Tumores neurológicos INTRODUCCIÓN DEFINICIÓN. María Teresa Jiménez Blázquez

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1 CAPÍTULO 2 Tumores neurológicos María Teresa Jiménez Blázquez 32 INTRODUCCIÓN El cáncer es la segunda causa de muerte en España. La incidencia de cáncer en 2008 fue de casos nuevos, por lo que esta enfermedad constituye un problema sanitario de primer orden. Los tumores neuronales representan casi el 2% de las muertes anuales por cáncer y afectan a individuos de todas las edades, con una incidencia máxima en la segunda mitad del primer decenio y en el cuarto y quinto decenio de la vida. Los gliomas malignos son tumores derivados del tejido glial cerebral (astrocitos, oligodendrocitos y células ependimarias), con una alta tasa de recidiva local tras el tratamiento quirúrgico y la radioterapia, que causan generalmente la muerte del paciente. La sintomatología depende del tipo de tumor y del grado de malignidad, así como de la zona afectada. Es importante tener en cuenta que un tumor benigno en el cerebro también puede causar la muerte del paciente, debido a su inaccesibilidad o porque ocupe espacio en la bóveda craneal. Con el tiempo, las células benignas pueden convertirse en tejido maligno. Los síntomas son: cefaleas, vómitos, alteraciones del grado de consciencia, pérdidas motoras y sensitivas, convulsiones, cambios vegetativos y vasomotores, y alteraciones visuales. Las causas que provocan un tumor neuronal son diversas: factores genéticos, radiación, tabaco, exposición profesional a carcinógenos, contaminación ambiental, fármacos, dieta o infecciones víricas. El tratamiento es la cirugía, seguida de radioterapia y quimioterapia. DEFINICIÓN Cáncer, neoplasia y tumor son términos que en la práctica se utilizan de forma indistinta. El cáncer se define por cuatro características que describen la forma en que las células cancerosas actúan de un modo distinto a las células de las que proceden. n Clonalidad: el cáncer se origina de una única célula progenitora que prolifera y da lugar a un clan de células malignas. n Autonomía: el crecimiento no está regulado de forma adecuada por las influencias bioquímicas y físicas normales del ambiente. n Anaplasia: ausencia de diferenciación celular normal y coordinada. n Metástasis: las células cancerosas tienen la capacidad de crecer y diseminarse en otras partes del cuerpo. Los tumores neurológicos son aquellos que se originan dentro de sistema nervioso, así como las metástasis hacia el sistema nervioso que provienen,

2 Tumores neurológicos por orden de frecuencia, del pulmón, las mamas, la piel, el riñón y el sistema gastrointestinal, aunque cualquier tumor puede producir metástasis en el sistema nervioso central (SNC). Sin embargo, los tumores neurológicos no suelen producir metástasis fuera del sistema nervioso. Existe una gran variedad dentro de este tipo de tumores, que da lugar a numerosos y diversos síntomas neurológicos derivados de su tamaño, localización y capacidad invasora, destruyen los tejidos en los que se encuentran situados y desplazan aquellos que los rodean. Los tumores neurológicos constituyen entre el 2 y el 5% de todos los tumores, son los responsables del 2% de las muertes por cáncer y, en su mayoría, son de localización intracraneal. Son la segunda causa de muerte entre los menores de 15 años. Las neoplasias que con mayor frecuencia afectan al sistema nervioso central son las metástasis cerebrales y entre ellas las secundarias a cáncer de pulmón. Los tumores primarios del encéfalo y la médula varían entre los 2 y los 18 por cada habitantes, con una mayor incidencia en las edades extremas de la vida. La clasificación de la OMS es la siguiente (Ver Tabla 1): Tabla 1. Clasificación de la OMS para los tumores del SNC TUMORES NEUROEPITELIALES Tumores gliales Tumores astrocíticos (Ver Imágenes 1 y 2) n Astrocitoma pilocítico (grado I) n Astrocitoma difuso (grado II), que incluye variantes: protoplásmico, gemistocítico y fibrilar n Astrocitoma anaplásico (grado III) n Glioblastoma multiforme (grado IV), que incluye variantes: glioblastoma de células gigantes y gliosarcoma n Astrocitoma subependimario de células gigantes (grado I) n Xantoastrocitoma pleomórfico (grado I) Tumores oligodendrogliales n Oligodendroglioma (grado II) n Oligodendroglioma anaplásico (grado III) Gliomas mixtos u oligoastrocitomas n Oligoastrocitoma mixto (grado II) n Oligoastrocitoma anaplásico (grado III) Tumores ependimarios n Ependimoma mixopapilar n Subependimoma n Ependimoma (grado II), con variantes: celular, papilar, epitelial, células claras, mixto n Ependimoma anaplásico (grado III) Tumores neuroepiteliales de origen incierto n Astroblastoma (grado IV) n Glioma coroide del tercer ventrículo n Glioma angiocéntrico Tumores neuronales y mixtos neurogliales n Gangliocitoma n Ganglioglioma n Ganglioglioma anaplásico n Tumor neuroepitelial disembrioplásico n Neurocitoma extraventricular n Astrocitoma desmoplásico infantil n Paraganglioma 33

