Utilidades de las matrices empleo-exposición para la investigación y la gestión en prevención de riesgos laborales en España

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1 Utilidades de las matrices empleo-exposición para la investigación y la gestión en prevención de riesgos laborales en España Ana M García M Carmen González-Galarzo Instituto Sindical de Trabajo, Ambiente y Salud Diciembre 2010

2 ÍNDICE 1. Matrices empleo-exposición: concepto 3 2. Tipos de matriz empleo-exposición 4 3. Las celdas o información en la matriz empleo-exposición 7 4. Implicación institucional en la construcción de matrices empleo-exposición 8 5. Fuentes de información para la construcción de matrices empleo-exposición Uso de matrices empleo-exposición en la literatura científica Investigación, gestión de la prevención y matrices de empleo-exposición Usos en investigación epidemiológica 19 o Fortalezas 21 o Limitaciones Otros usos en investigación Usos en gestión de la prevención 26 Bibliografía 31 Anexo I. Estudios españoles que utilizan matrices de empleo-exposición 34 2

3 1. Matrices empleo-exposición: concepto Una matriz empleo-exposición es una herramienta que permite relacionar ocupaciones o puestos de trabajo (por ejemplo "carpintero") con los agentes o exposiciones laborales potencialmente presentes en cada ocupación (por ejemplo, "disolventes", "polvo de madera", "ruido", "posturas forzadas", etc.). La matriz es esencialmente una tabla de conversión que proporciona información de interés (exposiciones a factores de riesgo) cuando el dato disponible (denominación de una ocupación) es el indicador indirecto disponible de dicha información (Armstrong y cols, 1992). Aunque se citan algunos antecedentes previos (por ejemplo, Reed y Harcourt, 1941; Gamble y Spirtas, trabajos originales no disponibles para este informe, citados por otros autores de la bibliografía consultada), la elaboración y uso de matrices empleo-exposición, fundamentalmente para la investigación epidemiológica, se formaliza a partir de los años 80, de la mano de la informatización de las bases de datos necesarias. En este sentido, el primer estudio citado como tal es el de Hoar y cols, publicado en 1980, aunque en este trabajo los autores no utilizan explícitamente el término "matriz empleo-exposición", refiriéndose a su método como un "occupation and exposure linkage system" (sistema de enlace entre ocupación y exposición). El interés por la herramienta se generalizó rápidamente, y el Medical Research Council del Reino Unido organizó en 1982, en Southampton, el primer encuentro internacional sobre matrices empleo-exposición (citado en Bouyer y Hémon, 1993). En su forma más simple, una matriz empleo-exposición contiene dos ejes: uno de ocupaciones y otro de exposiciones o agentes. Las matrices pueden incorporar otros determinantes de las condiciones y características de la exposición a los distintos agentes, por ejemplo actividad industrial, periodo de tiempo calendario, sexo o edad del trabajador. En la Figura 1 se reproduce la estructura de la matriz empleo-exposición finlandesa (FINJEM), que incluye los dos ejes fundamentales (ocupación y agente) y un tercero, el periodo temporal, ya que la FINJEM se revisa y actualiza cada tres años (Kauppinen y cols, 1998). 3

4 Figura 1. Estructura básica de la matriz empleo-exposición finlandesa (FINJEM) 2. Tipos de matriz empleo-exposición Según la estructura y contenidos de los ejes externos principales (ocupación y agente), se pueden diferenciar diferentes tipos de matrices empleo-exposición. En función del tipo de matriz se encontrarán también los usos o aplicaciones que pueda hacerse de la misma. Matrices generales. En el eje de las ocupaciones de la matriz se contemplan todas las categorías o denominaciones de ocupación que pueden darse en una población determinada, habitualmente a nivel nacional y siguiendo una clasificación estándar, por ejemplo un sistema nacional o internacional de clasificación de ocupaciones, como la Clasificación Nacional de Ocupaciones en España (CNO) o la International Standard Classification of Occupations de la OIT (ISCO). En el trabajo de Kromhout y Vermeulen de 2001 se encuentra una interesante revisión sobre las 19 matrices empleo-exposición generales existentes entonces. Las matrices empleo-exposición generales son útiles para la investigación, vigilancia o gestión de base poblacional. En la Tabla 1 se presentan ejemplos de la aplicación de este tipo de matrices con distintos objetivos. 4

5 Tabla 1. Ejemplos de estudios basados en la aplicación de matrices empleo-exposición (MEE) generales. Referencia MEE Objetivos Pannett y cols, 1985 British JEM (Reino Unido) Evaluar exposiciones laborales de riesgo para cáncer de pulmón en un estudio de casos y controles desarrollado en el Reino Unido De la Hoz y cols, 1997 NOES JEM (Estados Unidos) Estimar la prevalencia de exposición a agentes asmógenos de origen laboral en Estados Unidos Nurminen y Karjalainen, 2001 FINJEM (Finlandia) Estimar la proporción de muertes anuales relacionadas con exposiciones laborales que ocurren en Finlandia Matrices específicas de industria o sector. A diferencia de las matrices generales, las matrices específicas de industria o sector se concentran en la caracterización de las exposiciones laborales en una empresa o sector específico. Por ello limitan su aplicación a estudios o intervenciones centrados en ese ámbito particular. Sin embargo, consecuencia también de esa focalización, suelen ser más detalladas y pueden contener más y mejor información acerca de las exposiciones propias de los trabajadores en dicho ámbito que las matrices generales. En la investigación epidemiológica, resultan especialmente apropiadas para su utilización en estudios de cohortes de trabajadores. En el trabajo de Goldberg y cols. de 1993 se revisan los usos y características de este tipo de matrices. En la Tabla 2 se presentan ejemplos de la aplicación de este tipo de matrices. 5

