Microcitosis: Dos puntos de vista El 33% (29/87) de los pacientes con MC activa tienen microcitosis El 4% (8/200) de los pacientes con microcitosis sin causa aparente tienen MC (Tesis doctoral. C.Farré) 9

10 Estudio de la hipertransaminasemia (HT) en pacientes celíacos Se estudia: 1 La prevalencia de HT en pacientes pediátricos con EC activa 2 En cuales de ellos la HT es la única manifestación de la EC 3 La evolución de la HT con la instauración de la dieta sin gluten Resultados: 1 El 32% (37/114) de una serie consecutiva de pacientes diagnosticados de EC presentaron HT 2 En 5 casos (5/37) la HT fue la única manifestación de EC 3 La HT es leve, no se relaciona con la desnutrición y cede con la DSG Farré C et al. AJG 2002;97: Nuestra experiencia en pacientes con Síndrome de Down Se estudian 284 pacientes entre 1 i 25 años procedentes de consultas externas, escuelas y centros de terapia ocupacional La prevalencia de EC es del 6.3% (18/284) 8 casos con clínica digestiva 7 extradigestiva 3 asintomáticos J.Carnicer et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001;13:263 7 Finançat per FIS 97/1084 (I.P. Dr J.Carnicer de la Pardina) Debate en : Está indicado el screening de la EC en la población general? A favor: Alta prevalencia en la población general Clínica inespecífica Test serológico eficaz Tratamiento seguro Efectos secundarios reconocidos de la enfermedad no tratada (A.Fasano 2002) En contra: No hay evidencia de reduccion de morbilidad No hay evidencia de que la DSG reduzca la mortalidad en asintomát. Poca sumisión a la DSG en asintomáticos Estudio coste beneficio dudoso (PJ Kumar 2002) 10

11 Equipo M Hernández, T Marqués y C Farré Servicio de Bioquímica Dres. P Vilar, N Lambruschini y V Varea Sección de Gastroenterología Dra V Cusí Servicio de Anatomía patológica Agradecimientos Nuestro agradecimiento para: Soledad Ugarriza, Matilde Torralba y las personas de la Asociación Celíacs de Catalunya. Juan Jimenez, Mª Isabel Bernad y Santiago Pulido de Pharmacia por el soporte y confianza que nos han dado. 11