3 Cuidados neurológicos de enfermería en situaciones especiales Tabla 1. Clasificación de la OMS para los tumores del SNC (continuación) n Tumor glioneuronal formador de rosetas del 4º ventrículo n Tumor glioneuronal papilar n Liponeurocitoma cerebelar n Neurocitoma central n Gangliocitoma displásico del cerebelo Tumores no gliales Tumores embrionarios Tumores de los plexos coroideos Tumores del parénquima pineal n Meduloblastoma, que incluye variantes: desmoplásico, con nodularidad, anaplásico y de células grandes n Tumores neuroectodérmicos primitivos del SNC, que incluyen variantes: neuroblastoma, ganglioneuroblastoma, meduloepitelioma y ependimoblastoma n Tumor rabdoide/teratoide atípico n Papiloma de plexos coroideos n Papiloma atípico de plexos coroideos n Carcinoma de plexos coroideos n Pineocitoma (Ver Imagen 3) n Tumor del parénquima de la pineal de diferenciación intermedia n Pineoblastoma n Tumor papilar de la región pineal TUMORES DE LAS MENINGES Tumores de células meningoteliales Tumores mesenquimales Lesiones melanocíticas primarias n Meningioma, con variantes: meningotelial, fibroso, transicional, psamomatoso, angiomatoso, microquístico, secretorio, rico en linfoplasmacitos, metaplásico, de células claras, coroide (grado I) n Meningioma atípico, rabdoide, papilar (grado II) n Meningioma anaplásico (grado III) n Tumores osteocartilaginosos benignos: condroma, osteoma y osteocondroma n Condrosarcoma n Osteosarcoma n Rabdomioma n Rabdomiosarcoma n Lipoma, angiolipoma, hibemoma n Liposarcoma n Histiocitoma fibroso n Fibrosarcoma n Hemangioma, hemangioendotelioma epitelioide, hemangiopericitoma n Hemangiopericitoma anaplásico n Angiosarcoma n Sarcoma de Kaposi n Sarcoma de Ewing n Melanosis difusa n Melanocitoma n Melanoma maligno n Melanomatosis meníngea 34

4 Tumores neurológicos Tabla 1. Clasificación de la OMS para los tumores del SNC (continuación) TUMORES DE CÉLULAS GERMINALES TUMORES DE LA REGIÓN SELAR LINFOMAS Y NEOPLASIAS HEMATOPOYÉTICAS TUMORES DE LOS NERVIOS CRANEALES Y ESPINALES n Germinoma n Carcinoma embrionario n Tumor del seno endodérmico n Coriocarcinoma n Teratoma n Tumores germinales mixtos n Pituicitoma n Oncocitoma fusocelular de adenohipófisis n Tumor de célula granular n Craneofaringioma n Linfoma primario maligno n Plasmocitoma n Sarcoma granulocítico n Schwanoma (neurinoma, neurilemoma), que incluye variantes: celular, plexiforme y melanótico n Neurofibroma solitario y neurofibroma plexiforme n Perineurinoma y su variante maligna n Tumor maligno de la vaina (schwanoma maligno) TUMORES METASTÁTICOS Los grados en que se clasifica la malignidad son: n Grado I. Lesiones con bajo potencial proliferativo, benignos, de crecimiento lento y circunscritos. n Grado II. Bajo potencial proliferativo, crecimiento infiltrativo y tendencia a la recurrencia. n Grado III. Lesiones con evidencia histológica de malignidad, mitosis, anaplasia y capacidad infiltrativa. Cedida por el autor Cedida por el autor 1 Localización de un tumor astrocítico 2 Astrocitoma 35

5 Cuidados neurológicos de enfermería en situaciones especiales 36 Cedida por el autor 3 Pineocitoma n Grado IV. Lesiones malignas, mitóticamente activas, tendencia a la necrosis y evolución rápida tanto pre como postoperatoria. FISIOPATOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA No se conoce con exactitud la causa de los tumores neuronales y su incidencia varía con el sexo, la raza y la localización geográfica. Además, los diferentes tipos de tumores cambian también con la edad, y los rasgos hereditarios y las variaciones en los ambientes internos de las células explican algunas diferencias en la incidencia del cáncer. Por otra parte, los cambios en la dieta y la exposición a ciertos agentes químicos y físicos en el ambiente externo contribuyen a la aparición de ciertos tumores. Los agentes ambientales que se han relacionado con el aumento en la incidencia de cáncer se pueden encuadrar en tres categorías amplias: radiación, productos químicos y virus. Se enumeran a continuación los principales agentes cancerígenos: n Factores genéticos. Las alteraciones genéticas desempeñan un papel esencial en la oncogénesis. n Radiación. La proporción de tumores debidos a la exposición a algún tipo de radiación es menor del 3%. Puede ser radiación ionizante, que comprende las ondas electromagnéticas como los rayos X y los rayos gamma, así como las partículas cargadas con los protones o radiación solar. n Tabaco. Numerosos estudios epidemiológicos han demostrado que el principal agente carcinógeno en la actualidad, en los países desarrollados, es el tabaco. n Exposición profesional a carcinógenos. Los carcinógenos químicos pueden desempeñar dos papeles distintos en la carcinogénesis: como mediadores de las mutaciones genéticas o como promotores de la proliferación de células que llevan mutaciones genéticas. n Contaminación ambiental. n Fármacos. Ciertos fármacos y hormonas tienen capacidad carcinógena. n Dieta. Existen ciertas normas dietéticas básicas que permiten una buena nutrición y pueden disminuir probablemente el riesgo de cáncer. Entre ellas, la más destacada sería limitar la ingestión de grasa, saturada e insaturada, hasta un 30% de la energía total de la dieta. n Virus. Los virus con capacidad oncogénica se dividen en virus DNA y retrovirus. n Traumatismos. Se cree en su relación con los meningiomas, ya que se ha observado que estos se desarrollan a partir del foco en el que se produjo la contusión (Ver Imagen 4). MANIFESTACIONES CLÍNICAS Cuando un tumor crece, produce edema en los tejidos adyacentes y compresión hística y causa la muerte y destrucción del tejido, lo que provoca signos de lesión neurológica focal. La destrucción hística da lugar a un aumento de la presión intracraneal. Las manifestaciones clínicas dependen del tipo de tumor, la localización y su grado de malignidad.