6 Tabla 2. Ejemplos de estudios basados en la aplicación de matrices empleo-exposición (MEE) específicas de industria o sector. Referencia MEE Objetivos Moulin y cols, 1998 ad hoc (Francia) Identificar los agentes relacionados con el riesgo de cáncer de pulmón en trabajadores de la industria metalúrgica Delclos y cols, 2007 NOES adaptado (Estados Unidos) Evaluar la asociación de asma con exposiciones laborales en profesionales sanitarios García Gómez y cols, 2007 ad hoc (España) Describir la exposición histórica a mercurio en los mineros de Almadén. Matrices específicas de agente. Tanto las matrices generales como las específicas de industria o sector pueden contemplar en el eje de agentes una relación más o menos amplia de agentes, incluyendo todas las categorías de riesgos laborales o un subgrupo particular de agentes. Al igual que las matrices específicas de industria ganan en especificidad y calidad de la información en relación con el sector en el que se concentran, las matrices empleoexposición centradas en una determinada categoría de agentes se benefician de mayor detalle en la estimación de las condiciones de exposición a esos agentes. En contrapartida, evidentemente estas matrices son sólo útiles para evaluaciones o estudios sobre el agente en cuestión. En la Tabla 3 se presentan algunos ejemplos de matrices empleo-exposición específicas de agentes. Tabla 3. Ejemplos de matrices empleo-exposición específicas de agente o categorías de agentes. Referencia Johnson y Stewart, 1993 Floderus y cols, 1996 London y Myers, 1998 Agente Organización del trabajo Campos magnéticos Agroquímicos 6

7 García Gómez y cols, 2007 Mercurio Matrices específicas de enfermedad o problema de salud. Es un planteamiento similar al de las matrices específicas de agente; en este caso, se trata de matrices que pueden contemplar diferentes tipos y categorías de agente, pero todos los agentes incluidos comparten su relación con un problema determinado de salud. De hecho, las primeras matrices empleo-exposición generales mostraban una cierta preferencia por agentes cancerígenos (Kromhout y Vermeulen, 2001), y con el tiempo se han ido ampliando los intereses, como se puede ver en los ejemplos incluidos en la Tabla 4. Tabla 4. Ejemplos de matrices empleo-exposición específicas de enfermedad o problema de salud Referencia Hoar y cols, 1980 Sunyer y cols, 1998 van Tongeren y cols, 2002 Delclos y cols, 2007 Problema de salud Cáncer laboral Bronquitis crónica Disrupción endocrina Asma 3. Las celdas o información en la matriz empleo-exposición Hasta ahora nos hemos referido a la estructura externa, ejes o armazón de las matrices empleo-exposición. Dichos ejes determinarán la organización de los datos contenidos en la matriz y las aplicaciones que se pueda dar a la misma. Pero la información que aporta la matriz se encuentra en las celdas de la misma, es decir, en los cruces entre ocupación y agente, donde podremos encontrar los datos o información sobre distintas características relacionadas con la exposición laboral al agente en la ocupación correspondiente. Esta información puede también expresarse de formas diversas. Habitualmente, sea cual sea el tipo de matriz empleo-exposición, en las celdas encontraremos estimaciones a una o más de las siguientes características relacionadas con la exposición: 7

8 - Nivel o intensidad de la exposición: relacionado con la concentración ambiental de los contaminantes o con la magnitud de otro tipo de exposiciones laborales (por ejemplo, esfuerzo físico o factores psicosociales) - Proporción de expuestos, prevalencia o probabilidad de la exposición: referido a la proporción de trabajadores en la correspondiente ocupación que están expuestos al correspondiente agente - Tiempo de exposición: referido a la fracción o proporción del tiempo de trabajo (por ejemplo, referido a una jornada o a un año de trabajo habitual) durante la que el trabajador está expuesto al agente - Grado de exposición: se define en algunas matrices empleo-exposición como una combinación entre la intensidad de la exposición y la proporción de trabajadores expuestos - Confianza: valoración de la fiabilidad de las estimaciones que introducidas en la matriz; dependerá de la experiencia de los expertos que participen en la construcción de la matriz y de las fuentes que estén disponibles en relación con el agente y ocupación en cuestión Todos estos parámetros relacionados con la exposición podrán estar caracterizados en las celdas de la matriz de forma cualitativa (sí/no), ordinal (escalas categóricas con más o menos categorías, por ejemplo intensidad de la exposición baja/moderada/alta) o cuantitativa (por ejemplo, para los niveles de concentración del agente en las unidades correspondientes, o para la prevalencia de exposición en porcentajes numéricos). 4. Implicación institucional en la construcción de matrices empleo-exposición Aunque algunas matrices empleo-exposición se han construido en base al esfuerzo y recursos disponibles por un grupo de investigadores, hay ejemplos en los que encontramos colaboraciones institucionales especialmente relevantes en el proceso de elaboración de la matriz, lo que sin duda facilita y enriquece el proyecto. Así, los datos del National Occupational Hazard Survey (NOHS) del National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) de los Estados Unidos se han aprovechado para 8

9 elaborar una de las primeras y más potentes matrices empleo-exposición generales (Sieber y cols, 1991). El NOHS fue un estudio de campo llevado a cabo por el NIOSH en El objetivo era describir las condiciones de salud y seguridad en los lugares de trabajo de Estados Unidos y determinar el grado de exposición de los trabajadores a agentes físicos, químicos y biológicos. Para llevar a cabo el NOHS, se seleccionó una muestra de más de centros de trabajo de 67 áreas metropolitanas por todo el país, siguiendo un proceso de muestreo estratificado por número de trabajadores en la empresa, sector de actividad y localización geográfica del centro. En la recogida de la información de campo intervinieron 20 observadores, todos ellos ingenieros formados en higiene y previamente entrenados para el proceso, que visitaron todos los centros seleccionados siguiendo una serie de protocolos previamente establecidos para registrar la presencia de contaminantes y otra información relevante. En el proyecto no se contemplaba la realización de medidas ambientales. Se obtuvo información sobre la situación de exposición de los trabajadores a un listado muy copioso de contaminantes (más de agentes diferentes), lo que sin duda proporcionaba una imagen de conjunto representativa de las exposiciones laborales de los trabajadores en Estados Unidos en su momento. Esta línea de trabajo del NIOSH se continuó con el National Occupational Exposure Survey (NOES), realizado entre 1981 y Siguiendo una estrategia similar, se obtuvo información sobre la situación de exposición a cerca de agentes en trabajadores en 377 categorías de ocupación diferentes pertenecientes a unos centros de trabajo de 522 sectores de actividad distintos por todo el país. Esta información ha sido utilizada, por ejemplo, para estimar la prevalencia de exposición a agentes asmógenos en Estados Unidos (de la Hoz y cols, 1997). Se puede consultar un listado completo de los trabajos e informes relacionados con la matriz del NOES en Por otra parte, en la elaboración de una matriz empleo-exposición para la industria productora de metales duros en Francia (Moulin y cols, 1997), participaron el Institut National de Recherche et de Sécurité de Francia (INRS), dos centros universitarios de Medicina del Trabajo y organizaciones sindicales, además de las empresas colaboradoras. En el caso de esta matriz, las estimaciones de ausencia/presencia y nivel de exposición (escala 0-9), frecuencia de la exposición o fracción del tiempo de trabajo expuesto (1: <10%; 2: 10-50%; 3 >50%) y probabilidad de la exposición (o fiabilidad de la información disponible sobre nivel y frecuencia de la exposición, en escala 1-3), se basaron en un 9

