SOLICITUD DE DOCUMENTOS

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Natividad Ortíz Montes
hace 8 años
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1 c/e sis'guridsdf SOLICITUD DE DOCUMENTOS (Siniestro N Carta Nro N SI047064), Miércoles, 13 de Agosto del 2014 Señor(es) Empresa: DIAZ ALEJOS CESAR NOE Nro. Contrato: Presente: Informamos a ustedes que con fecha hemos otorgado una primera atención médica en el centro de atención HOSPITAL CLINICO de esta Mutual, al Sr(a). BENJAMIN EDUARDO BRIONES ROJAS, Rut quien declaró haber sufrido/presentar un(a) ACCIDENTE DE TRABAJO y se identificó como trabajador de la empresa. Al respecto informamos a ustedes que para continuar con el tratamiento iniciado, deberá presentar la siguiente documentación: Comentario: CONTRATO DE TRABAJO FINIQUITO LIQUIDACION DE SUELDO OFICIO DE RETENCION JUDICIAL CERTIFICADO DE COTIZACIONES AFP LIQUIDACION DE SUBSIDIOS POR INCAPACIDAD LABO CERTIFICADO DE AFILIACION DE AFP DIAT EMPLEADOR DEL ACTUAL EMPLEADOR. EN CASO DE EXISTIR ULTIMAS 3 ANTERIORES AL MES DE INICIO DEL REPOSO. EN CASO DE TENER MENOS DE 27 DIAS TRABAJADOS DEBE SER JUSTIFICADO. SOLO EN CASO DE EXISTIR. ACTUAL CON LOS ÚLTIMOS 6 MESES, NO SIRVE P REVIRED. EN CASO DE TENER LICENCL\ MEDICAS EN LAS LIQUIDACIONES DE SUELDO PRESENTADAS. EN AQUELLOS CASOS EN QUE ESTE SEA SU PRIMER TRABAJO Y NO TENGA COTIZACIONES CON TODOS LOS CAMPOS COMPLETOS IMPORTANTE: Rogamos a Ud. Que deberá emitir la correspondiente DIAT/DIEP, de conformidad a lo dispuesto por los artículos 71 y 72 del D.S. 101 en un plazo no superior a 24 horas de conocido el accidente o enfermedad profesional. La documentación solicitada debe ser enviada vía a recepcion.documeiito$@mutual.cl o entregada en cualquier Centro Mutual. Para mayor información, ingresar a o contactar al fono , opción 2. Atentamente, Mutual de Seguridad C.Ch.C.

BENJAMIN EDUARDO BRIONES ROJAS, Rut 23.972.772-7 quien declaró haber sufrido/presentar un(a) ACCIDENTE DE TRABAJO y se identificó como trabajador de la empresa.

2 ORDEN DE R E P O S O L E Y N» E s t e documento c o n s t i t u y e la licencia médica para t r a b a j a d o r e s d e e m p r e s a s a d h e r i d a s a Mutualidades Número de Orden de Reposo 19/08/2014 Fecha de Emisión de la Orden Código Unico Nacional ( C U N ) Tipo d e D e n u n c i a : X \T DIEP F e c h a d e la D I A T O D I E P B. Identificación del Trabajador : BENJAMIN EDUARDO BRIONES ROJAS Nombres - Apellido Paterno - Apellido Materno ' R«T CARRION 1347, SANTIAGO Dirección {Cañe, N V O e p t o., Población, VlTia, C i u d a d ) 9 - NO APORTA Número d e Teléfono : DIAZ ALEJOS CESAR NOE K Nombre o Razón Social CERRO NAVIA I FANALOZA, J!.. Dirección (Calle, N, Depto., Población, Villa, C i u d a d ) D. Datos de la I n c a p a c i d a d Temporal F e c h a d e Reposo Laboral Desde Número d e días : [ 20/08/2014 Hasta : 25/08/2014 :;6 E. Identificación del Médico I MIUYEN IP SIU Nombre - Apellido P a t e r n o - Apellido Materno F. F i r m a s Firip^/Sel t r a b a j a d o r o quien lo r e p r e s e n t e S e debe entregar copia de e s t e documento al Trabajador, a l Empleador y una d e b e s e r incluida erk> a Ficha n ^ i c a del T r a b a j a d o r.