6 Tumores neurológicos Cedida por el autor 4 Tumor intracraneal Síntomas generales Meningioma Cefaleas Es uno de los síntomas más habituales de los tumores intracraneales. La forma de presentación más común comienza por la noche, continúa por la mañana y a veces se alivia a media mañana. Se cree que podría explicarse por el hecho de que el tejido cerebral drena mejor por las venas yugulares durante el día y, al estar el paciente levantado, la presión intracraneal disminuye. Cuando el tumor crece, la cefalea se hace constante y no responde a los fármacos administrados comúnmente para tratarla. Vómitos El tumor puede estimular el centro bulbar del vómito, provocando vómitos en proyectil, sin náuseas. Los vómitos no guardan relación con las comidas y son más frecuentes por la mañana. Alteraciones del grado de consciencia Los tumores producen a menudo síntomas iniciales de modificación de la personalidad y en la conducta del paciente. En función de la localización, los cambios pueden variar desde la ira y la hostilidad hasta la euforia. Se pueden producir también variaciones en las facultades cognitivas, en el tiempo de respuesta y en la memoria. Pérdidas motoras y sensitivas Entre las motoras destaca la ataxia o marcha inestable. Entre los problemas sensitivos, las parestesias, el dolor, los entumecimientos y los hormigueos. Convulsiones Alrededor de un 30% de los adultos con tumores cerebrales desarrollan una actividad que puede dar lugar a crisis convulsivas. Los pacientes con tumores cerebrales pueden presentar diferentes tipos de convulsiones. Las crisis suelen originarse en la sustancia gris y algunas veces en la sustancia gris subcortical del cerebro. Cuando las convulsiones son el primer síntoma de un tumor cerebral, éste suele localizarse en la superficie cerebral. Esto significa que el tumor se ha originado en la superficie exterior del cerebro o que ha crecido hacia fuera desde el centro del encéfalo. Cambios vegetativos y vasomotores La compresión del centro vasomotor del bulbo raquídeo puede provocar cambios en la presión arterial, la frecuencia del pulso y el esfuerzo respiratorio. Otros problemas que pueden producirse son fluctuaciones en la temperatura corporal o hiperhidrosis (sudoración excesiva); ambas alteraciones se deben a la actividad hipotalámica. Alteraciones visuales La compresión del VI nervio craneal (motor ocular común) da lugar a la diplopia (visión doble). La compresión del nervio óptico puede producir ceguera. Al aumentar la presión intracraneal, se observará un edema de papila en el examen del fondo de ojo. El edema de papila suele ir acompañado de otros síntomas visuales, como disminución de la agudeza visual y merma de los campos visuales. Síntomas asociados a zonas específicas del cerebro Dependen de la localización de la lesión y tienen una manifestación contralateral. Tienen una gran importancia diagnóstica (Ver Imagen 5). Un tumor intracraneal puede causar: n Hipotálamo. Diabetes insípida, pérdida de la capacidad termorreguladora. 37