10 proceso Delphi con un panel de ocho expertos (incluyendo médicos del trabajo, epidemiólogos, higienistas industriales y técnicos responsables en las empresas de interés). Uno de los casos más evidentes de implicación institucional en el desarrollo y mantenimiento de una matriz empleo-exposición es la matriz finlandesa o FINJEM. El Finnish Institute of Occupational Health (FIOH) impulsó la elaboración de la FINJEM y se encarga de su actualización periódica. De hecho, esta matriz se nutre fundamentalmente de las bases de datos del propio FIOH. En el diseño y construcción de la primera versión de la FINJEM participaron inicialmente 14 expertos del FIOH, requiriendo para ello un tiempo total de trabajo de tres años. FINJEM es una de las matrices más rigurosas y completas, una de las más usadas tanto en estudios epidemiológicos como en actividades de vigilancia y control de riesgos laborales en Finladia, pero también en otros países, y una de las que mantiene, hasta ahora, más sólida infraestructura institucional de apoyo (Kauppinen y cols, 1998; Kauppinen, 2001). 5. Fuentes de información para la construcción de matrices empleo-exposición Habitualmente, expertos en las condiciones de trabajo y situaciones de exposición a agentes y contaminantes laborales (higienistas industriales, técnicos y prevencionistas en las industrias y lugares de trabajo, médicos del trabajo, ergónomos del trabajo, epidemiólogos laborales, etc.) son los encargados de completar los contenidos (celdas) de la matriz empleoexposición. Las fuentes utilizadas en este proceso en algunos ejemplos de matrices empleoexposición se presenta en la Tabla 5. Las estrategias para la búsqueda de información y las fuentes en las que se basa la información contenida en una matriz no siempre están recogidas con suficiente detalle. Una matriz basada en la "experiencia" del evaluador será representativa de las situaciones que abarque su conocimiento, difíciles de valorar (Bouyer y Hémon, 1993). En muchos casos esa experiencia se completa con la consulta de fuentes bibliográficas. Sin embargo, la descripción de los métodos en los que se ha basado la construcción de muchas matrices, 10

11 incluyendo algunas de las recogidas como ejemplo en la Tabla 5, recuerda más el estilo de una revisión narrativa que el de una revisión sistemática. Tabla 5. Ejemplos de fuentes utilizadas para construir algunas de las matrices empleoexposición publicadas Referencia Agentes en la matriz Fuentes Hoar y cols, 1980 Cancerígenos Conocimiento experto Literatura a Pannet y cols, 1985 Químicos, físicos, biológicos Conocimiento experto Otras MEE Literatura a Ferrario y cols, 1988 Cancerígenos Panel expertos (higienistas, médicos) respiratorios Sieber y cols, 1991 Químicos, físicos, biológicos Inspecciones del National Occupational Hazard Survey (EE.UU.) Kauppinen y cols, 1998 Químicos, físicos, biológicos, seguridad, ergonómicos, psicosociales Conocimiento experto Literatura a Bases de datos del FIOH b Encuestas de condiciones de trabajo a Informes institucionales, manuales técnicos, revistas científicas b Finnish Institute of Occupational Health Algunas matrices (Kauppinen y cols, 1998) incorporan en la propia herramienta las estimaciones de exposición junto a la relación de las fuentes en las que se ha basado el experto. Este procedimiento resulta evidentemente mucho más riguroso y útil para revisar o aplicar la matriz en diferentes contextos. La Tabla 6 incluye un listado de fuentes potenciales de consulta y uso para la construcción de matrices de empleo-exposición. Esta tabla se ha elaborado pensando en las fuentes y recursos disponibles en España, y en concreto en relación con el Proyecto MatEmESp, actualmente en desarrollo, y cuyo objetivo es la construcción de una matriz empleo- 11

12 exposición general española (García y cols, 2010). La matriz empleo-exposición española (MatEmESp) pretende cubrir todas las categorías de riesgos (seguridad, higiene, ergonomía, psicosociales) para todas las ocupaciones del sistema nacional de clasificación de ocupaciones en España (CNO94). 12

13 Tabla 6. Ejemplos de fuentes de información que podrían utilizarse para la construcción de una matriz empelo-exposición en España. Información en FINJEM Evaluaciones de riesgos en empresas españolas Estudios o informes específicos sobre exposición a riesgos laborales en empresas españolas Registros de accidentes de trabajo, enfermedades profesionales en España Resultados de inspecciones de seguridad y salud en el trabajo en España Artículos científicos sobre exposición a riesgos laborales en España Encuestas a trabajadores españoles Otras matrices empleo-exposición disponibles Manuales (higiene industrial, medicina del trabajo, toxicología, química, etc.) 6. Uso de matrices empleo-exposición en la literatura científica Se puede dimensionar el uso de matrices empleo-exposición en la literatura científica a partir de diferentes búsquedas en la base PubMed. Las estrategias seguidas y resultados obtenidos se describen en la Tabla 7. Tabla 7. Resultados de diferentes búsquedas en PubMed sobre trabajos relacionados con las matrices empleo-exposición (diciembre 2010). Objetivo de búsqueda Términos de búsqueda Resultados Publicaciones con el término "matriz empleo-exposición" en el título "job exposure matrix" [ti] OR "job exposure matrices" [ti] n=97 Cita más antigua en PubMed: Hoar S. Job exposure matrix methodology. J Toxicol Clin Toxicol, Cita más reciente en PubMed: Burstyn I. The ghost of methods past: 13