Identificación del Trabajador : BENJAMIN EDUARDO BRIONES ROJAS Nombres - Apellido Paterno - Apellido Materno '23.972.772-7 R«T CARRION 1347, SANTIAGO Dirección {Cañe, N V O e p t o.

3 ORDEN DE R E P O S O L E Y N» E s t e d o c u m e n t o c o n s t i t u y e la licencia médica para t r a b a j a d o r e s d e e m p r e s a s a d h e r i d a s a Mutualidades Número de Orden de Reposo 14/08/2014 Fecha de Emisión de la Orden j X i DIAT f=echa ú código Unico Ñacior^ Tipo de D e n u n c i a ; DIEP B. Identificación del T r a b a j a d o r i BENJAMIN EDUARDO BRIONES ROJAS N o m b r e s - Apellido Paterno - Apellido Materno CARRION 1347, SANTIAGO Dirección ( C a l l e, ^"f^jjmj^ Población, Villa, C i u d a d ) 9 - NO APORTA m e r o d e Teléfono K DIAZ ALEJOS CESAR NOE CERRO NAVIA FANALOZA, "Dirección (Calle, N<^, Depto., Población, Villa, C i u d a d ) ^Jña bas de la I n c a p a c i d a d Temporal F e c h a de Reposo Laboral Desde Número d e días : 16/08/2014 Hasta : j 19/08/2014 : 4 E. Identificación del Méd CRISTIAN DIAZ BISBAL Nombre - Apellido P a t e r n o - Apellido Materno

Identificación del T r a b a j a d o r i 23.972.

4 ORDEN DE R E P O S O L E Y N» E s t e d o c u m e n t o c o n s t i t u y e la licencia médica p a r a t r a b a j a d o r e s d e e m p r e s a s a d h e r i d a s a Mutualidades Número de Orden de Reposo Fecha de Emisión de la Orden A. Identifica ciór Código Unico N a d d n a i ( C U N ) 1 Tipo d e D e n u n c i a : ixil>iat j PIEP, Fecha d e la D I A T O DIEP B. Identificación del T r a b a j a d o r BENJAMIN EDUARDO BRIONES ROJAS N o m b r e s - Apellido Paterno - Apellido Materno I CARRION 1347, SANTIAGO "idireccióri (CaÍÍe,lí»rÉ>epto7Po6^^ Cludatí) 9 - NO APORTA Húm&ro d e Teléfono DIAZ ALEJOS CESAR NOE FANALOZA, K CERRO NAVIA Dirección ( ( ^ D. Datos d e la I n c a p a c i d a d T e m p o r a l F e c h a d e Reposo L a b o r a l Desde Número d e días : [ : 13 m [dentificaclón del Médico i RAFAEL ARAYA GACITÜA Nombre - Apellido P a t e r n o - Apellido Materno O22-0 F. F i r m a s F i r m a del t r a b a j a d o r o quien lo r e p r e s e n t e S e debe entregar copia de e s t e documento al Trabajador, al Empleador y una debe s e r incluida e n la Ficha Médica del Trabajador.

Identifica ciór 2503392 Código Unico N a d d n a i ( C U N ) 1 Tipo d e D e n u n c i a : ixil>iat j PIEP, Fecha d e la D I A T O DIEP B.