7 Cuidados neurológicos de enfermería en situaciones especiales n Lóbulo frontal. Afasia expresiva o de Broca. Convulsiones contralaterales, debilidad motora contralateral, cambios de personalidad y conducta. n Lóbulo subfrontal. I par craneal (olfatorio), pérdida del olfato. n Hipófisis (silla turca). Amenorrea, signos y síntomas tipo Cushing, galactorrea, impotencia, déficit de los campos visuales. n Lóbulos temporales. Alucinaciones auditivas, alteración de la memoria, cambios de personalidad, epilepsia psicomotora, déficit de los campos visuales, afasia receptiva o de Wernicke, disartria. n Puente. V par craneal (trigémino), pérdida de la sensibilidad facial o frontal ipsilateral, pérdida del reflejo corneal. VI par craneal (patético), incapacidad para mirar hacia fuera, ipsilateral. VII par craneal (facial), caída del músculo facial ipsilateral. n Cerebro medio. III par craneal (motor ocular), ptosis, diplopía, midriasis, incapacidad para mirar hacia arriba, abajo o adentro, ipsilateral. n Lóbulo parietal. Dislexia (lado izquierdo), pérdida del sentido de la posición, problemas de percepción, alteraciones contralaterales de la sensibilidad, déficit de los campos visuales. n Lóbulo occipital. Agnosia visual, déficit de los campos visuales. n Ángulo pontocerebeloso. VII par craneal (facial), caída del músculo facial ipsilateral. VIII par craneal (acústico), tinnitus, pérdida de audición. n Cerebelo. Alteración de la marcha, alteración del equilibrio, falta de coordinación. n Médula. IX par craneal (glosofaríngeo), dificultad para deglutir. X par craneal (vago), pérdida del reflejo faríngeo y de la tos, dificultad para deglutir, ronquera, vómitos en escopetazo. XI par craneal (espinal), incapacidad de alzar los hombros o girar la cabeza hacia el lado del tumor. XII par craneal (hipogloso), protrusión de la lengua hacia el lado del tumor, cambios en el patrón respiratorio. DAE Córtex sensorial Córtex motriz Cisura de Rolando Lóbulo frontal Lóbulo parietal Lóbulo occipital Córtex visual Córtex de Silvio Córtex auditivo Tallo cerebral Cerebelo 5 38 Anatomía del cerebro

8 Tumores neurológicos Tumor en la médula espinal n Dolor: dolor de espalda en cualquier área, aunque los más comunes se presentan en la mitad o en la parte inferior. El dolor es radicular, más intenso cuando la persona está acostada, con el esfuerzo, la tos, el estornudo y las maniobras de Valsalva. Puede irradiarse a la cadera, piernas, pies o brazos, puede ser difuso o generalizado, y también puede permanecer localizado en la columna vertebral. Empeora progresivamente y no suele mejorar con analgésicos. n Sensaciones anormales: la interrupción sensitiva se manifiesta como frialdad, acorchamiento y sensación de hormigueo en las extremidades, hasta que llega a la lesión. La alteración de las sensaciones de dolor, temperatura y tacto precede al déficit de la vibración y de la posición, que puede progresar hacia una anestesia completa. n Debilidad motora: acompaña a las alteraciones sensitivas y consiste en una torpeza progresiva, debilidad y espasticidad. Las lesiones sensitivas y motoras son ipsilaterales a la lesión. n Incapacidad de retener las heces. n Incapacidad para impedir el flujo de orina. Comienza con dificultad para comenzar la micción y progresa a retención con incontinencia por rebosamiento. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS n Diagnóstico por imagen: Resonancia magnética (RNM). Ante la sospecha de un tumor neuronal, el método de imagen recomendado es la resonancia magnética, pues tiene mejor definición anatómica, es más sensible que la TAC y delimita con mayor precisión los tumores. En ocasiones, la angiografía cerebral puede esclarecer el diagnóstico pues pone de manifiesto cualquier vaso desplazado por el crecimiento del tumor a causa de la circulación en su interior. Tomografía de emisión de positrones. Permite distinguir los tumores neoplásicos del tejido cerebral normal incluso antes del estudio histológico, es capaz de medir el comportamiento del tumor según la incorporación de glucosa u otras moléculas marcadas detectando la rapidez con que los tejidos consumen los isótopos radiactivos. Es útil para dirigir la biopsia hacia un área de características determinadas o en los casos en que esté contraindicada la biopsia como complemento a la información aportada por la resonancia magnética cerebral. Angiografía cerebral. Demuestra patrones de percusión anómalos, que sugieren la localización del tumor; también alteraciones en la posición de los vasos causadas por el tumor y delimitarlo a través de su irrigación. Radiografías de cráneo y columna. Permite observar tumores que contengan calcio o provoquen alteraciones óseas. Gammagrafía cerebral. Puede demostrar la existencia de una lesión ocupante de espacio a través de la captación de radioisótopos. n Estudios endocrinos. Establecen valores hormonales anómalos que pueden ser el signo de un tumor hipofisario. n Potenciales evocados. Pueden mostrar una disminución de potenciales evocados auditivos del tronco cerebral de forma secundaria a un neurinoma del acústico. n Estudio del reflejo estapédico. Mide la contracción del músculo del estribo con una sonda de elevada intensidad. El músculo debe permanecer contraído mientras dure el sonido. En el neurinoma del acústico, el músculo puede contraerse inicialmente, pero después se relaja. n Electronistagmografía. Puede mostrar una disminución de la respuesta calórica provocada por un neurinoma del acústico. n Marcadores tumorales. Miden la presencia de sustancias que son únicas y muy específicas de un determinado tipo de tumor. Esta prueba ayuda al diagnóstico del tipo tumoral y a determinar la respuesta al tratamiento. n Punción lumbar. Mostrará un incremento de la presión del LCR y de los niveles de proteínas (esta 39