14 Publicaciones con el término "matriz empleo-exposición" en cualquier parte del trabajo Publicaciones con el término "matriz empleo-exposición" en cualquier parte del trabajo realizados en España o por investigadores españoles "job exposure matrix" OR "job exposure matrices" "job exposure matrix" OR "job exposure matrices" AND spain exposure assessment versus jobexposure matrix studies. Occup Environ Med, n=514 Cita más antigua en PubMed: Hoar S. Job exposure matrix methodology. J Toxicol Clin Toxicol, Cita más reciente en PubMed: Checkoway y cols. Lung cancer and occupational exposures other than cotton dust and endotoxin among women textile workers in Shanghai, China. Occup Environ Med, n=28 Cita más antigua en PubMed: Mur Pastor P. [Measurement of occupational exposure in the research of cancer etiology]. Gac Sanit, Cita más reciente en PubMed: Bosch de Basea y cols. Relationships between occupational history and serum concentrations of organochlorine compounds in exocrine pancreatic cancer. Occup Environ Med, Es evidente que esta aproximación es limitada. PubMed incluye fundamentalmente trabajos publicados en revistas de ciencias de la salud. Muchas publicaciones locales no están en la base (por ejemplo, no incluye ninguna revista de salud laboral publicada en España). También los trabajos de la llamada literatura gris, como informes institucionales, quedan fuera, a menos que hayan dado lugar a una publicación científica en las revistas incluidas en PubMed (que, por otra parte, son unos miles e incluyen a todas las revistas principales en el campo de la salud). En relación con la elaboración y el uso de matrices empleo-exposición en sus diferentes aplicaciones (investigación biomédica, pero también vigilancia y control de las condiciones de trabajo y gestión de la prevención a diferentes niveles), puede que algunas fuentes relevantes (como las publicaciones locales o informes institucionales mencionados previamente) hayan quedado excluidos de la búsqueda. 14

15 A pesar de todo lo anterior, la búsqueda permite una primera aproximación al uso de las matrices de empleo-exposición en la producción científica. Tal y como se muestra en la tabla, las primeras publicaciones incluyendo el término "matriz de empleo-exposición" trabajos en la literatura internacional aparecen en la década de los años 80, y la producción científica utilizando esta herramienta incluye varios cientos de trabajos desde entonces y hasta la actualidad. Tanto los primeros trabajos como los más recientes incluyen ensayos o revisiones más teóricas sobre la herramienta (por ejemplo, los trabajos de Hoar, Burstyn o Mur) junto a aplicaciones prácticas de la misma (en los ejemplos seleccionados para la tabla, sendos estudios sobre cáncer laboral). La misma búsqueda limitada a estudios relacionados con trabajadores españoles y/o realizados en España permite una primera evaluación sobre el interés y aplicaciones de las matrices en nuestro país. En este caso, la búsqueda de trabajos se ha completado con estrategias alternativas (búsqueda por nombre de autor). En la Tabla 8 se presenta la relación de todos los estudios localizados, incluyendo información adicional de cada uno de los estudios. Una buena parte de los mismos surge de la colaboración de investigadores españoles en estudios multicéntricos o de cooperación entre diversos países. Todos los estudios de la tabla son investigaciones sobre distintos tipos de cáncer laboral (tumores cerebrales, infantiles, digestivos, respiratorios, etc.) y patología respiratoria relacionada con el trabajo (asma, bronquitis y otros problemas crónicos). La mayoría de las matrices utilizadas en los trabajos revisados han sido desarrolladas para su aplicación en otros países o por expertos de fuera de España, con algunas excepciones. Por ejemplo, la matriz construida para caracterizar la exposición al mercurio en los trabajadores de las minas de Almadén (García y cols, 2007). El estudio de Sunyer y cols. (1998) es también una excepción en este sentido. Se estudia población general española y en la medida de la exposición a los agentes laborales de interés se combinan varias estrategias: una matriz empleo-exposición ad hoc construida por expertos holandeses colaboradores en le estudio y una matriz específica en base a la información sobre la exposición proporcionadas en el cuestionario por los trabajadores. En general, con la matriz se obtenían valores más elevados del riesgo, pero ambas aproximaciones producían resultados similares. Por último, en el estudio multicéntrico sobre micosis fungoide (Morales-Suárez-Varela y cols, 2005 y 2006) se construye una matriz en base a la información proporcionada en el cuestionario por los sujetos del estudio, incluyendo población española. 15