5 MM^-n^^t^ C E R T I F I C A D I DE ALTA LABORAL L E Y /08/ Número de Certificado Fecha de Emisión del Certificado Código Único Nacional ( C U N ) Tipo d e D e n u n c i a : X DIAT 13/ ^ F e c h a d e la DÍÁT O D I E P DIEP 1 B. Identificación del T r a b a j a d o r / a ' BENJAMIN EDUARDO B R I O N E S R O J A S Nombres - Apellido Paterno - Apellido Materno CARRION 1347, SANTIAGO Dirección ( C a l l e, N, Depto., PoblcKión, Villa, C i u d a d ) H 9 - NO APORTA Comtu», Número d e Teléfono i D I A Z A L E J O S C E S A R NOE J I 21J K: j FANALOZA, C E R R O NAVIA Dirección ( C a l l e, N», Depto., Población, Villa, C i u d a d ) D. I n d i c a c i o n e s ai Alta Laboral Si ÍX No Alta I n m e d i a t a i Condiciones p r e s c r i t a s por el Médico para ei reintegro al trabajo Cuál(es)?: Por un periodo d e Días Debe continuar e n control médico o con t r a t a m i e n t o ambulatorio ISi IX i N o Espcücifique ei t r a t a m i e n t o : -.^ ftiiiaiiii^ E. Identificación Identificación del Médico T r a t a n t e MIUYEN C A R O L I N A I P S I U Nombre - Apellido Paterno - Apellido Materno Identificación d e q u i e n certifica e l alta [ Mutual d e S e g u r i d a d C. Ch. C^ Nombre del Administrador del S e g u r o d e la Ley N Frrma y t i m b r e del Administrador Se d e b e e n t r e g a r copia de este documento a Trabajador, a l Empleador y una copia d e b e s e r incluida e n la F i c h a Médica d e l T r a b a j a d o r.

^ F e c h a d e la DÍÁT O D I E P DIEP 1 B.

6 C E R T I F I C A I S ) DE ALTA MEDICA L E Y N« /08/ Número de Certificado Fecha de Emisión del Certificado X : Accidente del T r a b ^ o! F e c h a d e la D I A T O D I E P Código UñicoNacionai (CUN) Calificación: E n f e r m e d a d Profesional Accidente de T r a y e c t o B. Identificación del T r a b a j a d o r / a BENJAMIN EDUARDO B i U O N E S R O J A ^ N o m b r e s - A p e l l i d o P a t e r n o - Apellido Materno C A R R I O N 1347 > S A N T I A G O Dirección ( C a l l e, N, Depto., Población, Villa, C i u d a d ) J : * f ^'^-T* Número d e Teléfono 21J»5.529-K I DIAZ A L E J O S C E S A R NOE C E R R O NAVIA FANALOZA, ' Dirección (Calle, N", Depto., Pobladó'n, Villa, C i u d a d ) D. Datos del Alta Médica o Cierre del C a s o I Tipo d e Alta 1 ( ( I n d i q u e la opción q u e c o r r e s p o n d e, 1, 2, 3, 4 o 5 ) 11.-Término de los t r a t a m i e n t o s del t r a b a j a d o r. I Indique si s e presume que existe Invalidez No í X Si. F e c h a del A l t a LJ?5/08/2014 En este caso, como el organismo administrador solicitará o in el trámite para evaluar su incapacidad permanente dentro de 5 días hábiles siguientes a la fecha de emisión de esta Alta Mé Cierre d e C a s o : 2.-Derivación Art. 77 bis de la L e y : Por a b a n d o n o d e t r a t a m i e n t o 4. - P o r fallecimiento O t r o motivo I n d i q u e cuál: ~ i E. Identificación del Médico MIUYEN I P S I U N o m b r e s - Apellido Paterno - Apellido Materno i3s? Timbre Organismo Se debe entregar copia de este documento al Trabajador, al Empleador y una debe s e incluida en la Ficha Médica del Trabajador.

Identificación del T r a b a j a d o r / a BENJAMIN EDUARDO B i U O N E S R O J A ^ N o m b r e s - A p e l l i d o P a t e r n o - Apellido 23.972.

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