9 Cuidados neurológicos de enfermería en situaciones especiales prueba no se realiza en caso de un paciente con aumento de presión intracraneal conocida o sospechada). n Electroencefalograma. Puede localizar actividad eléctrica cerebral anormal. El diagnóstico definitivo se realizará con un estudio anatomopatológico y la biopsia del tumor. En algunas localizaciones tumorales, como el tronco cerebral, es recomendable no realizar biopsia por las graves secuelas que pueden derivarse. TRATAMIENTO Dependerá de la localización anatómica, tipo histológico y tamaño del tumor, así como del tejido afectado. Los tres tratamientos más utilizados son la cirugía, la quimioterapia y la radioterapia. La terapia inmunológica también está evaluándose en la actualidad como una forma de tratamiento. El tratamiento ideal debe conseguir la desaparición completa del tumor respetando el tejido sano. la compresión cerebral. Puede ser frontal, parietal, occipital, temporal o mixta. Técnicas quirúrgicas n Neurocirugía estereotáxica: tipo de neurocirugía en la que se utiliza un aparato de precisión para ayudar al neurocirujano en la localización exacta de una zona del cerebro. Se puede utilizar para la ejecución de biopsias. n Radiocirugía estereotáxica: destrucción intracraneal cerrada de una lesión intracerebral mediante la administración de radiaciones ionizantes focalizadas. n Neurocirugía con láser: se localiza el tumor mediante procedimientos de estereotaxia y se destruye con tres tipos de láser quirúrgico (dióxido de carbono, de argón y de neodimio: itrio-aluminio-granate). n Derivación ventricular: empleada en tumores inoperables que provocan la obstrucción del flujo normal del LCR, permite transportar mecánicamente LCR desde los ventrículos hasta otra parte del cuerpo, como por ejemplo la cavidad peritoneal. 40 Cirugía La localización y accesibilidad del tumor determinan si es posible la intervención quirúrgica. La cirugía puede establecer un diagnóstico definitivo, aliviar los signos y síntomas y, en muchos casos, puede significar la curación. Los tumores del tronco cerebral, la médula, la protuberancia y el cuerpo calloso suelen ser inaccesibles. Suele practicarse una resección quirúrgica parcial seguida de radioterapia para reducir el tamaño del tumor, descomprimir el cerebelo y aliviar temporalmente los síntomas asociados al trastorno de la presión intracraneal. La craneotomía o craniectomía consiste en practicar una apertura quirúrgica en el cráneo. En el postoperatorio el colgajo óseo puede dejarse abierto para controlar el edema cerebral y evitar Radioterapia Se basa en el hecho de que las células tumorales son más sensibles a las radiaciones ionizantes que las no tumorales. Puede estar indicada como tratamiento principal cuando no se puede acceder quirúrgicamente al tumor. También se puede utilizar como coadyuvante de la cirugía. La radioterapia puede ser también una medida estrictamente paliativa, utilizada para reducir el tamaño de tumores que producen dolor o una sintomatología creciente, lo que ayuda a incrementar el bienestar del paciente. La respuesta de los pacientes a la radioterapia es diferente. En algunos casos provoca edema, que puede incrementar la presión intracraneal. Algunos pacientes presentan recidiva de los síntomas unos seis meses después de concluir el tratamiento. Esto podría deberse a la radioterapia, pero es difícil

10 Tumores neurológicos distinguir entre progresión tumoral y necrosis por radiación. La radioterapia desempeña un papel muy importante en los tumores cerebrales. Puede ser utilizada como tratamiento único, como complemento de la cirugía, o tras recidivas irresecables. n Radioterapia holocraneal: se irradia toda la cavidad craneal mediante dos campos paralelos y opuestos. n Radioterapia localizada: se engloba el tumor prequirúrgico más un margen que varía entre 3-4 cm y 1-1,5 cm. n Radiocirugía: se administran altas dosis de radioterapia en una sola sesión, sobre volúmenes pequeños y con un alto gradiente de la dosis (los tejidos adyacentes reciben muy poca radiación). n Radioterapia estereotáxica fraccionada: mediante guías estereotáxicas no invasivas se irradia una zona concreta durante varias semanas fraccionando la dosis (la dosis final es la más alta). n Braquiterapia: implantación definitiva o temporal de material radiactivo en el seno del tumor. n Meningitis carcinomatosa metastática: los fármacos más empleados son el metotrexato y la citarabina. n Tumores cerebrales en niños menores de tres años, en los que se intenta retrasar la radioterapia. n Metástasis cerebrales de tumores sensibles a quimioterapia: linfomas, tumores germinales, carcinoma microcítico de pulmón y carcinoma de mama. n Tumores del SNC diseminados en el líquido cefalorraquídeo: tumores primitivos de origen neuroectodérmico, meduloblastomas. Farmacología de apoyo n Antiepilépticos: previenen las convulsiones. n Glucocorticoides: disminuyen el edema cerebral. n Analgésicos: alivian las cefaleas. n Diuréticos osmóticos: reducen el edema cerebral y la presión intracraneal (PIC). n Antiácidos y bloqueantes de los receptores H2 de la histamina: previenen y tratan las úlceras por estrés y reducen la acidez gástrica. n Antipiréticos: disminuyen la fiebre para no incrementar las necesidades metabólicas del cerebro. n Laxantes y emolientes de heces: sirven para no aumentar la PIC. Quimioterapia En general tiene un papel limitado en el tratamiento de los tumores neurológicos, pues la mayoría de los quimioterápicos no atraviesan la barrera hematoencefálica. Los fármacos empleados son las nitrosoureas (carmustina, lomustina), la tenozolamida, o presentaciones como los implantes de carmustina (BCNU ). La quimioterapia se usa normalmente como tratamiento coadyuvante de la cirugía y la radioterapia o en casos en los que el tumor no sea sensible a esta última. Se administra por vía arterial (arteria carótida), intratecal o mediante infusión intraventricular; estas dos últimas formas de administración tienen menos efectos sistémicos que la inyectada por vía arterial. Se suele usar en: COMPLICACIONES n En los tumores intracraneales, si la masa tumoral llega a ocluir los ventrículos o el tracto de salida, puede producir una hidrocefalia, lo que haría necesaria la colocación de un catéter unidireccional en el ventrículo derecho para hacerlo pasar por debajo de la piel drenando el LCR. La rápida descompresión puede causar postración y cefalea, que pueden prevenirse colocando poco a poco al paciente en bipedestación. n Puede ocasionarse un aumento de la PIC (con disminución del grado de consciencia, intranquilidad, cefalea, visión borrosa o vómitos no asociados a náuseas). Hay que elevar 30º la cabecera de la cama y mantener la cabeza y el cuello bien alineados, evitar el decúbito prono y los cambios bruscos de posición. Es preciso favorecer el reposo del pacien- 41