16 Tabla 8. Estudios relacionados con trabajadores españoles y/o realizados en España en los que se aplican matrices empleo-exposición Referencia Agentes de interés Efecto de interés Población estudiada Bosch de Basea M et al Occup Environ Med 2010 Organoclorados Cáncer de pancreas Casos (España) McHugh MK et al Am J Ind Med 2010 Asmágenos Asma Trabajadores (Estados Unidos) Santibañez et al Eur J Epidemiol 2010 Carcinógenos Cáncer de pancreas Casos y controles (Italia) Arif et al Occup Environ Med 2009 Asmágenos Asma Enfermeras (Estados Unidos) Mirabelli et al Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2009 Alergenos Linfoma Casos y controles (Italia) Delclos et al Am J Epidemiol 2009 Lope et al Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2008 Rodríguez et al Chest 2008 Santibáñez et al Occup Environ Med 2008 Kogevinas et al Lancet 2007 García et al Occup Environ Med 2007 Delclos et al Am J Respir Crit Care Med 2007 Lope et al Scand J Work Environ Health 2006 Morales-Suárez-Varela et al J Occup Environ Med 2006 Morales-Suárez-Varela et al Cancer Causes Control 2005 Sunyer et al Am J Respir Crit Care Med 2005 Zock et al J Expo Anal Environ Epidemiol 2004 Alguacil et al Int J Cancer 2003 Berrino et al Cancer Causes Control 2003 Navas-Acién et al Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2002 Navas-Acién et al Am J Ind Med 2002 Asmágenos Asma Profesionales sanitarios Agentes químicos Sensibilizantes Mieloma múltiple (Estados Unidos) Cohorte trabajadores (Suecia) Polvos, gases, humos COPD Casos (España) Carcinógenos Cáncer esofágico Casos y controles (España) Asmágenos Asma Multicéntrico europeo Mercurio Mineros (España) Asmágenos Asma Profesionales sanitarios (Estados Unidos) Radiaciones ionizantes Cáncer tiroides Cohorte trabajadores CEM (Suecia) Radiación solar Micosis fungoide Multicéntrico europeo HCAH, cromo, CEM, sílice, plaguicidas Polvos, gases, humos Micosis fungoide Función pulmonar Bronquitis crónica Multicéntrico europeo Multicéntrico europeo Polvos, gases, humos Asma Población general España Agentes químicos Cáncer pancreas Casos (España) Agentes químicos Cáncer Multicéntrico europeo laringe/hipofaringe CEM Gliomas Cohorte trabajadores Agentes químicos Meningiomas (Suecia) Agentes químicos Gliomas Meningiomas Cohorte trabajadores (Suecia) 16

17 Alguacil et al Carcinogenesis 2002 Zock et al Am J Respir Crit Care Med 2001 Pollán et al. Am J Ind Med 2001 Alguacil et al. Ann Occup Hyg 2000 't Mannetje et al. Am J Ind Med 1999 Kogevinas et al. Lancet 1999 Burau et al J Expo Anal Environ Epidemiol 1998 Sunyer et al. Am J Respir Crit Care Med 1998 Cordier et al. Cancer Causes Control 1997 Disolventes Cáncer pancreas Casos (España) Polvos, gases, humos Función pulmonar Multicéntrico europeo Bronquitis crónica CEM Cáncer mama Cohorte trabajadores (Suecia) Agentes químicos, Cáncer páncreas Casos y controles físicos, carga física (España) Polvo madera Cáncer sinonasal Multicéntrico europeo Polvo cuero Polvos, gases, humos Asma Multicéntrico europeo CEM Leucemia Trabajadores (Estados Unidos) Polvos, gases, humos Disolventes HCPA Función pulmonar Bronquitis crónica Tumor cerebral infantil Población general (España) Multicéntrico europeo CEM: campos electromagnéticos HCAH: hidrocarburos aromáticos y halogenados HCPA: hidrocarburos policíclicos aromáticos En la Tabla 8 se incluye información sobre los agentes de interés en cada estudio. En su mayoría, se trata de contaminantes químicos, alergenos o cancerígenos, con algunas excepciones (agentes físicos como campos electromagnéticos o radiación solar y carga física). Por último, todos los estudios incluidos en la tabla han sido publicados en revistas no españolas, algunas de muy alto nivel, entre 1997 y Las referencias completas de los trabajos sobre matrices empleo-exposición realizados en España se incluyen en el Anexo 1 de este informe. 8. Investigación, gestión de la prevención y matrices de empleoexposición La investigación en el campo de la gestión de la prevención de riesgos laborales se puede definir como un proceso sistemático y riguroso de obtención de información relacionada con las condiciones de trabajo, los problemas de salud en los trabajadores y sus determinantes, incluyendo las actividades y estrategias de prevención. En este campo de acción, 17

18 fundamentalmente aplicado, y en el que las situaciones y datos necesarios afectan a personas, dicho proceso se basará fundamentalmente en la observación y la medición en situaciones reales de los fenómenos de interés. La epidemiología, como método de investigación observacional de la población y de los factores que influyen sobre su salud, tendrá un campo de aplicación idóneo en el estudio de la salud y el bienestar de los trabajadores. En un trabajo publicado en la revista Archivos de Prevención de Riesgos Laborales (Pinilla, 2007) un responsable del Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo se expresaba al respecto en los siguientes términos: "... la investigación científica, básica y aplicada, es determinante para contribuir a la mejora del conocimiento sobre seguridad y salud en el trabajo, describiendo las situaciones existentes, diagnosticando causas y efectos y contribuyendo a la elaboración de soluciones preventivas y de innovación tecnológica. También contribuye a dotar de rigor a las decisiones políticas en esta materia. De esta forma, la investigación contribuye a la elaboración de normas y reglamentaciones, a mejoras en la gestión preventiva en las empresas, de sus procedimientos y técnicas empleadas." En efecto, la disponibilidad de información sobre las condiciones de trabajo y las situaciones de exposición en los trabajadores es necesaria para gestionar y planificar adecuadamente las estrategias y acciones en el campo de la salud y seguridad en el trabajo a todos los niveles. El desarrollo de sistemas de información de calidad en salud laboral (en relación con exposiciones, daños, buenas prácticas, intervenciones, etc.) se señalaba como una de las prioridades para la investigación en salud laboral en España en un documento consensuado por especialistas e investigadores en nuestro país (Benavides y cols, 2008). En este contexto, las matrices empleo-exposición se han definido como un procedimiento o sistema de información que permite ordenar los datos sobre la exposición a riesgos laborales en los lugares de trabajo (Benavides y Ruiz-Frutos, 2000). Las matrices de empleo-exposición se aplican desde hace años en la investigación epidemiológica sobre las condiciones de trabajo y sus efectos sobre la salud de los trabajadores. En algunos países se utilizan también como herramientas para la vigilancia y el 18

