Sistema integrado de gestión del aparato SIGAP Una práctica de la Caja Nacional de los Seguros Sociales de los Trabajadores Asalariados

Transcripción

1 Buena práctica implementada desde: 2015 Buenas Prácticas en la Seguridad Social Sistema integrado de gestión del aparato SIGAP Una práctica de la Caja Nacional de los Seguros Sociales de los Trabajadores Asalariados Certificado de mérito con mención especial, Premio de Buenas Prácticas de la AISS, Concurso Africa 2017 Caja Nacional de los Seguros Sociales de los Trabajadores Asalariados Argelia Año de publicación:

2 2 Resumen Habida cuenta de las restricciones y de las dificultades encontradas por los solicitantes de la cobertura de productos ortopédicos, la Caja Nacional de los Seguros Sociales de los Trabajadores Asalariados (Caisse nationale des assurances sociales des travailleurs salariés CNAS), en su afán de facilitar y aligerar los procedimientos así como de modernizar sus servicios, ha desarrollado un Sistema de Gestión Integrada del Suministro de Productos Ortopédicos (Système Integré de Gestion de l Appareillage SIGAP) cuyos objetivos son: la mejora de las condiciones de recepción y de atención de los beneficiarios especialmente de aquellos con movilidad reducida; la buena gobernanza de cara a una racionalización de los gastos. Este sistema apunta a responder a las expectativas de los asegurados y de sus dependientes en particular, de aquellos que forman parte de la franja de la población que son los afectados por alguna discapacidad, cuyo número se sitúa en torno a cuatro millones incluidas todas las discapacidades. En general, el asegurado y/o sus dependientes acuden una sola vez y a un solo lugar en el que están instaladas las sucursales de la CNAS y los proveedores de productos ortopédicos, a fin de efectuar todos los trámites y adquirir los productos ortopédicos que les han sido prescritos. Esto se lleva a cabo en todo el territorio nacional. Asunto o desafío Qué asunto o desafío aborda su buena práctica? Por favor, descríbalo brevemente. Los asegurados y sus dependientes, a pesar de su situación de discapacidad o de sus necesidades específicas, se sentían dejados de lado por los desplazamientos repetidos que estaban obligados a efectuar entre el centro de afiliación de la CNAS y las estructuras de suministro de productos ortopédicos para obtener los documentos administrativos que les eran solicitados por los servicios de la CNAS a efectos de verificar si: el beneficiario es un asegurado o un dependiente, situación justificada por la emisión (por el centro de pago de la afiliación) de un certificado denominado Certificado de adquisición del derecho ( Attestation d ouverture de droit ); el asegurado ya se ha beneficiado de un producto ortopédico para lo cual es necesario la entrega de un documento que precise: o la naturaleza del aparato ortopédico (referencias); o la fecha de vigencia de la cobertura; o la fecha de suministro del producto ortopédico; o el precio del producto ortopédico y la tasa de su cobertura. Este sistema fue desarrollado con el fin de eliminar todas las restricciones que pudieran surgir en relación con los aspectos que se acaban de mencionar, especialmente para las personas con necesidades específicas.

3 3 Abordar el desafío Cuáles eran los principales objetivos del plan o estrategia para resolver el asunto o desafío? Enumere y describa brevemente los principales elementos del plan o estrategia, con particular hincapié en sus características innovadoras y los efectos buscados o esperados. La estrategia adoptada por la CNAS tiene como objetivo la mejora de las condiciones de recepción y de atención de las personas en situación de discapacidad así como la racionalización de los gastos. Se definieron varios objetivos específicos: 1. La humanización de la atención de los solicitantes de productos ortopédicos especialmente de las personas en situación de discapacidad. 2. La desdomiciliación y libre elección del enfermo, independientemente de su afiliación a fin de que acuda al centro de suministro de productos ortopédicos de su elección en cualquier lugar del territorio nacional. 3. La simplicidad de los procedimientos de solicitud de atención lo que implica facilitar la adquisición de productos ortopédicos. 4. La digitalización de los documentos relativos al procesamiento de las solicitudes de productos ortopédicos mediante la supresión de todo el soporte papel. 5. El servicio prestado a los asegurados y a sus dependientes. 6. La conformidad y el grado de adaptación del producto ortopédico suministrado (control posterior). 7. La racionalización de los gastos de la seguridad social por la eliminación total y definitiva de los casos de abuso y fraude. Para conseguirlos, la CNAS ha puesto en funcionamiento una estrategia para ejecutar y hacer realidad este programa. Esta estrategia abarca varias etapas, a saber: 1. La identificación de la trayectoria de las personas con movilidad reducida que presentan una solicitud de cobertura de un producto ortopédico. 2. La instalación de una sucursal de la CNAS en los centros del primer proveedor de productos ortopédicos en Argelia (el 90 por ciento de los productos ortopédicos). 3. La programación de la formación continua y específica en beneficio de los médicos asesores encargados del control del producto ortopédico que se convertirán en los referentes en sus oficinas y que tendrán a su vez la responsabilidad de formar a sus colegas a nivel local; 4. La elaboración de guías didácticas de los productos ortopédicos destinadas a los médicos asesores y que serán utilizadas para la adopción de decisiones médicas. 5. El desarrollo del SIGAP con una base de datos centralizada y su aplicación, en una primera fase y a título experimental, en 6 oficinas piloto en abril de 2015, y su generalización en agosto de 2015, a fin de detectar las anomalías y las insuficiencias y remediarlas; 6. La apertura de sucursales de la CNAS (Prestaciones y control médico) a nivel en todas las estructuras de la Oficina Nacional de Productos Ortopédicos y Accesorios para Personas Discapacitadas (Office national d appareillage et d accessoires pour personnes handicapées ONAAPH); 7. Un estudio retrospectivo del SIGAP y la evaluación de su impacto.