11 Cuidados neurológicos de enfermería en situaciones especiales 42 te retirando los estímulos innecesarios y evitar las maniobras que aumenten la PIC (masaje carotídeo, estimulación anal, esfuerzos al defecar, sujeción mecánica de los pacientes, tos, estornudos). Se administrarán sedantes, tranquilizantes, laxantes, anticonvulsivos y antihipertensivos según la pauta establecida por el médico. n Infecciones del shunt, que causan fiebre alta, cefalea persistente y rigidez de nuca. n Infecciones de la herida quirúrgica, meningitis, encefalitis. n Convulsiones. Las consecuencias de las convulsiones son la lesión neuronal severa, el aumento de la presión intracraneal y, secundariamente, aumento de la presión de percusión cerebral, hipoxia, acidosis metabólica e hipertermia. n Sangrado intracraneal posquirúrgico. Para evitarlo hay que asociar una técnica quirúrgica meticulosa con un control prequirúrgico y posquirúrgico de la coagulación y función plaquetaria del paciente. n En los tumores de la médula espinal, las complicaciones pueden ser desde un daño permanente de los nervios y discapacidad a causa de ese daño, hasta la compresión de la médula espinal, potencialmente mortal. PLAN DE CUIDADOS Valoración de necesidades Alimentación e hidratación n Dificultad para la deglución de alimentos líquidos. n Limitación para alimentarse. n Eliminación: dificultad para usar botella/cuña. n Movilización: Limitación de movimientos. Dificultad para levantase, acostarse, deambular, y moverse en la cama. n Reposo y sueño: alteración del sueño. n Vestirse: limitación para vestirse. n Termorregulación n Higiene de la piel: limitación para la higiene. n Seguridad: Preocupación. Ansiedad. Temor. n Comunicación: Demanda de información del paciente y su familia. Disartria. n Creencias y valores. n Trabajar y realizarse. n Ocio. n Aprender: el paciente demanda conocimientos sobre alimentación, movilización, ejercicios que debe realizar y prevención de accidentes. En la Tabla 2 se presenta un plan de cuidados estandarizados, según la interrelación NANDA, NOC y NIC para algunas de las situaciones más frecuentes en este tipo de pacientes. EDUCACIÓN SANITARIA Se ha de informar al paciente y a su familia, verbalmente y por escrito, evitando dar una información excesiva e iniciar un plan de visitas de enfermería para el seguimiento. Se informará sobre: n Cuidados de la herida y aparición de indicadores de infección en los pacientes sometidos a cirugía. n Cuidados de la derivación ventricular si existe; las instrucciones incluirán los indicadores de infección de la derivación y los pasos a seguir en caso de que aparezca una infección o un mal funcionamiento de la derivación. n Signos y síntomas de rotura del aneurisma y nueva hemorragia; el paciente está en riesgo de sufrir una nueva hemorragia durante los 6 meses posteriores a la hemorragia inicial. n Mediaciones, como el nombre del fármaco, los objetivos, la programación horaria, la dosificación, las precauciones, las interacciones con los alimentos y con otros fármacos, y los posibles efectos secundarios.