19 seguimiento de las políticas preventivas en salud laboral (Kauppinen y cols, 1998). En los siguientes apartados de este informe se revisan los usos y aplicaciones de las matrices empleo-exposición para la investigación y para la gestión de la prevención de riesgos laborales, incluyendo potencialidades escasamente explotadas de esta herramienta todavía poco conocida en nuestro país Usos en investigación epidemiológica Una parte sustancial de la investigación epidemiológica acerca de los efectos de las condiciones de trabajo sobre la salud de los trabajadores se basa en el análisis de las relaciones entre la ocupación del trabajador y la enfermedad o resultado negativo en salud de interés. Con este objetivo, son frecuentes los estudios que utilizan la información retrospectiva disponible en registros sanitarios, en los que además de la información sobre el problema de salud de interés se pueden encontrar otros datos relevantes, incluyendo la ocupación de los casos. La investigación basada en registros sanitarios, tradicionalmente, se ha focalizado en determinados problemas de salud, y muy particularmente en el cáncer laboral. Justamente, el uso de matrices empleo-exposición se plantea como alternativa para la medida de la exposición en los estudios epidemiológicos que utilizan la ocupación (job title) como indicador de los riesgos potenciales a los que un trabajador puede haber estado expuesto, y las primeras matrices se elaboran para l investigación epidemiológica del cáncer de origen laboral (Hoar y cols, 1980; Pannet y cols, 1985). En efecto, los estudios de epidemiología laboral con frecuencia se han basado en el uso de fuentes de información, como registros de mortalidad, registros de cáncer, registros sanitarios o encuestas en los que se recoge, junto a los datos de salud y otra información personal relevante, la historia laboral del trabajador en términos de las ocupaciones, a veces junto a los sectores productivos correspondientes, en las que el trabajador ha desarrollado su actividad. En relación con todo lo anterior, en las primeras publicaciones sobre matrices empleoexposición sistemáticas (informatizadas) disponibles en la literatura científica (Hoar y cols, 1980; Pannet y cols, 1985) se señalan las limitaciones de la información laboral recogida en registros y encuestas, con frecuencia demasiado general y por tanto de limitada 19

20 especificidad para la investigación. Hoar y cols. (1980), cuyo trabajo se cita habitualmente como la primera matriz empleo-exposición, describen su propuesta como un sistema de relación (linkage system) entre ocupación y exposición con el objetivo de permitir el análisis de los datos laborales en base a la exposición a agentes físicos o químicos en lugar de la industria o puesto de trabajo ocupado por el trabajador. Por su parte, Pannet y cols., refieren el hecho de que la misma exposición puede ocurrir en diferentes ocupaciones y actividades industriales, mientras que en una misma ocupación sólo una proporción de los trabajadores pueden estar expuestos a un determinado agente. La reunión de estos datos en una tabla o matriz que relacione las ocupaciones en un eje con las exposiciones en el otro, claramente incrementa la eficiencia en el uso de la información. De manera casi simultánea a estos primeros trabajos en torno a las matrices empleoexposición, se desarrolla otra propuesta con el mismo objetivo, es decir, mejorar las estrategias para caracterizar la exposición a riesgos en los estudios de epidemiología laboral, basada en la evaluación por parte de expertos entrenados de la información disponible en los registros y fuentes correspondientes, caso a caso, aprovechando por tanto al máximo toda la información y permitiendo, en base a la calidad de la misma, matizar diferencias individuales (por ejemplo, según las tareas o lugares de trabajo) en las condiciones de exposición de cada individuo. El trabajo de Siemiatycki y cols. (1981) es el que habitualmente se cita como primer ejemplo en la literatura científica de esta segunda aproximación. Como señalan los mismos autores en un trabajo posterior (Siemiatycki y cols., 1986), a diferencia de la propuesta de Hoar y cols. y Pannet y cols. (una matriz que relaciona de forma automática una serie de agentes con cada ocupación), la estrategia que lanzan Siemiatycki y cols. se basa en el trabajo de evaluación de un equipo de químicos e higienistas que consideran las peculiaridades y detalles en la descripción de la historia laboral de cada sujeto y la relacionan con los agentes y exposiciones de manera individualizada. Esta aproximación, generalmente considerada más válida que el uso de las matrices empleo-exposición, tiene como desventajas principales la necesidad de contar con una descripción detallada de cada historia laboral, generalmente sólo disponible en cuestionarios diseñados ad hoc, y el coste en tiempo y recursos empleados (incluyendo la entrevista personal y la evaluación individualizada de cada situación por parte de los expertos). Todo ello dificulta su aplicación en estudios con un elevado número de participantes. 20

21 o Fortalezas Como ya hemos indicado, uno de los motores principales para el desarrollo de propuestas como las matrices empleo-exposición (Hoar y cols, 1980) o la evaluación individualizada de la historia laboral por expertos (Siemiatycki y cols, 1981) ha sido la investigación para la identificación de carcinógenos humanos ambientales. Debido a las condiciones habitualmente extremas y mantenidas de exposición a una enorme variedad de agentes químicos y físicos en los lugares de trabajo, la epidemiología laboral ha dedicado notables esfuerzos en este campo. Como señalan Siemiatycki y cols. en uno de sus trabajos (1986), en los años 80 la mayoría de carcinógenos humanos conocidos habían sido descubiertos desde la clínica como resultado de una serie de coincidencias: tipos tumorales poco frecuentes, riesgos relativos elevados, concentración de casos en industrias o colectivos laborales bien definidos, y persistencia y perspicacia clínica suficiente para atar todos los cabos. Este cúmulo de coincidencias es obviamente poco frecuente, cada vez menos con las nuevas estructuras de producción y movilidad laboral, por lo que cabía suponer que quedaban muchos cancerígenos por descubrir a manos de la epidemiología, por no hablar de otros agentes relacionados con otros problemas crónicos de salud. Feingold y cols. (1992) resumían, en un estudio en el que aplicaban la matriz de Hoar y cols (1980) para evaluar la asociación entre ocupación de los padres y cáncer infantil, las ventajas de utilizar la matriz como indicador de exposición en lugar de basarse exclusivamente en la denominación de las ocupaciones paternas: 1) Permite considerar la exposición a agentes específicos (por ejemplo, benceno) en lugar de a las grandes familias de agentes examinados en estudios previos (por ejemplo, ocupaciones con exposición a disolventes) 2) El grupo de trabajadores no expuesto en comparación con los expuestos se puede definir como sujetos sin ninguna de las exposiciones bajo sospecha, en lugar de contrastar expuestos y no expuestos a un agente específico 3) Se aumenta el poder estadístico mediante la combinación en el grupo de expuestos de individuos con la exposición con distintas ocupaciones 21