4 Procedimiento de cobertura del producto ortopédico 4 Con su prescripción médica en mano, el asegurado o su dependiente acude a un centro proveedor de productos ortopédicos de su elección a fin de obtener un presupuesto. Una vez en el lugar y en el mismo momento, teniendo en cuenta que los servicios de la CNAS están presentes con carácter permanente (servicio administrativo y control médico), el interesado se dirige a estos últimos para recibir el documento que certifica la cobertura del producto ortopédico correspondiente. Todos los controles son efectuados sobre la base de datos nacionales y centralizados. Con la entrega de ese documento, sin necesidad de ningún otro documento, el asegurado o su dependiente reciben el producto ortopédico o en algunos casos, se adoptan medidas para la producción del mismo y ello sin ningún pago por adelantado. Metas Cuáles fueron las metas cuantitativas y/o cualitativas o indicadores clave del rendimiento que se establecieron para el plan o estrategia? Por favor, descríbalos brevemente. Los responsables de la CNAS han dedicado todos sus esfuerzos a la puesta en práctica y la ejecución de este proyecto que ha sido desarrollado con sus propios medios. Al disponer de una red informática nacional y de una base de datos centralizada, el establecimiento y el funcionamiento del SIGAP no necesitó recursos ni medios adicionales además de los ya utilizados para sus actividades habituales (ningún gasto adicional). Evaluación de resultados Se ha evaluado la buena práctica? Por favor, suministre datos sobre el impacto y los resultados de la buena práctica comparando los objetivos con el desempeño real, indicadores de antes y después y/u otros tipos de estadísticas o mediciones. La utilización del SIGAP permitió poner de relieve las ventajas siguientes: 1. Mejora de las condiciones de recepción y de atención de las personas en situación de discapacidad o con necesidades específicas, a fin de aligerar y facilitar los procedimientos de adquisición de cualquier producto ortopédico. 2. Racionalización de los gastos mediante una compensación fiable e instantánea mediante la existencia de la base de datos del SIGAP y la disponibilidad de informaciones médicas y administrativas de los asegurados y de sus dependientes relativas al producto ortopédico poniendo, en consecuencia, fin a cualquier tentativa de abuso o fraude. 3. Elaboración de estudios estadísticos y previsionales con informaciones fiables recopiladas a partir de la base de datos. 4. Con la puesta en práctica de este sistema, las estadísticas del ejercicio 2016 revelan la presentación de solicitudes de cobertura de los productos ortopédicos y aprobadas, es decir, el 86,81 por ciento de las solicitudes presentadas.

5 5 5. El sistema establecido con los distintos controles para luchar contra el fraude y el abuso, permitió la disminución de los gastos en un 20 por ciento respecto de la partida destinada a los productos ortopédicos. Lecciones aprendidas A partir de la experiencia de la organización, mencione hasta tres factores que considera indispensables para reproducir esta buena práctica. Cite hasta tres riesgos que surgieron o podrían surgir con la implementación de esta práctica. Por favor, explique brevemente estos factores y/o riesgos. A fin de reproducir este sistema, lógicamente son indispensables varios factores, a saber: 1. La disponibilidad de un sistema informático centralizado. 2. El apoyo de los asociados (proveedores de productos ortopédicos). 3. La apertura de ventanillas de atención en las estructuras de suministro de productos ortopédicos. También se deben considerar algunos riesgos que eventualmente pudieran surgir como: 1. Los fallos de la red informática o la no disponibilidad de la base de datos central. 2. La falta de apoyo de algunos asociados como los proveedores de productos ortopédicos.