12 Tumores neurológicos Tabla 2. Plan de cuidados. Interrelación NANDA-NOC-NIC NANDA NOC NIC Deterioro de la movilidad física Limitación del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada n 0208 Nivel de movilidad l Movimiento muscular l Movimiento articular l Realización del traslado l Deambulación: camina n 1811 Conocimiento: actividad prescrita l Descripción de un programa de ejercicio realista n 0300 Cuidados personales: actividades de la vida diaria l Come l Se viste l Uso del inodoro l Se baña n 1803 Ayuda con los autocuidados: alimentación l Identificar la dieta prescrita. Poner la bandeja y la mesa de forma atractiva l Abrir los alimentos empaquetados l Arreglar la comida en la bandeja, si es necesario, como cortar la carne o pelar unos huevos l Proporcionar higiene bucal antes de las comidas. l Circunferencia grande o pequeñas correas en los utensilios, si es necesario l Proporcionar dispositivos de adaptación para facilitar que el paciente se alimente por sí mismo (asas largas, asas con una n 1804 Ayuda con los autocuidados: aseo (eliminación) l Quitar la ropa esencial para permitir la eliminación l Ayudar al paciente en el aseo/cuña/cuña de fractura/ orinal a intervalos especificados l Disponer intimidad durante la eliminación l Facilitar la higiene de aseo después de la eliminación l Instaurar un programa de aseo, si procede. l Enseñar al paciente /otras personas significativas, la rutina del aseo n 5612 Enseñanza actividad/ejercicio prescrito l Instruir al paciente para avanzar de forma segura en la actividad / ejercicio l Informar al paciente acerca de las actividades apropiadas en función del estado físico l Enseñar al paciente los métodos de conservación de energía, si procede l Observar al paciente mientras realiza la actividad / ejercicio. La técnica requerida, si procede l Proporcionar información acerca de los dispositivos de ayuda disponibles que pueden utilizarse para facilitar la práctica de l Enseñar al paciente el montaje, utilización y mantenimiento de los dispositivos de ayuda, si es el caso l Incluir a la familia/ser querido, si resulta apropiado l Reforzar la información proporcionada por otros miembros del equipo de cuidados, según corresponda n 1801 Ayuda en los autocuidados: baño/higiene l Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidado l Facilitar que el paciente se cepille los dientes, si es el caso l Facilitar que el paciente se bañe él mismo, si procede l Comprobar la limpieza de uñas, según la capacidad de autocuidados del paciente l Proporcionar los objetos personales deseados (desodorante, cepillo de dientes y jabón de baño) n 0221 Terapia de ejercicios: deambulación l Vestir al paciente con prendas cómodas l Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones 43

13 Cuidados neurológicos de enfermería en situaciones especiales Tabla 2. Plan de cuidados. Interrelación NANDA-NOC-NIC (continuación) NANDA NOC NIC l Colocar una cama de baja altura, si resulta oportuno l Situar el interruptor de posición de la cama al alcance del paciente l Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia l Ayudar al paciente a sentarse en un lado de la cama para facilitar los ajustes posturales l Instruir a cerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda, si corresponde l Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado l Ayudar al paciente en el traslado cuando sea necesario l Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien l Vigilar la utilización por parte del paciente de muletas u otros dispositivos de ayuda para andar l Ayudar al paciente en la deambulación iniciar, si es necesario n 1802 Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal l Informar al paciente de la vestimenta disponible que puede seleccionar l Disponer las prendas del paciente en una zona accesible (al pie de la cama) l Estar disponible para ayudar en el vestir, si es necesario l Proporcionar las prendas personales, si resulta oportuno l Facilitar el peinado del cabello del paciente, si es el caso l Facilitar la ayuda de un barbero o esteticista, si es necesario l Mantener la intimidad mientras el paciente se viste l Ayudar con los cordones, botones y cremalleras, si es necesario l Utilizar equipo de extensión para ponerse la ropa, si corresponde l Reafirmar los esfuerzos por vestirse a sí mismo l Facilitar que el paciente se afeite él mismo, si procede Riesgo de deterioro de la integridad cutánea. Riesgo de que la piel se vea negativamente afectada Necesidad de comer y beber adecuadamente. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada. Necesidad de eliminar los desechos del organismo n 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas l Perfusión tisular l Piel intacta n 1902 Control del riesgo n 3540 Prevención de las úlceras por presión l Enseñar a los miembros de la familia/cuidador a vigilar si hay signos de rotura de piel, si procede l Utilizar camas y colchones especiales, si procede l Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario l Proporcionar un trapecio para ayudar al paciente en los cambios de peso frecuentemente l Mantener la ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas l Aplicar protectores para los codos y los talones, si procede l Asegurar una nutrición adecuada, especialmente proteínas, vitaminas B y C, hierro y calorías por medio de suplementos, si es preciso l Aplicar barreras de protección como cremas o com presas absorbentes, para eliminar el exceso de humedad