22 4) Los resultados son más fácilmente comparables con los de otros estudios que apliquen la misma matriz empleo-exposición Junto a otras estrategias, el uso de matrices empleo-exposición en la investigación epidemiológica ha lanzado hipótesis y ha aportado evidencias nuevas sobre la relación salud-trabajo. o Limitaciones Desde las primeras aplicaciones de las matrices empleo-exposición en estudios epidemiológicos, los investigadores han señalado las limitaciones de esta estrategia. En un estudio de validación (Hinds y cols, 1985), los autores encontraban una baja sensibilidad en la matriz de Hoar y cols. (1980) para identificar carcinógenos laborales confirmados o probables, y por tanto la limitada utilidad de ese herramienta para generar hipótesis en relación con agentes cancerígenos desconocidos. La elaboración de la matriz de Hoar y cols. en base a datos procedentes de lugares y periodos diferentes a los del estudio en el que fue aplicada se indicaba como uno de los posibles motivos de esta discrepancia. La matriz de Hoar y cols. relacionaba ocupaciones y agentes según un sistema de codificación preestablecido, y, en algunos casos, códigos categóricos para el nivel de exposición (en escala 1-3) en función de la información disponible. Como señalaban Hinds y cols., y se repite sistemáticamente en la bibliografía al respecto, una determinada ocupación en una determinada industria en la que se haya constatado exposición, incluso sustancial, a un determinado agente, no implica necesariamente que todas las personas que trabajan en esa ocupación y en esa industria estén expuestos al agente. Determinantes de la exposición, como los distintos procesos de producción seguidos o las medidas de prevención colectivas (por ejemplo, aislamiento o ventilación) o individuales (por ejemplo, prácticas de trabajo o uso de equipos de protección personal) existentes en un contexto particular, conllevan variaciones de la exposición a nivel colectivo e individual, en diferentes periodos y entre los diferentes lugares de trabajo. Para minimizar este sesgo de clasificación errónea en la medida de la exposición basada en el uso de matrices empleo-exposición, Sieber y cols. (1991) ya señalaban la importancia de disponer de información sobre la prevalencia o proporción de trabajadores expuestos al 22

23 agente en cada ocupación. En la matriz empleo-exposición basada en el National Occupational Hazard Survey llevado a cabo por el NIOSH de los Estados Unidos, ilustraban con un ejemplo el margen de error en la asignación de exposición a partir de la matriz empleo-exposición según agente y ocupación: tanto los reparadores de maquinaria industrial en la industria de abastecimientos de agua como los montadores de equipos eléctricos y electrónicos en industrias de comunicaciones están expuestos a plomo metálico. Pero mientras que, según los datos disponibles, los expuestos son casi el 60% de los ocupados en el primer grupo, no llega al 2% en el segundo (Sieber y cols, 1991). La información sobre la prevalencia de la exposición al agente en la ocupación correspondiente es fundamental para adecuar los usos y ponderar convenientemente los resultados de las diferentes aplicaciones de una matriz empleo-exposición en investigación epidemiológica. Otro problema también relacionado con las matrices empleo-exposición es la naturaleza de los datos que se utilizan para su construcción. Con más o menos nivel de detalle (desde la mera constatación de la presencia o ausencia de la exposición a un determinado agente en una determinada ocupación, pasando por el uso de escalas semicuantivativas para definir la intensidad o nivel de dicha exposición -por ejemplo, "baja", "moderada", "alta"-, hasta la caracterización del nivel de exposición mediante indicadores cuantitativos -medias, mínimos y máximos, etc.- en las correspondientes unidades numéricas -ppm, mg/m3, decibelios, etc.), la información proporcionada por la matriz se basa en el conocimiento y experiencia de higienistas industriales y otros técnicos que miden regularmente los niveles de exposición a los distintos agentes en circunstancias reales de trabajo. Sin embargo, con frecuencia estas mediciones se planifican y realizan en aquellos trabajadores, puestos, zonas o circunstancias en los que se prevé que la exposición va a ser más elevada, justamente por ser las situaciones que más pueden necesitar acciones de control. Como resultado de ello, los datos incluidos en la matriz pueden ser representativos de las peores situaciones de exposición, y deberán tratarse con precaución como indicadores de exposiciones medias, representativas del conjunto del colectivo de trabajadores agrupado bajo la correspondiente categoría ocupacional (Checkoway y cols, 1989, p.25). Además de estas limitaciones, la calidad de los resultados obtenidos por la aplicación de una matriz empleo-exposición a una determinada serie de datos (por ejemplo, procedentes de un registro sanitario o de la aplicación de un cuestionario) dependerá siempre de la calidad intrínseca de los datos originales. La información disponible sobre la ocupación en dichas 23