14 Tumores neurológicos Tabla 2. Plan de cuidados. Interrelación NANDA-NOC-NIC (continuación) NANDA Ansiedad Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta automática (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo. Necesidad de respirar con normalidad. Necesidad de descansar y dormir. Necesidad de evitar peligros del medio ambiente y evitar que perjudiquen a otros. Necesidad de comunicarse con otros, expresando emociones, temores, necesidades u opiniones COMPLICACIONES POSIBLES NOC n 1402 Control de la ansiedad l Inquietud l Ansiedad verbalizada l Aumento de la velocidad el pulso l Aumento de la frecuencia respiratoria l Trastorno de los patrones del sueño l Aumento de la presión sanguínea l Sudoración l Dificultades de concentración NIC n 1850 Fomentar el sueño n 5820 Disminución de la ansiedad n 7310 Cuidados de enfermería al ingreso n 5618 Enseñanza: procedimiento/tratamiento n 5610 Enseñanza prequirúrgica l Disminución de la ansiedad l Administrar medicamentos si fueran necesarios para la ansiedad o agitación l Escuchar con atención l Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad l Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento l Fomentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos l Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo l Proporcionar información objetiva respecto al diagnóstico, tratamiento y pronóstico l Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones l Cuidados de enfermería al ingreso l Obtener la historia al ingresar, incluyendo información sobre enfermedades médicas anteriores, medicaciones y alergias l Presentarse a sí mismo y su función en los cuidados l Hacer la valoración física al ingreso, si procede l Realizar la valoración psicosocial al ingreso, si procede l Realizar la valoración de riesgo al ingreso l Orientar al paciente/familia/seres queridos en las instalaciones del centro l Establecer el plan de cuidados del paciente, los diagnósticos de cuidados de enfermería, resultados e intervenciones n 2620 Monitorización neurológica n 6650 Vigilancia n 3440 Cuidados de la incisión n 2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV) l Explorar el tono muscular, el movimiento motor, el paso y la propiocepción l Observar la existencia de simetría facial l Vigilar las características del habla: fluidez, presencia de afasias o dificultad para encontrar palabras l Comprobar el nivel de orientación l Asegurarse de si hay temblores l Observar si hay parestesia: entumecimiento y hormigueos l Evitar las actividades que aumenten la presión intracraneal l Observar si hay trastornos visuales: diplopía, nistagmo, cortes del campo visual, visión borrosa y agudeza visual 45

15 Cuidados neurológicos de enfermería en situaciones especiales Tabla 2. Plan de cuidados. Interrelación NANDA-NOC-NIC (continuación) NANDA NOC NIC l Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las pupilas l Evaluar el grado de consciencia l Vigilar las tendencias en la escala de Glasgow l Comprobar la fuerza de aprehensión l Constatar la respuesta a los estímulos: verbal, táctil y dañinos l Vigilar el proceso de curación de la incisión l Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada l Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión l Instruir al paciente acerca de la forma de cuidar la incisión durante el baño o la ducha l Cambiar los sistemas, vendajes y tapones de acuerdo con el protocolo del centro l Instruir al paciente o la familia en el mantenimiento del dispositivo l Comprobar si hay signos de oclusión del catéter l Observar si hay signos y síntomas asociados con infección local o sistémica (enrojecimiento, tumefacción, sensibilidad, fiebre, malestar) l Mantener una técnica aséptica siempre que se manipule el catéter venoso n Si se prescribe, una dieta baja en sodio y en colesterol para controlar la hipertensión y la arterioesclerosis. n Evitar la actividad física extenuante. Comprobación de las restricciones y limitaciones de la actividad física con el médico. 46

16 Tumores neurológicos RESUMEN n Los tumores neurológicos son los originados dentro del sistema nervioso, así como las metástasis hacia el sistema nervioso de tumores con otra localización primaria. Su incidencia varía con el sexo, la raza, la localización geográfica, la edad y los rasgos hereditarios. n Las manifestaciones clínicas dependen del tipo de tumor, la localización y su grado de malignidad; cefaleas, vómitos, convulsiones, alteraciones de la consciencia, pérdidas motoras y sensitivas, cambios vegetativos y vasomotores, alteraciones visuales, dolor, etc. Su tratamiento dependerá de la localización anatómica, tipo histológico y tamaño del tumor, así como del tejido afectado. Los más frecuentes son la cirugía, la quimioterapia y la radioterapia. BIBLIOGRAFÍA n Bardají T. Enfermería médico-quirúrgica. 2ª ed. Madrid: Elsevier; n Fauci AS. Harrison. Principios de medicina interna. 17ª ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; n Johnson M, Bulechek G, Maas M, McCloskey D, Moorhead JS. Diagnósticos Enfermeros, resultados e intervenciones. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. 2ª ed. Madrid: Elsevier; n Merino de la Hoz F, Durá Dos MJ, Abajas Bustillo R, de la Honra Gutiérrez I. Diabetes. En: De la Fuente M (coord.) Enfermería médico-quirúrgica. Colección Enfermería S21. 2ª ed. Madrid: Difusión Avances de Enfermería (DAE); P n Misulis KE. Netter. Neurología esencial. Barcelona: Elsevier-Masson; n NANDA International. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación Madrid: Elsevier; n Soler Gómez MD, Garcés Honrubia V, Zorrilla Ayllón I. Cáncer y cuidados enfermeros. Serie Cuidados Avanzados. Madrid: Difusión Avances de Enfermería (DAE); n Swearingen PL. Manual de enfermería médico-quirúrgica: intervenciones enfermeras y tratamientos interdisciplinares. 6ª ed. Madrid: Elsevier;