24 fuentes es la clave que permitirá relacionar una historia laboral con la exposición a los agentes incluidos en la matriz. Lamentablemente, la información sobre ocupación no suele ser de mucha calidad en los registros sanitarios rutinarios, y tampoco suele cuidarse en exceso en los cuestionarios a menos que en exista un interés específico por la situación y antecedentes laborales del encuestado. Con frecuencia la información sobre ocupación al respecto está ausente, es demasiado inespecífica o no cubre adecuadamente el periodo temporal relevante. Sin un mínimo de calidad en la definición de la puerta de entrada (ocupación) a la matriz empleo-exposición para su transformación en la información relevante (exposiciones laborales), en nada puede mejorar la matriz la información existente en la fuente original de datos. En un estudio de simulación en el que se aplicaba la matriz de Pannet y cols. (1985) a los datos de una investigación epidemiológica sobre cáncer hepático de origen laboral en Finlandia (Kauppinen y cols, 1992), los autores concluían que la capacidad de la matriz empleo-exposición para identificar factores de riesgo de la enfermedad era aceptable siempre que se tratara de exposiciones relativamente frecuentes en los trabajadores del estudio (>10% expuestos) y de que se considerara como expuestas aquéllas ocupaciones que se situaban, según la información proporcionada por la matriz, en los niveles más altos de probabilidad e intensidad de la exposición al agente correspondiente (ambas medidas en escalas categóricas de tres niveles: nula, baja, alta). A efectos de los potenciales sesgos en las medidas de asociación y del poder estadístico en el estudio de la asociación entre una exposición y un problema de salud basándose en el uso de una matriz empleo-exposición, se ha señalado (Bouyer y Hémon, 1993) que en la matriz es más perjudicial la falta de especificidad (clasificación como expuestos de sujetos que en realidad no lo son) que la falta de sensibilidad (clasificación como no expuestos de sujetos que en realidad están expuestos). Sin embargo, en su uso como herramienta para la vigilancia y la gestión en prevención, puede ser preferible potenciar la sensibilidad frente a la especificidad. La inclusión de información sobre la probabilidad o prevalencia de exposición para cada ocupación puede resolver esta disyuntiva, adecuando el punto de corte en la prevalencia como criterio para identificar a los sujetos "expuestos" según el empleo que se quiera dar a la matriz. 24

25 8.2. Otros usos en investigación Los autores de la matriz empleo-exposición basada en datos del National Occupational Hazard Survey del NIOSH (Sieber y cols, 1991), indicaban como uso potencialmente de interés de la misma su enlace con bases de datos o registros en los que se disponga de información sobre características tóxicas (por ejemplo, carcinogenicidad) de los agentes incluidos, lo que permitiría la agrupación de los mismos en categorías relevantes de exposición en relación con los daños o efectos sobre la salud de interés. Por ejemplo, la matriz empleo-exposición del NOHS (que incluye información sobre más de agentes diferentes, codificados con números CAS) puede enlazarse con información sobre los agentes disponibles en bases de datos como el RTECS (Registry of Toxic Effects of Chemical Substances). En una investigación francesa interesada en los efectos respiratorios relacionados con contaminantes ambientales (Hsairi y cols, 1992) se utilizó la matriz empleo-exposición británica (Pannet y cols, 1985) para evaluar variaciones en la percepción de la exposición a contaminantes laborales tal y como se recogía en el cuestionario. Aquellos factores que modificaban la fuerza de la asociación entre la exposición asignada por la matriz según la ocupación del trabajador y la referida por el propio trabajador en el cuestionario, se consideraban fuentes de variabilidad en la medida de la exposición a contaminantes laborales utilizando un cuestionario. Las coincidencias entre la información en el cuestionario y la derivada de la aplicación de la matriz eran mayores en hombres que en mujeres, en los trabajadores más jóvenes que en los más mayores y conforme aumentaba el nivel de estudios. Los autores atribuían esas diferencias a deficiencias en la percepción de la exposición por parte de determinados colectivos de trabajadores (Hsairi y cols, 1992). Sin embargo, hay más explicaciones posibles; por ejemplo, la información incluida en las matrices puede estar sesgada o resultar más fiable para unos colectivos de trabajadores que para otros. Este problema se ha señalado, por ejemplo, en relación con el género: podría ser habitual muestrear exposiciones en puestos de trabajo típicamente masculinos que en los ocupados por mujeres, aun estando bajo la misma categoría de ocupación ambos sexos (García Hevia, 2010). Las diferencias entre hombres y mujeres observadas en el estudio de Hsairi y cols. podrían deberse tanto a diferencias de percepción de la exposición entre hombres y mujeres en la misma ocupación como a diferencias en la representatividad por 25

26 género de la información incluida en la matriz y, de hecho, a diferencias reales en las condiciones de exposición de hombres y mujeres en la misma ocupación. Como también han señalado Bouyer y Hémon (1993), las matrices empleo-exposición pueden resultar útiles para abordar la medida de la exposición en estudios epidemiológicos siguiendo justamente la estrategia que, en sus orígenes, se planteaba como alternativa al uso de las matrices. Como hemos señalado previamente, Siemiatycki y cols. (1981) proponen la evaluación de expertos (a veces confusamente denominada matriz empleo-exposición a posteriori) como alternativa a las matrices para caracterizar la exposición a riesgos en los estudios de epidemiología laboral (en contraposición, denominadas matrices a priori). En la estrategia de evaluación por expertos, expertos entrenados evalúan la exposición aprovechando toda la información disponible sobre la historia laboral de los sujetos de interés (por ejemplo, en cuestionarios específicos). Esta evaluación individualizada, caso a caso, puede matizar diferencias en la exposición dentro de una misma ocupación, por ejemplo, según tareas desempeñadas o prácticas de trabajo. Pues bien, junto a la información disponible en la fuente correspondiente, la matriz empleo-exposición podría también servir al experto como herramienta de ayuda o control para considerar las exposiciones relevantes en cada caso Usos en gestión de la prevención Aunque es muy probable que existan desde hace mucho tiempo herramientas similares a las matrices empleo-exposición como herramientas para uso interno en la empresa en relación con las actividades de vigilancia y control de la exposición a contaminantes y los daños en la salud de los trabajadores (por ejemplo, Reed y Harcourt, 1941; Gamble y Spirtas, trabajos originales no disponibles para este informe, citados por otros autores en la bibliografía), la mayoría de información y publicaciones disponibles sobre las matrices, incluyendo una gran parte de la que se ha revisado y comentado en los apartados previos, se relaciona principalmente con el uso de las matrices en investigación, sobre todo en estudios epidemiológicos. Sin embargo, algunos autores han señalado también los potenciales usos de las matrices en otros campos más aplicados y directamente relacionados con las acciones de vigilancia y 26